STAGE HOSPITALIER A SAN SALVADOR DE JUJUY ARGENTINE
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STAGE HOSPITALIER A SAN
SALVADOR DE JUJUY
ARGENTINE
Juillet - Août 2003
Sophie PESQUE et Marc VERGNOLLES
Étudiants de DCEM2 UFRIII
Service du Dr Remondegui
Sala 7
Maladies infectieuses et pathologies tropicales
Hôpital San Roque
San Salvador de Jujuy
Argentine
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 1
REMERCIEMENTS
Nous tenons a remercier toutes les personnes qui ont œuvré dans la
concrétisation de cet échange, et plus particulièrement :
- Mr le Dr Carlos Remondegui pour son accueil chaleureux, son
dévouement et sa bienveillance,
- Mr le président de l’université Victor Segalen et Mr le Pr Barat, doyen
de l’UFR III pour nous avoir choisi pour ce stage hospitalier à
l’étranger,
- Mr le Pr Tunon De Lara, directeur des relations internationales et
Mme Dupuy pour l’organisation du stage,
- Mr le Dr Gustavo Macias, directeur de l’hôpital San Roque de San
Salvador de Jujuy pour son accueil.
- Toute l’équipe médicale de la sala 7 pour son dynamisme et sa bonne
humeur,
- La famille Zorilla pour son hospitalité et son soutien pendant ces deux
mois inoubliables
- Mme le Dr Joaquina Gurrieri de Suarez pour nous avoir enseigné les
bases de la santé publique argentine,
- Francisco Osorio, étudiant de DCEM4 UFRIII, pour avoir crée la
liaison avec la sala 7.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 2
INTRODUCTION
Ce stage en Argentine a été une expérience extraordinaire tant
du point de vue médical que culturel et humain. Nous avons découvert
un nouveau pays et avons été intégrés à sa population. En effet le
temps passé auprès de la population et notre statut de stagiaire
étudiant en médecine a permis de rompre la barrière autochtone
étranger, ce qui a privilégier notre relation avec les gens par rapport à
un simple voyage touristique.
La médecine argentine et son système de santé ont eu un impact
majeur sur notre formation: nous avons beaucoup progressé dans nos
connaissances théoriques, plus que jamais réalisé l’importance de la
sémiologie du fait de la difficulté d’accès aux examens
complémentaires et développé d’excellents liens avec les patients et
l’équipe médicale. Les intérêts de ce stage sont donc nombreux et nous
avons développé les principaux ci-dessous.
- La formation médicale :
Nous y avons découvert de nouvelles maladies, de nouvelles
techniques ; nous avons vu en pratique la prise en charge de maladies
que l’on étudie en France mais sans voir de cas car très rares
(tuberculoses extra pulmonaires, leishmanioses…). La médecine y est
d’une grande qualité, avec un perpétuel soucis économique : chaque
examen complémentaire est donc justifié rigoureusement, tout comme
les stratégies thérapeutiques. Il y avait donc durant la visite quotidienne
une réflexion très interactive au sujet de la prise en charge de chaque
patient ce qui nécessite une connaissance parfaite de la sémiologie, de
la physiopathologie et de la pharmacologie.
Nous avons donc non seulement révisé ce que nous avions étudié en
France, mais en plus nous avons appris à chercher de nouveaux signes
sémiologiques et complété nos connaissances.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 3
- La pratique d’une langue étrangère :
Ce stage a également été très formateur du point de vue
linguistique: l’espagnol castillant est la langue officielle du pays ; nous
l’avons donc pratiqué et avons beaucoup progressé. En effet,
l’avantage est que dans les pays d’Amérique latine, grâce à l’espagnol,
nous pouvons communiquer avec toute la population quelque soit son
niveau d’éducation. Parler correctement l’espagnol est nécessaire à
une bonne intégration au sein de l’équipe médicale et à une bonne
relation avec les patients.
- Les liens, les rencontres, la découverte de
cultures différentes des nôtres :
Les argentins sont très chaleureux, ouverts;
quotidiennement, des gens que l’on croise dans la rue s’arrêtent juste
pour nous souhaiter la bienvenue, pour nous inviter à prendre le mate
chez eux (sorte de thé typiquement argentin), ou nous accompagnent
quand nous demandons notre chemin, ce qui laisse d’ailleurs à
réfléchir quant à la froideur des français, la France étant pourtant le
premier pays touristique du monde. Ils ont même un « jour de l’amitié»
qu’ils préparent longtemps à l’avance, comme une grande fête. C’est
donc dans cet état d’esprit que c’est déroulé le stage. Les nombreuses
activités extra-hospitalières avec les médecins nous ont permis de
mieux les connaître, de rencontrer leur famille et d’accéder aux
coutumes argentines. Nous avons découvert les traditions du Nord-
Ouest argentin et avons ainsi assisté à la cérémonie de la
Pachamama (la terre est la mère : elle donne la vie et on revient à elle
après la mort. On célèbre la fête de la terre tout au long du mois d’août
en lui donnant à manger). Nous avons appris à respecter les
croyances, à mettre de côté notre ethnocentrisme:
l’exemple le plus flagrant est le destin du placenta après un
accouchement: toujours dans le concept de cette terre mère et divine,
une coutume des indiens cuyas consiste après une naissance à rendre
à la terre le placenta, symbole de la vie, pour la remercier d’avoir
donné l’enfant.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 4
Si c’est une fille, sa vie se déroulera à la maison et le placenta doit
donc être enterré à l’intérieur de la maison ; si c’est un garçon, il devra
quitter un jour le logis familial et s’ouvrir vers le monde extérieur ; le
placenta doit donc être enterré à l’extérieur, juste devant la maison.
Notre première réaction lors de la découverte de cette
coutume a bien entendu été le dégoût et l’incompréhension face aux
problèmes de manque d’hygiène. Mais très vite, nous avons réalisé
l’erreur de notre pensée : c’est justement à cause de nombreux
médecins de culture occidentale qui ont pensé exactement comme
nous et qui ont refusé cette tradition que les femmes Cuyas ont refusé
de faire suivre leur grossesse et d’accoucher à l’hôpital, car l’hôpital,
c’est l’occident : le placenta part à la poubelle.
C’est devant l’importance de la mortalité périnatale que l’on s’est
interrogé : un placenta sous la terre, est-ce aussi gênant pour un
médecin que de laisser une femme risquer seule un accouchement à
domicile? Il faut admettre que cette coutume est certes choquante
pour nos esprits occidentaux mais sans danger ; le plus difficile est de
l’admettre. C’est cependant impératif pour un médecin : respecter un
patient et ses traditions, c’est enrichir la relation médecin - malade.
- Une nouvelle approche des patients :
Un des grands problèmes de santé publique en Argentine,
comme partout ailleurs est le manque d’observance de la part des
patients. En plus d’une grande ignorance contrastant avec la culture
médicale de la majorité des français, on est confronté aux croyances
interdisant le traitement et le suivi médical. Le médecin a donc ici un
rôle très important à jouer, tout d’abord en traduisant le jargon médical
en images simples et accessibles à tout niveau d’éducation afin de
faire comprendre la maladie, les conséquences qui en découlent et
l’intérêt du traitement. De plus les activités dans les quartiers pauvres
de la ville, les visites dans les bidonvilles nous ont beaucoup
rapprochés de ces patients.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 5
ORGANISATION DU STAGE
- Nous avons demandé dans notre lettre de motivation à être envoyés
en stage hospitalier dans un pays d’Amérique latine en raison de
nos compétences linguistiques et de notre passion pour ce
continent.
- L’organisation de ce stage a été assurée par le département des
relations internationales.
- Pour le financement de ce stage, en tant que membre de
l’association Karavan Bordelaise, nous avons participé à
opérations dans le but de récolter des fonds : vente de
chocolatines dans le hall de l’université Victor Segalen, soirée
musicale avec vente de boissons et de gâteaux, vente de vin
auprès des médecins de Bordeaux.
Un point important: l’hôpital San Roque nous a payé le logement
dans un hôtel et le repas du midi à l’hôpital avec les autres
médecins.
- Lieu du stage :
- Service de maladies infectieuses et pathologies tropicales (Sala 7)
- Hôpital San Roque
- Calle San Martin 330
- San Salvador de Jujuy (Nord Ouest argentin, à 1600 Km de
Buenos Aires)
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 6
- Responsables universitaires :
A Bordeaux :
- Mr le Pr Begaud, président de l’université Victor
Segalen,
- Mr le Pr Tunon De Lara, président des relations
internationales,
- Mme Dupuy
A San Salvador de Jujuy :
- Mr le Dr Carlos Remondegui, chef de service de la sala
7 (maître de stage)
- Mr le Dr Gustavo Macias, directeur de l’hôpital San
Roque
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 7
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 8
DESCRIPTION DU TERRAIN
DE STAGE
- Le pays : l’Argentine est un pays immense et désertique (5
fois la superficie de la France pour seulement 40 millions
d’habitants) du continent Sud américain. Crée pour l’immigration,
ce pays est un mélange extraordinaire de cultures et on peut y
reconnaître différentes influences. Les régions de Buenos Aires,
Mar del Plata et de Patagonie (tout le sud du pays) regroupent
plutôt des habitants d’origine européenne, alors que dans le nord,
il s’agit d’une Argentine plus traditionnelle avec des indiens et
des influences des pays voisins (Bolivie, Brésil). L’Argentine est
un pays secoué par la crise économique qui a fait disparaître la
classe économique moyenne de la population. Les salaires ont
beaucoup diminué, les banques ont fait faillite. Tous les jours, ont
lieux devant la maison du gouvernement des manifestations de
personnes ruinées, réclamant leur emploi et leur argent. Devant
les banques, ont peut observer des files de plusieurs centaines
de mètres de personnes qui viennent chaque jours retirer de
l’argent pour vivre, l’autorisation de retrait étant plafonnée à une
somme très modique. C’est pourtant dans ce climat que l’on
observe un extraordinaire dynamisme de la population.
- La ville : San Salvador de Jujuy est la capitale de le province
de Jujuy (Nord Ouest argentin). C’est une ville de 200 000
habitants, très agréable. Les habitants sont extrêmement gentils
et accueillants, comme nous en avons parlé en introduction.
Jujuy donne naissance à la Quebrada de Humahuaca, chaîne de
montagne appartenant à la cordillère des Andes, avec une vallée
encastrée, classée récemment (juillet 2003) patrimoine mondial
de l’humanité par l’UNESCO.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 9
- Les principaux problèmes de santé résident dans :
- Le manque de moyens financiers, accentué depuis la
crise économique.
- La dispersion des habitants, notamment dans la région
de Jujuy ou il existe de petits villages extrêmement reculé, loin de
tout centre sanitaire, cependant inclus dans le programme de santé
publique avec les « jilas » que nous aborderons au paragraphe
suivant.
- Le niveau d’alerte extrêmement bas : bien souvent les
patients ne viennent pas consulter ou viennent à un stade très
avancé de la maladie, ce qui assombrit le pronostic.
- La dénutrition des enfants,
- L’alcoolisme, la violence conjugale
- Le système de santé argentin s’organise sur 3 niveaux
principaux :
- Le premier niveau ou « atencion primaria a la salud
publica » avec les postes de santé publique qui sont des centres de
consultations soit fixes et installés dans chaque quartier en ce qui
concerne la santé publique urbaine et péri-urbaine, soit mobiles : les
« jilas », sorte d’expédition médicale organisée régulièrement en ce
qui concerne les villages beaucoup plus reculés. Ce premier niveau
de soins doit donc être accessible à toute la population, il permet le
suivi des patients et la prise en charge des pathologies simples.
- Le deuxième niveau est représenté par l’hôpital de ville,
comme l’hôpital San Roque à San Salvador de Jujuy. Les patients
du premier niveau y sont dirigés lorsqu’ils nécessitent la réalisation
d’analyses ou une hospitalisation.
- Le troisième niveau est représenté par l’hôpital
régional, hôpital Soria dans la province de Jujuy. Il possède un
plateau technique bien plus important ( le Soria est entre autre
l’hôpital chirurgical de Jujuy) et est directement en relation avec les
grands centres hospitaliers de Buenos Aires.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 10- L’hôpital San Roque est le deuxième hôpital de San Salvador
de Jujuy après le Soria. Il a été crée il y a plus d’un siècle et a connu
un essor grâce à la pathologie tropicale avec Mazza et Paterson.
- La sala 7 est le service de maladies infectieuses et de
pathologies tropicales : c’est le service le plus dynamique de
l’hôpital. Il contient 17 lits répartis en 2 grandes chambres principales
(celle des hommes et celle des femmes) et 2 chambres pour isoler
les patients contagieux. Dans une sale privée est installé le bureau
des internes et des infirmiers ainsi que la réserve et la pharmacie du
service. Le bureau du chef de service sert aussi de sale de
consultation, ce qui est parfois gênant pour les patients car comme
cette salle contient le téléphone et l’ordinateur du service, il y a
beaucoup de gens de passage. Cependant, le service est en cours
de construction pour s’agrandir et créer une zone de consultations
externes (les travaux seront terminés dès décembre 2003).
L’organisation : les médecins sont essentiellement
présents le matin. En effet, ils ne travaillent pas uniquement à
l’hôpital et doivent aller travailler l’après-midi soit dans les postes de
santé périphériques ou dans les cliniques privées. Le service est
donc géré l’après-midi par les infirmiers et le médecin de garde. La
matinée commence à 8H00 par l’examen des patients hospitalisés,
puis la visite a lieu vers 8H45 jusqu’à 10H. Viennent après les
consultations externes et les inter consultations.
Le personnel :
- Chef de service : Dr Carlos Remondegui
- Praticien hospitalier : Dr Raoul Roman
- Internes : ils sont 2 ou 3 ; ils effectuent des stages dans les
hôpitaux périphériques en changeant tous les 3 mois.
- Le chef infirmier : Juan Gutierrez
- Les infirmières : elles sont 4 à se relayer
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 11LES ACTIVITES
- A l'hôpital:
- L’étudiant hospitalier doit examiner les patients tous les
matins avant la visite. En fonction du nombre de patients
hospitalisés, il prend en charge 1 à 2 patients dont il doit rédiger
l’observation et les présenter au reste de l’équipe médicale au
cours de la visite. Cette dernière est d’ailleurs particulièrement
interactive et les remarques pertinentes sont les bienvenues.
- Il doit également assister aux consultations externes et
aux inter consultations dans les autres services de l’hôpital.
- Deux après-midi par semaines, des cours ont lieu à la sala
7 où les internes et nous même devions présenter à tour de rôle
une pathologie au choix, suivant le programme établi ensemble au
début du stage.
- Dans les postes de santé périphériques:
- L'étudiant assiste et participe aux consultations,
- il accompagne le médecin aux visites à domicile dans le
quartier correspondant au poste de santé. Ces sorties ont un
objectif bien précis: suivi des enfants ayant une dénutrition sévère,
suivi des femmes enceintes perdues de vue, conseils d'hygiène et
de construction des maisons.
- il assiste à des cours sur les bases de santé publique. Les
différents thèmes abordés sont répertoriés à la fin du mémoire
(annexe).
Les patients:
- Les patients hospitalisés à l'hôpital représentent en
général la classe pauvre du pays (ceux qui ont plus d'argent vont
dans le privé), ce qui implique un niveau d'alerte très bas et des
problèmes d'observance. Il faut aussi savoir que la sala 7 est un
centre de prise en charge des patients HIV-positifs qui sont donc
hospitalisés lorsque surviennent des complications et représentent
la majorité des patients de ce service. Ces patients nécessitent une
approche psychologique particulière; ils sont d'ailleurs soutenus par
une association de lutte contre le SIDA dont les membres viennent
quotidiennement à l'hôpital pour s'occuper des patients.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 12- Les principales maladies:
- Maladies sexuellement transmissibles:
VIH, souvent compliqué d'infections
opportunistes (candidoses, toxoplasmose, pneumocystose,
tuberculose, herpès récurrent sont les plus fréquemment observées).
Virus de l'hépatite B et de l'hépatite C.
Syphilis
Virus HTLV: la province de Jujuy est une
zone d'endémie du virus HTLV. sa transmission est renforcée par
l'endogamie persistant dans les villages reculés.
- Tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire (surtout
cutanée, ganglionnaire, osseuse et méningée)
- Infection parasitaires:
Leishmanioses
Neurocysticercose
Gale (sarcoptes scabiei)
Hydatidose
- Myasis
- Prévention de la rage: il faut savoir que le nord de
l‘Argentine n'avait pas connu de cas de rage depuis 25 ans quand
une épidémie de rage canine s'est déclarée dans la ville de San
salvador de Jujuy à la fin du mois d‘Août. Nous avons donc assisté à
la mise en place des mesures de protection de la population avec la
diffusion médiatique de l'information, la vaccination et l' injection de
gamma-globuline aux personnes ayant subit une morsure d'un chien
à risque, la vaccination des chiens domestiques et l'élimination des
chiens errants.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 13LEISHMANIOSES Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 14
INTRODUCTION
Les leishmanioses sont des infections parasitaires (protozoaire du
genre Leishmania) transmises à l'homme par l'intermédiaire d'un
vecteur, le phlébotome. Cette maladie a été diagnostiquée en 1925
par C. nicolle et S. Mazza à l'hôpital San Roque de San Salvador de
Jujuy. Cependant, elle existe depuis bien plus longtemps puisque
l'on a retrouvé des momies incas présentant les lésions cutanéo-
muqueuses typiques de la leishmaniose.
En France, on observe rarement des leishmanioses; on
les rencontre surtout chez patients immunodéprimés et chez les
immigrés du Maghreb et d'Afrique. Elles sont dues au parasite
Leishmania infantum alors qu'en Amérique du Sud il s'agit du
Leishmania chagasi.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 15REPARTITION
Les zones d'endémie de leishmanioses en Argentine s'observent au
niveau des régions tropicales donc dans le Nord de l'Argentine
Leishmaniasis: Casos Notificados por Area (%)
República Argentina. 1980 - 2002
Centro
2,19%
NOA
74,28%
NEA
23,47%
Patagonia y Cuyo
0,05%
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 16La répartition géographique des cas est représentée sur la carte
suivante (cette carte est exactement identique à celle établie par
Nicolle et Mazza en 1925): ils se regroupent donc dans le Nord de
l’Argentine sur trois zones: la forêt sub-tropicale Ouest où figure la
province de Jujuy, le haco et la forêt sub-tropicale est.
Focos de Leishmaniasis Tegumentaria en Argentina. 2002
1997 1993
Trópico de Capricornio 1984 2002
1985 1990
41º S
2002
2002
1992
1996
1985 1997
1986
1996
1986
1996 2002
1991
1998
1986 1991
Bosque Subtropical Oeste Chaco xerofítico Bosque Subtropical Este
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 17Le graphique suivant les cas notifiés par année dans le
Nord- Ouest argentin. La province de Salta rassemble la majorité
des cas. On observe tout d'abord une augmentation des cas
diagnostiqués à partir de 1984-85; ceci est dû à la reprise des
travaux de Mazza qui avaient été abandonnés après la mort de ce
dernier. ainsi durant toutes ces années (1925-1984) les
leishmanioses n'ont pas été diagnostiquées, la pathologie était
méconnue. Il faut ensuite constater que l'épidémiologie des
leishmanioses évolue par pics assez réguliers. ceci pourrait être
expliqué par El Niño; en effet, on a remarqué que ce phénomène
climatique favorisait la survie des phlébotomes et entraînait une
épidémie de leishmanioses. Cependant, il n'existe pour le moment
aucun travail scientifique appuyant cette hypothèse.
REPUBLICA ARGENTINA: NOA
Casos de Leishmaniasis Notificados por Año. Período 1980 - 2003 (Sem. 25)
Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología
1400
Total País Salta
1300
Jujuy Tucumán
1200
Sgo. del Estero Catamarca
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003
Total País 87 76 138 78 305 242 334 341 175 111 235 148 158 167 132 169 254 398 1256 440 193 150 754 107
Salta 27 20 21 34 50 197 154 127 50 20 112 37 56 130 73 91 154 273 921 375 124 92 507 64
Jujuy 0 1 0 2 1 17 61 35 9 15 35 14 5 11 6 7 8 28 15 13 17 11 78 15
Tucumán 0 0 0 1 1 5 19 82 24 6 0 37 46 6 11 23 23 18 6 10 7 4 8 2
Sgo. del Estero 5 0 6 23 9 10 39 6 2 4 67 19 12 3 16 1 2 10 15 1 0 1 5 2
Catamarca 0 0 0 0 0 0 45 58 32 1 7 5 6 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 4
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 18Cependant, si on s’intéresse aux classement des cas de
Leishmanioses selon le lieu de l’infection, on se rend compte que la
majorité des cas proviennent en fait de la province de Jujuy. L’étude
des cas autochtones de la province de Jujuy révèle les zones
d’endémie: il s’agit des départements de San Pedro, Ledesma et
Santa Barbara, situés à l’Est de la province, donc en zone de plus
basse altitude avec un climat sub-tropical.
Casos de Leishmaniasis notificados según lugar de infección
Provincia
Provincia de
de Jujuy.
Jujuy. 1985 - 2003
2003 (semana
(semana 25). n:
n: 401
401
350
321 Casos
18%
300
250
200
82%
150
100 Autóctonos Importados
61
50
8 4 2 2 2 2 1
0
Jujuy Desconocidos Catamarca Tucumán Formosa
Salta Bolivia Sgo. del Estero Tucumán
Fuente: Dpto. Control de Vectores, Area Epidemiología, M. B. S. Jujuy
Casos
Casos autóctonos
autóctonos de Leishmaniasis
Leishmaniasis notificados
notificados por
Departamento
Provincia
Provincia de
de Jujuy
Período
Período 1985
1985--2003
2003 (semana
(semana 25)
25)
n:
n: 321
321
San Pedro 104
Ledesma 97
Santa Bárbara 87
El Carmen 24
Valle Grande 3
Palpalá 3
Belgrano 3 Casos
0 20 40 60 80 100 120
Fuente: Dpto. Control de Vectores, Area Epidemiología, M. B. S. Jujuy
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 19La répartition des cas en fonction de l’âge et du sexe
montre qu’une différence homme/femme apparaît à partir de l’âge de
20 ans environ c’est-à-dire à partir du moment où les activités
divergent: la femme reste à domicile (elle y est protégée) et l’homme
part travailler dans les champs et forêts (il est beaucoup plus
exposés).
De plus, la répartition des cas en fonction des activités montre bien
que les personnes les plus exposées sont celles dont les activités se
déroulent en milieu extérieur dans les zones d’endémie: ce sont les
travailleurs ruraux, les pêcheurs et chasseurs mais aussi les enfants
car ils jouent en dehors des maisons.
La leishmaniose est donc une pathologie contractée en milieu
extérieur et semi tropical du fait de son vecteur le phlébotome
présent dans les zones forestières et évoluant par micro foyers.
Casos de Leishmaniasis notificados según sexo y edad Casos de Leishmaniasis notificados según actividad
Provincia de Jujuy. Período 1985 - 2003 (semana 25) Provincia de Jujuy. Período 1985 - 2003
70
Mujeres Varones n: 401
65 Trabaj. rurales 174
Edad Media: 36,367
60 Pescadores deportivos 57
Rango: 1 a 83
55 Estudiantes primarios 48
50 Amas de casa 39
45 Pre-escolares 22
40 Estudiantes secundarios 19
35 Empleados de Vialidad 12
30 Empleados públicos 10
25 Comerciantes 4
20
Docentes 3
15
Cazadores deportivos 2
10
Policías 2
5 Casos
Estudiantes terciarios 1
0
0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más Otros 8
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Dpto. Control de Vectores. M. B. S. Jujuy
Fuente: Dpto. Control de Vectores. Area Epidemiología, M. B. S. Jujuy
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 20CYCLE DU PARASITE
Le phlébotome porte la forme promastigote du parasite.
cette forme, inoculée à l'homme va pénétrer à l'intérieur des
macrophages pour se transformer en amastigotes.
Le réservoir principal de ce parasite est le chien.
L'homme est un hôte intermédiaire.
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 21CLINIQUE
Il existe globalement trois formes cliniques principales de
leishmanioses: cutanée, muqueuse et viscérale. on peut considérer le
schéma suivant:
Bénin Malin
Cutané Muqueuse Viscéral
Le temps d'évolution entre la forme cutanée et le premier impact
muqueux est variable: 1,2,10 ans parfois 50 ans, seulement quelque
mois pour les patients immunodéprimés. Sans traitement, 80% des
formes cutanées aboutissent à une forme muqueuse, contre
seulement 3% avec le traitement d'où l'intérêt de traiter au plus tôt
une forme cutanée. Une fois le stade muqueux atteint, le traitement
est moins efficace; il n'existe plus au stade muqueux de véritable
guérison biologique: c'est un équilibre entre le parasite qui demeure
présent dans l'organisme et l'immunité du patient. En cas de
diminution de cette immunité, on assiste au phénomène de Kebner:
réapparition des lésions cutanéo-muqueuses.
La forme cutanée est donc la première lésion crée par le
parasite an niveau du site d'inoculation; elle est le signe d'alarme!
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 22La lésion cutanée la plus fréquemment rencontrée est le fameux
"bouton d'Orient": c'est une papule érythémateuse qui s'ulcère en
son centre, se recouvre d'une croûte et est entourée par un
bourrelet périphérique. elle cicatrise lentement laissant une cicatrice
atrophique (en forme d'étoile).
remarque: cette lésion est une réaction immunitaire; elle dépend
donc de l'état immunitaire du patient. en cas d'immunodépression,
elle risque d'être absente et donc sans ce signe d'alerte, on
découvre la maladie au stade de muqueux ou diffus.
Il existe d'autres lésions cutanées, plus rares à Jujuy:
la forme humide
la forme uta (aspect extensif)
la forme espundia (métastases cutanées et muqueuses)
la forme diffuse (proche de la lèpre lépromateuse, se
rencontre chez les patients immunodéprimés)
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 23HISTOLOGIE
Après l'inoculation des formes promastigotes par le phlébotome, elles
pénètrent dans les macrophages et il y a formation d'un granulome
inflammatoire. Les macrophages disparaissent progressivement de la
lésion et les lymphocytes deviennent alors prédominants. La lésion
classique est donc un infiltrat lymphocytaire avec des plages de
nécrose et quelque macrophages contenant la forme amastigote du
parasite.
Remarque: cette lésion est très ressemblante à celle
causée par le lymphome Natural Killer qui lui aussi a une forte
incidence dans la province de Jujuy. En effet, l'histologie d'une lésion
de lymphome NK révèle un infiltrat de cellules de petite taille la
plupart du temps, avec des plages de nécroses et des corps
apoptotiques, similaires aux promastigotes à l'intérieur des
macrophages dans les lésions de leishmanioses. Quelque petites
différences: dans le lymphome NK, les plages de nécroses sont
angiocentriques (le lymphocyte envahissent la paroi d’un vaisseaux,
la distendent, puis la détruisent et s’étendent aux alentours) ce qui
n’est pas le cas dans les lésions de leishmaniose. Cependant, cette
image angiocentrique ne se voit que dans seulement 20% des
lymphomes NK). On peut également différencier les mitoses qui, dans
les leishmanioses, sont rares et typiques et, dans les lymphomes NK,
sont nombreuses et atypiques; mais cette différence ne se voit pas
toujours et est aspécifique. En cas de doute, un marquage génétique
(CD5+) est nécessaire et est réalisé à Tokyo (Japon). En effet, il
existe une étroite collaboration entre les groupes médicaux du Japon
et des régions et pays d’Amérique Latine rassemblant une population
indigène préservée car ces 2 populations présentent la même
prédisposition génétique face de nombreuses pathologies,
notamment le lymphome NK qui est particulièrement agressif au
Japon comme en Amérique Latine (c’est également le cas pour le
virus HTLV). Ces similitudes physiques et génétiques entre ces 2
populations sont expliquées par la migration pré-Colombienne par le
détroit de Béring. Ainsi, Buenos Aires qui présente une population
d’origine européenne n’est pas concernée et ne s’investit pas dans
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy
ces diagnostics. 24DIAGNOSTIC
1) Clinique: anamnèse, critères.
LESIONS CICATRICES
- Sans traumatisme antérieur - Ulcération sans traumatisme
- Plus de 2 semaines d’évolution antérieur
- Ulcération ronde ou ovale - Ulcération avec un temps de
indolore guérison de plus de 2 semaines
- Bords éleves - Etoilée ou ronde
- Nodule sans ulcération - Aspect lisse nacré
Papules, nodules ou petites - Deprimée
ulcérartions - Changement de pigmentation
Adénopathies régionales
2)Parasitologie: frottis, culture, histopathologie
3) Immunologie: intradermoreaction orientative de Montenegro
Culture en milieu de NNN : promastigotes
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 25Forme cutanée: le bouton d’Orient Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 26
Forme muqueuse
Perforation de la cloison nasale Destruction de la cloison nasale
(la lumière traverse l’orifice) et du muscle pyramidal mais
respect des ailes du nez
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 27Chute du nez (« nez de tapir ») avant et après le traitement
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 28TRAITEMENT
- Formes cutanées: antimoniale meglumine (Glucantime)
10-20mg/kg/j pendant 20-28 jours.
En l’absence de cicatrisation complète 3 mois après la fin du
traitement, on répète le traitement.
En l’absence de réponse, on utilise un traitement de seconde
ligne.
- Formes muqueuses: Glucantime 20mg/kg/j pendant 30 jours.
Même stratégie en l’absence de réponse.
Attention aux effets secondaires et aux contre-indications du
Glucantime.
- Drogues de seconde ligne:
- Amphotéricine B
- Estibogluconate sodique (Pentostan ®)
- Pentamidine
- Azitromycine
- Immunothérapie: interféron gamma
- Prophylaxie:
- Repulsifs
- Lutte contre les chiens infectés
Mémoire de stage-San Salvador de Jujuy 29CONCLUSION
Ce stage a vraiment été une expérience très forte:
d’abord avec la partie hospitalière dans ce service très dynamique
de maladies infectieuses et tropicales où nous avons appris les
pathologies locales et amélioré notre sémiologie clinique. Les
après-midi dans les postes de santé périphériques ont montré une
réalité différente basée sur la prévention au domicile même des
patients, le suivi régulier des femmes enceintes et des enfants.
L’autre partie repose sur la découverte du Nord-ouest
argentin avec ses paysages magnifiques, son folklore mais surtout
une expérience humaine avec cette population très accueillante et
généreuse avec qui nous avons passé des moments inoubliables.
Ainsi, nous rentrons avec une forte volonté que ces
échanges se poursuivent et se renforcent par l’accueil en France
d’argentins avant d’y retourner un jour.
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