Système nerveux autonome - TOULOUSE - Reanesth
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Système nerveux autonome
Dr Mazerolles Michel
CHU Rangueil
TOULOUSE
Mazerolles Michel
CHU Rangueil
TOULOUSE
mazerolles.m@chu-toulouse.fr
Système
sympathique
excitateur
Système
parasympathique
inhibiteur
Conserver l’homéostasie face à toute modification interne et externe
Adaptation pour l’homéostasie
Rest and digest (ΠΣ) Flight or Fight (ΟΣ)
1. ↘ du métabolisme 1. ↗ du métabolisme
2. ↘ du rythme cardiaque et 2. ↗ du débit cardiaque et
respiratoire fonction respiratoire
3. Activation glandes salivaires (ventilation)
et digestives 3. Ralentissement de la
4. ↗ des apports sanguins aux digestion et de la filtration
organes digestifs et urinaires urinaire
5. Activation de la motilité 4. Redirection des apports
gastro intestinale et vésicale sanguins vers les muscles
Stockage des réserves 5. ↗ du glucose sanguin
Action anti-inflammatoire
du nerf vague
Parasympathique
Crânio-sacré
6
Sympathique Thoraco-lombaire
Rôle du nerf vague
SYSTEME NERVEUX AUTONOME
Afférences Efférences
Barorécepteurs
artériels
Fréquence
cardiaque
NTS
Hormones
Barorécepteurs
cardiopulmonaires
Vasomotricité
PO2
PA
PCO2
pH
Barorécepteurs
Carotidiens et aortiques TA et FC
Chémorécepteurs
Artériels périphériques
Mécanorécepteurs
pulmonaires Chémorécepteurs
Inflation pHLCR bulbaires
pulmonaireRégulation de la PSA
Système SRA Vasopressine
sympathique
Pression artérielleSNA : Régulation TA à court terme • Mise en jeu en quelques secondes • Baroréflexe à basse et haute pression • Double contrôle cardiaque (FC) et périphérique (artériolaire,veineux) • ↗ débit par CEC induit vasoplégie • Anesthésie & ALR altère SNA
Régulation de la TA - CEC
Régulation de la TA - CEC
Bilan préopératoire
Exploration du
système nerveux
autonomeTESTS préopératoires • 1-Tilt test (ΟΣ) (> 10 min allongé), FC et TASyst couché, debout, à la 60ème sec. : TAS > 30 mmHg , FC < 10 batt.min-1 • 2-Test de préhension (ΟΣ): TAD état basal puis après 3 min à 30 % de la force maximale (dynamomètre): absence d' < à 10 mmHg entre TAD base et TAD à la 3° mn du test est en faveur d'une atteinte sympathique • 3- Arythmie respiratoire (ΠΣ): FC à l'état basal puis 6 inspirations profondes/mn : ≠ FC la + élevée et FC la + basse < 10 batt.min-1 est franchement anormale y compris chez le sujet âgé • 4-Manoeuvre de Valsalva (ΟΣ & ΠΣ): expiration contre résistance ( pression cste de 40 mmHg pdt 15 sec (manomètre). A la 15° sec, arrêt résistance et respiration calme pdt 1 mn. Quotient intervalle RR le + long / le + court (Valsalva ratio) < 1,10
Score d’Ewing
• Tilt test: 2 si TAS > 30 mmHg
• Hand grip: 2 si TAD < 10 mmHg
• Arythmie respiratoire: 2 si variations FC < 10
• Vasalva: 2 si variations Fc < 1,1
• Quotient intervalles RR orthostatisme: 2 si < 1
Score d’Ewing Dysautonomie
0-0,5 Subnormal
1-2 Débutante
2,5-3,5 Confirmée
4-5 SévèreSudoscan* (diabétique)
Arythmie respiratoire
• L'Arythmie Respiratoire Sinusale correspond à une
augmentation de la fréquence cardiaque à l'inspiration et une
diminution à l'expiration
• Fréquence maximale pendant l’inspiration ( X inhibé )
50.0000
R-R R-R 40.0000
30.0000
20.0000
Analog input
mmHg
10.0000
0.00000
-10.0000
-20.0000
-30.0000
16.0000
15.0000
110.000
14.0000
13.0000
Analog input
100.000
cm H2O
12.0000
Inspiration Expiration Inspiration
Analog input
90.0000
mmHg
11.0000
10.0000
80.0000
9.00000
70.0000
8.00000
245.50 246.00 246.50 247.00 247.50 248.00 248.50 249.00
seconds 60.0000
14.0000
13.0000
Analog input
12.0000
cm H2O
11.0000
10.0000
9.00000
8.00000
121.00 122.00 123.00 124.00 125.00 126.00 127.00 128.00
secondsCohérence cardiaque • 3 fois par jour • 6 respirations par minute • pendant 5 minutes
Conséquences de l’anesthésie sur le SNA
• L’activité sympathique
est inhibée par la plupart des hypnotiques et par tous
les morphiniques
• L’activité parasympathique
est inhibée par le sévoflurane, le desfurane, l’isoflurane
est + préservée par le propofol
est augmentée par les morphiniques
• L’activité baroréflexe est inhibée par tous les
agents anesthésiques de façon dose dépendante
Une exception = l’étomidate qui préserve l’activité du
SNA cardiovasculaireInfluence de l’anesthésie sur le
SNA
Pentobarbital chien
∆ PAM
(mmHg)
Eveillé intact
Anesthésié intact
Eveillé dénervé
Hémorragie (ml/kg)
Vatner SE, Braunwald Cardiovascular control mechanism in the
conscious state N Engl J Med 1975, 293, 970-976ETOMIDATE Pression artér. stabilité Gooding 1979 Fréq. cardiaque stabilité Harris 1988 Catécholamines peu de variations Crozier 1987 Baroréflexe peu d'action Hughes 1978 Effets cardiaques dimin.contractilité Komai 1985 Effets vasculaires peu de modifications Rouby 1990 Tonus orthosympathique pas de modif de MNSA Ebert 1992 parasympathique pas de modif de BF, HF Sheffer 1993
KETAMINE Pression artérielle augmentation Fréquence cardiaque augmentation Catécholamines augmentation Salt 1979 Baroréflexe altération Bernards 1983 Effets cardiaques dimin.contractilité Pagel 1992 Effets vasculaires dilat art directe Tonus orthosympathique augmentation parasympathique après l'induction
PROPOFOL Pression artérielle diminution Fréquence cardiaque diminution Catécholamines diminution Valtonen 1989 Baroréflexe déplacement Cullen 1987 Effets cardiaques dimin.contractilité Puttick 1992 Effets vasculaires dilat art+ vein+++ Ebert 1992 Tonus orthosympathique diminution de MNSA Sellgren 1990 parasympathique diminution de BF, HF Sheffer 1993
Influence de l’anesthésie sur le SNA
• Anesthésie médullaire
blocage sympathique
tonus parasympathique (diminution retour
veineux)
blocage T2-T7 : sympathique cardiaque
• Traitement de l’hypotension
expansion volémique
DANGER atropine
vasopresseurs directsSNA Anesthésie ?
Monitorage SNA ?
Anesthésie de demain
Monitorage
SNA en
2019pH,
CO2
Volémie OΣ Nociception
AnesthésieMoniteur du SNA = pas que la Nociception Nociception si stimulation chirurgicale avec niveau analgésique faible +++
Monitorage indispensable • Variations individuelles importantes ++++++ • Aucun paramètre clinique très spécifique très sensible • Difficulté de hiérarchiser les paramètres (TA > Fc > CO2 > SpO2 ?) • Interactions entre les produits • Evolution lors de l’intervention des paramètres
Nous sommes tous différents
Variabilité ++++ à la douleur
& aux médicamentsMéconnaissances des temps
chirurgicaux + svt overdose perop
COELIOSCOPIE CHIRURGIE OUVERTE
INTUBATION
INCISION
MONTS de la
chirurgie
Colline de
l'anxiété Lac de la
préparation
Rivière du Traction du Plaine duHaute-terre
sommeil péritoine réveil de la
réanimationMonitorage peropératoire du SNA ⇑ activité OΣ • Sueur conductance cutanée • Oxymétrie de pouls et intervalle RR SPI • Baroréflexe Cardean • NOL: Nociception Level ⇓ activité ΠΣ Arythmie respiratoire ANI Réflexe de dilatation pupillaire pupillométrie
Monitorage de la nociception
La Variabilité du RR (vRR) R R
R R
RR 1 = 860 RR 1 = 882 RR 1 = 901
ms ms ms
Ajustement lent: Σ
R Ajustement rapide: para ΣArythmie respiratoire
• Fréquence maximale pendant l’inspiration ( X inhibé )
• Ventilation 6 cycles/mn pendant une minute
• Moyenne des différences de R-R sur 5 cycles
50.0000
R-R R-R 40.0000
30.0000
20.0000
Analog input
mmHg
10.0000
0.00000
-10.0000
-20.0000
-30.0000
16.0000
15.0000
110.000
14.0000
13.0000
Analog input
100.000
cm H2O
12.0000
Inspiration Expiration Inspiration
Analog input
90.0000
mmHg
11.0000
10.0000
80.0000
9.00000
70.0000
8.00000
245.50 246.00 246.50 247.00 247.50 248.00 248.50 249.00
seconds 60.0000
14.0000
13.0000
Analog input
12.0000
cm H2O
11.0000
10.0000
9.00000
8.00000
121.00 122.00 123.00 124.00 125.00 126.00 127.00 128.00
secondsANI (Analgesia Nociception Index) = Moniteur du parasympathique
Moniteur du Sympathique
SPI : surgical pléthysmo index
ECG Oxymètre de pouls
Amplitude du pouls
Intervalle R-R
Pléthysmographie PPGA
Transformation
Transformation
Histogramme
Histogramme
Adaptatif
Adaptatif
HBI : 0-100
PPGA : 0-100
SPI = 100- 0,33*HBI (norm) – 0,67*PPGA(norm) [0-100]
Hli-Hankala ESA Madrid Juin 2006SE Activité
corticale
SPI Activité
sympathique
volémie
nociception
Excès anesthésiqueAnesthésie optimisée
100
Profondeur d’Anesthésie
50
CIBLE
0 50 100
Profondeur d’AnalgésieTechnologie NOL™ (Nociception Level)
NOL (Nociception Level) Index
Arythmie SPI ANI
Algiscan* (IDMed*)
MAP (IdMed*)
PPI score algorithm
Test individuel
Même stimulation
Pas assez analgésié Trop analgésiéPourquoi utiliser l’Algiscan* ? • 1- Chirurgie longue et douloureuse • 2- Patient hémodynamique instable • 3- Optimisation d’une ALR sous AG • 4- Evaluation des stimulations chirurgicales • 5- Evaluation des poussées tensionnelles • 6- Homogénéiser les pratiques
Adaptation indiv Altération SNA
Profondeur
NOCICEPTION Equilibre
HYPNOSE HémodynamiqueMonitorage du SNA
• 1- Niveau est très élevé trop d’anesthésie
(hypnotique et ou analgésique) ∏∑
• 2- Niveau intermédiaire (bonne balance entre
ortho et parasympathique) parfait
O∑
• 3- Niveau très bas trop ortho
– Pb clinique, chirurgie ?
– Niveau analgique ?
O∑
– Niveau volémique ?Stimuli du SNA perop • Volémie: veinodilatation • Hypoxémie • Acidose, pH, pCO2 • Nociception: inadéquation stim anesthésie • Réflexe ΠΣ : œil, digestif, utérus • Kétamine, Halogéné • Température
Hypovolémie
100
120
140
160
20
40
60
80
0
TA = 76/43
20:48:56
Atropine
20:50:35
20:52:14
20:53:54
20:55:33
20:57:11
20:58:50
21:00:30
21:02:09
TA = 135/67
21:03:48
21:05:27
21:07:06
21:08:45
21:10:24
21:12:03
21:13:42
21:15:21
21:17:00
21:18:40
Atropine
21:20:19
21:21:58
21:23:37
21:25:16
21:26:55
21:28:34
21:30:13
21:31:52
21:33:31
21:35:10
21:36:49
21:38:28
21:40:07
21:41:46
21:43:25
21:45:04
21:46:44
21:48:23
21:50:02
21:51:41
21:53:20
21:54:59
21:56:38
21:58:17
21:59:56
22:01:35
22:03:14
FC
ANImoy
ANISituations SNA sont
multifactorielles
• AG
– Volémie, médicaments, température
– Nociception chirurgicale, cœlioscopie
• APD
– Variations respiratoires
• SSPI
– Anxiété, saignement
– Douleur
– RespirationMatrice d’interprétation du BIS
et de l’hémodynamique
hypertension PA ⊥ hypotension
BIS tachycardie Fc ⊥ bradycardie
autre
BIS > 60 sous-dosage sous-dosage
problème ?
autre situation autre
40Robot analgésie
INTUBATION
INCISION
60 mA
MONTS de la
chirurgie
Colline de 40 mA
l'anxiété Lac de la
préparation
Rivière du sommeil Traction
péritoine
du Plaine du Haute-terre
réveil de la
réanimationConclusion • Tenir compte de la variabilité des chirurgies et des patients ↘ les besoins anesthésiques • Ne pas sidérer le SNA indispensable à l’hémostasie • Interaction étroite entre agents anesthésiques et stabilité hémodynamique • Bilan préopératoire des dysautonomies = prévention complications
Central control of the Amygdala: main limbic
region for emotions
Autonomic NS
-Stimulates sympathetic activity,
especially previously learned
fear-related behavior
-Can be voluntary when decide to
recall frightful experience -
cerebral cortex acts through
amygdala
-Some people can regulate some
autonomic activities by gaining
extraordinary control over their
emotions
Hypothalamus: main
integration center
Reticular formation: most
direct influence over
autonomic function
63Voies anti inflammatoires
MICI
RespirationApplications cliniques de la stimulation
vagale
• Maladies inflammatoires du tube digestif : MICI
• Rhumatisme articulaire : (RA)
• Iléus post opératoire : (POI)
• Syndrome du colon Irritable : (IBS)
• Gastroparesis
• Obesity
• Psoriasis
• Parkinson’s Disease
• Stroke
• EpilepsieStimulation vagale et épilepsie
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