Systèmes d'information hospitaliers (SIH) - RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES Centre hospitalier de Vierzon - Cour des comptes
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Systèmes d’information
hospitaliers (SIH)
Centre hospitalier de Vierzon
Cher
Observations délibérées le 4 juillet 20165
SOMMAIRE
SYNTHESE ........................................................................................................................... 6
1. PRESENTATION DE L’ENQUETE ............................................................................... 7
2. LES APPORTS DES SYSTEMES D’INFORMATION A LA STRATEGIE
HOSPITALIERE .................................................................................................................... 7
2.1. LES LIENS ENTRE LA STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT ET LA STRATEGIE DES SYSTEMES
D’INFORMATION ................................................................................................................... 7
2.1.1. Les éléments de contexte............................................................................... 7
2.1.2. La stratégie SIH de l’établissement ................................................................ 8
2.2. LA CONTRIBUTION DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER AU PILOTAGE DE
L’ETABLISSEMENT ET A LA CERTIFICATION HAS ....................................................................11
2.3. L’INTEGRATION DES PROJETS NATIONAUX .................................................................13
3. LE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET LES MOYENS
CONSACRES A L’INFORMATIQUE ...................................................................................15
3.1. L’INTEGRATION DU SIH DANS LA PRODUCTION HOSPITALIÈRE ET
L’INTEROPERABILITE DU SYSTEME .......................................................................................15
3.1.1. L’informatique de gestion ..............................................................................16
3.1.2. L’informatique médicale.................................................................................17
3.1.3. L’informatique de parcours ............................................................................21
3.1.4. L’interopérabilité des SIH ..............................................................................21
3.2. L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT .........22
3.2.1. Le service informatique internalisé ................................................................22
3.2.2. Le recours à l’externalisation .........................................................................27
3.2.3. Les conditions de fonctionnement (maintenance, sécurité, fiabilité,
confidentialité, CNIL, auditabilité, gestion des habilitations) ..........................................29
3.2.4. La performance informatique .........................................................................31
3.3. LE COÛT ET LE FINANCEMENT DU SIH .......................................................................32
3.3.1. La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques .......................32
3.3.2. Les dépenses informatiques annuelles..........................................................35
3.3.3. Les financements et accompagnements financiers de l’informatique
hospitalière ...................................................................................................................37
3.3.4. L’évaluation des gains financiers liés au SIH .................................................38
4. LA REALISATION DES PROJETS ET LA CONTRIBUTION A L’EFFICIENCE DE
L’ETABLISSEMENT ............................................................................................................38
4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIH .........................................................................38
4.1.1. Les projets réalisés .......................................................................................38
4.1.2. La conduite de projet .....................................................................................39
4.1.3. L’accompagnement des projets .....................................................................39
4.2. L’ETUDE DE DEUX OPERATIONS SIGNIFICATIVES ........................................................39
4.3. LA CONTRIBUTION DU SIH A L’EFFICIENCE DE L’ETABLISSEMENT ..................................42
4.3.1. La prise en compte des utilisateurs ...............................................................42
4.3.2. Le pilotage du SIH par la performance ..........................................................43
4.3.3. La contribution à la production des soins.......................................................436
SYNTHESE
Le centre hospitalier de Vierzon (CHV) connaît des difficultés financières qui se traduisent par
un déficit d’exploitation important et un plan de retour à l’équilibre. S’il a défini des éléments
de stratégie en matière de système d’information, dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens et le projet d’établissement, il n’y a pas eu de schéma directeur des systèmes
d’information (SDSI) entre 2009 et 2014. Un nouveau SDSI pour la période 2015-2019 est en
cours d’élaboration.
L’informatique hospitalière se situe au centre de plusieurs enjeux qui ont été renforcés par la
mise en place de la tarification à l’activité. La contribution du système d’information hospitalier
(SIH) au pilotage médico-économique du CHV est faible et constitue un frein à la mise en
œuvre des orientations stratégiques. La nécessité pour l’établissement de disposer d’outils de
pilotage est d’autant plus indispensable que sa situation financière est fortement dégradée. Le
CHV commence à élaborer des tableaux de bord médico-économiques seulement depuis
2015.
L’hôpital de Vierzon intègre dans son SIH des projets nationaux tels FIDES (facturation
individuelle des établissements de santé) ou projette de le faire dans le cadre du plan hôpital
numérique.
L’informatique hospitalière du CHV comporte des logiciels de gestion, médicaux, de parcours
avec des interopérabilités variables.
Le service informatique du CHV est internalisé mais n’est pas suffisamment étoffé.
L’élaboration d’un programme de sécurité du système d’information a été entamée
récemment.
Le CHV établit une prévision de ses dépenses informatiques qui évoluent peu en matière
d’investissement et ce dans un contexte financier difficile.
Le CHV a la volonté de mettre en place et de conduire des projets même si la conduite de
projet, examinée à partir de deux cas, n’a pas toujours permis d’optimiser les projets
envisagés.7
1. PRESENTATION DE L’ENQUETE
L’examen de la gestion du centre hospitalier de Vierzon est fondé sur les dispositions de
l’article L. 211-8 du code des juridictions financières1.
Ce contrôle a été inscrit au programme 2015 de la chambre, notamment dans le cadre d’une
enquête sur les systèmes d’information hospitaliers (SIH) conduite conjointement par la Cour
des comptes et plusieurs chambres régionales des comptes.
Le présent rapport ne porte que sur la partie consacrée aux systèmes d’information
hospitaliers. Les autres aspects du contrôle donneront lieu à l’établissement d’un deuxième
rapport d’observations provisoires.
L’enquête porte sur les exercices 2008 à 2014. La procédure est décrite en annexe 1.
Les personnes rencontrées pour l’enquête sont le directeur, le directeur des ressources
humaines, affaires médicales et informatique, la directrice des services économiques et
financiers, la directrice des soins, le président de la commission médicale d’établissement
(CME), la responsable informatique et le médecin du département d’information médicale
(DIM).
2. LES APPORTS DES SYSTEMES D’INFORMATION A LA
STRATEGIE HOSPITALIERE
2.1. LES LIENS ENTRE LA STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT ET LA
STRATEGIE DES SYSTEMES D’INFORMATION
2.1.1. Les éléments de contexte
Le centre hospitalier de Vierzon (CHV) connaît une situation financière dégradée.
L’établissement a présenté un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2015
en déficit de 2,2 M€. Selon les données issues du rapport infrannuel au 31 décembre 2015, le
déficit est de 1 689 816, 90 € dont 2 118 857,81€ au titre du budget principal.
Par ailleurs le CHV a une dette fiscale de 4,5 M€ (années 2013 à 2015) un endettement de 21
559 424, 92 € au 31 décembre 2015 et connaît de ce fait, des déficits de trésorerie. Le CHV
n’a plus de capacité d’investissement. Après avoir connu un plan de retour à l’équilibre entre
2009 et 2012, il a signé de nouveau un contrat de retour à l’équilibre financier le 1er janvier
2015 pour une durée de trois ans.
1
Aux termes de l’article L. 211-8 du CJF, « L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur
l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par
l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire l’objet
d’observations ».8
La démographie médicale est défavorable pour le CHV tout comme celle de la médecine libérale.
En effet, le département du Cher fait partie des départements enregistrant la plus forte baisse des
2
effectifs de médecins libéraux sur la période 2007/2014 soit - 9,7 %.
Dans ce contexte le CHV doit donc établir des partenariats avec des établissements de référence
pour pouvoir maintenir une offre médicale suffisante.
2.1.2. La stratégie SIH de l’établissement
La stratégie SIH du CHV est inscrite dans plusieurs documents :
le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) 2006-2008 qui est
la prorogation du SDSI 2002-2006 ;
le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2007-2009 prorogé par avenant
jusqu’au 31 décembre 2011 et le CPOM 2012-2016 ;
le projet d’établissement 2010-2014.
Le SDSI 2006-2008 affichait les objectifs suivants :
« Informatisation progressive et continue du dossier du patient qui doit constituer
la ligne directrice majeure du déploiement du SIH dans le cadre de l'impulsion donnée
au niveau national dans ce domaine et de l'organisation de la transmission et de
l'hébergement sécurisés de ces données au niveau régional.
La réforme de la Tarification (T2A) :
Informatisation du circuit du médicament ;
Mise en place d'outils de pilotage ;
Dématérialisation des échanges (normes B2 et Noémie) ;
Finalisation de la mise en œuvre du marché SHS ;
Finalisation de l'informatisation de la gestion des repas ».
Alors que dans cet avenant, il était prévu « qu’au terme de cette période de trois ans, et durant
l'année 2009, un nouveau schéma directeur des systèmes d’information hospitalier (SDSIH)
sera bâti pour la période 2010-2015 par la direction des systèmes DSIO », il n’y a pas eu de
SDSI pour la période indiquée.
Selon l’administration hospitalière, ce SDSI n’a connu qu’une ébauche en 2012 alors même
qu’un CPOM 2012-2016 a été signé avec l’ARS. Il n’y a donc pas eu d’articulation entre
les deux documents. Néanmoins, il peut être noté qu’à la page 30 de ce CPOM on peut noter :
« 5.3.a Existence d'un schéma à transmettre à l'ARS, SDSI intégré au projet d'établissement,
en cours de redéfinition (2012) ».
Une des raisons invoquées pour l’absence de SDSIH depuis 2009 est la charge de travail,
notamment le changement non prévu en 2011 des applications de gestion du personnel et de
gestion économique et financière, ainsi que le peu de temps de directeur des services
informatiques (DSI) entre 2008 et 2009, et la nomination récente d’un DSI en 2012.
Le CPOM 2007-2009 comporte un volet « système d’information hospitaliers » axé sur
le développement du système d’information, en particulier le dossier du patient. Il prévoit
l’informatisation du circuit du médicament, du circuit des examens de laboratoire,
la constitution progressive d’un dossier patient unique informatisé, l’accès au dossier patient
unique informatisé par la médecine de ville, et le renforcement de la sécurité du SIH.
Le CPOM 2007-2009 ne comprend pas de volet financier.
2
Atlas de la démographie médicale en France - Situation au 1er janvier 2014 - Conseil national de l’ordre des
médecins.9
Le CPOM 2012-2016 comporte un volet système d’information hospitalier (SIH) avec les
objectifs suivants :
« Atteindre le socle prioritaire spécifié dans le cadre du programme hôpital numérique
Organiser les conditions de déploiement du dossier médical personnel (DMP) :
o ouvrir et alimenter des DMP
o permettre l'accès des services des urgences et du SAMU au DMP
Informatiser les urgences (pour les établissements concernés) et produire de façon
exhaustive les RPU3
Alimenter et mettre à jour le ROR4 et l'observatoire des systèmes d'information de
santé (oSIS) dans toutes ses composantes ».
Tous les objectifs sont précisés avec des modalités de mise en œuvre et un échéancier mais
sans moyens de financement dans un contexte où le CHV avait un PRE et qu’il lui appartenait
de trouver les moyens de financement de son CPOM.
Le projet d’établissement 2010-2014 retrace des objectifs par service et est axé sur le déploiement
de l’informatique médicale. L’extrait du projet d’établissement est ainsi rédigé :
« services cliniques : appui au contrat de bon usage du médicament et mise en place
progressive de la dispensation nominative dans les secteurs où les prescriptions ont
un caractère plus répétitif ;
services administratifs : mise à jour des produits de base concernant la gestion
économique et financière ;
services techniques : suivi et traçabilité de la maintenance.
Déploiement de l'informatique médicale :
bloc opératoire : l'informatisation du bloc doit être poursuivie afin de permettre
les commandes de matériel par ce moyen d'avoir le stock (qui est actuellement
impossible à connaître bien que ce soit une obligation légale), et de prévoir
le remplacement des machines et leur amortissement ;
circuit du médicament : l'établissement poursuivra le déploiement de l'informatisation
dans le cadre du contrat de bon usage du médicament. En juin 2010, 35 % des lits
bénéficiaient de cette informatisation. L'objectif est d'arriver en 2014 à 50 %.
L'établissement introduira la dispensation à délivrance nominative à partir de 2013
avec l'objectif en fin de ce projet d'équiper 2 services ;
accès aux comptes rendus : compte tenu de l'importance stratégique de ces
documents, une réflexion sera mise en place et il est proposé de relier les comptes
rendus d'anatomopathologie au dossier patient et de mettre en place de façon effective
la communication des comptes rendus aux médecins libéraux par le biais d'une
connexion sécurisée ».
Si le CHV dispose de plusieurs documents comportant des axes stratégiques relatifs à
l’informatique hospitalière, notamment dans le projet d’établissement qui ne confond pas avec
le SDSI, la chambre constate un manque de continuité et de cohérence temporelle des
documents structurants la stratégie SIH de l’établissement et l’absence critiquable de SDSI
depuis 2009.
3
RPU : résumés de passage aux urgences.
4
ROR : répertoire opérationnel de ressources.10
L’élaboration du nouveau SDSIH quinquennal
Afin d’élaborer son prochain SDSIH, le CHV a mis en place en mars 2015, une commission
des systèmes d’information dont les membres sont : le directeur, le président de la commission
médicale d’établissement (CME) ou son représentant, le DSI, le directeur des services
économiques et financiers, le responsable du système d'information (RSI), le responsable de
la sécurité du SI (RSSI), le médecin du département d’information médicale (DIM) ou son
représentant, une infirmière de la cellule d'aide aux utilisateurs de l'informatique (CAUDI), la
directrice de l’institut de formation en soins infirmiers, un représentant désigné par la CME, et
deux représentants de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques (CSIRMT).
Cette commission a pour mission d’émettre un avis sur le SDSI de l’établissement, de piloter
le déploiement du SDSI intégrant le plan de sécurité du SIH, de valider les orientations
informatiques concernant la dotation des équipements informatiques, et les évolutions
technologiques, de valider et suivre la mise en œuvre de la politique de sécurité du système
d’information (PSSI), et de suivre la réalisation de chaque projet. A cette fin, elle propose
au directeur un responsable pour chaque projet. Cette commission s’est réunie trois fois en 2015.
Le CHV a fait une ébauche de son prochain SDSI 2015-2019 dont les objectifs sont les suivants :
poursuivre l’informatisation de la production de soins ;
contribuer à l’ouverture du CHV sur son environnement ;
assurer le renforcement des fonctions de pilotage et de support ;
assurer le soutien aux projets métiers par la sécurité et l’évolution des infrastructures
des systèmes d’information.
Le dernier SDSI n’organisait pas la gouvernance des systèmes d’information et l’analyse
des processus d’informatique médicale et d’informatique de gestion.
Pour l’élaboration du SDSI 2015-2019, le CHV a indiqué qu’il « contiendra des fiches projets
(fournis par l’ANAP ) qui préciseront les processus impactés par le projet. Ces fiches
5
contiendront les principaux risques, freins. Elles détermineront les indicateurs de volumétrie
liés à la mise en place du projet et détermineront les principaux gains qualitatifs et bénéfices
attendus. Le SDSI s’appuie sur les cartographies du SI, applicative, réseau, tableau des
interfaces et sur les enquêtes de satisfaction des utilisateurs et les audits de sécurité ».
Ce SDSI s’inscrira selon l’administration hospitalière dans le cadre des priorités du projet
médical 2015-2019 auquel il est annexé.
En effet, le directeur, après avis de la CME et du directoire, a, fin 2015 classé les projets avec
les priorités suivantes :
priorité de rang 1 : projet à réaliser impérativement durant la période du schéma
directeur, de préférence sur les années 2015 à 2017 ;
priorité de rang 2 : projet à réaliser en fonction de la disponibilité des ressources
humaines et financières, à envisager sur les années 2018 et 2019 ;
priorité de rang 3 : projet à réaliser sous réserve que les projets de priorité 1 et 2 aient
été réalisés, et en fonction des ressources humaines et financières disponibles.
5
ANAP : agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.11
L’administration hospitalière indique par ailleurs, que : « L’arbitrage des priorités du schéma
directeur ne préjuge pas de la mise en œuvre effective des projets. Les arbitrages devront
faire l’objet, annuellement, d’une confirmation ou infirmation - par le directoire, après avis de
la commission des systèmes s’information, afin de tenir compte des ressources humaines et
financières effectivement disponibles, celles-ci étant particulièrement contraintes dans
les années à venir, notamment le montant des investissements autorisés. La révision des
priorités tiendra en particulier compte de la réactualisation du plan global de financement
pluriannuel (PGFP) ».
A ce stade, le CHV bien que n’ayant pas encore transmis son projet de SDSI 2015 - 2018 a
de nombreux échanges avec l’ARS, afin de travailler en cohérence avec les orientations du
programme « hôpital numérique (HN) » pour lequel le CHV attend des financements
importants afin de rattraper le retard accumulé, ainsi qu’un accompagnement méthodologique
de l’ARS et du GCS Télésanté Centre.
Par ailleurs, le CHV attend également beaucoup des groupements hospitaliers de territoire
pour progresser rapidement et de façon cohérente.
Dès lors que le SIH du CH de Vierzon ne permet pas de fournir les informations dont l’hôpital
a besoin pour le pilotage médico-économique de l’établissement, il représente, selon le CHV,
un frein à la mise en œuvre des orientations stratégiques.
2.2. LA CONTRIBUTION DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER AU
PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT ET A LA CERTIFICATION HAS
Dix ans après la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) et malgré une situation
financière dégradée, le CHV ne dispose pas des outils nécessaires à son pilotage médico-
économique, alors que le projet d’établissement 2010-2014 prévoyait la mise en place de
tableaux de bord centraux et par pôles.
Sur la période 2008-2014, seul a pu être produit un document intitulé « Actiflash » qui est
un document établi par le médecin DIM et qui est un assemblage de tableaux sous format PDF
réalisés à partir des données du logiciel de gestion administrative des malades (CLINICOM)
et de données du DIM. Ces tableaux, s’ils sont relatifs à des données d’activité, ne permettent
pas un rapprochement avec les dépenses. Compte tenu de leurs formats, ces tableaux ne
sont pas « retraitables ». Ils font l’objet d’une communication auprès de la communauté
médicale et de la direction.
Selon l’administration hospitalière, l’absence de ventilation de l’activité, des recettes et
des dépenses par pôle ne permet à la direction des finances de nouer un réel dialogue de
gestion avec les pôles.
Depuis août 2015, de nouveaux tableaux de bord ont été élaborés, et l’administration
hospitalière a indiqué mener une réflexion afin d’acquérir un outil d’extraction tel que PMSI
PILOT ou DIM REPORT de manière à pallier cette insuffisance.
Les tableaux de bord du fait de leurs insuffisances ne sont pas communiqués à l’ARS.
Un groupe projet a été constitué en 2015 ; il a commencé à établir la matrice à mettre en
œuvre pour le pilotage médico-économique. Nonobstant l’existence d’une base CACHE, non
mise en œuvre faute de moyens, le CHV a depuis, déposé une demande de financement dans
le cadre du plan hôpital numérique (HN) en juin 2015 pour ce domaine. Ce projet a été
approuvé par l’ARS, mais la notification de crédits n’a pas encore été reçue par le CHV
(246 000 € attendus).12
La contribution du système d’information hospitalier au pilotage médico-économique est très
faible, alors même que la nécessité pour le CHV de disposer d’outils de pilotage est
indispensable dans un contexte financier dégradé, Les difficultés, voire certaines défaillances
d’éditeurs informatiques invoquées, peuvent expliquer mais pas justifier l’absence de tableaux
de bord exploitables dans un tel contexte.
Le CHV a commencé à adapter le SIH aux exigences de certification par la haute autorité de
santé (HAS) (critère 5).
L’état d’avancement de la « sécurité du système d’information », critère 5B de la certification,
est le suivant :
la politique de sécurité du système d’information (PSSI signée le 16 juin 2015) est
définie : le CHV se donne trois ans pour la mettre en œuvre ;
un plan de reprise d’activités (PRA) est formalisé (signé le 28 mai 2015) ;
un plan de sécurité a été élaboré pour 2015-2016 (signé le 29 mai 2015). ;
une gestion documentaire est en place et accessible par tous.
Pour le critère 5A « système d’information », le CHV prévoit une adaptation de son système
d’information qui, à ce jour traite de la sécurité des données, l’archivage et la sauvegarde,
l’accessibilité et l’adéquation des informations, l’équipement et le renouvellement des
équipements, la maintenance, l’évaluation du système d’information et la satisfaction des
utilisateurs.
Si l’on interroge individuellement certains acteurs du CHV sur la contribution du SIH à
la réalisation d’objectifs tels qu’ils ont été définis dans le tableau ci-dessous, il apparaît
d’une part, qu’il y a une homogénéité des réponses, et d’autre part, que les réponses montrent
que la contribution qu’ils attribuent au SIH est très faible hormis pour la qualité des soins.
Tableau 1 La contribution du SIH à la réalisation d’objectifs
Président Médecin
directeur DSI RSI
CME DIM
améliorer la qualité et la sécurité des soins 3 3 3 2 3
contribuer à la certification HAS de l’EPS 2 2 2 1 2
contribuer à la certification des comptes de
NC NC NC NC NC
l’EPS (si concerné)
alimenter dans des délais adaptés les
1 1 1 1 1
tableaux de bord de l’établissement
alimenter dans des délais adaptés les
1 1 1 1 1
tableaux de bord des pôles
partager des informations médico-
1 1 1 1 1
économiques avec l’ARS
partager des informations médico-
économiques avec les établissements du 1 1 1 1 1
territoire
assurer la continuité des soins d’un
1 1 1 1 1
établissement à l’autre
Source : Réponses du CHV 1 : échelle la plus faible-5 : échelle la plus forte13
2.3. L’INTEGRATION DES PROJETS NATIONAUX
En dépit de ses difficultés financières et du dimensionnement du service informatique, le CHV
fait la démarche d’intégrer les projets nationaux à son SIH.
Les projets hôpital numérique (HN) et la dématérialisation PESV2 sont en en cours
d’intégration dans le SIH. Le tableau ci-dessous renseigné par l’établissement indique le
calendrier mais aussi les difficultés de mise en œuvre.
Tableau 2 : Intégration des projets nationaux au CHV
Projet Calendrier Difficultés
PSSI 2015-2018 pour
atteindre le niveau de
sécurité défini par la
politique du CHV Moyens très impactés (souvent les mêmes
Déploiement de la personnes - président de CME - DIM - cadres - qui
Mutualisation des images ont déjà de nombreux projets en cours).
en région Centre au CHV Les actions à faire, sont donc difficiles à mener et
(2015-2016), si la demande traînent souvent en longueur.
de financement est Le CHV est en plan de retour à l’équilibre avec des
Plan HN
acceptée (Domaine 1). moyens financiers limités qui réduisent les
Déploiement du pilotage capacités de maintien des postes de travail et des
médico-économique 2015- serveurs à un niveau optimal de sécurité et de
2017 (demande de performances.
financement en 2015 Des projets sont repoussés pour avancer sur le
domaine 5). Plan HN.
Déploiement de la
messagerie sécurisée de
santé 2015 (domaine 1).
Le CHV a trois prestataires différents :
Les recettes : INTERSYSTEMS (Facturation de
CLINICOM)
Les dépenses MIPIH (GEF de MAGH2)
Tiers de télétransmission qui doit être unique :
ENOVACOM (ANTARES v2)
La priorité des éditeurs est de répondre à leurs
clients, qui ont leurs logiciels de recettes et de
dépenses chez eux. Le fait d’avoir 2 éditeurs
Démat. oblige le CHV à acheter des modules
PESv2. supplémentaires (Module d’interface entre
CLINICOM et MAGH2 pour les titres annulés sur
exercices antérieurs).
Les éditeurs n’ont pas encore d’outils totalement
adaptés à la réglementation, d’où une perte de
temps pour la mise en place des solutions. Le coût
estimé est de 57 306 € TTC seulement pour les
achats et les modifications des logiciels.
Augmentations du nombre de tâches pour le
service économique (scanner et enregistrer les
pièces jointes dans la gestion documentaire.
Source : CHV14
Même si le CHV rencontre des difficultés dans l’intégration de ces projets, il considère que le projet
HN est une opportunité et le qualifie de structurant, même s’il reconnaît qu’il a du retard.
Le CHV a atteint 100% des prérequis pour les points suivants : PSSI (programme de sécurité
des systèmes d’informations) - PRA (programme de reprise d’activité) – PCA (plan de
continuité d’activité) - Chartes Identitovigilance, mais le travail n’est pas achevé et ce d’autant
plus que la mise en place de la PSSI est longue avec des moyens limités pour des
établissements comme le CHV.
Ce dernier précise que le suivi des indicateurs est assez lourd à mettre en place et à maintenir
avec les moyens actuels dont il dispose.
L’intégration des indicateurs HN dans les référentiels de la certification HAS, est considérée
par le CHV comme une contrainte pour les hôpitaux de taille petite ou moyenne, car l’hôpital
a de nombreuses réglementations à respecter et la mise en place des groupements
hospitaliers de territoire (GHT) mobilisera des ressources importantes dans les années à venir.
D’autres projets nationaux ont aussi un impact sur le SIH en particulier le projet FIDES
(facturation individuelle des établissements de santé), qui a nécessité plusieurs adaptations :
facturation avec CLINICOM (INTERSYSTEMS) :
o mise à jour de la version de CLINICOM, pour pouvoir générer des fichiers
FIDES ;
o module supplémentaire de facturation FIDES Actes et Consultations Externes
(ACE) ;
o module supplémentaire de moteur de règles de facturation (pour contrôler
la facturation) ;
o module supplémentaire : retour NOEMIE (pour connaître les motifs de rejets).
télétransmission des fichiers FIDES : mise en place du lien FIDES avec le serveur de
la Caisse nationale d’assurance maladie (ENOVACOM).
L’ensemble des adaptations a un coût financier (licences nécessaires : 49 643 € TTC, humain
(mise en place de : groupe projet, tests, paramétrages, réunion avec les organismes
externes…), et organisationnel (modifications des processus de facturation et du recueil de
l’activité externes).
En cas d’extension du projet FIDES aux séjours T2A, le CHV devra faire l’acquisition de
nouveaux modules, mobiliser les équipes et modifier les processus de facturation et du recueil
de l’activité hospitalière.
La mise en œuvre du plan hôpital numérique (HN) a fait l’objet d’un dossier déposé par le CHV
le 27 juin 2014 puis, complété pour les prérequis à la demande de l’ARS en juin 2015 . Deux
6
domaines ont été retenus par le CHV :
domaine 1 : résultat d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie : MIRC
« mutualisation d’image en région Centre », et MSS « messagerie sécurisée de
santé » au centre hospitalier de Vierzon (Annexes n° 2 et 3) ;
domaine 5 : pilotage médico-économique au CHV (Annexe n° 4).
6
Les crédits demandés dans le cadre du plan hôpital numérique concernent les domaines 1 et 5 : 207 000 € ont
été obtenus pour ce qui concerne le domaine 1 et 246 000 € sont attendus pour le domaine 5.15
Dans le cadre du programme HN, le CHV a fait une demande de financement à l’ARS via
le « dossier d’instruction des projets d’investissent SI » le 27 juin 2014 au titre du domaine
D1 « résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie » qui se répartit comme suit :
MIRC : 122 000 € ;
messagerie sécurisé de santé (MSS) : 105 000 €. pour l’indicateur D1.2, coût du
projet estimé à 105 K€. Les crédits ont été obtenus pour un montant total de
207 000 €.
Afin de mener à bien ces projets, le CHV s’est appuyée en externe sur l’ARS (aide sur
le contenu du dossier, conseil sur le choix des domaines pour lesquels une demande de
financement était susceptible d’aboutir), et en interne (réunion de concertation de la CME
en avril 2014, mise en place de comité de pilotage avec des personnes ressources,
d’un comité de suivi et d’un planning prévisionnel).
Le CHV a mis en place des groupes de travail pluridisciplinaires afin que « l’avancement du
projet soit en totale adéquation avec les pratiques du terrain ». Cependant, il n’a pas fait
régulièrement le point devant ses instances sur la progression des objectifs définis.
Le CHV n’a pas fait appel à des intervenants extérieurs pour mener ses projets sauf de façon
très ponctuelle afin de pallier le manque de compétences en termes de conduite de projets et
de niveau d’exigence technique. Ainsi, le cabinet St Luc a consacré quelques jours dans
l’accompagnement du dossier HN. De façon générale, le CHV s’est appuyé sur la boîte à outil
mise à disposition par le niveau national pour identifier les actions à mettre en œuvre pour
atteindre les prérequis du programme HN. Le CHV reconnaît un nombre important d’outils qu’il
n’a pas tous mis en œuvre et qui parfois, ont été mis tardivement à disposition, ce qui par
exemple l’a obligé à changer deux fois la charte de bon usage du système d’information.
La mise en œuvre du projet HN n’a pas donné lieu à une formation spécifique sur les SIH qui
aurait pu permettre aux équipes impliquées dans le projet HN d’améliorer leurs compétences.
Le CHV est confronté aux moyens limités en nombre du service informatique et à l’existence
de deux éditeurs pour les filières administrative et de gestion des ressources humaines, ce qui
complexifie l’intégration des projets nationaux.
3. LE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET LES
MOYENS CONSACRES A L’INFORMATIQUE
3.1. L’INTEGRATION DU SIH DANS LA PRODUCTION HOSPITALIÈRE ET
L’INTEROPERABILITE DU SYSTEME
Le CHV dispose d’une cartographie applicative (annexe 5) de l’ensemble de son SIH et
d’une cartographie fonctionnelle. Cette dernière permet de recenser l’ensemble des
applications relatives aux différentes fonctions des logiciels de son SIH qui sont les suivantes :
le pilotage et la supervision, la gestion des venues, la gestion partagée des informations du
patient, la production clinique et médicotechnique, la gestion des ressources, la coordination
et la planification, l’administration de l’information patient, l’administration de la connaissance
et l’organisation des annuaires.16
3.1.1. L’informatique de gestion
Le CHV dispose d’une cartographie applicative de son système de pilotage médico-
économique.
En matière d’informatique de gestion, le CHV dispose d’un infocentre avec plusieurs bases de
données accessibles par des liens ODBC avec l’outil BIBOARD.
L’infocentre regroupe à la fois les données du personnel (PH7, Noyau AGIRH, OCTIME pour
la gestion du planning des agents), l’application MAGH2 (gestion économique et financière),
et l’application GAM (facturation, PMSI, actes et archives).
L’homogénéité de la gestion des personnels est appliquée à l’exception des personnels
médicaux pour lesquels la gestion du temps n’est pas faite dans OCTIME mais sous tableaux
Excel. Le CHV explique que « l’informatisation de la gestion du temps des médecins n’a jamais
été demandée par les utilisateurs ».
En matière de facturation, un module de contrôle de règles de facturation est en place et
en cours de tests pour FIDES. Cependant ; le CHV n’a pas le recul suffisant pour juger de
la pertinence de l’outil.
Pour les autres services (secrétariats, cadres et services administratifs), le CHV a fait le choix
de Microsoft Office dans la mesure où la bureautique médicale ne fonctionne qu’avec Word.
Dans les autres services, la solution « Libre Office » a été retenue.
Le tableau ci-dessous montre que les fonctions informatisées de l’informatique de gestion ont
un niveau d’intégration différent avec par exemple une gestion des plannings du personnel
médical qui se fait manuellement, alors que celle du personnel non médical se fait sous
OCTIME, ou un fichier commun de structure qui n’existe que sous Excel.
Tableau 3 Tableau des fonctions informatisées - Informatique de gestion
Dates
Fonction Nom du logiciel /
d’acquisition Observations
informatisée Editeur
/VA /VSR
FINANCES / ACHATS
L’activité qui ne vient pas du laboratoire est
saisie directement dans CLINICOM.
L’activité de biologie est transmise par interface
à CLINICOM.
Seule l’activité d’anatomo-pathologie (réalisée
au CHR Orléans) est retranscrite dans
CLINICOM.
CLINICOM Les actes sont saisis au fil de l’eau et les
Facturation (GAM) 2002
/INTERSYSTEMS diagnostics sont saisis à la sortie du patient.
Pour les hospitalisés, le délai moyen de
facturation est de 3 semaines et pour les
consultations externes le délai est de 15 jours.
Le délai de recouvrement est de 15 jours.
Le service du DIM contrôle avant toute
facturation le codage d’environ 75% .des
dossiers d’hospitalisation.
Pas d’interface avec le SI du comptable (Hélios).
Gestion
Les éléments de mandatements sont transmis par
économique et
MAGH2(MIPIH) 05/12/2011 MAGH2 à la trésorerie du CHV et sont
financière
consultables par le CHV sur la plateforme
(GEF)
d’Hélios.
Logiciel MAGH2 permet de faire des commandes,
Achats et gestion les liquidations et du mandatement.
MAGH2(MIPIH) 05/12/2011
des stocks Gestion des stocks permet d’avoir des alertes sur
les seuils de stocks.
Existence d’un fichier de structure commun sous
Contrôle de gestion
Excel.
(comptabilité
Le retraitement comptable (RTC), les comptes de
analytique)
résultats analytique par pôle (CREA), les coûts17
par séjour (TCCM, ENCC), base d’Angers, EPRD
de pôle sont faits manuellement
RESSOURCES HUMAINES
Gestion informatisée des effectifs, de la
Gestion des
formation des personnels et de la carrière avec
ressources
AGIRH(MIPIH) 05/12/2011 intégration de la gestion prévisionnelle des
humaines
métiers et des compétences.
(GRH)
Production du bilan social
OCTIME reçoit par interface avec AGIRH les
informations du contrat de travail.
Les éléments variables sont transmis
mensuellement à AGIRH pour la paie.
Le système assure la comptabilisation des
heures supplémentaires et la gestion des CA et
des RTT.
Le CET est enregistré dans OCTIME mais doit
être également repris dans AGIRH car les
Gestion du temps
calculs ne sont pas totalement justes avec des
de travail des OCTIME(OCTEA)
problèmes d’arrondis en heure ou en jour.
personnels
Le suivi est également fait sous Excel pour
avoir des statistiques par pôles, par hommes,
femmes qu’il est complexe ou impossible
d’avoir dans OCTIME.
Gestion des gardes et astreintes : OCTIME
permet de savoir que le cadre est d’astreinte
mais l’outil ne sait pas donner les temps de
gardes cumulées et s’il y a eu déplacement.
Pour le personnel médical, tout est manuel.
Gestion des Pour tout le personnel sauf le personnel
OCTIME(OCTEA) 13/02/2004
plannings médical.
Paie PH7(MIPIH) 05/12/2011
Formation GESFORM(ANFH)
Dématérialisation
KLEKOON
des marchés
Gestion des
FINANCE ACTIVE
Emprunts
LOGISTIQUE
Restauration WINREST(FSI) 2006 Interface Identité/mouvement avec la GAM
Maintenance AssetPlus (GE
2006
biomédicale MEDICAL)
GMAO Atelier AQ Manager (BCS) 2012
Source : Réponse CHV
Une des faiblesses de l’informatique de gestion du CHV est l’existence de trois prestataires
différents pour les dépenses, les recettes, et la facturation PESV2.
3.1.2. L’informatique médicale
L’informatique médicale se caractérise par l’informatisation totale des archives médicales, des
7
services cliniques qui accèdent aux résultats de biologie, du codage des actes, du PMSI et
des RPU , de la bureautique médicale (comptes rendus d’hospitalisation, opératoires, de
8
consultations externes et d’’imagerie…), ainsi que des services cliniques pour le circuit du
médicament.
Il n’existe de prescription autre que le circuit du médicament d’informatisé.
Le système d’information des services cliniques est fondé sur des outils différents mais
communicants entre eux, et tous les services sont au même niveau d’informatisation.
7
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information.
8
RPU : recueil des passages aux urgences.18
Il existe un dossier unique par patient, mais qui ne contient pas l’ensemble des données des
services. Il contient :
1. un lien contextuel permettant de visualiser les résultats de laboratoire de biologie.
L’anatomo-pathologie n’est pas produite au CHV, et les comptes rendus sont sous
format papier ;
2. un lien contextuel permettant de faire la prescription de médicament ;
9
3. le DPI contient les actes, diagnostics et RPU de chaque patient ;
4. le DPI contient tous les documents médicaux hors ceux de la biologie, de l’anatomo-
pathologie et les ordonnances de prescription (accessible par lien contextuel) sans
pour autant contenir les observations journalières du suivi médical ;
5. Il ne contient pas de dossier de soins.
Le dossier informatisé et le dossier papier ont le même numéro de dossier, mais le dossier
papier est le plus complet car il contient le dossier de soins, et toutes les prescriptions
en dehors de la prescription pharmaceutique.
Tableau 4 Contenu du dossier médical du patient
Données rassemblées sous un
Contenu informatisé du dossier médical patient
seul identifiant
Comptes rendus de consultations OUI
Comptes rendus opératoire OUI
Prescriptions pharmaceutiques OUI
Prescriptions d’anesthésie NON
Prescriptions de biologie NON
Résultats d’examens de biologie OUI
OUI pour le compte rendu mais
Images médicales
pas pour les images
Plan de soins NON
Médicaments administrés OUI
Actes de soins réalisés OUI
Gestion des rendez-vous NON
Recueil standardisé des séjours OUI
Source : Réponse CHV
L’informatisation du dossier médical du patient est incomplète et il convient de la poursuivre.
Le tableau ci-dessous montre que les fonctions informatisées de l’informatique médicale ont
un niveau d’intégration différent. Ainsi, le circuit du médicament est informatisé alors que
la gestion des dispositifs médicaux ne l’est pas, tout comme la gestion informatisée des lits et
places qui ne s’applique qu’au service des urgences. Il n’existe pas non plus de prescription
informatisée pour l’imagerie alors que les résultats sont informatisés.
9
DPI : dossier patient informatisé19
Tableau 5 Tableau des fonctions informatisées - Informatique médicale
Date d’acquisition/
10 11
Fonction VA /VSR / de Commentaires / questions
Nom du logiciel
informatisée déploiement Subsidiaires
complet
DOSSIER PATIENT
Pas de gestion informatisée des RDV.
Intégration du CR de consultation dans le dossier
informatisé.
2002-
Les difficultés : les médecins indiquent qu’ils ne
Bureautique VA le 23/12/2003
peuvent pas faire la saisie pendant la consultation
Consultations CLINICOM VSR le 01/09/2004
car ils ne voient pas le patient qui est caché par
(INTERSYSTEMS) Déploiement
l’écran et ils tapent lentement, donc les dossiers
complet 31/12/2004
sont saisis par la secrétaire (cassette audio).
La gestion des rendez-vous est un logiciel très
demandé.
CLINICOM pour la Les actes sont saisis dans le SI par les médecins.
Bloc saisie des actes Toutes les interventions donnent lieu à
2002
opératoire Pas de vraie renseignement du dossier patient y compris celle
gestion de bloc de l’anesthésie.
Informatisation du circuit du médicament. Logiciel
Image Pharma
2007 - fin du d’aide à la prescription unique et interfacé avec la
(SQLI)
déploiement sur les base de données médicamenteuse Thésorimède.
services cliniques Pas de paramétrage spécifique prévu pour les
2014 - reste les différentes catégories d’utilisateurs.
Urgences à La GAM transmet par une interface les identités,
déployer mouvements, séjours des patients.
Les pharmaciens procèdent systématiquement à
la validation des prescriptions pour toute nouvelle
prescription en priorisant les prescriptions pour
Prescription lesquelles une dispensation doit être réalisée le
jour même.
Connexion du système de gestion des stocks au
logiciel de prescription pour les sorties physiques
de stocks.
Prescription informatisée des chimiothérapies.
Prescription informatisée des stupéfiants dans le
logiciel IMAGE PHARMA mais elle est doublée par
une prescription papier.
CHIMIO (Computer
2007 Pas de prescription informatisée des dispositifs
Engineering)
médicaux
Pas de prescription informatisée d’analyse
médicale et d’imagerie.
Le système dans lequel les informations sont
rentrées est unifié avec le dossier du patient.
Les dossiers de biologie sont identifiés avec l’IPP du
2011 - VA le patient, les données d’identités et de séjours sont
03/02/2012 – transmises par interface entre CLINICOM ET
déploiement GLIMS.
Biologie
MIPS/GLIMS complet hors Pour l’imagerie, pour les scanners : les données
Imagerie
prescription d’identités sont transmises via une liste de tâches.
connectée en Pour les radios : les informations sont saisies
décembre 2014 manuellement (projet 2015-2016).
Les résultats d’examens réalisés en interne sont
informatisés mais pas accessibles aux médecins
traitants (Projet 2015-2016)
Le manque de moyens est une des difficultés
rencontrées
10
VA : vérification d’aptitude.
11
VSR : vérification de service régulier.20
Le courrier de sortie n’est pas diffusé par voie
électronique aux destinataires (projet 2015-2016).
2002- Les courriers médicaux sont intégrés au DPI.
VA le 23/12/2003 La commission des relations avec les usagers
Courrier de CLINICOM
VSR le 01/09/2004 et de la qualité de la prise en charge
sortie (INTERSYSTEMS)
Déploiement complet (CRUQPC) ou la direction de l’hôpital n’ont pas
31/12/2004 eu de plaintes relatives à des difficultés de
communication avec les professionnels libéraux
après la sortie de l’établissement.
Gestion des La gestion des box et lits est informatisée
lits /places uniquement aux urgences ;
La gestion des transferts avec les
établissements extérieurs n’est pas
informatisée - pas de synthèse du suivi du
patient transférée informatiquement à
l’établissement d’accueil.
Une lettre de transfert est transmise à
Gestion des l’établissement avec les identifiants du patient -
transferts N° IPP, numéro de séjour et données d’identité
du patient - récupéré automatiquement dans le
courrier de transfert.
Aucune informatisée des flux de patients
destinée à mesurer leurs impacts sur la
performance des services (lits, personnels …)
n’est réalisée.
Les services peuvent à partir du DPI :
- visualiser les résultats de laboratoire de
biologie à partir d’un lien contextuel. Un lien
contextuel permettant de faire la prescription
de médicament sans sortir du DPI ;
- visualiser ou saisir les actes, diagnostics et
RPU de chaque patient (la gestion des
urgences est intégrée au DPI) ;
Services CLINICOM - créer ou visualiser tous les documents
Cliniques (INTERSYSTEMS) médicaux hors ceux de la biologie et les
ordonnances de prescription (accessible
par lien contextuel).
Le DPI est interfacé pour les identités, les
mouvements et les séjours vers le logiciel
CHIMIO (Chimiothérapie), vers IMAGE PHARM
(le circuit du médicament), vers GLIM (gestion
de biologie), vers CURSUS (le dépôt de sang)
et vers la gestion des repas WINREST.
MEDICO-TECHNIQUE
Pas de logiciel spécifique pour la virologie.
Pour la bactériologie : système informatique
permettant la réalisation d’études
épidémiologiques (notamment suivi de l’écologie
bactérienne et profil de résistance des bactéries
isolées sur notre établissement). Ce logiciel
nommé Vigiguard (société Biomérieux) est lié à
Biologie
l’automate de bactériologie qui réalise les
identifications / antibiogrammes (Vitek de la
société Biomérieux).
Pour l’anatomo-pathologie, les examens sont
réalisés par le C.H.R.O. qui ne transmet pas de
compte rendu au format informatique (c’est une
demande du CHV).
Le dossier du patient est partagé avec le
service d’anesthésie.
Toutes les informations contenues dans le DPI
sont accessibles par les personnes habilitées. Si
un anesthésiste a besoin de voir les courriers
Anesthésie
médicaux de son patient, il peut les consulter
dès qu’il est sur le dossier de son patient. Il peut
voir les comptes rendus d’analyses en cliquant
sur le lien contextuel et il peut prescrire en
cliquant sur le lien contextuel.Vous pouvez aussi lire
