ADOPTER UN MODÈLE DE PRATIQUE INFIRMIÈRE COMMUN DANS UN HÔPITAL MULTISITES FUSIONNÉ DEPUIS PEU
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ADOPTER UN MODÈLE DE PRATIQUE
INFIRMIÈRE COMMUN DANS UN HÔPITAL
MULTISITES FUSIONNÉ DEPUIS PEU
DR MICHAEL S. KERR
DRE GINETTE LEMIRE RODGER
DRE HEATHER LASCHINGER
DRE GAIL HEPBURN
M MARTINE MAYRAND LECLERC
ME
MME JULIE GILBERT
MME GALE MURRAY
D LINDA-LEE O’BRIEN-PALLAS
REREMERCIEMENTS
L’équipe de recherche tient à remercier les personnes et organismes suivant pour leur soutien dans ce projet :
Nos organismes de financement : la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé; les Instituts
canadiens de recherche en santé; le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario; le Fonds de
recherche sur les soins infirmiers et l’Hôpital d’Ottawa.
Notre principal partenaire d’études, l’Hôpital d’Ottawa, qui a démontré une grande générosité sous forme de
soutien financier direct et en nature, et à qui nous adressons toutes nos félicitations pour la vision et le leadership
exemplaire dont il a fait preuve à maintes reprises tout au long du projet.
Les infirmières autorisées de l’Hôpital d’Ottawa qui ont généreusement donné de leur temps et fourni de
l’information en participant à cette étude.
Evelyn Kerr, infirmière autorisée, pour avoir servi de facilitatrice entre les groupes de discussion qualitatifs et le
personnel de l’hôpital au cours des trois enquêtes de l’étude de même que pour son aide dans la coordination de
l’accès au personnel infirmier à l’hôpital.
L’équipe de mise en œuvre du modèle de soins infirmiers à l’Hôpital d’Ottawa qui a contribué à la collecte des
données dans le cadre de nombreuses interactions avec le coordonnateur de projet.
L’équipe de saisie et d’entrée des données, notamment Jean LeClerc (base de données) et Hugo Fortin
(entrée de données).
Sarah Dusky et Sara Lankshear (étudiantes diplômées) ainsi qu’Alicia Polato (étudiante de premier cycle) de l’École
des sciences infirmières de l’Université de Western Ontario, assistantes de recherche dans le cadre de cette étude.
Selahadin Ibrahim de l’Institute for Work & Health and Sherry Frizzell, étudiant diplômé de l’École des sciences
infirmières de l’Université de Western Ontario, qui a participé à l’analyse des données de l’étude.
Wendy Diegel, coordonnatrice de l’ensemble du projet, qui a supervisé l’étude dans les nombreuses phases de
recherche sur les lieux, à l’Hôpital d’Ottawa.
Ce document est disponible au www.fcrss.ca.
Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé et n’a fait
l’objet d’aucune modification. Financée dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS
est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l’utilisation des données probantes
afin de renforcer la prestation de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions
exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada.
Adopter un modèle de pratique infirmière commun dans un hôpital multisites fusionné depuis peu © Fondation canadienne
de la recherche sur les services de santé, 2011.
Tous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, aux fins non commerciales seulement,
à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit modifié de quelque façon
que ce soit sans la permission écrite de la FCRSS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel,
à info@fcrss.ca. Veuillez utiliser la formule de mention suivante : « Reproduit avec la permission de la Fondation
canadienne de la recherche sur les services de santé, © tous droits réservés (année de publication du rapport). »
FCRSS
1565, avenue Carling, bureau 700
Ottawa (Ontario) K1Z 8R1
Courriel : info@chsrf.ca
Téléphone : 613-728-2238
Télécopieur : 613-728-3527
FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ
iiCHERCHEUR PRINCIPAL
DR MICHAEL S. KERR
TÉLÉPHONE : 519-661-2111, POSTE 85680
TÉLÉCOPIEUR : 519-661-3928
COURRIEL : MKERR@UWO.CA
ADRESSE POSTALE
ÉCOLE DES SCIENCES INFIRMIÈRES, UNIVERSITÉ WESTERN ONTARIO,
SALLE H28, ANNEXE DES SCIENCES DE LA SANTÉ,
LONDON, ON, N6A 5C1
AUTRES MEMBRES DE L’ÉQUIPE
NOM FONCTION AFFILIATION
DRE GINETTE LEMIRE RODGER COCHERCHEURE/DÉCIDEUSE L’HÔPITAL D’OTTAWA
DRE HEATHER LASCHINGER COCHERCHEURE UNIVERSITÉ WESTERN ONTARIO
DRE GAIL HEPBURN COCHERCHEURE INSTITUTE FOR WORK & HEALTH
MME MARTINE MAYRAND LECLERC COCHERCHEURE L’HÔPITAL D’OTTAWA
MME JULIE GILBERT COCHERCHEURE THE CHANGE FOUNDATION
MME GALE MURRAY DÉCIDEUSE THE CHANGE FOUNDATION
DRE LINDA-LEE O’BRIEN-PALLAS COCHERCHEURE UNIVERSITÉ DE TORONTO
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iiiPRINCIPALES CONSÉQUENCES POUR LES DÉCIDEURS
Une équipe multidisciplinaire de professionnels de l’Hôpital d’Ottawa a mis sur pied un
nouveau modèle de pratique infirmière qui met l’accent sur la continuité des soins pour les
patients ainsi que sur la mise à disposition d’experts cliniques pour le personnel infirmier.
L’introduction du modèle a fait l’objet d’une évaluation rigoureuse, étalée sur trois ans, dans
les trois plus importants campus. Fondé sur une diversité d’approches et de méthodes, ce
modèle consistait en des enquêtes sur la qualité des soins dispensés à 1 672 patients de même
qu’en des évaluations et des indicateurs de travail et de santé auprès de 731 infirmières.
Il est important de suivre l’évolution du processus de mise en œuvre de même que les
principaux résultats d’évaluation et de s’assurer que les membres du personnel obtiennent
un appui solide pour les changements apportés afin d’encourager une participation active et
constante tout au long du processus. Des restructurations de travail de cette ampleur peuvent
nécessiter plusieurs années avant d’être achevées et des efforts considérables sont nécessaires
afin qu’elles puissent suivre leur cours et poursuivre leur engagement.
Les évaluations des patients (provenant des enquêtes à plusieurs points) sur la qualité des
soins infirmiers étant toujours très élevées, elles ne sont pas très sensibles, par conséquent,
aux changements engendrés par l’introduction d’un nouveau modèle de soins infirmiers.
Les patients des trois sites hospitaliers ont systématiquement évalué la qualité globale des
soins infirmiers qui leur ont été dispensés comme étant excellente ou très bonne, et ce, dans
environ 90 % des cas. On n’a constaté aucun changement important avec le temps, que ce
soit au niveau de l’ensemble des échelles récapitulatives sur les évaluations des patients ou
des notes attribuées aux questions individuelles de l’échelle conçues pour examiner plusieurs
composantes précises des soins infirmiers.
Les données de l’enquête sur le personnel infirmier indiquent que l’intervention a donné
plusieurs résultats positifs sur la qualité de la vie au travail et du bien-être des infirmières,
ainsi que sur leur conception du climat organisationnel, bien que les améliorations observées
dans l’année qui a suivi l’introduction du nouveau modèle soient souvent modérées au fil
du temps et qu’elles laissent entendre qu’il est nécessaire d’assurer un suivi continu des
indicateurs de la qualité de la vie au travail et d’y apporter des ajustements, le cas échéant.
Des changements organisationnels de grande ampleur comme l’introduction d’un nouveau
modèle de pratique infirmière clinique peuvent être effectués sans le stress professionnel
ou accroître le stress au travail ou nuire au bien-être des infirmières. Les indicateurs
sur la santé et le bien-être des infirmières n’étaient pas influencés de façon marquée
par l’introduction du nouveau modèle. On a noté une légère amélioration sur le plan de
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ivl’épuisement professionnel et de la conciliation travail-famille chez les infirmières dans l’année
qui a suivi l’introduction du nouveau modèle alors que les évaluations sur leur santé physique
globale ont démontré une légère baisse avec le temps. Aucune différence n’a été observée à la
longue dans les évaluations portant sur la douleur chez les infirmières (dos et nuque/épaule) ou
sur leur santé mentale.
L’environnement de la pratique infirmière et les indicateurs du climat organisationnel ont
été influencés de façon positive par l’introduction du nouveau modèle : selon l’évaluation
des infirmières, les relations infirmière-médecin, le contrôle de la pratique par les infirmières,
l’autonomie, la participation aux processus de décision, le soutien organisationnel, le climat
de sécurité pour les patients et la justice organisationnelle se sont améliorés dans l’année
qui a suivi l’introduction du modèle.
Bien qu’il semble que l’introduction du nouveau modèle ait eu certains avantages pour
les infirmières, elle ne s’est pas immédiatement traduite en une amélioration des soins
dispensés aux patients lors de son évaluation par les patients ou selon les évaluations
des infirmières. Il reste encore beaucoup de travail à faire pour déterminer les marqueurs
potentiels qui sont sensibles au type de changements engendrés par ce genre d’interventions.
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vRÉSUMÉ
Contexte
Nombreux sont les organismes de santé qui ont connu récemment de vastes restructurations et
d’importants changements administratifs. Si l’on ajoute à cela les pressions additionnelles des
contraintes budgétaires actuelles, l’acuité des besoins des patients et la pénurie d’infirmières,
ces organismes courent le risque d’être exposés à davantage de changements dans l’avenir. Les
soins infirmiers jouant le rôle d’élément essentiel pour la plupart des patients en ce qui a trait à
l’expérience hospitalière, cette étude examinait l’impact complexe de l’introduction d’un nouveau
modèle de soins infirmiers sur plusieurs des principaux résultats concernant les patients, les
infirmières et les organismes de santé.
L’étude consistait en une évaluation complexe de l’impact de l’introduction d’un nouveau modèle
normalisé de pratique infirmière clinique dans les trois sites d’un hôpital de soins tertiaires
fusionné depuis peu. Chaque ancien site au sein de la structure fusionnée avait déjà utilisé l’un
ou l’autre des principaux modèles de soins infirmiers dans l’ensemble de l’hôpital ou différents
modèles au sein de différentes sous-composantes de l’hôpital. Diverses approches en soins
infirmiers existaient donc dans l’ensemble de l’hôpital fusionné depuis peu. Le Model of Nursing
Care Work Group, comité local composé d’une équipe multidisciplinaire de l’Hôpital d’Ottawa, a
mis au point un nouveau modèle de pratique clinique en utilisant les ressources et le personnel
de son propre organisme, garantissant ainsi une applicabilité et une pertinence supérieures dans
l’ensemble des sites. Ce nouveau modèle insiste fortement sur les soins infirmiers « directs »
et utilise un ensemble de principes directeurs qui visent à mettre l’accent sur la continuité
des soins pour les patients de même que la mise à disposition d’experts cliniques pour le
personnel infirmier. Notre projet a fourni à l’Hôpital d’Ottawa toutes les ressources et expertise
indépendantes nécessaires pour mener à bien ce type d’évaluation afin d’apporter des connaissances
importantes à la base des données probantes sur les conséquences des changements sur la
prestation des soins aux patients au sein du système de soins de santé.
Dans des études antérieures, on affirme que les changements apportés dans un environnement
de pratique infirmière et qui résultent de la restructuration d’un hôpital pourraient avoir un
effet négatif sur le bien-être des infirmières. Toutefois, une grande partie de la recherche dans
ce domaine n’ayant donné lieu à aucun suivi au fil du temps, il a été par conséquent impossible
d’en tirer des conclusions fondées sur les données probantes en ce qui a trait aux conséquences
des changements. Il y a effectivement un manque de recherche dans ce domaine et des études
longitudinales méthodiques seraient nécessaires pour éclairer les imitatives sur les politiques
portant sur ce sujet. Ainsi avons-nous eu recours à une « expérience naturelle » unique pour
réaliser une évaluation échelonnée sur trois ans sur l’adoption de ce nouveau modèle de pratique
commun en mettant l’accent sur son influence positive sur le bien-être des infirmières, le climat
organisationnel et la qualité des soins dispensés aux patients.
Méthodes
À la suite de l’entière approbation du comité d’éthique, nous avons mené trois enquêtes au
cours de la période d’étude : une à la ligne de départ, avant la mise en œuvre du nouveau
modèle de soins; les deux autres, 12 et 24 mois plus tard. Au total, 730 infirmières ont participé
à ces enquêtes (mais seulement 224 en ont terminé les trois). On a posé aux infirmières
soignantes des questions sur les principaux indicateurs de mesure d’impact sur le stress au
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vitravail (y compris le déséquilibre effort-récompense, la santé physique et mentale, l’épuisement
professionnel et l’équilibre travail-famille) et sur les facteurs qui relèvent davantage du niveau
organisationnel comme le climat de sécurité et les aspects de l’environnement de travail des
infirmières. Des enquêtes ont également été réalisées auprès d’un total de 1 672 patients au cours
de l’étude concernant la qualité des soins reçus.
Le nouveau modèle de pratique infirmière a été mis en œuvre à l’hôpital par une approche
« unité par unité », et ce, sans égard à l’équipe de recherche. Un coordonnateur sur le site a
travaillé à temps plein en étroite collaboration avec les facilitateurs de modèles responsables
de la création du nouveau modèle. Avant la mise en œuvre du modèle, le coordonnateur de
recherche a travaillé avec le personnel de l’unité en vue de déterminer la meilleure approche
pour la distribution et la collecte des enquêtes auprès du personnel et des patients. L’enquête
initiale a été distribuée juste avant la mise en œuvre du modèle au sein de l’unité. Le cas
échéant, les infirmières soignantes participantes ont reçu de nouvelles enquêtes un an et deux
ans après que l’enquête initiale ait été terminée. De nouveaux patients ont été sondés dans
chacune des trois enquêtes. En plus des enquêtes, l’évaluation comprenait aussi un ensemble
de groupes de discussion qualitatifs en vue de fournir une information plus détaillée sur le
processus de changement que les infirmières soignantes et autres professionnels de chacun des
sites de l’hôpital ont connu. Des groupes de discussion ont été formés avant la mise en œuvre du
nouveau modèle de pratique afin de fournir à l’étude d’un meilleur contexte permettant de voir
les résultats du processus de changement et d’exposer dans le détail les questions apparaissant
dans les questionnaires sur les infirmières soignantes.
Fondée sur le modèle conceptuel fondamental de l’étude, l’enquête sur les infirmières comprenait
des questions portant sur différents domaines clés en rapport avec la santé et le bien-être
des infirmières, de même que sur les facteurs reliés au changement organisationnel. Afin de
déterminer l’impact du nouveau modèle à long terme, on a mené une analyse des changements
auprès des participants qui était axée sur l’étendue des changements pour chacun des principaux
résultats de l’étude, et ce, dans les trois enquêtes.
Résultats
Dans l’enquête sur les infirmières, les questions qui portaient sur leurs opinions au sujet du nouveau
modèle de soins ou de sa mise en œuvre indiquaient d’une manière générale que les infirmières
étaient relativement satisfaites du mode de soins actuel, qu’elles étaient relativement bien informées
au sujet du nouveau modèle et satisfaites du rôle qu’elles jouaient dans la création de ce dernier.
Toutefois, lorsqu’on leur a posé la question directement au sujet des conséquences du nouveau
modèle sur la satisfaction au travail et sur la qualité des soins dispensés aux patients, les infirmières
avaient tendance à indiquer que les choses ne s’étaient pas vraiment améliorées. Il semble y avoir
un certain contraste entre, d’une part, les résultats de ces questions portant sur le modèle et son
processus de mise en œuvre et, d’autre part, ceux portant sur le travail et le bien-être des infirmières,
ainsi que sur les résultats organisationnels.
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viiLes résultats sur l’analyse des changements apparaissent dans le Tableau 1 ci-dessous. Bien qu’ils
ne soient pas inclus dans le tableau, les résultats sur l’ensemble de la qualité des soins infirmiers
ont été évalués de façon constante par les patients des trois enquêtes comme étant excellents ou
très bons dans 90 % des cas. (N1=910, N2=477, N3=285). Ces évaluations élevées ont créé un
« effet de plafonnement » qui aurait pu les rendre insensibles aux changements engendrés par
l’introduction d’un nouveau modèle de soins infirmiers. Compte tenu du peu de place accordé à
la représentation des améliorations, il n’est guère étonnant que des changements statistiquement
significatifs n’aient pas été observés avec le temps, qu’il s’agisse de l’ensemble des cotes attribuées
par les patients sur une échelle de classement ou de toute autre question individuelle relative aux
cotes, y compris les nouveaux éléments ajoutés en particulier pour traiter des aspects des soins
infirmiers supposés être influencés par l’introduction du nouveau modèle.
Tableau : Résumé des principaux résultats sur l’analyse des changements
Facteur Changement de la Changement de la
ligne de départ à ligne de départ à
l’année 1 l’année 2
Qualité des soins évaluée par les AC AC
patients
Résultats pour les infirmières
Épuisement professionnel + AC
Stress au travail (PERI) + AC
Santé physique - -
Santé mentale AC AC
Douleur dos/nuque AC AC
Conflit travail-famille + +
Participation aux processus de + AC
décision
Résultats organisationnels
Relations médecin-infirmière + AC
Autonomie des infirmières + AC
Contrôle de la pratique par les + AC
infirmières
Soutien organisationnel + AC
Climat de sécurité + +
Justice organisationnelle + +
NOTE : AC = aucun changement important; « + » = amélioration (psuivi l’introduction du nouveau modèle alors que les évaluations sur leur santé physique globale
ont démontré une légère baisse avec le temps. On n’a noté aucune différence au fil du temps
quant aux évaluations de la douleur (dos et nuque/épaules) ou de la santé mentale des infirmières.
Les indicateurs sur l’environnement de la pratique infirmière et le climat organisationnel étaient
généralement influencés de façon plus positive par l’introduction du nouveau modèle. Les relations
médecin-infirmière, le contrôle de la pratique, l’autonomie, la participation aux processus de
décision de même que le soutien organisationnel, le climat de sécurité pour le patient et la justice
organisationnelle ont tous été évalués par les infirmières comme s’étant améliorés dans l’année qui a
suivi l’introduction du nouveau modèle.
Conclusions
Bien qu’il semble que l’introduction du nouveau modèle ait présenté certains avantages pour le
travail et le bien-être des infirmières, ces changements n’ont pas été maintenus avec le temps, pas
plus qu’ils n’ont semblé se traduire en une amélioration concrète des soins aux patients, du moins
quand ils étaient évalués par les patients. Toutefois, il est possible qu’avec le retrait massif des
infirmières soignantes au fil du temps, il soit plus difficile d’établir la permanence de ces effets étant
donné que la diminution de la précision statistique est proportionnelle à celle du nombre de sujets.
L’importance de l’effet de plafonnement pour les évaluations sur la qualité des soins dispensés
aux patients au niveau de base a laissé très peu de place au changement de cette conception. Des
mesures plus objectives sur la qualité des soins, qui seraient plus sensibles au type de changements
engendrés par des interventions administratives, seraient peut-être nécessaires.
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