THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE EEVP - PICCO
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Thermodilution Transpulmonaire
EEVP – PiCCO
PiCCO ACADÉMIE
Workshop Monitoring Hémodynamique Avancé
• 8h45 – 9h30 : Principes de la technologie PiCCO
Dr. V. Fraipont
• 9h30 – 10h00 : EPEI, Swan-Ganz vs PiCCO
Dr. H. Maréchal
• 10h00 – 10h30 Pause café
• 10h30 – 11h00 : Cas Clinique
Dr. H. Maréchal
• 11h00 – 11h45 : Pratique infirmière
Mr. B. Graulich, Mr. S. Rentmeister
• 11h45 – 12h15 : Démonstration interactive
Pulsion Benelux
• 12h15 – 12h30 Discussions et conclusions
PiCCO (Pulse Impulsion Continous Cardiac Output) • 1 appareil de Monitoring (continu) et de mesure ponctuelle • 2 techniques: – La thermodilution transpulmonaire – Le pulse contour • Multitude de paramètres – Classiques : DC, VE,… – Nouveaux : Volumes sanguins, EPEV
LA TECHNIQUE PICCO
DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES
1
LA THERMODILUTION
TRANSPULMONAIRE
2
LE PULSE CONTOUR
Thermodilution Trans-cardiopulmonaire
C V C injection du bolus froid
Tb
injection
t
Stewart-Hamilton
method
Catheter Artériel de
TD
Excellente reproductibilité de la mesure
Variation entre trois mesures < à 5 %
Mesure des Volumes par TD Trans-cardiopulmonaire
Cathéter Artériel de
CVC injection du bolus froid Thermodilution
Circulation
VTDVD VTDVG
Poumons
Pulmonaire
CVC
V. cav -Δ T
sup. Aorte
[°C] 0,6
OD
0,4
0,2
0,0
0 10 20 30 40 50 [s]
Cathéter Artériel TD
Injection
Volume de distribution = CO x MTt Volume de la chambre la plus gde
= CO / DSt
ITTV=MTtTD x COTD
Bolus Vert d’indoc. EVLW = ITTV - ITBV
EVLW
Froid
RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV
EVLW
Cath. Art. TDD
ITBV = MTtDD x CODD
ITBV = READV + RVEDV + PBV + LAEDV + LVEDV
Valeur normale de l’EVLW : 3-7 ml/kgITTV=MTtTD x COTD
Bolus EVLW = ITTV - ITBV
EVLW
Froid
RAEDV RVEDV PTV
PBV LAEDV LVEDV
PTV = COTD x DStTD
EVLW
Pulm.Thermal Vol. Cath. Art. TDD
ITBV = 1,25 x GEDV
GEDV = ITTV - PTV
= GEDV = READV + RVEDV + LAEDV + LVEDVVALIDATION EPEV / GRAVITOMETRIE Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
Validation de EVLWTDD vs gravimétrie
COLD-Z021
PRIX, équipement spécialisé (densito ou fibre optique)Sources d’erreur • L’équilibration de la t° du bolus avec le corps engendre une perte d’indicateur de la VC à l’artère fémorale. • Si l’extrémité du KT est dans la fémorale on englobe le volume aortique ! surestimation ITBV et sous estimation EVLW. • La relation GEDV et ITBV pourrait ne pas être constante et affectée par le DC et le volume circulant.
Corrélation ITBV/GEDV
Michard CCM 2007 35 1186
• Authors (Reference) a b Species
• Neumann(48) 1,73 -7,7 Pig
• Nirmalan (29) 1,10 +99,5 Pig
• Nirmalan (32) 1,21 +99 Pig
• Rossi (36) 1,52 +49,7 Pig
• Kirov (25) 1,34 0 Sheep
• Sakka (21) 1,25 -28 Human
• Reuter (23) 1,16 +97 Human
• Michar (31) 1,10 +180 HumanLimitations : Résumé • Obstruction vasculaire gros tronc : sous-estimation. • PEEP : probablement fiable. • Lésion pulmonaire focale (ARDS) : sous-estimation. • Résection pulmonaire : sur-estimation ITBV et sous-estimation EVLW. • Epanchements pleuraux de gros volumes. • Pédiatrie : sur-estimation.
EVLWIST vs. EVLWITD in 209 intensive care
patients
n = 209 Bias = -0.2 ml/kg
r = 0.96 SD = 1.4 ml/kg
Sakka et al: Intensive Care Med 26: 180-187, 2000Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV
* *
22 jours
15 jours
9 jours
7 jours
Groupe CAP Groupe EPEV Groupe CAP Groupe EPEV
Jours de Ventilation Durée de séjour en Réanimation
Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP: Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992Choc septique-ARDS
Indice de Perméabilité Vasculaire Pulmonaire
(IPVP)
• PVPI = EPEV / VPT
où:
– EPEV = Eau
pulmonaire
extravasculaire (ml)
– VPT = Volume
pulmonaire total (ml)
= VIST – VTDG
ICM 2007; 33:448Cardiac Function Index • CFI = CO/GEDV, exprimé en min−1. • GEDV: GEF = SV/(GEDV/4), exprimé en %. • Corrélé à la fonction du FEVG si pas de décompensation cardiaque Droite. • Intérêt : s’affranchir de la précharge.
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE : " Mesure du Débit Cardiaque et de la Fct VG (CFI) " Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT ) " Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV-IPVP ) " Calibration Automatique du Pulse Contour
Mesure en continu de la pression artérielle
P [mm Hg]
t [s]
Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire
sous la Courbe de Pression Artérielle
= Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat2éme Temps: Mesure des paramètres en continu
par la Méthode du Pulse Contour
P [mm Hg]
t [s]
⌠ P(t) dP
PCCO = cal • HR • ( + C(p) • ) dt
⌡ SVR dt
Systole
Patient-specific Heart Area of Compliance Shape of
calibration factor rate pressure pressure
(determined with curve curve
thermodilution)VARIATION DU VOLUME EJECTE
(VVE)
• En ventilation spontanée : à l’inspiration, le retour
sanguin augmente ! le DC augmente.
• En ventilation mécanique (Pression positive),
l’insufflation provoque une compression de la
veine cave avec chute du débit cardiaque et de la
PA.
• Ceci est d’autant plus important que le patient est
hypovolémique.
• L’analyse de la variation respiratoire de la PA
(=« swing »), permet de détecter une
hypovolémie.VVE/VPP Vrai si • Pas d’arythmie. • Pas de compression extrinsèque anormale : épanchement péricardique, compliance thoracique effondrée. • Ventilation mécanique contrôlée calme (pas d’effort inspiratoire trop important) avec Vt 7-8ml/ kg. Valeur seuil : 10-13%
DpMax
LE PULSE CONTOUR : " Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE ) " Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE ) " Fréquence Cardiaque " Débit Cardiaque en Continu ( DCCI ) " DPmax " Pression Artérielle " Résistances Vasculaires Systémiques (PAM-PVC/DC) " Température Sanguine
PiCCO – Avantages # Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires - pas de Swan Ganz; Par conséquent utilisable en Pédiatrie # Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter # Utilisation conviviale, Non Opérateur-dépendant # Réponse rapide # Précharge évaluée par mesure des volumes et non des pressions. # Evaluation de la surcharge vasculaire pulmonaire.
Arbre décisionnel
Valeurs Normales
Mise en oeuvre
Détecteur de T° de bolus ambiant Inclus dans le kit Pas de mesure de PVC avant Laisser un robinet d’injection avant
Check-List • Alimentation électrique • Monter le flush (capteur fourni) • Mettre le capteur de T° fourni sur la VC après la PVC avec un robinet avant pour l’injection. • Raccorder la fiche sur le cathéter artériel (4 broches), la fiche sur le flush, le cable bleu sur le capteur de T° (un seul sens). • Raccorder le cable fourni et l’appareil d’affichage (PiCCO 2®, module Philips®,…).
Check List (2) • Allumer l’appareil ou rendre le module fonctionnel. Attention pour les modules Philips®, ne mettre fonctionnel qu’un seul module de DC ! • Entrer Pd, taille dans la centrale, volume bolus. • Zero • Passer l’étape correction PA. • Passer au mode bolus. • Dem ! Stable ! injecter. • A répéter 3x.
PICCO 2
Module Philips
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