Traitement antibiotique des endocardites infectieuses: principes et méthodes O. Leroy - Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH ...
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Traitement antibiotique des endocardites
infectieuses: principes et méthodes
O. Leroy
Service de Réanimation et Maladies Infectieuses
CH Tourcoing 59
Antibiothérapie des EI
Tout ce qu’un médecin ou un chirurgien
doit ou devrait savoir sur
L’épidémiologie des endocardites
Les antibiotiques…
Le traitement antibiotique des endocardites…
Données épidémiologiques Endocardite infectieuse: incidence en France * Paramètres Incidence an/106 (IC95%) Globale 30 (27-33) Standardisée (âge/sexe) 31 (28-35) entre 60-70 ans 145 - _______________________________________________ * Hoen B et al. JAMA 2002; 288: 75-81
Données épidémiologiques
International Collaboration on Endocarditis Merged Database
1516 patients avec EI native
367 patients avec EI prothétique
Rôle croissant des staphylocoques
Indications chirurgicales en hausse
Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: 1092-8
Wang A et al. Am Heart J 2005; 150: 1086-91
Données bactériologiques
30 28,2
EI Native
23,5 EI Prothétique 24,1
25
20 18,9
16,3 16,9
15,2
15
10
6,7
5
0
S.aureus S. coag neg Strepto Autres Gram+
Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: 1092-8
Wang A et al. Am Heart J 2005; 150: 1086-91
Données bactériologiques
Endocardites: n=1779 S. aureus
SCN
8% Strepto
31,6%
11% entérocoques
10% HACEK
29,6% BGN
Champignons
Poly
Autres
Fowler VG et al. JAMA 2005; 293: 3022 Neg
Données bactériologiques
Endocardites droites des toxicomanes (n=102)
Germe n
SAMS 68
SARM 12
SD + autres 4
Streptocoques 8
Strepto + autres 3
Entérocoques 2
Autres 5
Hecht et al. Ann Intern Med 1992
Données bactériologiques
Endocardites sur prothèse:
< 12 mois > 12 mois
Streptocoques 7-10 30-33
S. aureus 10-15 15-20
SCN 30-35 10-12
Entérocoques 10-15 8-12
BGN 2-4 4-7
Champignons 10-15 1
HACEK/neg 3-7 3-8
Diphtéroïdes 2-5 2-3
Polymicrobiennes 4-7 3-7
_____________________________________________________________________
_
D ’après Mylonakis et Calderwood NEJM 2001
Données bactériologiques
Endocardites nosocomiales
Etude de 493 cas d’EI sur 15 ans (1985-1999)
38 cas d’EI nosocomiale (7.7%)
28 sur valves natives
10 tardives sur prothèse valvulaire
Martin-Davila P et al. Chest 2005;128:772-9
Données bactériologiques
Endocardites nosocomiales
Variables Nosocomial Community Acquired p Value
S aureus 29% 20% NS
CN staphylococci 32% 4% < 0.001
Viridans group streptococci 4% 36% < 0.001
Enterococcus sp 14% 9% NS
Fungal etiology 11% 0% 0.005
Negative blood culture results 7% 12% NS
Gram-negative bacilli 0% 5% NS
Polymicrobial 4% 2% NS
Martin-Davila P et al. Chest 2005;128:772-9Données bactériologiques
Réflexions sur les EI nosocomiales
Traditionnellement, nosocomiale = > 72h/admission
Etude de 87 cas d’EI
15 cas EI nosocomiale
72 cas EI communautaire
23 cas hospitalisation dans les 6 mois précédents
49 cas communautaires vrais
Incidence des EI
27 cas / 100 000 patient ans si hospitalisation < 6 mois
1,1 cas / 100 000 patient ans si communautaire
Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2004;38:843-50Données bactériologiques
Réflexions sur les EI nosocomiales
EI Noso EI Hosp < 6 mois EI Com
Strepto viridans 7% 0 36%
Strepto bovis 7% 22% 18%
Entérocoques 27% 30% 20%
SAMS 7% 26% 20%
SAMR 20% 9% 0%
BGN 13% 4% 0%
Staph coag neg 13% 13% 0%
Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2004;38:843-50Antibiotiques
C’est facile…
Avec 5 ‘vieux’ antibiotiques, on ‘couvre’
85% des germes en cause !Antibiotiques
Amoxicilline (Clamoxyl®)
Spectre utile: Streptocoques, entérocoques
Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®)
Spectre utile: Streptocoques, entérocoques, SASM,
quelques bacilles à Gram négatif.Antibiotiques
Oxacilline (Bristopen®)
Spectre utile: Staphylocoques sensibles à la
méthicilline dont SASMAntibiotiques
Céphalosporines de troisième génération
Céfotaxime (Claforan®)
Spectre utile: streptocoque, bacilles à Gram
négatif
Attention: résistance naturelle de l’entérocoqueAntibiotiques
Vancomycine
Glycopeptide
Spectre utile: Staphylocoques résistants à
la méthicilline dont le SARMAntibiotiques
Gentamicine
Aminoside
Spectre utile: streptocoques, entérocoques,
staphylocoques même résistants à la
méthicilline, entérobactéries
Inactifs en monothérapie sur les cocciAntibiotiques
Principes de bactériologie pour les débutants… (DCEM 1).
Béta-lactamine
Coque
Noyau
AminosideAntibiotiques
Le mécanisme décrit = synergie bactéricide
Sur l’antibiogramme, le germe est parfois rendu R à
la gentamicine
En monothérapie, c’est inefficace
En bithérapie, il y a synergie
Ne me téléphonez pas en me prenant pour une
buse…Antibiotiques
Attention aux Strepto Entéro SASM SARM
données Amox S S R R
d’antibiogramme…
Amox- S S S R
clav
Oxa S - S R
Vanco S S S S
Genta R R S SAntibiotiques
La vancomycine n’est pas l’antibiotique
idéal
La plupart des germes de l’EI sont rendus S
Streptocoques, entérocoques
Staphylocoques sensibles ou résistants à la
méthicilline
Cliniquement, c’est loin d’être le meilleur
Bactéricidie lentePatients traités initialement par vancomycine n=28 • 21 patients avec changement pour pénicilline • Mortalité = 33%
Antibiotiques
Les autres antibiotiques
Quinolones
Rifampicine +++
Linézolide
Cubicine
…Antibiothérapie curative des EI
Bactéricidie difficile
inoculum bactérien +++
activité métabolique ralentie
végétation non vascularisée
Pas de phagocytose
Pas d’anticorps…Antibiothérapie curative des EI
Impératifs thérapeutiques
antibiothérapie bactéricide
associations initiales +++
antibiothérapie à posologie élevée
mg/kg/j
Problème non résolu des doses maximales
antibiothérapie prolongée
Par voie intraveineuse
antibiothérapie adaptée au germe
Faire des prélèvements avant de débuter le traitementQui traiter ?
Pré requis
Echocardiographie
Prélèvements bactériologiques
Critères modifiés de la Duke Universitywww.escardio.org
Importance du diagnostic
microbiologique (I)
Hémocultures
Appel Labo Bactériologie
JO - 3 séries
10 ml
> 1 h entre 2 prlvts
J1 - HC+ J1 - HC neg
2 à 3 séries suppl.
J3 - HC+ J3 - HC nég
Subcultures - Milieux spéciaux
Durée de conservation = 4 semainesImportance du diagnostic
microbiologique (II)
Cultures des valves cardiaques
Envoi initial au labo de bactériologie
Pot simple stérile
Pas de formol, ni de Bouin
2 pièces : ana-path et bactério
Bactériologie :
examen direct
cultureLi JS et al. Clin Infect Dis 2000;30:633-638
Antibiothérapie curative des EI
Antibiothérapie documentée
Recommandations officielles
Schémas adaptés germe/germe
Schémas ne prenant en compte que l’endocardite
localisations secondaires...Antibiothérapie curative des EI
Surveillance du traitement antibiotique
Dosage des traitements toxiques
Vancomycine ≈ 20-25 mg/l
Gentamicine
Creux < 2 mg/l pour réinjectionAntibiothérapie curative des EI
Importance pronostique de l’antibiothérapie
173 patients opérés d’une EI active
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jan;147(1):254-8Antibiothérapie curative des EI
Indications chirurgicales
EI natives:
610 patients opérés /1516 (40%)
EI prothétiques:
148 patients opérés /355 (41,6%)
Cabell CH et al. Am Heart J 2005; 150: 1092-8
Wang A et al. Am Heart J 2005; 150: 1086-91Antibiothérapie curative.
Particularité de la chirurgie
• Chirurgie en phase aiguë
– Durée d’antibiothérapie guidée par la culture de valve
• négative: 15 jours post-opératoires
• positive: 4-6 semaines post-opératoiresProphylaxie antibiotique des EI SIMPLISSIME
Conclusion
Endocardite = une des pathologies
infectieuses dont le traitement est le mieux
codifié
pas de place pour l’improvisation !!!
intérêt du diagnostic microbiologique
intérêt d’une concertation entre cardiologue,
infectiologue, chirurgien, anesthésiste et
microbiologiste.Vous pouvez aussi lire
