Bilan de 15 ans de plans antibiotiques en médecine humaine - Pr David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU de Nantes Medqual ...
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Bilan de 15 ans
de plans antibiotiques
en médecine humaine
Pr David Boutoille
Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de Nantes
Medqual
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 1
Le contexte épidémiologique
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 2
20152013 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 3
Klebsiella pneumoniae BLSE +
2015
2013
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 4
Crédit : Chantal Leger, JNI 2017 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 5
Rates of antibiotic resistance
are higher in high consuming
countries.
Goossens H et al. Lancet 2005
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 6
Niveaux de
consommation de
ciprofloxacine
A l’échelle d’un district de 167 000
personnes dans le centre d’Israël.
Niveaux de
résistance d’E. coli
à la ciprofloxacine
Gottesman BS et al. Clin Infect Dis 2009
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 7
Consommation d’antibiotiques en France et
impact des différents plans
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 8
Objectif 3ème plan : - 25 % en 2018
- 18,9 %
+ 5,6 %
Source : ANSM
1er plan : 2001-2005 2ème plan : 2007-2010 3ème plan : 2011-2016
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 9
En 2016, la France était le 3ème pays européen le plus
consommateur d’antibiotiques (8ème rang hospitalier).
Consommation d’antibiotiques
en France :
• 30 % de plus que la moyenne
européenne
• 3 fois plus que les Pays-Bas, la
Suède ou la Norvège.
Source : ANSM
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 10Situation contrastée
• Stabilisation à l’hôpital = moyenne européenne
• Augmentation en ville :
• 90 % des prescriptions d’antibiotiques en France
• 2/3 pour les infections ORL et les infections respiratoires hautes (virales à 90 %)
Durée moyenne de
prescription : 9,2 j
Source : ANSM
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 11« …crédibiliser l’ambition du
gouvernement de réduire de 25 % la
consommation d’antibiotiques d’ici
la fin 2016. »
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 12Réseau ATB-RAISIN
Données 2016
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 13Stratégies efficaces pour ne pas prescrire
d’antibiotiques en ville
• Ecoute attentive et compréhensive
• Explication des symptômes et mise en place d’un
suivi (réévaluation à 48-72 heures)
• Examen ritualisé et commenté dès le début
• Examens complémentaires de résultat rapide
réalisables au cabinet Temps
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 14Obstacles à la réduction des prescriptions Représentations du médecin :
d’antibiotiques en médecine générale • Difficulté de ne pas prescrire des antibiotiques à un
patient qui en demande.
Organisation du système de santé en France : • Pas de formation à la non-prescription.
Pas de filtre avant la consultation médicale :
Relation verticale (pays du Sud)
• (accès filtré par infirmières en Hollande)
≠
Relation horizontale ( pays du Nord)
Rôle de l’arrêt-maladie.
Pression des systèmes de garde (crêches…) Représentations du patient :
• Médicament puissant, « magique »
Rémunération à l’acte :
Nombre de prescriptions d’antibiotiques
inversement proportionnel à :
• Temps de la consultation
• Densité médicale
Une consultation = une ordonnance :
• Niveau d’activité du médecin
• Acte « symbolique » de la consultation en France
• Age du médecin
• Transaction commerciale
• Implication dans les FMC
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 15Plan 2011-2016 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 16
I-1 : Améliorer les règles de prise en charge
par les antibiotiques
• Protocoles
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 17Exemple des recommandations de 2011
sur les infections respiratoires hautes.
71 pages
Diffusion des recommandations ?
Mise en application au quotidien ?
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 18Presse Med 2014 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 19
Outils d’aide à la prescription en médecine générale
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 20Plan 2011-2016 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 21
Stewardship = sélection de l’anti-infectieux optimal, à la bonne dose, à la
bonne durée, avec le minimum d’impact sur la toxicité et l’émergence de
résistances.
Dyar OJ et al. Clin Microbiol Infect 2017
Dans les établissements où le stewardship a été instauré : Moyens
• Collaboration infectiologue, pharmacien, microbiologiste humains
• Alertes microbiologiques (hémocultures…) (incompatible
• Intervention auprès du prescripteur avec la T2A)
• Feedback auprès du prescripteur
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 22Plan 2011-2016 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 23
Tests de diagnostic rapide en médecine générale : exemple des angines
LES TDR Objectif : ne traiter par
antibiotique que les angines
streptococciques (25-40 % des
Principes :
cas selon l’âge)
recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA
sur prélèvement de gorge
au cabinet du médecin ou en visite
en quelques minutes
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 24Avenir proche de la microbiologie : développement des PCR multiplex
Source :
Biomérieux
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 25Plan 2011-2016
• < 1 heure en 4ème année de
médecine.
• Pas de prise en compte dans
l’Examen National Classant de cette
problématique.
• Formation médicale continue : selon
sensibilité du médecin.
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 26Plan 2011-2016 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 27
Rapport Carlet 2015 D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 28
Non appliqué faute de
moyens
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 29Surveiller la consommation d’antibiotiques.
Améliorer la surveillance de la résistance aux antibiotiques.
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 30Outils de surveillance MEDQUAL
En ville
Dans les établissements de soin.
Fournir des données de résistance et les
mettre en relation avec les consommations à
l’échelon local.
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 31D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 32
Antibiotiques critiques
• Facteurs de risque d’infection urinaire à BLSE selon la
prise d’antibiotiques dans les 6 derniers mois :
Rodriguez-Bano et al. Clin Infect Dis 2010
• Fluoroquinolones : RR 4,7
• Céphalosporines : RR 10,3
• Amoxicilline : RR 1
Prescriptions contrôlées
Ordonnances nominatives
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 33Réseau ATB-RAISIN
Données 2016
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 34Réseau ATB-RAISIN
Données 2016
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 35D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 36
II-2 : Réduire la pression de sélection des agents microbiens
Utiliser des antibiotiques à faible impact sur le microbiote
BU positive
Exemple des infections
Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique* urinaires basses
Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Impact sur le
Traitement de 3ème intention (en dernier recours) microbiote
- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantoïne : 100 mg X 3/j pendant 5 jours Fosfocycine Faible
Nitrofurantoine Faible
Pivmecillinam Faible
Amoxicilline-Ac Clavulanique ++
Cotrimoxazole ++
FQ +++
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 37
C3G +++II-2 : Réduire la pression de sélection des agents microbiens
Réduire les durées de traitement
Exemple des infections
respiratoires basses
OUI !!!
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 38D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 39
Dispensation des antibiotiques à l’unité
• Expérimentation dans une centaine d’officines.
• Diminution de 10 % des volumes
• Prévention des réutilisations des comprimés restants en auto-médication
• Améliore l’observance de 50 %
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 40Conclusion
• Résultats contrastés.
• Nombreuses expérimentations : prometteuses, mais problèmes de
moyens.
• Prise de conscience tardive et insuffisamment relayée/financée.
• Nécessité de faire de la préservation des antibiotiques une priorité
de santé publique.
D. Boutoille. Jeudi 24 mai 2018 41Vous pouvez aussi lire
