Traitement des adénocarcinomes de la jonction oeso-gastrique
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POST’U (2021)
Traitement des adénocarcinomes
de la jonction œso-gastrique
Rosine GUIMBAUD
Oncologie Médicale Digestive - CHU de Toulouse / Institut Universitaire de Cancérologie de Toulouse (IUCT) Rangueil/Larrey
1 avenue du Professeur Jean Poulhès - 31400 Toulouse
guimbaud.r@chu-toulouse.fr
Cette revue sur le traitement des terminaison de l’œsophage) et occi-
adénocarcinomes de la jonction dentaux (fin des plis longitudinaux
œso-gastrique exclut la probléma- gastriques). Elle peut être également
tique des rares tumeurs superfi- définie de manière histologique : tran-
cielles (Tis, T1a : envahissement de sition entre l’épithélium pavimenteux
la lamina propria ou de la musculaire de l’œsophage et de la muqueuse de
muqueuse, sans atteinte de la sous- l’estomac (ligne Z repérable endosco-
muqueuse) pouvant faire l’objet d’un piquement) mais la transition histolo-
traitement limité à une résection gique est altérée en cas de métaplasie
endoscopique et des formes métas- (elle-même facteur de risque de l’adé-
tatiques ou régionalement avancées nocarcinome de la JOG)…
relevant d’un traitement non curatif
dont la prise en charge ne diffère Du fait du caractère « frontière » des
CANCÉROLOGIE
pas de celle des adénocarcinomes tumeurs de la JOG, l’analyse de la litté-
gastriques de mêmes stades. rature et la standardisation thérapeu-
tique est restée difficile par manque
de classification standard unique.
Une définition anatomo-clinique des
Définition tumeurs de la JOG a été proposée dès
1996 par Siewert : il s’agit d’un adéno
des adénocarcinomes de carcinome dont le centre est situé au
la jonction œso-gastrique plus à 5 cm au-dessus et au-dessous
et classifications de la jonction œso-gastrique (1).
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
La classification de Siewert et Hölscher
—
C onnaître la classification de (2), reposant sur la topographie ana-
Les adénocarcinomes de la jonction
Siewert des tumeurs de la jonction tomique, divise les tumeurs de la JOG
œsogastrique (JOG) sont des tumeurs
œso gastrique, en trois types en fonction de la posi-
qui se développent à proximité de la
— Connaître le bilan préthérapeu- jonction anatomique entre l’œso- tion de l’épicentre de la tumeur par
tique, phage et l’estomac. rapport à la jonction œsogastrique
— Connaître les indications thérapeu- anatomique :
tiques en fonction de la classifica- Il s’agit d’une pathologie de « zone • Type I : adénocarcinome de l’œso
tion de Siewert frontière » plutôt que d’un organe et phage distal. Le centre de la tumeur
leur prise en charge emprunte aux se trouve entre 1 et 5 cm au-dessus
principes de la prise en charge des de la JOG.
LIEN D’INTÉRÊTS cancers de l’œsophage et de ceux de
l’estomac. • Type II : « vraie tumeur du cardia » :
Aucun Le centre se trouve entre 1 cm au-
La définition même de la jonction dessus et jusqu’à 2 cm au-dessous
MOTS CLÉS œsogastrique reste variable. Elle de la JOG.
peut être définie de manière anato- • Type III : tumeur de la région sous-
JOG ; Classification de Siewert ; mique comme le passage du hiatus cardiale. Le centre de la tumeur se
Œsogastrectomie diaphragmatique (mais cette défi- trouve entre 2 à 5 cm au-dessous
nition est mise en échec en cas de de la JOG.
hernie hiatale) ou anatomo-endos-
ABRÉVIATIONS
copique avec des définitions discor- Ces trois types ne se comportent pas
JOG : jonction œso-gastrique dantes entre asiatiques (la définissant de la même manière en termes de
RCT : Radiochimiothérapie concomi- comme la zone de terminaison des pronostic et d’envahissement lympha-
tante vaisseaux dits « palissadiques » de la tique.
183Sur 1 002 tumeurs consécutives sur mesure et plus de cohérence dans produit de contraste pour apprécier
rapportées par Siewert (3), de stade la présentation des résultats associés l’extension locorégionale et surtout
localement avancé pour la majorité aux interventions thérapeutiques. éliminer une extension métasta-
(30 à 60 % pT3/4 en fonction du tique.
Depuis 2016, une définition plus res-
type et 65 à 80 % pN+), si la plupart
trictive des adénocarcinomes de la JOG •
Une écho-endoscopie (dans les
des métastases ganglionnaires se
a été proposée puisque la 8e édition de formes non métastatiques et fran-
situaient pour les 3 types dans la
la classification IUCC définit le cancer chissables) afin d’évaluer l’infiltra-
région paracardiale, la petite courbure
de la JOG comme toute tumeur dont le tion pariétale (et à moindre degré
gastrique, l’artère gastrique gauche
centre, sur pièce opératoire, se trouve ganglionnaire) de la tumeur et
et le bas médiastin, l’atteinte du bas
dans les 2 centimètres proximaux ou d’évaluer précisément l’extension de
médiastin concernait essentiellement
distaux de la JOG. Cette classification la lésion sur l’œsophage, fondamen-
les types I (32 %) et diminuait avec
post-opératoire restreint donc la défi- tale pour guider le geste chirurgical.
les types II (16 %) et types III (12 %).
nition des adénocarcinomes de la JOG
L’atteinte ganglionnaire du moyen et • Un TEP scan au 18-FDG à la recherche
aux Siewert II et quelques Siewert I
haut médiastin (évaluable unique- d’une extension métastatique à
(ceux avec un épicentre situé entre 1
ment pour des types I) était présente distance non visible au scanner dans
et 2 cm de la JOG). Ainsi les tumeurs
dans 10 et 5 % des cas dans cette série 15 à 20 % des cas (6) et afin d’objec-
Siewert III s’assimilent aux adéno
et l’atteinte ganglionnaire gastrique tiver l’atteinte ganglionnaire dont la
carcinomes gastriques et la majorité
distale (aire supra-pylorique, grande topographie doit guider le type de
des Siewert I à des adénocarcinomes
courbure et région infra-pylorique) geste chirurgical +/- le traitement
œsophagiens.
n’était présente que dans 2 % des préopératoire.
types II et 15 % des types III. Cette Néanmoins dans la littérature c’est
topographie d’extension lympha- la classification de Siewert qui a été Enfin, un bilan général, l’évaluation
tique a été confirmée par des études utilisée dans les études actuellement de l’état nutritionnel et du pourcen-
asiatiques incluant également des disponibles et qui prévaut dans nos tage de perte de poids, l’évaluation
tumeurs de plus bas stade avec un recommandations thérapeutiques. des pathologies associées et un bilan
risque proportionnellement moindre d’opérabilité (notamment cardio-
d’atteinte ganglionnaire (4, 5). pulmonaire) sont bien sûr nécessaires
L’impact de la classification de Siewert en vue de la prise en charge médico-
chirurgicale qui doit être envisagée
sur la décision du geste chirurgical, Bilan pré-thérapeutique pour la prise en charge optimale de
en vue d’une résection R0 et d’un
curage adapté au risque d’extension cette pathologie.
ganglionnaire, apparaît donc évident. La fibroscopie œso-gastro-duodénale
Ce bilan de base peut être complété en
est l’examen diagnostique fonda-
En revanche ces trois types de la fonction des cas par une cœlioscopie
mental :
classification de Siewert ne semblent en cas de forte suspicion de carcinose
pas correspondre à des entités molé- • Elle doit décrire la lésion, préciser péritonéale, une IRM hépatique en cas
culaires distinctes. En effet, des (en centimètres) la localisation de suspicion de lésion hépatique non
études de profilage moléculaire ont de son épicentre par rapport à la caractérisée au TDM, etc.
clairement différencié les carcinomes JOG et la hauteur de son extension
épidermoïdes de l’œsophage des proximale vers l’œsophage et de son
lésions « Siewert I » qui ressemblent extension distale vers l’estomac.
principalement au sous-type chro- •
E lle permet la réalisation de Indications et modalités
mosomique instable (CIN) que l’on biopsies : au moins huit biopsies sur thérapeutiques
trouve dans la majorité des lésions de les anomalies de relief muqueux en
type « Siewert II/III » et dans environ atteignant autant que possible la
50 % des adénocarcinomes gastriques sous-muqueuse. Les biopsies sont La chirurgie reste la principale moda-
distaux. Par conséquent, bien qu’il utilisées pour la définition du type lité de traitement curatif des adéno-
existe des distinctions chirurgicales histologique, de la différenciation carcinomes de la JOG. Toutefois, le
entre les types I-II et III de Siewert, et la classification de Lauren, mais pronostic global de cette maladie
ceux-ci sont considérés comme assez également pour la recherche d’une reste médiocre en raison de la réci-
similaires sur le plan moléculaire. surexpression de HER2 en immuno dive locale et à distance, avec des
histochimie (IHC). Les données taux de survie à 5 ans d’environ
Il existe bien sûr des limites à cette récentes incitent à demander systé- 30 % en moyenne avec la chirurgie
classification de Siewert et il est matiquement le statut MMR (insta- seule. Par conséquent, des straté-
parfois difficile pour les endosco- bilité microsatellite) en raison de gies multimodales néo-adjuvantes ou
pistes d’identifier avec précision l’impact prochain possible sur le péri-opératoires intégrant la chimio-
l’épicentre de la tumeur car la masse traitement péri-opératoire. thérapie, la radiothérapie ou la combi-
intra-luminale peut s’étendre au-delà naison des deux ont émergé au cours
de ces frontières de type I-III, la Le bilan d’extension comporte : des dernières décennies.
présence d’une hernie hiatale ou la
• L’examen clinique complet (notam- Exérèse chirurgicale
déformation par la tumeur elle-même
ment aires ganglionnaires cervi-
peuvent rendre difficile ce classement. Le but est de choisir la modalité
cales et sus-claviculaires).
Cependant, même si elle n’a pas réglé chirurgicale permettant de retirer en
tous les problèmes, cette classification •
Un scanner thoraco-abdomino- bloc la tumeur primaire ainsi que les
a permis une approche chirurgicale pelvien spiralé avec injection de ganglions lymphatiques impliqués, en
184marge proximale, distale et latérale 1) par l’estimation de l’extension de la Dans l’étude rétrospective multi-
saine (R0). Ceci doit dicter le choix de tumeur sur l’œsophage et/ou l’es- centrique française compilant les cas
l’approche chirurgicale. Le principal tomac afin, d’une part, d’assurer de la cohorte FREGAT, les tumeurs de
facteur pronostique est, en effet, le une résection en marges saines et, type II semblaient être mieux traitées
caractère R0 de la résection : dans une d’autre part, d’éviter la résection par gastrectomie totale (et résection
étude rétrospective de 1 602 patients, inutile d’un œsophage ou d’un trans-hiatale de l’œsophage distal)
la survie à cinq ans était de 43,2 % estomac normal ; que par œso-gastrectomie polaire
pour les marges négatives en compa- supérieure, seulement en cas de résec-
raison de 11 % pour les marges posi- 2) par l’estimation du risque ganglion- tion R0. Cette étude suggère donc que,
tives (7). Ce facteur pronostique a été naire (justifiant ou non un curage si le geste est susceptible de produire
largement confirmé dans d’autres médiastinal). des marges de résection saines, une
séries. Le second facteur pronostique approche de type gastrectomie totale
est l’envahissement ganglionnaire Concernant l’étendue de la résection, devrait être privilégiée.
justifiant un curage étendu à la fois à la décision ne peut pas se réduire à la
seule notion de type II de la tumeur Idéalement, la réponse devrait être
visée de « staging » mais aussi à visée
puisque la classification se réfère au apportée par un essai randomisé
curative. Enfin l’impact du volume du
centre de la tumeur, mais ne prend incluant des patients avec adéno-
centre a également été démontré sur
pas en compte l’étendue proximale et carcinome de type II de Siewert,
la diminution de la mortalité post-
distale du cancer. L’étendue de l’in- dont la résection complète de la
opératoire et l’augmentation de la
filtration œsophagienne est la plus tumeur semble possible par ces deux
survie.
déterminante puisque l’approche approches chirurgicales, en utilisant
Compte tenu des capacités d’exten- trans-hiatale de l’œsophage par voie des critères de localisation standar-
sion tumorale pariétale proximale abdominale est limitée, alors que l’es- disés basés sur les bords des tumeurs
(vers l’œsophage) et/ou distale (vers tomac est beaucoup mieux exposé. Or plutôt que sur leur épicentre.
l’estomac) des tumeurs de la JOG l’exposition de l’œsophage distal est
ainsi que des caractéristiques de la Traitements complémentaires
essentielle pour obtenir une marge de
diffusion lymphatique en fonction de résection œsophagienne appropriée Le pronostic des adénocarcinomes
la localisation de ces tumeurs, deux et pour construire une anastomose de la JOG reste médiocre malgré le
principales approches chirurgicales sûre dans le médiastin inférieur. Si traitement chirurgical. Près de 25 à
sont possibles : l’une ou l’autre de ces conditions 30 % des patients présentent des
CANCÉROLOGIE
(ou les deux) ne sont pas possibles, marges de résection microscopique-
- L’œsophagectomie trans-thora-
l’approche trans-hiatale n’est pas ment positives, y compris la marge de
cique avec gastrectomie polaire
indiquée et l’approche trans-thora- résection circonférentielle, près de la
supérieure (œsogastrectomie
cique doit être privilégiée. moitié des patients développent des
polaire supérieure)
métastases à distance et près de 40 %
- La gastrectomie totale avec résec- Concernant le drainage lympha- des récidives locorégionales. Plusieurs
tion trans-hiatale de l’œsophage tique, les tumeurs de type II posent thérapeutiques néo-adjuvantes ont
distal. problème puisqu’elles sont exacte- donc été testées afin de diminuer le
ment localisées à la jonction de la taux de résection incomplète ainsi
Pour les tumeurs de la JOG de type
cavité thoracique et abdominale, que les risques de récidive locale ou
Siewert I, l’œsophagectomie trans-tho-
et entre l’œsophage et l’estomac. à distance. Ces traitements complé-
racique avec gastrectomie polaire supé-
Il semble maintenant établi que la mentaires sont justifiés dès le stade
rieure et anastomose œso-gastrique
propagation lymphatique dépend IB (T1N1M0 ou T2N0M0) compte tenu
haute est recommandée. Les marges
de la distance entre la JOG et le des risques ; ce qui correspond à la
de résection distale et proximale
bord proximal et distal de la tumeur large majorité des adénocarcinomes
doivent être de 5 centimètres, avec un
respectivement pour les ganglions de la JOG diagnostiqués dans notre
curage ganglionnaire thoracique et
lymphatiques médiastinaux et abdo- pays.
abdominal.
minaux. Kurokawa et al. ont en effet
Comme déjà évoqué, étant donné
Pour les tumeurs de la JOG type récemment démontré qu’une distance
leur localisation anatomique fron-
Siewert III, l’approche chirurgicale entre la JOG et le bord proximal de la
tière, les adénocarcinomes de la
standard est la gastrectomie totale tumeur supérieure à 3 cm était le seul
JOG ont souvent été regroupés dans
avec résection trans-hiatale de l’œso- facteur de pronostic indépendant pour
les essais cliniques avec les cancers
phage distal qui consiste en une les ganglions lymphatiques médiasti-
de l’œsophage (incluant parfois des
gastrectomie totale avec un curage naux métastatiques moyens chez les
carcinomes épidermoïdes) ou de l’es-
ganglionnaire de type D2 (le curage patients atteints de tumeurs de type
tomac, et ont rarement été évalués
ganglionnaire thoracique est limité) Siewert II (5). Dans ce sous-groupe
comme une entité distincte. Les essais
avec anastomose œso-jéjunale. de patients, une approche trans-
de phase III incluant les adénocar-
thoracique pourrait donc apporter un
Pour les tumeurs de la JOG type cinomes de la JOG, et à partir desquels
bénéfice thérapeutique. À l’inverse,
Siewert II, « véritables tumeurs du nous établissons nos recommanda-
chez les patients dont la distance
cardia », l’approche chirurgicale tions, ont donc des critères d’inclu-
entre la JOG et le bord distal de la
optimale reste controversée et varie sion variables et, de plus, il est très
tumeur est inférieure à 3 cm, l’inci-
selon les habitudes des équipes souvent difficile de séparer clairement
dence des ganglions lymphatiques
chirurgicales et des chirurgiens. les tumeurs de la JOG de type I, II et III.
métastatiques dans la zone de grande
Le choix entre les deux types de geste courbure gastrique ou dans la région Principalement deux standards de
doit être guidé : infra-pylorique n’est que de 2,2 % (4). prise en charge complémentaire à
185la chirurgie des cancers gastro-œso- thérapeutique des adénocarcinomes ressemblent aux adénocarcinomes
phagiens localement avancés sont de l’estomac distal et de la JOG. œsophagiens distaux (et sont clas-
validés : la chimiothérapie péri-opé- sées dans la classification TNM de
ratoire et la radio-chimiothérapie Plus récemment, l’essai allemand l’AJCC comme des tumeurs œsopha-
préopératoire. Étant donné l’absence FLOT4-AIO a renforcé les arguments giennes) et en partagent le pronos-
d’études comparant directement ces en faveur d’une approche par chimio- tic avec un taux élevé d’échec local
deux stratégies pour les adénocar- thérapie péri-opératoire et a démontré après une œsophagectomie seule
cinomes de la JOG localement avancés, la supériorité d’une trichimiothérapie et le rôle déterminant du caractère
il est difficile d’affirmer quelle pour- à base de docétaxel selon le schéma R0 de la résection.
rait être la stratégie préopératoire la FLOT (associant 5-FU, oxaliplatine et
plus efficace pour ces patients. docétaxel), par rapport au schéma ECF Si l’intérêt de la RCT pré-opératoire
(ou son équivalent ECX dans lequel le apparaît clairement, les essais cli-
Chimiothérapie péri-opératoire 5FU est remplacé par la pro-drogue niques ayant évalué cette modalité
La chimiothérapie péri-opératoire a Capecitabine) établi par l’étude MAGIC thérapeutique sont néanmoins d’ef-
été évaluée et validée par deux études (10). Un total de 716 patients atteints fectifs plus limités et comportent une
princeps randomisant une chimio- d’adénocarcinome gastrique ou de la hétérogénéité de patients.
thérapie péri-opératoire versus la JOG, localement avancé et résécable,
L’essai princeps de RCT pré-opératoire
chirurgie seule : l’essai britannique ont été randomisés entre 4 cures
est l’essai néerlandais CROSS (11).
MAGIC et l’essai français FNCLCC/ de FLOT pré et post-opératoires et
Cette étude, incluant 366 patients,
FFCD 9703 démontrant un impact 3 cures d’ECF/ECX pré et post-opéra-
portait principalement sur l’adéno-
bénéfique sur la survie globale. toires. La plupart des patients (56 %)
carcinome œsophagien de type I et
avaient un adénocarcinome de la JOG
La première étude à se concentrer certains cancers de la JOG de type II,
(24 % de type I de Siewert, 32 % de
principalement sur les adénocar- mais également sur des carcinomes
type II/III), tandis que 44 % avaient un
cinomes de la JOG a été l’essai français épidermoïdes œsophagiens (25 %).
adénocarcinome gastrique. La surgie
de chimiothérapie péri-opératoire Elle a démontré un bénéfice de la RCT
globale médiane était significative-
FNCLCC/FFCD 9703 évaluant l’intérêt (41,4 Gy + Carboplatine - Paclitaxel
ment améliorée par le FLOT (50 mois
de 2 à 3 cures de 5FU-Platine en hebdomadaire) par rapport à la
vs. 35). Cette efficacité thérapeutique
pré-opératoire et 3 à 4 cures en chirurgie seule en termes de taux de
s’accompagnait d’une amélioration
post-opératoire (8). La majorité des résection chirurgicale R0 et de survie.
significative de la survie médiane
224 patients inclus étaient atteints Néanmoins, bien que la survie globale
sans maladie, d’un taux accru de
d’adénocarcinome de la JOG (64 %), médiane était significativement
résection R0 (85 % vs. 78 %), d’un
11 % de l’œsophage distal et 25 % améliorée par la RCT (HR 0,66 ;
« down-staging » tumoral significatif
d’adénocarcinome gastrique. Le béné- [0,495-0,871]) le sous-groupe des
et d’une majoration du taux de
fice en survie globale était net et les adénocarcinomes (75 % de la popu-
réponse pathologique complète (pCR)
tumeurs de la JOG en tiraient le plus lation globale) en bénéficiait moins
atteignant 16 % dans le bras FLOT
grand bénéfice. Le bénéfice se tradui- (HR 0,741 [0,536-1. 024]) que
(vs. 6 %) et même 23 % dans le sous-
sait également en termes de survie le groupe des épidermoïdes (HR
type histologique intestinal qui est le
sans récidive et taux de résection R0. 0,422 [0,226-0,788]) ; cependant les
sous-type le plus souvent associé aux
résultats spécifiques des sous-groupes
adénocarcinomes de la JOG. Enfin
L’essai britannique MAGIC évaluait d’adénocarcinome de type I et de
la qualité de la chirurgie n’était pas
l’intérêt de 3 cures d’ECF (Epirubicine type II ne sont pas connus et le suivi
altérée par le FLOT. L’ensemble de
+ 5FU-Platine) en pré et post-opéra- à long terme a confirmé le bénéfice
ces résultats a donc renforcé la place
toire (9). À l’inverse de l’étude fran- thérapeutique de la RCT préopéra-
de la chimiothérapie péri-opératoire
çaise, la majorité des 503 patients toire tant pour les carcinomes épider-
comme traitement complémentaire
inclus présentait un adénocarcinome moïdes que pour les adénocarcinomes
du traitement chirurgical des adéno-
gastrique et seuls 26 % un adéno (12). Par ailleurs, aucune différence
carcinomes gastriques et de la JOG
carcinome de la JOG et de l’œsophage n’a été constatée en termes de morbi-
et a établi le schéma FLOT comme
distal (JOG : 11,5 % et œsophage dité ou de mortalité opératoire.
nouveau standard.
distal : 14,5 %). Une amélioration
significative de la survie sans progres- Sur la base de ces résultats, la RCT
Radio-chimiothérapie
sion et de la survie globale était pré-opératoire a été établie comme
pré-opératoire
démontrée par rapport à la chirurgie standard thérapeutique des adéno
seule. Toutes les localisations anato- L’intérêt de la radio-chimiothérapie carcinomes de l’œsophage distal ou
miques (œsophage, JOG et estomac) concomitante (RCT) pré-opératoire de la JOG.
en retiraient un bénéfice ; le sous- tient aux caractéristiques anato-
miques de la JOG. Comme l’œsophage Critères de choix entre
groupe JOG semblant en tirer le plus chimiothérapie péri-opératoire
grand bénéfice. n’est pas recouvert d’une membrane
séreuse et se trouve à proximité de et RCT pré-opératoire
Ces deux études démontrant égale- nombreux organes et structures, la Le seul essai randomisé de phase III
ment l’absence de majoration de la propagation par extension directe visant à comparer la RCT néoadjuvante
morbidité, la mortalité ou la durée est fréquente. En outre, le riche et la chimiothérapie pré-opératoire
d’hospitalisation de la chimiothérapie réseau lymphatique sous-muqueux de dans les cancers de la JOG est l’étude
pré-opératoire par rapport à la l’œsophage et de la JOG entraîne un allemande POET de Stahl (13). Dans
chirurgie seule, ont permis d’établir risque élevé d’atteinte des ganglions cette étude déjà ancienne et de petite
la chimiothérapie péri-opératoire à lymphatiques. Anatomiquement, taille, fermée en raison d’un défaut
base de 5U-Platine comme standard les tumeurs de la JOG de type I/II de recrutement, 126 patients atteints
186d’un adénocarcinome de l’œsophage d’un adénocarcinome gastrique, du composante post-opératoire (incluse
distal (55 %) ou de la JOG type II/ cardia ou du bas œsophage résé- dans la modalité de « chimiothérapie
III (45 %) ont été randomisés entre cables seront inclus. Actuellement, péri-opératoire ») mérite également
chimiothérapie pré-op (5FU-platine) seuls les résultats de la phase II de d’être évaluée.
et chimiothérapie suivie d’une l’étude ont été publiés, concernant
L’étude européenne CRITICS a évalué
RCT pré-op (15 x 2 Gy + Cisplatine 120 patients dont un peu plus de la
l’intérêt d’une RCT post-opératoire
– Etoposide). On constatait une moitié avec une tumeur de la JOG
chez les patients traités par chimio-
tendance statistique à l’amélioration ou du tiers inférieur de l’œsophage,
thérapie pré-op puis gastrectomie
des taux de survie globale sur trois et ont démontré la faisabilité et
(ou résection œso-cardiale) pour un
ans dans le groupe RCT. De plus le l’acceptabilité des traitements
adénocarcinome gastrique ou de la
taux de réponse histologique complète notamment sur la morbidité chirur-
JOG de types II/III (19). Le bras de
(16 % vs. 2 %) et le statut ganglion- gicale (17).
référence était la chimiothérapie
naire négatif étaient en faveur du
Dans l’attente d’essais de phase III péri-opératoire selon le schéma
bras comprenant la RCT. Néanmoins,
concluants, plusieurs méta-analyses MAGIC (3 cures d’ECF en pré et post-
même si les résultats à longs termes
ont tenté d’évaluer la place de la opératoire) et les patients du bras RCT
suggèrent toujours un avantage à la
RCT par rapport à la chimiothérapie post-opératoire (45 Gy + 5FU-Platine)
RCT (14), l’étude POET est un essai
pré-opératoire. Aucune n’a permis recevaient le même schéma de chimio-
négatif et présente plusieurs limites
de répondre clairement à la question thérapie pré-op (ECF 3 cures). Un total
importantes, notamment le fait que
puisque d’une part elles ont inclus de 788 patients a été inclus dont seuls
l’analyse n’a pas été effectuée en
des essais concernant les cancers 17 % avaient une tumeur de la JOG
intention de traiter car seulement 119
de l’œsophage et non exclusivement (II/III) et 20 % un adénocarcinome
des 126 patients ont été analysés. De
de la JOG, dont une grande part de de l’estomac proximal. Outre une
plus cette étude ancienne a étudié un
carcinomes épidermoïdes, et d’autre observance médiocre du traitement
schéma de chimiothérapie limité au
part elles recensent des modalités post-opératoire, aucune différence du
5FU-platine surpassé maintenant pas
thérapeutiques qui ont largement taux de survie à 5 ans n’était notée et
le standard actuel FLOT.
évolué au cours de ces dernières l’analyse en sous-groupes (limitée par
Plusieurs essais de phase III sont en années que ce soit dans l’approche l’effectif faible) n’était pas en faveur
cours pour tenter de déterminer le chirurgicale ou les modalités médi- de la RCT post-op dans les tumeurs
meilleur schéma thérapeutique entre cales (techniques de radiothérapie et de la JOG.
CANCÉROLOGIE
RCT pré-opératoire et chimiothérapie schémas de chimiothérapie). Enfin l’amélioration des traitements
péri-opératoire :
Plus récemment une méta-analyse de radiothérapie des cancers de l’œso-
- L’essai allemand ESOPEC compare a tenté de se centrer sur les cancers phage localisés (majoration de la dose,
directement le schéma « CROSS » de la JOG en sélectionnant les essais association aux immunothérapies…)
(RCT pré-op) versus le schéma (randomisés ou non, prospectifs ou et des traitements médicaux des
FLOT (chimiothérapie péri-opéra- rétrospectifs) dont la population adénocarcinomes gastriques localisés
toire) (15). Un total de 438 patients comprenait plus de 80 % de patients (inhibition HER2, immunothérapie
avec adénocarcinome œsopha- avec adénocarcinome de l’œsophage des adénocarcinomes d-MMR, EBV+
gien (incluant toutes les tumeurs ou de la JOG et excluant ceux avec ou à charge mutationnelle élevée), en
de la JOG de type I ainsi que les plus de 20 % de patients avec un cours d’évaluation actuellement, nous
types II et III en cas d’infiltration carcinome épidermoïde œsophagien amènerait, en cas d’effet concluant,
œsophagienne) seront inclus avec (18). Au total, 22 études (publiées au à évaluer leur impact dans la prise
un objectif portant sur la survie plus tard mi-2018, n’incluant donc en charge des adénocarcinomes de
globale afin de détecter une supé- pas les résultats de l’essai FLOT-AIO) la JOG.
riorité du FLOT. comprenant 18 260 patients ont Au total, les adénocarcinomes de
été prises en compte pour l’analyse la JOG restent une pathologie de
- L’essai Neo-AEGIS compare égale-
finale. Les résultats montrent que la « zone frontière » et empruntent aux
ment le schéma « CROSS » (RCT
RCT pré-opératoire, par rapport à la principes de la prise en charge des
pré-op) versus la chimiothérapie
chimiothérapie pré-opératoire, n’ap- cancers de l’œsophage et de ceux
péri-opératoire selon le schéma
porte pas de bénéfice en termes de de l’estomac. Si la classification de
MAGIC ou le schéma FLOT chez
survie globale médiane, malgré une Siewert a permis de mieux cerner
594 patients atteints d’un adéno-
majoration du taux de réponse histo- cette pathologie et harmoniser les
carcinome de l’œsophage ou de la
logique complète et une diminution conduites à tenir et les résultats des
JOG avec un objectif portant sur la
du risque de récidive locorégionale. En études, leur prise en charge ne peut
survie globale afin de détecter une
dehors d’une sélection des études plus pas se résumer à leur type, parfois
supériorité de la RCT pré-opératoire
centrée sur la JOG cette « méta-ana- difficile à établir, et chaque cas doit
(16).
lyse » se heurte aux mêmes critiques être attentivement discuté en RCP
- L’essai international TOPGEAR que les précédentes notamment en avec des équipes entraînées tenant
évalue la RCT néo-adjuvante (45 Gy termes d’obsolescence des modalités compte de leur extension locale,
associé au 5FU, précédée de 2 cures thérapeutiques. distale et proximale pour adapter le
d’ECX ou ECF) puis une chimio geste chirurgical et la stratégie pré et
Autres modalités thérapeutiques
post-opératoire vs. la chimiothé- post-opératoire. Leur pronostic reste
rapie péri-opératoire (3 cures d’ECX Si l’approche pré-opératoire s’impose malgré tout médiocre et de nouvelles
ou ECF pré- et post-opératoire). dans le traitement complémentaire stratégies thérapeutiques doivent
Un total de 752 patients porteurs des cancers de la JOG résécables, la continuer à être recherchées.
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1885
Les cinq points forts
● Les adénocarcinomes de la Jonction Œso-Gastrique (JOG) sont des
tumeurs dont l’épicentre est au plus à 5 cm au-dessus ou 5 cm
au-dessous de la JOG selon la définition de Siewert (Siewert I, II
ou III).
● Le caractère R0 de la résection chirurgicale est le principal
facteur pronostique, suivi de l’envahissement ganglionnaire.
● L’œsophagectomie trans-thoracique avec gastrectomie polaire
supérieure et la gastrectomie totale avec résection trans-hiatale
de l’œsophage distal sont les 2 types d’exérèse possibles ; le choix
dépend de la topographie et du degré d’extension œsophagienne.
● Dès le stade IB, un traitement complémentaire à la chirurgie doit
être proposé en pré-opératoire : chimiothérapie péri-opératoire
ou radio-chimiothérapie concomitante pré-opératoire.
● Le standard de chimiothérapie péri-opératoire est le FLOT
(4 cures pré et 4 cures post-opératoires) ; le standard de
radio-chimiothérapie concomitante pré-opératoire est le schéma
« CROSS » (41,4 Gy + Carbo-Paclitaxel hebdomadaire concomi-
tant).
CANCÉROLOGIE
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