Chirurgie du cancer du pancréas et critères de résecabilité - François PAYE 3ème journée de CANCÉROLOGIE DIGESTIVE - IUC
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Chirurgie du cancer du pancréas
et critères de résecabilité
François PAYE
3ème journée de CANCÉROLOGIE DIGESTIVE
du Collegium Galilée
Novembre 2017
Au diagnostic d’ADK du pancréas • 15-20% sont résécables • 30-35% sont localement avancés non résécables (stade III) • 50% sont métastatiques (stade IV)
Contre indications consensuelles
• Métastases extra abdominales
• Métastases hépatiques, péritonéales, surrénaliennes.
– Métastases hépatiques synchrones: STOP
• Discuté si une seule méta découverte en per op chez patient jeune avec T facilement enlevable
R0 et risque faible de fistule pancréatique
• intérêt non démontré
– Métastases hépatiques métachones (>1an) controlées par CT et n< 4
• A discuter en RCP
• Bénéfice très incertain
• Métastases ganglionnaires distales
– Inter aortico-caves
• Prouvé en pré-op (CT, biopsie/EE): STOP
• Découverte en per-op (extemporané)
– Autres: STOP
Métastases hépatiques
• AFC 2005 (Métastases non colorectales réséquées)
R Adam, C Louvet, C Guettier
• 43 patients
• Méta Synchrones: 56%
• Hépatectomie mineure 60%, 18 lors de la pancréatectomie
• Survie globale à 5 ans: 18%
– Synchrone 14%, médiane18 mois
– Métachrone 56%, médiane 37 mois (sélection+++), 3 vivants > 5 ans
• Revue 2008
Michalsky CW et al. Dig Surg 2008;25: 473-80
• 103 patients
• Médianes de survie: 5.8 à 11.4 mois
• < 3 métastases: survie non altérée?
• AFC 2010 (resected pancreatic adenocarcinoma)
JR Delpero, F Paye, P Bachellier
• 15 patients avec métastases synchrones réséquées simultanément
• 0 survivant à 3 ans
• Schnitzler S et al. World J Gastroenterol. 2015 May 28;21(20):6384-90.
• 2 cas de résection pancréatique après fonte complète des métastases
• sous FOLFIRINOX suivi
Carcinose péritonéale
• SK and MH Seelig et al. Frankfurt. HPB surg 2010: 1-6
20 patients avec ADK M1 parmi 280 réséqués (7,1%)
– 14 métastases hépatiques (70%)
– 6 carcinoses péritonéales (30%)
– 3 N2 +macroscopiques (15%)
• Survie médiane: 10,7 mois (3-37)
• Pas de différence en fct du site métastatiique
• Shrikhande SV, Büchler MW et al Ann Surg Oncol 2007;14:118-27
Survie médiane :
Carcinose péritonéale: 13 mois (95% CI: 7-20)
Métastase hépatique: 11 mois (95%CI: 11-17)
GG interaortico-caves Doi R et al. World J Surg (2007) 31: 147–154 84% N+ interaortico-cave meurent dans l’année versus 46% si N- « para-aortic nodal metastases are a marker of systemic disease and their removal is unlikely to alter overall survival »
Inter aortico-caval picking
and frozen section
if N+ at frozen section
10 patients sur 12 décèdent
TK chirurgicales de résection • ADK du pancréas céphalique DPC • ADK du pancréas corporéo-caudal SPG • ADK du pancréas isthmique SPG ou PG >DPC ? Les rapports vasculaires de la tumeur conditionnent sa résécabilité.
Rapports vasculaires de la tête pancréatique
JR Delpero
une simplification japonaise
Yamada S et al. Surgery 2017; 162:784-91Tumeurs résecables
NCCN 2017
• Aucun contact de la tumeur avec les artères
– AH, AMS, TC
– Atteinte possible de l’artère splénique pour les tumeurs
gauches (réséquée)
• Contact veineux avec axe mésentérico-portalJuger de l’atteinte veineuse 2 patients différents avec petit cancer bilio-pancréatique sans aucun contact veineux Apprécier le liséré de sécurité n’est pas toujours aisé…
Juger de l’atteinte veineuse Tumeur du pancréas isthmique avec atteinte de la face antérieure du confluent spléno-portal, confirmée en er-op
Résection veineuse
Patients Mortalité Morbidité Transfusions Survie
Harrison 1996 231/42 NS NS pRésection veineuse
Résection veineuse
Ishikawa
Nakao et al. Surgery. 1995;117:50-55.
Atteinte veineuse au scanner
Survie globale 1 an 2 ans 3 ans p
Pas d’atteinte veineuse (985) 78% 56% 43% (IC : 38-47)
latérale(185) 75% 50% 36% (IC : 25-47)
circonférentielle (51) 68% 29% 0%(-) 0.001Résection veineuse
Atteinte histologique S Fukuda, Jaeck D et al. Arch Surg. 2007
< 3cm
> 3cm
Longueur de résection KaneokaY et al. Surgery 2009Questions en suspens • Faut-il considérer les atteintes veineuses
Juger de la réponse au TT néoadjuvant… Contact veineux et contact artériel
Les tumeurs « Borderline »
• NCCN 2017
- Contact veineux >180° avec
- axe veineux mésentérico-porte ou thrombose veineuse, résécable et
reconstructible (pas d’atteinte des veines jéjunales)
- Contact limité résécable avec VCI (tête)
- Contact artériel < 180° avec:
- AMS
- AHC résécable et reconstructible (tête)
- AHD (variante)
- TC pour les tumeurs G
(ou > 180° mais à distance de l’aorte, accessible à APPLEBY)Mr C: 56 ans
4 cures de Post CT
Pre CT
FOLFIRINOX 29 mm
55mm
R0 résection T3N0Résections Artérielles • Artères concernées – Tronc coeliaque et ses branches – Artère hépatique – AMS
Résections Artérielles Seules les résections en bloc sont justifiables (idem veines) Souvent associées à une résection veineuse Reconstructions complexes
Résections Artérielles
Stitzenberg KB, Hoffman JP. Philadelphia, USA Ann Surg Oncol. 2008 May;15(5):1399-406.
12 résections artérielles après TT néoadjuvant: mortalité post operatoire: 17%
Survie à 3 ans: 17%
Survie à 5 ans: 0%
AFC 2010 JR Delpero, F Paye, P Bachellier
79 Diagnostic radiologiques d’atteinte artérielle
Si 1 artère impliquée -> résection artérielle nécessaire chez 19%
Si 2 artères impliquées -> résection artérielle nécessaire chez 46%
-> 37 résections artérielles après TT néoadjuvant chez 64%
27 résection veineuses: 73%
mortalité post-op: 8%
Survie globale à 2 ans : 36%
Survie sans récidive à 2 ans: 13%
Aucun survivant > 5 ans…Résections Artérielles: méta analyse N Mollberg et al. Ann Surg Déc 2011 26 études retenues Pertes sanguines per op majorées Durée opératoire majorée Morbi mortalité post-op significativement majorée Résections veineuses associées fréquentes Survie à long terme faible meilleure que TT palliatif? «The survival benefit offered by pancreatectomy with AR compared to palliative therapy without tumor resection may, however, justify AR in highly selected patients, if is carried out at specialized institutions. Owing to the limited data available so far, the operative and oncological results of these patients should be documented in in a prospective fashion. »
Résections Artérielles
Bockhorn M , Izbicki JR Br J Surg 2011; 98: 86–92
• 29 résections artérielles en bloc (16 DPC, 5 SPG, 8 sub/totale P)
• Pas de diagnostic formel d’atteinte artérielle pré-op
• Pas de Traitement néo-adjuvant
• 19 résections multiviscérales
• Résections artérielles : 18 AH, 8 TC, 3 AMS
• Résections veineuses: 15
• Morbidité post-opératoire majeure: 38%
• Mortalité post-opératoire: 14%
• Survie médiane 14 mois
• Survie sans récidive ?
Group 1: resection with arterial en bloc resection
Group 2: resection without arterial en bloc resection
Group 3: palliative bypassLa résection R0 du TC Semble ici TK possible
Appleby (modifié)
Splénopancréatectomie gauche + résection du TC +/- gastrectomie totale
Préparée par embolisation pré-opératoire de l’artère hépatique commune
Shimada K et al. Surgery 2006
0 /12 survivant at 2 ans…
Revue by S Bonnet et al. J Chir 2009
61 Appleby rapportés 2008 pour ADK
Morbidité: 25-80%
récidive et décès: 80 à 100%Les résections vasculaires •Résections veineuses • Fréquemment associées à N1 et à résections R1 • survie inférieure même pour les N0R0 • Sont justifiées par les survivants à long terme (même si atteinte circonférentielle?) •Résections artérielles • Rares et dans centres experts • la résection de l’AMS est peu réalisée •La résection limitée de l’AH est la plus réalisée • majorent la mortalité post-op • pas d’utilité clairement prouvée • les survivants à plus de 3 ans sont exceptionnels • ne doivent être réalisées que dans essais prospectifs
Tumeurs non résecables NCCN 2017 Atteinte veineuse de l’axe mésentérico-porte non reconstructible (atteinte veine jejunales, cavernome….) Contact artériel > 180° avec AH, AMS, TC (sauf Appleby) ou atteinte 1ere(s) jéjunale(s) ou contact aortique
Une tumeur localement avancée… non résécable
Résecabilité et survie
Une série récente de tumeurs réséquées sans tt néo-adjuvant
p=0,058
PLes traitement néoadjuvants pour
majorer la résécabilité
T Hackert et al. Ann Surg 2016;264-457-463
575 Patients de 2001 à 2015 avec ADK LA traités par tt néoadjuvant puis laparotomie
Résection réalisée chez 50% (tous types de pancréatectomies)
125 FOLFIRINOX résecabilité IIre 60%
322 Gem+ RT et 128 autres 48%
Critères de non résécabilité:
atteinte artérielle 211
atteinte veineuse 61
atteinte combinée: 163
métastases 135
Mortalité des résections: 3,8% à 30 j
des explorations 1,1%
Gemzar adjuvant 6 mois chez 70%
Survie médiane post résection du groupe FOLFIRINOX 16 mois
Mais comme tous les travaux publiés: pas d’ITT et patients progressifs exclus…Les traitement néoadjuvants pour ADK
Borderline et Localement Avancés
• Méta analyses de tt RCT Assifi MM et al. Surgery 2011;150:466-73
Gillen S et al: PLoS Med 2010;7:e1000267
20-25% de résécabilité secondaire
(CT par GEM ou 5FU puis RCT sensibilisée par GEM ou 5FU)
• Méta analyse du FOLFIRINOX Petrelli F et al. Pancreas 2015;44:515-21
243 patients réséqués dans 13 études
résection R0: Tumeurs Borderline 63.5%
Tumeurs LA 22.5%
Survie médiane rapportée dans 3 études: 24-30 moisLE FOLFIRINOX dans les ADK LA FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient- level meta-analysis. 13 études retenues M Suker et al. Lancet Oncol 2016; 17: 801–10
LE FOLFIRINOX dans les ADK LA
FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-
level meta-analysis.
M Suker et al. Lancet Oncol 2016; 17: 801–10
% résection secondaire: 0-43%
Pas de correlation entre la proportion de
Survie médiane 10-32 mois patients réséqués et la survie globale…Chirurgie ou tt médical…
Saint Antoine : 2000-2005 (avant le FOLFIRINOX)
• 22 cancers localement avancés avec atteinte artérielle
• traités par CT ou RCT exclusives
• Survie médiane: 15 mois (7-34)
• 10 répondeurs: survie médiane 19 mois (15-34),
• 12 non répondeurs 11,5 mois (7-27)
.Resection vs trt palliatif chirurgical
pour ADK LA
Méta-analyse Cochrane Gurusamy KS et al.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 27;(2):CD010244
2 essais seulement regroupant 98 patients
Imamura A Surgery 2004;13 6:1003–11.
N=42 ADK toutes localisations vs RCT palliative
Lygidakis NJ, et al. Hepatogastroenterology 2004;51: 427–33.
N=56 ADK céphalique : Mono-bloc total spleno-
pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma
with portal-mesenteric venous invasion vs « Immuno CT »
Conclusion:
“There is very low quality evidence that pancreatic resection increases survival and
decreases costs compared to palliative treatments for patients with locally advanced
pancreatic cancer.
RCT are necessary…”Vous pouvez aussi lire
