Transfusions sanguines sécuritaires et chirurgie humanitaire à Haïti : utopique ou réaliste - FRCS Dickens Saint-Vil MD, FACS, Chirurgien pédiatrique

Transfusions sanguines
     sécuritaires et chirurgie
       humanitaire à Haïti :
       utopique ou réaliste

Dickens Saint-Vil MD, FACS,
          FRCS©
   Chirurgien pédiatrique
CHU Sainte-Justine, Montréal
         (Québec)              1

Objectifs
• Comprendre le système
    d’approvisionnement sanguin à Haïti
•   Expérience personnelle chirurgicale à
    Haïti
•   La sécurité et l’accessibilité aux
    produits sanguins
•   Projet de santé intégré sud-est et
    possibilité de coopération future
                                    2

Histoire d’Haïti
•   5 déc. 1492 :
    Découverte de l'île
    d’Haïti par Christophe
    Colomb
•   1502-1503 : Arrivée
    des premiers esclaves
    africains sur l’île
    d’Hispaniola
•   1607 : L’Espagne cède
    à la France le tiers
    occidental de l’île
•   1791-1803 : Guerre de
    l’Indépendance
                                 3

Histoire d’Haïti
•   1er janvier 1804 :
    Proclamation de
    l’Indépendance d’Haïti
•   1804-1915 : Période
    Haïtienne
    
 Isolement international
        de la nouvelle
        République
    
   Crainte d’une invasion
        française
•   17 avril 1825 :
    Reconnaissance de
    l’indépendance d’Haïti
    par la France
•   Dette française : 150
    millions de francs
                                     4

Histoire d’Haïti
•   1915-1934 :
    Occupation américaine
    
 Haïti est sous tutelle
•   1954-1971 : F. Duvalier
    devient président
    
 Exode de la classe
      moyenne
•   1972 : Détérioration
    des conditions de vie
    dans tout le pays
•   1972 : Dernier
    paiement da la dette
    contractée en 1825
                                    5

Haïti – Données démographiques

• Population :               9 446 000

• Espérance de vie (H/F) :   59/63 ans
• Mortalité infantile :      57/1000
                             naissances

• Mortalité maternelle :     630/100000
                             naissances

                                   6

Haïti – Système de santé

1.   Secteur public – MSPP
2.   Secteur privé à but non lucratif – ONG
3.   Secteur privé

                                    7

Haïti – Système de santé
          Les déficits majeurs
La faible couverture et des iniquités
importantes
• 47 % population : pas d’accès au Paquet
  minimum de service (PMS)
• Barrière financière et géographique
• 25 % des femmes accouchent en
  institution.
• Les services de santé communautaire
  sont très faibles surtout dans les zones
  rurales.
                                    8

Haïti – Système de santé
               Les déficits majeurs
Le faible niveau de financement et les
inefficiences
•   5,7 % du PIB consacré à la santé (32 $ US par année
    par habitant)
•   2009-2010 : 75 M $ US budget alloué
    80 % paiement des salaires du personnel
•   Le financement repose en bonne partie sur la
    «poche» des patients :
    
 ¾ population survivent avec < de 2 $ US/jour
    
 Attendent la détérioration de leur état avant d’avoir
      recours aux soins médicaux
•   Les ressources étrangères (ONG, agences de
    coopération) assument la majeure partie des
    dépenses).                                  9

Haïti – Système de santé
La faible décentralisation et le
dysfonctionnement organisationnel
•   90 % des ressources humaines en santé sont
    concentrés dans le département de l’Ouest et
    surtout à Port-au-Prince.
•   Utilisation de la médecine traditionnelle comme
    premier recours face à la maladie en milieu rural
•   5,9 médecins ou infirmières pour 10 000 habitants
•   Faible productivité de la main-d’œuvre
     
 Faible rémunération
     
 Absence de plan de carrière
     
 Conditions de travail et vie difficiles

                                             10

Haïti – Système de santé
• Le Ministère de la santé publique (MSPP)
 qui est l’autorité nationale sanitaire exerce
 donc peu de leadership dans la
 coordination, la gestion et la régulation
 adéquate du système.

• La majorité des soins donnés à la
 population rurale dépend donc de
 différentes ONG qui ont fondé des
 hôpitaux et des centres de santé dans
 diverses régions du pays.

                                       11

Haïti - Service de gestion du sang

• 1986 : prévalence très élevée du
  VIH/Sida liée aux transfusions
  sanguines
• La population était payée pour donner
  son sang.
• Décret présidentiel : Croix-Rouge
  Haïtienne (CRH) doit travailler à
  l’amélioration de la sécurité sanguine.

                 Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Expérience personnelle à Haïti
Depuis 1989, participation à 6 missions

•   Limbé x 2 : groupe Américain "The good
    samaritans" basé à Buffalo (USA)
•   Léogane x 2 : Hôpital Ste-Croix avec bureau
    du Québec de MDM-Suisse
•   Thiverny x 1 : groupe religieux
•   Jacmel : mission d’évaluation médicale –
    Croix-Rouge canadienne (juillet 2010)

                                         13

Préparation
      Ressources humaines

• Équipe autonome
  
 Chirurgien général (1)
  
 Gynécologue (1)
  
 Anesthésiste (1)
  
 Inhalothérapeute (1)
  
 Infirmières de la salle d'opération (3)
                                      14

15

Équipe chirurgicale
   Limbé 1989

Limbé 1989

Les malformations congénitales

Les pathologies cervicales

Les brûlures

Les traumas de la route

Les pathologies inguino-
       scrotales

Les pathologies gynécologiques

Interventions pratiquées

MDM- Suisse
Hôpital Ste-Croix 1996

La collaboration

L’équipe chirurgicale
Ste-Croix- Léogane 1996

Les malformations anorectales

Équipe chirurgicale
 Thyvernie - 2004
   CHU Sainte-Justine
Fondation Gaétan Bouchard
  L’église La bible parle

L’ABC de la mission
• Anesthésie loco-régionale pour les
  adultes
• Anesthésie générale et loco-régionale
 pour les enfants
• Tout le monde reçoit des antibiotiques.

• Pas de complications SVP !!!
                                   30

Principes anesthésiques
•   Maximisation de l'anesthésie loco-régionale
     
 Épidurale
     
 Rachis
     
 Anesthésie locale
•   Les doses de médicaments doivent être titrées
     
 Enfants
     
 Personnes âgées
•   Les gens sont plus sensibles aux narcotiques.
•   Combiner à l'anesthésie générale, la sédation et
    l'anesthésie locale
•   Utilisation des médicaments à courte action
     
 Ex. : Propofol, Remi, fentanyl
                                                  31

32

33

34

35

36

38 Chirurgies

• Cure d’hernie inguino-scrotale (16)
• Cure d’hydrocèle géant (7)
• Cure d’hernie ombilicale (4)
• Dilatation et curetage (2)
• Hystérectomie abdominale (1)
• Orchidopexie (2)
• Cure d’hernie ligne blanche (1)
• Exérèse masse sous-cutanée (1)

                                  37

Les frustrations

•   Chronicité des pathologies
•   Peu de support de laboratoire
•   Patients souffrant de malnutrition
    et d’anémie chronique
•   Aucun support transfusionnel

                                    38

Cas refusé
• Dame de 40 ans avec saignement vaginal
    depuis 8 mois
•   Fausse couche il y a 8 mois
•   Dx : Rétention placentaire
•   Hct : 12 %, hémoglobine évaluée à 40 g/l
•   Référée au CTS pour transfusion
•   Jamais opérée

Les frustrations
• Instruments non fonctionnels
• Disponibilité de l'oxygène en continu
  (bien vérifier l'inventaire d'oxygène)

• Matériel non retrouvé
• Matériel endommagé pendant le séjour

                                           40

Séisme du 12 janvier

                       41

Hôpital St-Michel - Jacmel
Édifice endommagé   Édifice temporaire

                                 42

Hopital St-Michel-Jacmel
Édifice endommagé   Service de pédiatrie

                                  43

Hôpital St-Michel
Risque d’inondation   Re-localisation ?

                                   44

Programme intégré de santé Haïti

        Amélioration de la santé de la population dans le Département du Sud-est

      Amélioration de l’accessibilité et de l’utilisation de services de santé de qualité
     pour les populations du Département du Sud-est, avec une emphase particulière
                       sur les mères, les nouveau-nés et les enfants

 Amélioration des attitudes,      Accroissement                  Renforcement des capacités
comportements et pratiques        disponibilité et qualité des   institutionnelles de la Direction
communautaires favorisant         services de SMNE/VIH/          sanitaire du Sud-est (DSSE) et
la santé des collectivités des    VBG dans le Département        de la Croix-Rouge Haïtienne
zones d’intervention              sanitaire du Sud-est           (CRH)

                                   Hôpital et centres de             Gestion et organisation
Communautés                               santé                        des soins de santé

                                 Continuum de soins

Programme intégré de santé Haïti

•   En bref :

    
 Reconstruction de l’Hôpital St-Michel (HSM) (CRC,
        JICA - CHUSJ)
    
   Réhabilitation de certains dispensaires (CRC,
        CHUSJ)
    
   Équipements pour HSM et dispensaires (CRC, JICA,
        CHUSJ)
    
   Renforcement institutionnel de la direction
        départementale et de la Croix-Rouge Haïtienne
        (DSP et USI)
    
   Surveillance épidémiologique (DSP)
    
   Renforcement des compétences pour l’ensemble du
        personnel du DSSE (gestionnaires, cliniciens et
        professionnels) (CHUSJ)

Volet CHU Sainte-Justine

•   Approche :


 Écoute des besoins des autorités, du personnel et de la population locale et
    continuité avec les façons de faire actuelles

   Utilisation des ressources locales

   Échange de formations et d’accompagnement, renforcement des capacités

   Travail en concertation avec les partenaires du projet (CRC, USI, DSP)

   Respect des lignes directrices des autorités locales (MSPP, DSSE, …)

   Souci de pérennité des résultats obtenus via ce projet

•   Grands chantiers :

   Support institutionnel – gestion (résultat immédiat 1.1)

   Amélioration continue de la qualité / renforcement des compétences aux
    différents niveaux des organisations visées (résultat immédiat 1.1)

   Soutien à la reconstruction et aux équipements (résultat immédiat 1.1)

   Renforcement du réseau/système de santé (résultat immédiat 3.4)

GRANDS CHANTIERS

RAPPEL DU CONTEXTE

•   Projet entièrement financé par la Croix-Rouge Canadienne

•   Situé dans le Département du Sud-est d’Haïti
     
 Hôpital de Jacmel
     
 5 dispensaires visés
•   Reconstruction de l’Hôpital St-Michel (CRC, JICA)
     
 Début des travaux : mars 2013
     
 Fin prévue des travaux : décembre 2014
     
 Résultat : hôpital départemental de 100 lits

Rôle du CHU Sainte-Justine

•   Formation clinique afin de renforcer les
    capacités des professionnels de la santé
    
   Médecins
    
   Infirmiers(ères)
    
   Sages-femmes
    
   Techniciens

•   Formation en gestion des administrateurs
•   Développement d’outils et de guides de
    pratique
•   Évaluation de la qualité des soins
                                         51

Le MSPP doit assumer la responsabilité
du recrutement et du maintien en poste
du personnel local.

                                52

Service de gestion du sang
          à Haïti
      États actuels de la situation
L’approvisionnement et la sécurité des
produits sanguins sont entièrement sous la
responsabilité de la Croix-Rouge Haïtienne
(CRH).
Une grande partie des infrastructures de la
CRH a été détruite après le séisme.

                  Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Service de gestion du sang
          à Haïti
• Bureau central de la CRH à Port-au-
    Prince
•   15 postes de transfusions sanguines
    dans le pays
•   Hausse de la demande de produits
    sanguins depuis le séisme

                  Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Service de gestion du sang
          à Haïti
Les receveurs de produits sanguins

 1. Les traumatismes de la route
 2. La violence dans les camps
 3. Hémorragie post-partum

Service de gestion du sang
          à Haïti
Pour améliorer la sécurité
transfusionnelle :

 renforcer les capacités des branches
  régionales

 améliorer les services offerts à la
  communauté
                  Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Service de gestion du sang
                 à Haïti
              Recrutement des donneurs
• Séances de sensibilisation dans les écoles
    et les églises
•   Le Club 25 de la CRH (18-25 ans)
•   Contact avec les donneurs réguliers
    (~ 1000 donneurs)
•   70 % donneurs volontaires
•   30 % donneurs familiaux
Sources : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 – 2015 / Croix-Rouge Haïtienne – Rapport annuel

Service de gestion du sang
              à Haïti
    Sécurité des transfusions sanguines
                  en 2011
• 19751 donneurs volontaires
• 1704 (8.6%) donneurs positifs pour une
    infection transmissible
•   20678 unités de produits sanguins labiles
    et sécuritaires ont été livrées aux Centres
    de santé
                     Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Service de gestion du sang
                à Haïti
Centre et poste de transfusions sanguines
                de Jacmel
• Sélection des donneurs
  o   18 ans et plus
  o   Tension artérielle systolique > 90 et < 170
  o   Poids > 110 livres
  o   Détermination du taux d’hémoglobine > 13 g/l
  o   Prélèvement de 250 ou 450 ml

Service de gestion du sang
           à Haïti
    Sécurité des produits sanguins
• CTS Jacmel
  o Groupe sanguin
  o Dépistage syphilis
• Laboratoire principal à Port-au-Prince
 (Normes internationales)
  o VIH
  o Les infections transmises par transfusion
  o Les infections sexuellement transmissibles

Service de gestion du sang
           à Haïti
    Sécurité des produits sanguins
• Les    donneurs sont revus 2 sem. plus
 tard.

• Les  donneurs positifs reçoivent un
 service de counseling et sont réorientés
 vers des centres médicaux.

Service de gestion du sang
                 à Haïti
               CTS – PTS Jacmel
•   Dépt. du Sud-est : 400 000 hab.
•   70-80 pochettes disponibles
•   Les pochettes sont délivrées sous prescription
    médicale.
•   Il n’y a pas de coût pour recevoir du sang mais :
    o on exigeait du patient de fournir 2 donneurs pour
       chaque pochette de sang demandée ;
    o actuellement, on suggère aux patients de
       demander à des proches d’êtres donneurs.

Service de gestion du sang à Haïti
     Stratégie de la CRH pour 2010 – 2015
•   Augmenter le nombre de donneurs de sang
    régulier d’ici 2014
    o 40 000
    o Club 25 : 10 000
• Obtenir l’accréditation internationale
  (ISO 9001)
• Décentraliser les services de dépistage
   o Création de 2 centres au Cap-Haïtien et aux
      Cayes
• Développer un projet pilote de conseils avant
  et après le dépistage
                         Source : Stratégie Croix-Rouge Haïtienne 2010 - 2015

Service de gestion du sang
          à Haïti
   Projet intégré de santé
 Possibilité de collaboration
   • Laboratoire
   • Dépistage anémie falciforme
   • Support au CTS - PTS

Conclusion
• Les produits sanguins pour transfusion
 sont présentement sécuritaires à Haïti
 mais l’accessibilité est restreinte due aux
 contraintes administratives et financières.

• Lors d’une mission humanitaire, l’équipe
 traitante doit privilégier des interventions à
 bas risque de transfusion sanguine.