Validation du WHOQOL-bref en hôpital psychiatrique sécuritaire1
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Validation du WHOQOL-bref en hôpital
psychiatrique sécuritaire1
Xavier Saloppé* et Thierry H. Pham **
* Centre de Recherche en Défense Sociale, Tournai, Belgique.
** Centre de Recherche en Défense Sociale, Tournai, Belgique.
Centre de Recherche de l’Institut Philippe Pinel, Montréal, Canada.
Université de Mons (UMH), Belgique.
1
Cette recherche a bénéficié de l’appui du ministère Wallon de la Santé et des Affaires Sociales. Les auteurs
remercient Christian Réveillère pour ses commentaires. Adresse : 94 rue Despars. 7500 Tournai. Belgique.
Xavier.saloppe@crds.be; Thierry.pham@crds.be.2
Summary
Aim of study
This study presents the validation of the World Health Organization
Quality Of Life, short version (Harper & Power, 1998) in a Belgian male
adult forensic population.
Method
Population
Population included 120 male patients (mean age = 41.00; SD=10.21) from a
security hospital in Belgium. The evaluations were collected between March 2002
and June 2004.
Instruments
The WHOQOL-Brief (Harper & Power, 1998) was developed from the
larger WHOQOL-100 data sets forwarded from fifteen international field
WHOQOL centers coordinating by the Geneva centre. WHOQOL is
developed to ensure cross-cultural applicability. In addition, the
WHOQOL reflects a broad view of QOL embedded in a cultural, social
and environmental context. This short version is preferred by many
researchers, particularly when the research involves repeated measures
designs, large epidemiological surveys, clinical trials, and
respondents/patients have difficulty completing the longer version. The
WHOQOL-Brief is a generic and multidimensional self-report containing
26 items. It includes one item from each of the 24 facets of the WHOQOL-
100, plus two items from the overall quality of life and general health
facet. Like the WHOQOL-100, all items in the WHOQOL-Brief are rated
on a 5-points scale. Four types of scales assess the : intensity (not all-
extremely), capacity (not all-completely), frequency (never-always) and
evaluation (very dissatisfied / very bad - very satisfied / very good). While
the initial conceptual framework for the WHOQOL-100 offered six
domains, WHOQOL-brief is composed of four factors : a) physical health,
b) psychological health, c) social relations and d) environment. To
illustrate this transcultural validation, Leplège and Reveillère (2000)
validated WHOQOL-brief among French patients (N=2102) with
neuromuscular disorders.
Procedure
The aim of this research was to evaluate the quality of life perceived by the
forensic patients, it is necessary that the instruction clearly indicates this
direction in order to avoid that the patients evoke their quality of life in
another environmental context. It is thus specified with the patient to3
answer the questionnaire while referring to the institution’s unit in which
he is hospitalized at the time of the evaluation.
Data analysis
The data analysis is the continuity of the work of validation of WHOQOL-
brief near a French population carried out by Leplège and Reveillère
(2000). Reliability (Cronbach’s alpha coefficient), the convergent validity
(WHOQOL-brief has a good convergent validity if relating to a factor are
significantly correlated with this factor, more than the others items
characterizing other factors) and discriminal validity (WHOQOL-brief has
a good discriminal validity if the items relating to a factor are significantly
correlated with this one rather than with the other factors), the sensitivity
as well as good acceptability by the participants are the principal
psychometric qualities analyzed in this study. As the data do not follow a
normal curve, we use nonparametric tests such as the test of Wilcoxon and
Kruskal Wallis to carry out the comparisons of groups and the coefficient
of correlation of Spearman to calculate the correlations. The data are
analyzed using Statistical Package for Social Sciences (SPSS, 2001),
version 11.0.
Results
The forensic inpatients report a mean total score on WHOQOL-brief of
59.12 (SD=14.19) out of 120. The comparisons between the factors of
WHOQOL-brief suggest that the participants reported to have a better
physical health as compared to their psychological health (W=6.99,
p4 relating to the quality of life, from the point of view ethical, clinical, therapeutic and criminological can contribute to enrich the field of forensic psychiatry.
5
Objectif : Cette étude présente la validation du World Health Organization Quality Of Life, version
abrégée (Harper et Power, 1998) auprès d’une population psychiatrique sécuritaire.
Méthode : Le WHOQOL-bref est évalué auprès de 120 patients issus d’un hôpital psychiatrique
sécuritaire belge. La fiabilité, la validité convergente et divergente, la sensibilité ainsi que la bonne
acceptabilité par les participants sont les principales qualités psychométriques analysées dans cette
étude.
Résultats : Le WHOQOL-bref présente les qualités métrologiques requises pour être utilisé dans
l’évaluation des patients internés dans un hôpital psychiatrique sécuritaire. Le WHOQOL-bref est
bien accepté par la population de Défense Sociale, la fiabilité ainsi que la validité divergente et
convergente s’avèrent satisfaisantes. La variation des scores en fonction des pavillons montre une
sensibilité de l’instrument appréciable.
Conclusion : il est important d’évaluer la qualité de vie, à l’aide du WHOQOL-bref, des patients
internés dans un service de psychiatrie sécuritaire afin d’appréhender de façon globale l’individu.
Implications cliniques
La multiplication des études concernant l’évaluation de la qualité de vie à l’aide du
WHOQOL-bref va favoriser la comparabilité des études.
La multiplication des études dans le champ de la psychiatrie sécuritaire visant l’évaluation
de la qualité de vie va favoriser l’opérationalisation de l’enfermement et de ses
conséquences.
La possibilité d’ajouter au WHOQOL-bref des modules spécifiques relatifs à l’enfermement.
Avec ensuite la possibilité de comparer les qualités de l’enfermement carcéral et
psychiatrique.
Discuter l’intérêt d’utiliser cette mesure de qualité de vie dans le cadre de l’évaluation de
programmes de soins dans le champ de la psychiatrie légale.
Limitations
L’utilisation d’une mesure de qualité de vie complémentaire à celle du WHOQOL-bref
permettrait de vérifier sa validité convergente.
L’ajout de variables telles que les troubles mentaux majeurs et de la personnalité aurait
permis d’évaluer leur impact sur la qualité de vie des patients internés dans un service de
psychiatrie sécuritaire.
Le contrôle de variables liées à l’humeur du patient au moment de l’évaluation serait
souhaitable. La passation de l’échelle de Hamilton et de Spielberger contrebalancée au
WHOQOL-bref aurait permis cela.
Mots-clés : Qualité de vie, WHOQOL-bref, Organisation Mondiale de la Santé, Psychiatrie
sécuritaire, Délinquance.6 L’intérêt pour l’évaluation de la qualité de vie dans le champ de la psychiatrie générale fait maintenant l’objet d’un consensus dans la littérature scientifique internationale. L’hétérogénéité des sources fondatrices du concept de qualité de vie, relatives aux fondements philosophiques, sociaux, politiques et médicaux, favorise son évaluation globale tout en se situant au plus près de la réalité perçue par les individus. L’Organisation Mondiale de la Santé a estimé nécessaire de définir le concept de qualité de vie liée à la santé, en tenant compte des aspects objectifs et subjectifs qu’il comporte. La qualité de vie est donc définie comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. C’est un concept, complexe, largement influencé par la santé physique du sujet, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales ainsi que sa relation aux éléments essentiels de son environnement » (18). L’évaluation de la qualité de vie des personnes présentant des troubles mentaux a permis de revisiter les critères d’efficacité des thérapies pharmacologiques et/ou psychologiques (1, 3, 4, 6, 13, 22, 26, 28, 29, 31, 44, 45). Les auteurs confortent l’intérêt porté à cette mesure dans ces aspects éthiques, cliniques, thérapeutiques et criminologiques tant dans le milieu pénitentiaire (43) que celui de la psychiatrie sécuritaire (10, 15, 19, 30, 33, 34, 35, 38, 39). En milieu pénitentiaire, l’étude irlandaise menée par l’Organisation Mondiale de la Santé montre que certains domaines de qualité de vie sont plus touchés que d’autres. En effet, les personnes incarcérées estiment avoir des relations sociales et un environnement moins appréciables comparativement à la perception de leur santé physique et psychologique. Les travaux portant sur le milieu psychiatrique sécuritaire ont révélé l’absence de différence significative dans l’évaluation de la qualité de vie globale selon que les patients sont des délinquants internés dans un service de psychiatrie sécuritaire ou des non délinquants issus d’un service de psychiatrie générale (39). Cependant, les délinquants présentant des troubles mentaux perçoivent plus négativement leur mode de vie (incluant la gestion de la vie quotidienne, l’indépendance, le contrôle et l’intimité), leur sécurité, leur situation légale, et leur santé. Ces auteurs ont également mis en évidence que les relations sociales des délinquants présentant des troubles mentaux sont significativement mieux perçues que celles des patients issus de psychiatrie générale . Jacoby et Kozie-Peak (19) ont d’ailleurs confirmé les bénéfices d’un
7 support social sur la perception que les délinquants malades mentaux ont de leur qualité de vie. Afin de faciliter la comparaison de nos données à celles de la littérature scientifique internationale, cette étude vise la validation du World Health Organization Quality Of Life, version abrégée, développé par l’Organisation Mondiale de la Santé sur une population issue d’un hôpital psychiatrique sécuritaire belge. Cet instrument issu du WHOQOL-100 (35, 38, 39) et validé dans de nombreux pays, reprend les domaines de la qualité de vie universellement reconnus (18). Basé sur cette large définition de la qualité de vie, le WHOQOL-bref, a jusqu'alors été validé sur une population de personnes présentant un trouble dépressif majeur (18, 32), un trouble psychotique (17) et des personnes présentant une maladie neuromusculaire (23). L’objectif de cette étude est donc de mettre à disposition les premières données sur la qualité de vie en milieu psychiatrique sécuritaire francophone et d’offrir ainsi la possibilité d’utiliser un instrument de mesure de la qualité de vie validé sur cette population. Pour ce faire, nous avons vérifié les qualités psychométriques du WHOQOL-bref relatives à la fiabilité, à la validité convergente et divergente et à sa sensibilité. Méthodologie Institution Le Centre Hospitalier Psychiatrique « Les Marronniers », situé en Belgique, est composé d’un établissement de Défense Sociale, d’un secteur hospitalier constitué de structures permettant l’accueil de patients malades mentaux et d’un secteur extra-hospitalier favorisant leur réinsertion grâce aux structures alternatives à l’hospitalisation à temps plein. L’établissement de Défense Sociale est un hôpital psychiatrique sécuritaire qui prend en charge 350 délinquants présentant des troubles psychiatriques. Ils sont hospitalisés dans le cadre de la loi de Défense Sociale qui prévoit l’internement des personnes ayant commis un délit, et reconnues incapables du contrôle de leurs actes de part leur(s) trouble(s) psychiatrique(s). Sa principale mission est d’assurer le suivi thérapeutique des patients tout en préservant leur sécurité et celle des citoyens à l’intérieur comme à l’extérieur de l’institution. Des commissions de Défense Sociale sont mises en place pour valider ou invalider le maintien de l’internement. Elles sont composées d’un président, magistrat, du procureur du roi, d’un médecin attaché à la commission, d’un avocat, d’un secrétaire, du directeur de l’établissement ou son délégué et d’un
8 assistant social. Elles sont organisées tous les six mois sauf si des changements majeurs dans la situation du patient motive son avancée. L’hôpital est composé d’un pavillon d’admission qui permet à l’équipe d’orienter les patients dans un pavillon adapté à leur pathologie. Deux pavillons sont consacrés aux personnes présentant une problématique antisociale, trois pavillons accueillent des patients psychotiques, trois pavillons accueillent des patients délinquants sexuels. Excepté le pavillon d’admission qui comporte 22 patients, chacun de ces pavillons accueillent en moyenne 38 patients. Tous sont régis par un règlement intérieur basé sur des normes hospitalières. Le niveau de sécurité est identique quel que soit le pavillon. Leur chambre individuelle est ouverte la journée et fermée la nuit. Les patients peuvent avoir des visites, des sorties accompagnées ou seules selon les comportements observés pendant l’internement. Ils ont accès à diverses activités à visée thérapeutique en fonction de la spécificité de leur pathologie et de leurs parcours délictueux. Des entretiens réguliers sont prévus avec les différents acteurs de la prise en charge du patient. Population La population d’étude est composée de patients masculins internés à l’hôpital psychiatrique sécuritaire « Les Marronniers » et issus des huit pavillons de l’hôpital. Sur 134 patients choisis aléatoirement sur l’ensemble de la population de Défense Sociale (N=340), 14 ont refusé d’être évalués (11.66 %). Une comparaison entre les sujets qui ont manifesté leur refus et ceux qui ont accepté de participer est effectuée à l’aide du test U de Mann-Whitney. Aucune différence significative n’est mise en évidence quant à l’âge (respectivement M=43.90, SD=11.37 et M=41.75, SD=10.22), au Quotient Intellectuel Total (respectivement M=80.86, SD=15.21 et M=77.30, SD=14.98), au Quotient Intellectuel Verbal (respectivement M=76.50, SD=11.57 et M=76.46, SD=17.74), Quotient Intellectuel Performance (respectivement M=90.14, SD=15.79 et M=81.41, SD=14.90) et au temps (en jours) écoulé depuis le dernier internement (respectivement M=3090.74, SD=1848.27 et M=2496.86, SD=1639.97). Les évaluations ont été recueillies entre mars 2002 et juin 2004. Les données relatives à l’âge, au temps écoulé depuis le dernier internement et au nombre d’infractions commises sont présentées dans le tableau 1. La majeure partie des participants (92,9%) en est à son premier internement. Par conséquent, le terme « dernier internement » n’a de sens que pour 7.1% de notre échantillon
9
car pour 92.9% le dernier internement est équivalent au premier internement. Les infractions à
caractère sexuel sont les plus représentées en Défense Sociale en commençant par le viol, les
attouchements sexuels et enfin l’exhibitionnisme (tableau 2). Les infractions concernent
majoritairement des victimes âgées de moins de 16 ans. Viennent ensuite les délits à caractères
non sexuels avec principalement les vols, les vols avec violence, les coups et blessures
volontaires, les homicides volontaires et le trafic de stupéfiant. 63.3% des patients commettent à
la fois des infractions à caractère non sexuels et sexuels. Les patients ont, en moyenne, un
Quotient Intellectuel (QI, WAIS-R) total de 77.44 (SD=14.92 ; étendue= 47-120), un QI verbal
de 76.44 (SD=17.61 ; étendue= 20-116) et un QI performance de 81.79 (SD=15.12 ; étendue=
48-124).
Tableau 1 Données descriptives de l’échantillon
Effectif (N=120) Moyenne Ecart-type Etendue
Age 41.00 10.21 24-66
39.03-
Tps écoulé depuis le dernier internement 2475.00 jours 1648
10323.00
Nombre d’infractions commises par individu 2.21 1.51 1-9
Tableau 2 Répartition des infractions dans la population d’étude (N=120)
Type d’infractions Pourcentage (%)
Viol 43.0
sexuel (58.7%)
A caractère
Attouchement sexuel 34.7
Exhibitionnisme 10.7
Victime > 16 ans 21.0
Victime < 16 ans 39.5
Vol 24.8
Vol avec violence 19.8
A caractère non sexuel (41.3%)
Coups et blessures volontaires 19.8
Homicide ou tentative 13.2
Stupéfiants 11.6
Port d’arme prohibée 10.7
Fraude 7.4
Roulage 5.0
Pyromanie 5.0
Recel 3.3
Kidnapping, sequestration 3.310 Instrument Le WHOQOL-bref (18), version abrégée en 26 items du WHOQOL-100, est un questionnaire d’auto évaluation générique et multidimensionnel. Il contient un item concernant la qualité de vie globale, un item évaluant la santé générale et un item de chacune des 24 facettes du WHOQOL- 100 (annexe 1). Il évalue quatre facteurs de qualité de vie susceptible de refléter une perception suffisamment exhaustive de la qualité de vie des personnes évaluées. Les quatre grands facteurs recherchés par l’outil concernent : a) la santé physique, b) la santé psychologique, c) les relations sociales et d) l’environnement. Le WHOQOL-bref possède quatre types d’échelles de réponses en cinq points permettant l’évaluation de l’intensité (Pas du tout-Extrêmement), la capacité (Pas du tout-Complètement), la fréquence (Jamais-Toujours) et l’évaluation (Très insatisfait/Très mauvais-Très satisfait/Très bon) variables en fonction des items posés. Le WHOQOL-bref a l’avantage d’être suffisamment compréhensible et rapide à administrer. Par conséquent, il peut être adressé à une population dont les facultés intellectuelles et la capacité à maintenir une attention soutenue sont souvent limitées. Il évalue de façon adéquate la qualité de vie dans un large échantillon de pays (Australie, Croatie, Espagne, France, Grande-Bretagne, Inde, Israël, Japon, Pays-bas, Panama, Thaïlande, Russie, Etats-Unis et Zimbabwe). Pour illustrer cette validation transculturelle, Leplège et Reveillère (23) ont validé le WHOQOL-bref auprès de patients français atteints de troubles neuromusculaires. Cet instrument présente toutes les qualités métrologiques nécessaires à sa bonne validité. Il a bien été accepté par les patients (5% de réponses manquantes) et s’est avéré adapté à la population (effets de sol et de plafond relativement faibles). Par rapport à la version longue, la fiabilité est moins prononcée, mais reste acceptable (coefficient alpha de Cronbach toujours supérieur à .65). La sensibilité par rapport au diagnostic se vérifie pour les quatre dimensions (p=.05). La validité concourante, étudiée à partir des scores d’évaluation générale de la qualité de vie, de la satisfaction de la santé et de l’importance du retentissement des incapacités sur la vie quotidienne est également globalement démontrée (p
11 recherche, il convient d’utiliser davantage ce type de questionnaire dans la mesure où les sujets sont susceptibles de présenter divers troubles mentaux tant sur l’axe I que sur l’axe II du DSM-IV (2). La prégnance de la comorbidité entre troubles en Défense Sociale nous conforte dans ce choix. Procédure Le but de cette recherche étant d’évaluer la qualité de vie perçue par les patients internés en Défense Sociale, il est nécessaire que la consigne aille clairement dans ce sens afin d’éviter que les patients n’évoquent leur qualité de vie dans un autre contexte environnemental. Il est donc précisé au patient de répondre au questionnaire en se référant au pavillon dans lequel il est hospitalisé au moment de l’évaluation. Les passations se déroulent dans les locaux consacrés aux évaluations cliniques respectifs à chaque pavillon. 86% des évaluations est mené par un psychologue et 14% par une stagiaire psychologue en dernière année de formation. Ces évaluateurs sont à même de pouvoir apporter des éléments d’explication de part leur formation et les connaissances recueillies sur le WHOQOL-bref si le participant le demande. Il est clairement mentionné l’absence de lien avec la commission de Défense Sociale afin que les données de l’évaluation ne soient pas biaisées. En effet, cette précision nous paraît fondamentale car les patients peuvent taire leur propre ressenti au profit d’une évaluation tronquée de leur perception de la qualité de vie dans le but d’avoir, par exemple, une amélioration de leur statut d’interné par l’obtention de sorties seules voire de congés. Après avoir explicité aux patients les conditions de cette recherche anonymisée et avoir recueilli leur consentement, le WHOQOL-bref est tout d’abord administré individuellement, en pré-test, à cinq patients afin de s’assurer de la bonne compréhension des items. La passation individualisée est ensuite généralisée à l’ensemble de la population d’étude. Conformément au travail de conceptualisation des questions du WHOQOL basé sur des critères tels que la rédaction de questions valables pour des personnes ayant un certain niveau de handicap (9), les patients de notre échantillon n’ont pas eu de difficultés particulières pour comprendre les items. Les patients ont mis, en moyenne, 13 minutes pour répondre au WHOQOL-bref. Cependant, il faut souligner l’inadéquation de l’item 25 évaluant la satisfaction des internés pour
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leur moyen de transport. De fait, à chaque présentation de l’item il est mentionné aux participants
l’esprit de l’item qui évalue davantage leur satisfaction à pouvoir se déplacer dans leur pavillon
ou sur l’ensemble de l’institution. Ainsi cet item, en abordant davantage l’impact des contraintes
d’enfermement (porte fermée, repos en chambre obligatoire, sortie accompagnée, etc.), nous
donne l’occasion de considérer une donnée fondamentale de l’enfermement et de compléter
l’item évaluant la capacité physique ou psychique à pouvoir se déplacer seul relatif à l’item 15
« Comment trouvez-vous votre capacité à vous déplacer seul? ».
Analyse de données
Les données brutes calculées à partir de la grille de calcul présenté dans le tableau 3 font l’objet
d’une transformation puisque chaque domaine comporte un nombre différent d’items. Pour
ramener les scores à une échelle de mesure standard, allant de 0 à 100, il convient d’appliquer la
formule suivante en se basant sur le tableau 4 (42).
Score transformé = (score du patient au domaine – score le plus bas au domaine) x 100
score possible au domaine
Tableau 3 Grille de calcul du WHOQOL-bref
Santé physique = (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18
Santé psychologique = Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)
Relation sociale = Q20 + Q21 + Q22
Environnement = Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25
Tableau 4 Plus petits et plus grands scores du WHOQOL-bref en fonction des domaines
Score le plus haut Etendue des scores possibles
Domaines Score le plus bas (A)
(B) (B-A)
Santé physique 7 35 28
Santé psychologique 6 30 24
Relation sociale 3 15 12
Environnement 8 40 3213 L’analyse de données s’inscrit dans la continuité du travail de validation du WHOQOL-bref auprès d’une population francophone mené par Leplège et Reveillère (23). Elle reprend donc la même méthodologie statistique en utilisant une analyse approfondie d’une matrice de corrélation via une analyse multitrait. Dans un premier temps, une analyse descriptive à partir des scores transformés est présentée. La fiabilité du WHOQOL-bref est ensuite vérifiée par l’analyse de la consistance interne. Le coefficient alpha de Cronbach est l’indicateur le plus couramment utilisé pour rendre compte de la consistance interne d’un instrument de mesure. Il compare entre elles deux ou plusieurs parties du test comme s'il agissait d'autant de mesures. Le fait que le coefficient alpha de Cronbach se rapproche de la valeur 1 dénote une cohérence parfaite entre les items constituant chaque domaine de l’instrument. La validité de construction est évaluée à partir de l’analyse multitrait. Cette analyse est utilisée lors de la validation convergente et la validation divergente d’un instrument de mesure. Elle repose sur le prémisse qu’un test devrait corréler plus fortement avec un test mesurant le même construit qu’avec un test mesurant un construit différent (8, 11, 20, 23, 24). Lors de l’analyse multitrait on procède à l’analyse détaillée d’une matrice de corrélation. Dans cette étude, cette analyse consiste à évaluer l’ampleur des corrélations entre les items inter-domaines et intra- domaines. Si le WHOQOL-bref présente une bonne validité alors les items relatifs à un domaine corrèleront davantage avec leur propre domaine plutôt qu’avec les autres domaines (validité divergente) et les items relatifs à un domaine seront significativement plus corrélés avec leur domaine que les autres items censés caractériser d’autres domaines (validité convergente). Enfin, afin de s’assurer de la sensibilité du WHOQOL-bref, les scores moyens de cet auto- questionnaire ont fait l’objet d’une comparaison inter-pavillonnaire selon leurs caractéristiques cliniques respectives. Ainsi, nous distinguons les pavillons spécifiques à la délinquance sexuelle (« Pavillon Délinquant Sexuel »), à la problématique antisociale (« Pavillon Antisocial »), et aux pathologies psychotiques (« Pavillon Psychotique »). Comme les données ne sont pas distribuées selon la loi normale, nous utilisons des tests non paramétriques tels que le test de Wilcoxon et de Kruskal Wallis pour effectuer les comparaisons de groupes et le tau B de Kendall pour calculer les corrélations (12, 20). Les données sont analysées à l’aide du Statistical Package for Social Sciences (36), version 11.0.
14 Résultats Analyse descriptive Les patients de Défense Sociale estiment avoir une qualité de vie globalement moyenne avec un score total au WHOQOL-bref proche de 60 sur 120 (tableau 5). Les comparaisons entre les domaines du WHOQOL-bref suggèrent que les participants estiment avoir une meilleure santé physique comparativement à la perception qu’ils ont de leur santé psychologique (W=6.99, p
15
bonne fiabilité de l’outil. Nous voyons clairement que la suppression de n’importe quel domaine
diminue la fiabilité de la mesure. La synthèse des résultats de l’analyse des corrélations figure
dans le tableau 7 et le résultat détaillé des corrélations entre les items et les domaines dans la
deuxième annexe. Les scores de chaque item sont mieux corrélés avec leur domaine. En effet, les
corrélations entre les scores aux différentes questions et leur domaine respectif sont généralement
supérieures à .40 et significativement plus fortes qu’avec les autres domaines. Ces résultats
mettent en évidence que le WHOQOL-bref présentent une validité convergente et divergente
satisfaisante sur la population de Défense Sociale.
Tableau 6 Fiabilité et corrélation inter-domaines du WHOQOL-bref
Consistence interne
WHOQOL-bref (N=120) 1 2 3 4
( alpha de Cronbach)
1) Santé physique (0-100)
.79
(3.4.10.15.16.17.18)
2) Santé Psychologique (0-100)
.77 .43
(5.6.7.11.19.26)
3) Relation sociale (0-100)
.79 .28 .32
(20.21.22)
4) Environnement (0-100)
.77 .25 .43 .39
(8.9.12.13.14.23.24.25)
Score total (0-120)
(1,2,3,4,10,15,16,17,18, 5,6,7,11,19, .80 .57 .67 .63 .70
26,20,21,22, 8,9,12,13,14,23,24,25)16
Tableau 7 Propriétés des domaines du WHOQOL-bref
Corrélations de Corrélations des items
Validité divergente :
l’item avec son avec les autres
Validité convergente : corrélations des items avec
domaine domaines (étendue)
WHOQOL-bref corrélations des items leur propre domaine
(N=120) avec leur propre domaine significativement (p17
Tableau 8 Moyenne (écart-type) des scores au WHOQOL-bref en fonction des groupes
Santé
Santé physique Relation sociale Environnement Score total
Pavillons psychologique
(0-100) (0-100) (0-100) (0-120)
(N=120) (0-100)
Moy SD Moy SD Moy SD Moy SD Moy SD
« Pavillon Délinquant Sexuel »
75.15 14.95 60.82 18.89 56.74 21.11 56.8 13.67 63.74 14.37
(N=47)
« Pavillon Antisocial »
75.38 14.84 60.23 18.40 54.61 18.86 46.60 19.09 57.94 12.43
(N=57)
« Pavillon Psychotique »
62.05 15.53 52.08 17.41 34.38 23.35 46.48 17.23 49.69 14.72
(N=16)
Discussion
Cette étude s’inscrit dans le continuité des travaux développés par les services de santé mentale
qui ont montré l’importance d’évaluer la qualité de vie auprès de patients atteints d’un trouble
psychiatrique (6, 16, 27, 44). L’étude avait pour objectif la validation du WHOQOL-bref auprès
d’une population de Défense Sociale.
L’article met en évidence les qualités métrologiques satisfaisantes du WHOQOL-bref pour être
implanté dans l’évaluation des patients internés dans un hôpital psychiatrique sécuritaire. Le
WHOQOL-bref est bien accepté par la population de Défense Sociale (les personnes ayant refusé
l’évaluation sont des personnes qui refusent systématiquement tout type d’évaluation). La
passation du WHOQOL-bref dure en moyenne 13 minutes alors que l’entrevue dure au moins
une heure, il suscite en effet beaucoup de questionnements, de remarques, de revendications
concernant le cadre de l’internement psychiatrique. La fiabilité ainsi que la validité divergente et
convergente s’avèrent satisfaisantes. La variation des scores en fonction des pavillons montre une
sensibilité de l’instrument appréciable. Toutefois l’évaluation réalisée ne nous permet pas de
savoir si l’outil est sensible à l’environnement ou aux troubles psychiatriques présentés par les
patients.
Il serait souhaitable, afin de vérifier la sensibilité de l’instrument en fonction des caractéristiques
idiosyncrasiques de la population, d’observer la variation des scores obtenus au WHOQOL-bref,18 tant sur le score total que sur les différents facteurs, en fonction des troubles psychiatriques présentés par les patients. Ainsi nous pourrions davantage évaluer l’impact des troubles mentaux majeurs et/ou de la personnalité sur la qualité de vie des patients en Défense Sociale. Une attention particulière serait portée sur les patients portant un diagnostic de psychose car cette étude a montré combien ces patients internés dans les pavillons consacrés aux patients psychotiques étaient insatisfaits de leur qualité de vie globale, de leur santé physique et de leurs relations sociales comparativement aux patients internés dans des pavillons consacrés aux individus présentant une problématique antisociale ou une délinquance sexuelle. Par ailleurs, si en psychiatrie générale, l’évaluation de la qualité de vie est maintenant une mesure inévitable dans le cadre de l’évaluation de la prise en charge thérapeutique, nous pouvons nous poser la question de l’impact d’une qualité de vie dépréciée sur l’amélioration de la pathologie psychotique en Défense Sociale et ses liens éventuelles avec le risque de récidive. Une étude menée par l’Organisation Mondiale de la Santé, dans le cadre du projet européen considérant la santé en prison, nous donne les moyens de comparer nos résultats basés sur une population psychiatrique sécuritaire à des données relatives au milieu carcéral (43). Cette étude porte sur 777 détenus irlandais (59 d’entre eux sont des femmes) répartis dans 13 établissements carcéraux. De façon générale, les détenus estiment avoir une meilleure qualité de vie que les patients internés dans un hôpital psychiatrique sécuritaire (84>59). Cette différence n’est pas également répartie dans les quatre domaines du WHOQOL-bref. En effet, les détenus estiment avoir une meilleure santé psychologique et de meilleures relations sociales que les délinquants internés (respectivement 66>59 et 62>53). Ces divergences peuvent être liées à la singularité de la population présente en Défense Sociale. Selon la loi de Défense Sociale, l’une des conditions pour intégrer un établissement psychiatrique sécuritaire est la présence d’un trouble psychiatrique engendrant une incapacité à pouvoir contrôler leurs actes. De fait, nous pourrions penser que la prévalence plus importante de personnes atteintes de troubles mentaux dans un hôpital psychiatrique sécuritaire est la cause de cette péjoration de la perception de leur santé psychologique. Cependant les précautions sont de mise dans la mesure où « tout le monde s’accorde à dire qu’un nombre croissant de personnes détenues présentent des troubles psychologiques ou psychiatriques (20% chez les hommes et 30 % chez les femmes) » (7). Aussi, dans les hôpitaux psychiatriques sécuritaires, les conditions de
19 prises en charge sont plus adaptées à la problématique des patients comparativement aux antennes psychiatriques mises en place dans les établissements pénitentiaires. De fait, les patients bénéficient d’un traitement pharmacothérapique et/ou psychothérapique qui contribue à améliorer leur conscience du trouble. Il est possible que cette amélioration de leur insight puisse générer en conséquence une perception plus négative de leur santé psychologique tout au moins au début de la prise en charge. Il serait donc intéressant d’évaluer l’impact des traitements sur la qualité de vie perçue par des patients atteints de troubles mentaux majeurs et/ou de la personnalité. La comparaison de notre étude à celle de l’OMS montre que la perception de la santé physique et de l’environnement des détenus et des délinquants internés est similaire (respectivement 74/74 et 51/51). A priori, nous aurions pu penser que les conditions carcérales soient moins agréables à vivre que les conditions hospitalières. Cependant, lors des évaluations les patients nous ont continuellement renvoyé le poids que représente le fait de ne pas connaître leur date de libération comparativement aux détenus qui ont une échéance de peine plus clairement déterminée. En effet, c’est la commission de Défense Sociale qui décide de la levée ou non de l’internement selon que le patient s’implique dans la voie de réinsertion sociale et professionnelle et que son état de santé psychique est suffisamment stable pour que les soins puissent être dispensés en ambulatoire. Ce n’est pas comme en prison où les détenus connaissent leur temps de détention, le temps d’un patient interné en hôpital sécuritaire est en suspension. Il serait particulièrement intéressant de réaliser une étude comparant une population provenant d’établissements carcéraux, d’hôpitaux psychiatriques généraux (délinquants ou non) et sécuritaires afin d’une part, d’évaluer l’impact des conditions d’enfermement sur la perception que les individus ont de leur qualité de vie. Ces différentes populations seraient notamment contrôlées sur les troubles mentaux majeurs et de la personnalité. Et d’autre part, de discriminer les singularités relatives à ces différentes formes d’enfermement et de les intégrer ensuite au WHOQOL-bref sous la forme de modules spécifiques. Cela nous permettrait de vérifier si certaines spécificités de l’enfermement sont corrélées à la qualité de vie ainsi qu’à l’efficacité thérapeutique. Aujourd’hui la majorité des cliniciens travaillant auprès d’une population délinquante reconnaissent que leur rôle est, avant tout, de considérer l’individu dans sa globalité tout en
20 respectant son individualité. C’est la raison pour laquelle les praticiens ne limitent pas leur champ de vision à la catégorie pénale de leur patient. Cependant, appréhender les personnes dans leur globalité implique qu’il faille prendre également en considération leur qualité de vie durant leur enfermement carcéral ou internement psychiatrique. Cette évaluation, peu développée dans le cadre du suivi des délinquants souffrant de troubles psychiatriques, présente un intérêt clinique certain. Le WHOQOL-bref , d’emblée bien reçu par la majorité de la population évaluée, suscite de nombreux échanges concernant la perception de la qualité de vie des personnes selon leur contexte de vie. L’attention portée à leur qualité de vie peut contribuer à la mise en place d’une alliance avec le patient en favorisant son accompagnement dans l’évolution de ses attentes et ses besoins. Son évaluation pourrait être systématisée dans différents cadres de prise en charge évoluant selon le parcours du patient tant au niveau psychopathologique qu’au niveau délictuel. L’étude de validation doit être poursuivie afin de voir si le WHOQOL_bref s’avère suffisamment sensible pour évaluer ces changements. Conclusion Cette étude s’inscrit dans le prolongement des travaux internationaux sur la qualité de vie des délinquants présentant des troubles mentaux. Elle visait la validation du WHOQOL-bref auprès d’une population psychiatrique sécuritaire belge. Les qualités psychométriques s’avèrent encourageantes pour implanter cet instrument de mesure de la qualité de vie dans des recherches plus spécifiques. Le développement d’études relatives à la qualité de vie, dans une perspective éthique, clinique, thérapeutique et criminologique peut contribuer à enrichir le champ de la psychiatrie légale.
21
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24
Annexe 1
Facteurs et facettes du WHOQOL-100
Santé physique :
a) Energie et fatigue
b) Douleur et inconfort
c) Sommeil et repos
Psychologie :
a) Image du corps et apparence
b) Sentiments négatifs
c) Sentiments positifs
d) Estime de soi
e) Pensée, apprentissage, mémoire et concentration
Niveau de dépendance :
a) Mobilité
b) Activité de tous les jours
c) Dépendance à des substances médicales et soutien médical
d) Capacité de travail
Relations sociales :
a) Relations personnelles
b) Support social
c) Activité sexuelle
Environnement :
a) Ressources financières
b) Liberté, sûreté physique et sécurité
c) Aide sociale et à la santé : accessibilité et qualité
d) Habitat
e) Opportunités d’acquisition de nouvelles informations et compétences
f) Participation et opportunité de récréations /loisirs
g) Environnement physique (pollution/bruit/climat)
h) Transport
Spiritualité/ Religion/croyances personnelles :
a) Religion, spiritualité/croyances personnelles (facette unique)25
Annexe 2
Tableau7 Corrélation (tau B de Kendall) entre les items et les domaines du WHOQOL-bref (N=120)
Questions
Santé physique Santé psychologique Relation sociale Environnement Score total
WHOQOL-bref
.38** .07 .05 .06 .19**
Q3
.38** .03 .01 -.10 .09
Q4
Q10 .21**
Santé physique
.45** .29** .19** .33**
.49** .22** .10 .16* .21**
Q15
.33** .29** .08 .21** .27**
Q16
Q17 .54** .12* .15* .15* .20**
.48** .20** .18** .18** .26**
Q18
Q5 .17** .49** .25** .34** .44**
.12
Santé psychologique
Q6 .03 .39** .14* .25**
.15* .52** .08 .10 .23**
Q7
Q11 .29** .41** .10 .23** .27**
.30** .49** .07 .24** .37**
Q19
.04 .41** .09 .13* .20**
Q26
Q20 .19** .19** .52** .19** .38**
Relation
sociale
Q21 .01 .09 .52** .11 .22**
.16** .18** .59** .14* .32**
Q22
.12 .21* .13* .42** .25**
Q8
.11 .11 -.01 .39** .19*
Q9
.10 .17* -.01 .45** .24**
Q12
Environnement
.15* .16* .09 .43** .25**
Q13
.13* .19** .18** .41** .30**
Q14
.01 .20** .23** .39** .30**
Q23
.12 .20** .10* .44** .25**
Q24
Q25 .13 .19** .18** .34** .26**
Note : *pVous pouvez aussi lire
