Vacuum assisted closure : recommandations d'utilisation Document de consensus - PRINCIPES DE
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PRINCIPES DE BONNE PRATIQUE Une initiative de la World Union of Wound Healing Societies Vacuum assisted closure : recommandations d’utilisation Document de consensus
RÉDACTEUR EN CHEF : AVANT-PROPOS
Suzie Calne
Cette initiative opportune s’appuie sur les résultats issus de la recherche et de
RÉDACTEUR ADJOINT : l’expression consensuelle de l’opinion d’un groupe d’experts (voir plus bas) afin de
Rachel Wheeler
fournir une directive sur l’intégration réussie de la technique de fermeture des plaies
CHEF DE PROJET par pression négative (V.A.C.® Therapy) dans la pratique clinique. Le document
ÉDITORIAL : évalue tout particulièrement l’utilisation potentielle de ce système dans les indications
Kathy Day
suivantes*: ulcères du pied diabétique, ulcères de jambe complexes, escarres, plaies
DIRECTRICE DE GESTION : sternales déhiscentes, plaies abdominales ouvertes et plaies traumatiques. De plus, ce
Jane Jones
document prend en considération la qualité de vie des patients et le rapport coût-
RÉDACTEUR- efficacité du système, deux paramètres dont l’importance est grandissante lors de
CONSULTANT :
Paul Banwell
l’évaluation d’un traitement. Par ailleurs, ce document souligne des questions qui
devront faire l’objet d’une recherche future. Il est conçu pour être à la fois pratique et
MAQUETTE :
adaptable à l’utilisation locale dans tous les pays du monde.
Jane Walker
Professeur Keith Harding
PRODUCTION :
Alison Pugh
IMPRIMÉ PAR : EXPERTS MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Printwells, Kent, R-U Jan Apelqvist, Hôpital universitaire de Malmö, Division des sciences
TRADUCTIONS POUR LES cliniques, Université de Lund (Suède)
ÉDITIONS ÉTRANGÈRES : David G Armstrong, Faculté de Médecine et de Sciences Rosalind
RWS Group, Londres, R-U Franklin, Illinois (É. U.)
ÉDITÉ PAR : Matthias Augustin, Hôpital Universitaire de Hamburg (Allemagne)
Medical Education Mona Baharestani, Université d’Etat de l’East Tennesse, Tennessee et
Partnership (MEP) Ltd James H Quillen Center médical du ministère des vétérans, Tennessee
Omnibus House (É. U.)
39-41 North Road Paul Banwell, Hôpital Reine Victoria, NHS Foundation Trust,
Londres N7 9DP, R-U East Grinstead (Co-président, R-U)
Tél : + 44 (0)20 7715 0390
Luca Dalla Paola, Hôpital Abano Terme, Padoue (Italie)
Fax : +44 (0)20 7715 0391
Courriel : info@mepltd.co.uk Anand Deva, Hôpital de Liverpool, Nouvelle-Galles du Sud (Australie)
Internet : www.mepltd.co.uk William Ennis, Université de l’Illinois, Chicago (É. U.)
Joel Fish, Centre des Sciences de la Santé de Sunnybrook, Toronto
© MEP Ltd 2008 (Canada)
Soutenu par une subvention
Wilhelm Fleischmann, Hôpitaux de Ludwigsburg-Bietigheim, Bietigheim-
éducative sans contrepartie Bissingen (Allemagne)
de KCI Europe Holding Subhas Gupta, Université Loma Linda, Californie (É. U.)
BV. Ronny Gustafsson, Hôpital Universitaire de Lund (Suède)
Les opinions exprimées dans
Keith Harding, Unité de Recherche en Cicatrisation, Université de Cardiff
la présente publication ne
(Co-président, R-U)
reflètent pas nécessairement
celles de KCI. Raymund E Horch, Université Friedrich-Alexander de Erlangen-
Nuremberg (Allemagne)
World Union of Wound Richard Ingemansson, Hôpital Universitaire de Lund (Suède)
Healing Societies Gerrolt Jukema, Centre Médical Universitaire VU, Amsterdam (Pays-Bas)
Président actuel :
James Mahoney, Hôpital St Michel, Toronto (Canada)
Professeur Luc Téot
Président, Comité de Chantal Mouës, Centre Médical de l’Université Erasmus, Rotterdam
relations industrielles : (Pays-Bas)
Professeur Keith Harding Patricia Price, Faculté de Médecine, Université de Cardiff (R-U)
Pour de plus amples Javier Soldevilla Ágreda, Université de La Rioja EUE, Logroño (Espagne)
informations, veuillez
consulter le site suivant :
Colin Song, Hôpital Général de Singapour (Singapour)
www.wuwhs.org Luc Téot, Hôpital Lapeyronie, Montpellier (France)
Paul Trueman, Université de York (R-U)
Comment citer ce Kathryn Vowden, Hôpitaux Universitaires de Bradford, NHS Foundation
document :
Trust et Université de Bradford (R-U)
World Union of Wound
Healing Societies (WUWHS). Peter Vowden, Hôpitaux Universitaires de Bradford, NHS Foundation
Principes de bonne Trust et Université de Bradford (R-U)
pratique : Vacuum assisted Thomas Wild, Faculté de Médecine de Vienne (Autriche)
closure : recommandations
d’utilisation. Document de * Ce document donne des recommandations relatives à l’utilisation de la thérapie VAC dans six types de plaie
consensus. Londres : MEP sélectionnés. Cependant, il est à noter que la thérapie VAC comporte des applications dans d’autres types de plaies
Ltd, 2008. qui ne sont pas mentionnées dans ce document.RECOMMANDATIONS D’UTILISATION
1. European Wound La technique de fermeture des plaies par pression négative (VAC) a contribué à améliorer les résultats
Management Association de traitement des plaies et a conduit, au cours des dix dernières années, à un certain nombre de
(EWMA). Document de
Référence : La pression
changements importants dans la pratique clinique1,2. Le système VAC doit être utilisé comme partie
négative topique dans la intégrante d’un plan de traitement complet et individualisé et il est indiqué en cas de plaies aiguës ou
prise en charge des plaies. chroniques.
Londres: MEP Ltd, 2007.
2. Banwell P. Topical negative
pressure therapy in wound
care. J Wound Care 1999;
8(2): 79-84.
DÉROULEMENT DU TRAITEMENT
3. Ennis WJ, Lee C, Vargas Quelle que soit la situation, il convient dans un premier temps d’aborder puis de traiter l’étiologie sous-
M, Meneses O. Wound jacente de la plaie ainsi que les comorbidités associées. Il est essentiel d’optimiser tous les aspects de
outcomes from a single
practice at a subacute l’état physique, nutritionnel et psychosocial du patient afin de s’assurer que le traitement est approprié
wound care unit and two et que son bénéfice est optimal.
hospital based outpatient
wound clinics. Wounds
2004; 16(5): 164-72. Avant d’utiliser la thérapie VAC, il est important de définir les buts et objectifs thérapeutiques ainsi
4. Beier JP, Horch R. Surgical que les critères d’évaluation cliniques1. Dans certaines situations, l’objectif sera de prévenir la
management of pressure
ulcers. In: Banwell P, survenue d’autres complications et de contrôler les symptômes, plutôt que d’influer sur le délai de
Harding K (Eds). Vacuum cicatrisation. Les exemples de critères d’évaluation cliniques de la thérapie VAC comportent une
Assisted ClosureTM
Therapy: Science and
réduction de 50 % du volume de la plaie3, la formation de 80 % de tissu de granulation ou encore la
practice. London: MEP Ltd, fermeture complète de la plaie.
2006.
En règle générale, les objectifs principaux sont :
■ d’éliminer les exsudats et de réduire l’œdème périlésionnel
■ d’augmenter l’irrigation microvasculaire locale et de tester la vascularité
■ de promouvoir la formation de tissu de granulation
■ de diminuer la complexité et la taille de la plaie
■ de préparer le lit de la plaie avant et après intervention chirurgicale
■ de diminuer la complexité des interventions chirurgicales de fermeture des plaies4.
Exemples de: a) plaie En outre, l’application du pansement VAC crée un environnement clos et humide pour la plaie pouvant
aiguë (abdomen) ; agir comme une barrière contre les bactéries et les interférences entre le patient et le soignant. La
b) plaie chronique (pied thérapie VAC peut également favoriser l’autonomie, la mobilité et le confort du patient.
diabétique) pour
lesquelles le système Identifier les patients répondant à la thérapie VAC
VAC est indiqué. En cas de plaies chroniques, il peut être utile d’utiliser les facteurs énumérés dans le Tableau 1 pour
déterminer si la plaie est susceptible de répondre favorablement à un traitement par la thérapie VAC.
Il convient de noter, cependant, que dans plusieurs cas, le patient ou la plaie ne présenteront pas ces
caractéristiques et que la thérapie VAC pourra néanmoins avoir un rôle important. L’ulcère du pied
diabétique en est un bon exemple (voir page 3) car le patient diabétique présente souvent de multiples
comorbidités et la plaie est mal irriguée.
Pour les plaies aiguës, il est important d’effectuer une détersion appropriée de la plaie et de
suivre les directives selon les types de plaies spécifiques (ex. plaies sternales déhiscentes)
avant de débuter le traitement.
a)
Tableau 1 | Facteurs pouvant augmenter le taux de réussite du traitement
Facteurs liés à la plaie Facteurs liés au patient
■ Plaie bénéficiant d’une bonne vascularisation ■ Patient ayant été stabilisé médicalement au maximum
■ Le lit de la plaie est sain et présente du tissu (ex. alimentation, tension artérielle, glycémie, équilibre
de granulation hydrique, infection)
■ La plaie a été récemment détergée (tel que ■ Le patient ne présente que quelques comorbidités
recommandé*) ou elles sont bien contrôlées
■ La plaie produit une quantité importante ■ Le patient est confortable (ex. pas de douleur)
d’exsudats ■ Le patient accepte le traitement
■ La taille de la plaie est supérieure à 2 cm
b)
*NB : La détersion chirurgicale peut parfois ne pas être appropriée dans certaines plaies chroniques. Avant d’instaurer la thérapie
VAC, il est important de s’assurer que le lit de la plaie est propre et ne contient ni tissu nécrosé, ni débris en excès
! Il peut y avoir de nombreux avantages à initier la thérapie VAC le plus tôt possible. Retarder la
thérapie peut engendrer une détérioration de la plaie avant un traitement efficace
VACUUM ASSISTED CLOSURE : RECOMMANDATIONS D’UTILISATION | 15. Mouës CM, Vos MC, Jan- ÉVALUATION DU TRAITEMENT
Gert CM, et al. Bacterial Il est important d’évaluer l’évolution régulièrement. Ceci implique l’utilisation d’une méthode de
load in relation to vacuum-
assisted closure wound
mesure de la plaie, précise et reproductible5. En cas de réduction de la surface de la plaie (ex.
therapy: A prospective d’environ 15 %) après une ou deux semaines6, il faudra envisager la poursuite du traitement par
randomised trial. Wound thérapie VAC avec évaluation clinique concomitante. Renouveler l’évaluation après une autre
Rep Reg 2004; 12: 11-17.
6. Attinger CE, Janis JE, semaine de traitement. En cas d’absence d’amélioration, interrompre la thérapie VAC et commencer
Steinburg J, et al. Clinical un autre traitement. La thérapie VAC pourra être envisagée de nouveau à un stade ultérieur.
approach to wounds:
debridement and wound
bed preparation including En cas de plaies chroniques, une évaluation générale efficace doit permettre :
the use of dressings and ■ d’examiner les berges de la plaie pour rechercher une éventuelle inflammation après la première
wound-healing adjuvants.
Plast Reconstr Surg 2006; application de la thérapie VAC. En cas d’inflammation accrue, envisager l’arrêt du traitement
117(7 Suppl): 72s-109s. ■ de réexaminer les berges de la plaie à la recherche d’un épithélium blanc et fin, après la deuxième
7. Plikaitis CM, Molnar JA.
Subatmospheric pressure
application et les suivantes : il s’agit d’un indicateur de la cicatrisation
wound therapy and the ■ d’évaluer l’aspect global du lit de la plaie. Un aspect rouge sang et granulé est un critère positif,
vacuum-assisted closure tandis qu’un lit de plaie sombre indique une perfusion tissulaire médiocre. Le tissu de granulation
device: basic science and
current clinical success. devrait augmenter d’environ 3 à 5 % par jour.
Expert Rev Med 2006; 3(2):
175-84.
Dans des conditions idéales (particulièrement en l’absence d’infection), des plaies
correctement perfusées répondront rapidement (c’est-à-dire en une semaine), avec des signes
de formation de tissu de granulation. Ceci peut être utilisé pour évaluer la vascularisation de la plaie
et la pertinence du traitement par la thérapie VAC.
Des événements indésirables ont parfois été rapportés (ex. adhérences aux structures
!
tissulaires profondes). Ils peuvent être évités en suivant les recommandations suivantes (voir
encadré ci-dessous), ce qui implique un personnel formé de manière appropriée et le
développement de stratégies de communication efficaces. L’implication d’un spécialiste sera
nécessaire dans certaines situations
Facteur à prendre en THERAPIE VAC ET INFECTION DES PLAIES
considération en cas L’utilisation de la thérapie VAC en traitement unique n’est pas recommandée en cas d’infection de la
d’infection : plaie. Cependant, elle peut être utilisée avec des précautions supplémentaires sur les plaies
infectées, dans la mesure où elle s’ajoute à un traitement approprié de l’infection (voir encadré à
■ Détersion gauche).
■ Antibiothérapie
■ Optimisation de l’état
du patient En cas d’infection persistante ou d’aggravation, ou si les plaies ne montrent aucun signe clinique
■ Évaluations de cicatrisation (c’est-à-dire odeur nauséabonde persistante ou apparaissant), effectuer une
fréquentes du patient réévaluation approfondie du patient et de la plaie (y compris des analyses microbiologiques), arrêter la
et de la plaie thérapie VAC et changer de traitement. Il convient de toujours déterminer si une antibiothérapie
■ Changement plus systémique et/ou une détersion appropriée sont requises et de traiter l’infection de la plaie selon les
fréquent des
protocoles en vigueur.
pansements
■ Réglages de
pression appropriés En cas d’apparition d’une infection au cours du traitement, envisager une antibiothérapie
■ Protection de la systémique et arrêter la thérapie VAC pour permettre la surveillance de la plaie. Dans certains cas
peau périlésionnelle spécifiques, l’utilisation d’un système VAC avancé (V.A.C. Instill®) peut être envisagée en cas de plaies
■ Pansements très gravement infectées (ex. prothèses de la hanche et du genou et matériel orthopédique infectés).
antibactériens
Ceci implique l’instillation d’un liquide approprié dans le lit de la plaie, tel qu’une solution
fenestrés
antibactérienne topique7.
LA THERAPIE VAC EN PRATIQUE
Jusqu’à présent, presque tous les essais cliniques publiés sur la thérapie par pression négative2 ont utilisé le
système V.A.C.® Therapy. Ce système intégré comprend un pansement en mousse de polyuréthane (V.A.C.® GranuFoam®
et V.A.C. GranuFoam Silver®) ou polyvinylalcool (V.A.C.® WhiteFoam) ainsi qu’une unité contrôlée par microprocesseur qui
répartit régulièrement la pression appliquée sur tout le lit de la plaie. C’est à ce système spécifique qu’il est fait référence
tout au long de ce document. Pour de plus amples informations sur l’utilisation sûre de ce système (y compris les
réglages de pression et les paramètres de traitement appropriés) ainsi que des informations pertinentes sur la sécurité
d’emploi pour le patient, veuillez consulter le site suivant www.kci-medical.com ou prendre contact avec votre
représentant KCI local.
2 | PRINCIPES DE BONNE PRATIQUEULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE
8. Armstrong D, Lavery L. Les praticiens peuvent parfois considérer à tort que tous les ulcères du pied diabétique sont
Negative pressure wound identiques en termes d’objectifs thérapeutiques. En réalité, les cas varient de façon importante, et la
therapy after partial
diabetic foot amputation: a
décision d’utiliser ou non la thérapie VAC dépendra de la sous-catégorie de plaie. La thérapie VAC
multicentre, randomised peut être envisagée pour les plaies complexes et profondes, pour les plaies post-chirurgicales et,
controlled trial. Lancet parfois, pour des plaies superficielles, en complément des traitements standards (voir l’encadré intitulé
2005; 366: 1704-10.
9. Blume PA, Walters J, Application à la pratique, ci-dessous). En cas de plaies ischémiques, il convient d’adresser le patient à
Payne W, et al. un chirurgien vasculaire avant d’envisager l’utilisation de la thérapie VAC.
Comparison of negative
pressure wound therapy
utilizing vacuum-assisted
closure to advanced moist ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE COMPLEXES ET PROFONDS
wound therapy in the
treatment of diabetic foot La thérapie VAC peut être utilisée de plusieurs façons pour la prise en charge d’un ulcère du pied
ulcers. A multicenter, diabétique complexe :
randomized controlled trial.
Diabetes Care 2008; 31(4):
■ Réduire la complexité et la taille – c’est à dire simplifier la plaie. En cas d’ulcères du pied
631-36. diabétique complexes et profonds, mais non infectés ni ischémiques, la thérapie VAC peut être
10.Edmonds ME, Doxford M. utilisée pour réduire la surface de la plaie en favorisant la formation de tissu de granulation sur l’os,
Practical management of
diabetic foot ulcers. In: les tendons ou les tissus exposés. Ceci peut permettre d’éviter d’avoir recours à une greffe de peau
Banwell P, Harding K (Eds). et/ou un lambeau ou de réduire la complexité de la fermeture chirurgicale qui sera effectuée par la
Vacuum Assisted ClosureTM
Therapy: Science and
suite8,9. Une technique de pansement particulière doit être utilisée pour prévenir la survenue de
practice. London: MEP lésions liées à une pression supplémentaire en cas de plaies plantaires, lors du traitement par la
Ltd, 2007. thérapie VAC10.
■ Promouvoir la cicatrisation profonde – L’expérience a montré que la thérapie VAC peut
parfois être utilisée pendant de plus longues périodes en association avec d’autres modalités
thérapeutiques (ex. antibiothérapie systémique) pour permettre la résolution complète d’une
ostéomyélite sous-jacente avant fermeture cutanée. Ceci évite le problème de récurrence de
l’ulcère avec ostéomyélite résiduelle (c’est-à-dire lorsque la peau cicatrise avant l’os sous-jacent).
NB : Il n’existe actuellement En cas de plaies faiblement perfusées et lorsque la revascularisation n’est pas possible,
aucune étude sur l’utilisation l’utilisation de la thérapie VAC pendant une phase d’essai permet au praticien d’observer la réponse
de la thérapie VAC en cas de
plaies faiblement perfusées
au traitement et d’évaluer la viabilité du tissu. Même lorsqu’un résultat positif est improbable,
l’utilisation de la thérapie VAC de cette manière a montré des résultats inattendus et encourageants.
Le praticien doit chercher à réaliser le niveau d’amputation le plus distal permettant la cicatrisation et
l’obtention d’un résultat fonctionnel8.
! La thérapie VAC n’est pas recommandée en cas d’infection tissulaire importante, d’ischémie
ou en présence d’une ostéomyélite non traitée
Déroulement du traitement
La durée de traitement prévue en cas d’ulcère du pied diabétique dépendra de l’objectif thérapeutique
visé. Dans de nombreux cas, une période initiale d’une à deux semaines de traitement est
recommandée. Après ce délai, l’amélioration ou la détérioration de la plaie doit être évaluée et :
■ si l’évolution est favorable – c’est-à-dire en cas d’augmentation quotidienne de la formation de
tissu de granulation sain, de diminution de la profondeur de la plaie, d’une vascularisation adéquate
et de l’absence d’infection – poursuivre le traitement par la thérapie VAC jusqu’à atteinte de
l’objectif thérapeutique
■ si l’évolution est défavorable ou en cas de détérioration, envisager des alternatives
thérapeutiques ou un arrêt du traitement par la thérapie VAC. Au cours de cette période, le
praticien doit réévaluer la perfusion, se concentrer sur l’optimisation du traitement médical, et
utiliser d’autres modalités de traitement des plaies jusqu’à amélioration de la qualité des tissus. La
thérapie VAC peut souvent, à ce stade, être réinstaurée avec succès.
APPLICATION À LA PRATIQUE
N’utiliser la thérapie VAC qu’après diagnostic et prise en charge de toute pathologie sous-
jacente, ainsi qu’après détersion appropriée des tissus non viables
La thérapie VAC peut représenter un traitement d’appoint efficace à la revascularisation en
cas d’ulcère du pied diabétique
La thérapie VAC ne doit être utilisée qu’après drainage chirurgical de toute infection, en
association à une antibiothérapie systémique, selon les protocoles en vigueur
La thérapie VAC doit être associée à une mise en décharge efficace et un traitement des
plaies adéquat
VACUUM ASSISTED CLOSURE : RECOMMANDATIONS D’UTILISATION | 311.Moisidis E, Heath T, Boorer ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE POST-CHIRURGICAUX
C, et al. A prospective, Des études contrôlées et randomisées soutiennent l’utilisation de la thérapie VAC dans les cas
blinded, randomized,
controlled clinical trial of
suivants :
topical negative pressure ■ après amputation partielle du pied (souvent amputation au niveau d’un orteil, d’un rayon, des
use in skin grafting. Plast métatarses)8
Reconstr Surg 2004; 114:
917-22. ■ pour favoriser la fixation ou la prise des greffes de peau11.
12.Jeschke MG, Rose C,
Angele P, et al.
Development of new
La greffe de peau mince et les substituts cutanés issus de la bioingénierie, et tout particulièrement les
reconstructive techniques: matrices acellulaires, ont été utilisés en association à la thérapie VAC en tant qu’alternative pratique à
use of Integra in la fermeture par lambeau en cas de plaies complexes et profondes11. La thérapie VAC favorise la
combination with fibrin glue
and negative-pressure perfusion vasculaire, ce qui améliore la prise de la greffe12.
therapy for reconstruction
of acute and chronic
wounds. Plast Reconstr
Deroulement du traitement
Surg 2004; 113(2): 525-30. Il n’est pas toujours approprié d’instaurer la thérapie VAC immédiatement après la chirurgie. Il peut
13.Wu S, Armstrong DG. s’avérer bénéfique d’observer la plaie pendant 1 à 2 jours avant application13. La décision de choisir la
Surgical management of
diabetic foot ulcers. In: thérapie VAC dépendra :
Banwell P, Harding K (Eds). ■ de la viabilité des berges de la plaie et du tissu immédiatement sous-jacent
Vacuum Assisted ClosureTM
Therapy: Science and
■ de la présence de saignement capillaire
practice. London: MEP ■ de la prise en charge de l’infection et de l’élimination des tissus nécrosés
Ltd, 2007. ■ des objectifs thérapeutiques et des facteurs liés au patient.
La thérapie VAC doit être arrêtée après obtention du résultat clinique recherché (ex. réduction
appropriée du volume ou préparation adéquate du lit de la plaie en prévision d’une greffe cutanée).
ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE SUPERFICIELS
La thérapie VAC n’est pas recommandée en traitement de première intention des plaies superficielles.
Cependant, ce système peut être envisagé en association avec d’autres thérapies avancées en cas
de mauvaise réponse aux autres traitements (c’est-à-dire mise en décharge efficace, prise en charge
de l'infection et pansements locaux).
! Utiliser la thérapie VAC avec prudence si la TcpO2 est comprise entre 20 et 30 mmHg et en
présence d’altération de la sensation (dans ce cas, utiliser des réglages de pression inférieurs)
Résumé des études clés (SIGN niveau 1) de la thérapie VAC dans les ulcères du pied diabétique
Étude Interventions Type d’étude Critères de sélection Résultats cliniques
Armstrong Comparaison pendant Essai multicentrique Amputation du pied La thérapie VAC a permis d’obtenir une
DG, Lavery 16 semaines entre la contrôlé et diabétique au niveau cicatrisation de la plaie chez 56 % versus 39 %
LA. Lancet thérapie VAC et la randomisé transmétatarsien, avec (p = 0,04) des patients avec un temps de
2005; cicatrisation par n = 162 perfusion adéquate préparation médian du lit de la plaie de 42 jours
366; 1704-10. pansements modernes versus 84 jours (p = 0,02) pour le groupe contrôle
Eginton MT, Comparaison pendant Essai croisé contrôlé Ulcères du pied diabétique La thérapie VAC a réduit le volume et la
et al. Ann 2 semaines entre la et randomisé étendus, ayant été détergés profondeur de la plaie de 59 % versus 0 %
Vasc Surg thérapie VAC et les n = 10 mécaniquement au bistouri (p < 0,005) et de 49 % versus 8 % (p < 0,05),
2003; 17: compresses humides avant inclusion dans l’étude respectivement, par rapport au groupe contrôle
645-49. traditionnelles sur la période d’observation
McCallon SK, Comparaison entre la Étude pilote Ulcères du pied diabétique La thérapie VAC a conduit à une diminution
et al. Ostomy thérapie VAC et les contrôlée et postopératoires ne cicatrisant moyenne de la surface de la plaie de 28,4 %
Wound compresses humides randomisée pas (> 1 mois), détergés versus une augmentation de 9,5 % dans le groupe
Manage 2000; n = 10 chirurgicalement avant contrôle, ainsi qu’un délai moyen avant
46: 28-34. traitement Les patients cicatrisation satisfaisante de la plaie de 22,8 jours
atteints de maladie veineuse, versus 42,8 jours dans le groupe contrôle Une
d’infection active ou de fermeture primaire retardée a été obtenue chez
troubles de la coagulation, quatre patients sur cinq du groupe traité par la
ont été exclus thérapie VAC versus deux patients sur cinq dans
le groupe contrôle (valeurs p non fournies)
Remarque : Bien que les compresses aient été utilisées comme contrôle dans de nombreux essais, l’étude la plus importante (Armstrong and
Lavery, 2005) a utilisé un large éventail de pansements humides dans le groupe contrôle. Des études supplémentaires comparant des pansements
modernes pour le traitement des plaies à la thérapie VAC ont été publiées8 ou sont en cours. Pour plus amples informations sur les niveaux de
preuve SIGN, veuillez consulter le site Internet suivant : www.sign.ac.uk
4 | PRINCIPES DE BONNE PRATIQUEULCÈRES DE JAMBE COMPLEXES
14.European Wound Il est reconnu que la thérapie par compression est considérée comme le traitement de choix des
Management Association ulcères de jambe veineux14. Cependant, la thérapie VAC peut jouer un rôle dans les ulcères de jambes
(EWMA). Document de
Référence : Comprendre le
inflammatoires ou complexes et résistants aux traitements pour lesquels la thérapie par compression
traitement compressif. n’est pas adaptée. L’utilisation de systèmes VAC portatifs peut également permettre à des patients
Londres: MEP Ltd, 2003. ambulatoires d’être traités à domicile et réduire ainsi le recours à une hospitalisation.
En cas d’ulcères de jambe complexes, il est important d’effectuer une évaluation approfondie de la
plaie à l’aide d’une culture bactérienne et d’une biopsie pour confirmer le diagnostic. Il convient
d’effectuer une détersion chirurgicale avant l’instauration de la thérapie VAC afin d’augmenter les
chances de réussite.
! Si la plaie se détériore après le premier changement de pansement, arrêter la thérapie VAC
ULCÈRES INFLAMMATOIRES
Chez les patients présentant des ulcères inflammatoires, la thérapie VAC peut être utilisée pour améliorer
la préparation du lit de la plaie avant fermeture chirurgicale définitive ou cicatrisation secondaire retardée.
Ces patients ont toujours présenté des plaies difficiles à cicatriser ainsi que des taux d’échec de greffe
cutanée élevés. Les ulcères peuvent se produire dans les situations suivantes :
■ sclérodermie
■ lupus érythémateux aigu disséminé
■ troubles d’hypercoagulation
■ polyarthrite rhumatoïde
■ lésions vasculitiques.
Si la pathologie clinique sous-jacente est résistante ou traitée de manière inadéquate, les ulcères
inflammatoires ne cicatriseront généralement pas, en dépit d’une prise en charge optimale de la plaie.
De plus, étant donné que le traitement comporte généralement l’administration d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens, la cicatrisation peut être plus encore entravée. En cas d’ulcères non infectés, une
courte période de thérapie VAC peut être envisagée pour déterminer son bénéfice potentiel. La
thérapie VAC doit être appliquée pendant 1 à 3 jours, puis arrêtée pendant l’évaluation de la réponse.
ULCÈRES COMPLEXES RÉSISTANTS AU TRAITEMENT
La thérapie VAC peut être envisagée en cas d’ulcères complexes résistants au traitement, y compris :
■ ulcères fortement exsudatifs
■ ulcères présentant des difficultés d’ordre anatomique (lorsque l’application et la stabilisation des
pansements sont difficiles)
■ plaies nécessitant une greffe cutanée (la thérapie VAC est utilisée dans ce cas pour la préparation
préopératoire du lit de la plaie et la stabilisation postopératoire du greffon).
Remarque : En cas d’ulcère chronique ne cicatrisant pas et pour lequel d’autres traitements
ont échoué, il est possible de n’observer du tissu de granulation que deux semaines après le
début du traitement par thérapie VAC.
Résumé des étude clés (SIGN niveau 1) de la thérapie VAC dans les ulcères de jambe complexes
Étude Interventions Type d’étude Critères de sélection Résultats cliniques
Vuerstaek JD, Comparaison entre la Essai contrôlé et Patients hospitalisés pour La thérapie VAC a permis d’obtenir un délai de
et al. J Vasc thérapie VAC et les soins randomisé ulcères de jambe préparation du lit de la plaie de 7 jours versus 17 jours
Surg 2006; de plaie standards plus n = 60 complexes (> 6 mois) (p = 0,005), un temps de préparation moyen du lit de
44: 1029-37. thérapie par après échec des la plaie de 29 jours versus 45 jours (p = 0,0001), ainsi
compression (y compris traitements ambulatoires et qu’un taux de prise de la greffe cutanée de 83 %
détersion chirurgicale et des traitements versus 70 % (p = 0,011) pour le groupe contrôle. La
greffes cutanées en chirurgicaux. Les patients thérapie VAC a permis de réduire la durée totale des
pastille dans les deux ont été suivis sur une soins infirmiers (232 min versus 386 min, p = 0,001)
groupes) période de 12 mois et les coûts de traitement (3 881$ versus 5 452$), par
rapport au groupe contrôle
Remarque : Des études complémentaires de suivi à moyen et long termes sont nécessaires pour démontrer les taux de récurrence des ulcères,
ainsi que la durabilité et le maintien d’une couverture tissulaire stable après un traitement par thérapie VAC réussi. Le rôle de la thérapie VAC dans la
prise en charge de l’œdème nécessite également des éclaircissements.
VACUUM ASSISTED CLOSURE : RECOMMANDATIONS D’UTILISATION | 5ESCARRES
15.Gupta S, Baharestani MM, Le rôle principal de la thérapie VAC dans les escarres est la réduction du volume d’une importante
Baranoski S, et al. plaie cavitaire. La thérapie VAC peut également jouer un rôle important en favorisant le confort (ex.
Guidelines for managing
pressure ulcers with
diminution des changements de pansement, des exsudats et de l’odeur) et en améliorant la qualité de
negative pressure wound vie du patient ainsi qu’en facilitant les soins infirmiers de ces plaies complexes. Cette technique n’est
therapy. Adv Skin Wound généralement pas recommandée en cas d’escarres de stade 2 et ne doit pas être utilisée en cas de
Care 2005; 17(Suppl 2):
1-16. suspicion de lésion des tissus profonds sous la peau intacte.
NB : Pour de plus amples
informations sur la
détermination du stade des ESCARRES DE STADE 3 ET 4
escarres, veuillez consulter les La thérapie VAC est recommandée comme traitement de choix des escarres de stade 3 et 4 dans
sites Internet suivants :
www.npuap.org et certaines situations15 et doit être utilisée comme composante d’un plan de traitement complet. La
www.epuap.org totalité de la base de la plaie doit être visible et doit être examinée avant la mise en place de la
mousse. Il s’agit souvent de plaies complexes présentant de multiples sinus. Le cas échéant, la plaie
doit être détergée avant l’instauration de la thérapie VAC, avec excision de l’ostéomyélite osseuse, et
être complètement explorée pour permettre l’accès à l’ensemble des extensions plus profondes.
! L’impossibilité d’ouvrir les espaces sous-cutanés de la plaie est une cause fréquente d’échec
thérapeutique
Optimisation de la plaie
Conseils pratiques :
La thérapie VAC peut être utilisée en préopératoire pour préparer les plaies à une reconstruction ou
pour permettre l’utilisation d’un lambeau plus petit et/ou moins complexe. Ceci peut contribuer à
■ La thérapie VAC ne réduire le temps opératoire, les risques postopératoires et la morbidité du site donneur. L’effet de la
remplace pas des thérapie VAC doit être évalué en continu pendant une période allant jusqu’à deux semaines. La durée
soins de base de
qualité et doit être
de traitement par la thérapie VAC sera définie par la dimension initiale de la plaie, ainsi que par le volume
associée à une de tissu disponible pour la reconstruction. En période postopératoire, la thérapie VAC peut être utilisée
redistribution pour traiter de petites déhiscences, ainsi que pour améliorer la perfusion d’un lambeau peu viable.
appropriée de la
pression ainsi qu’à Amélioration de la mobilité et du contrôle des symptômes
des soins cutanés Chez les patients qui développent des escarres suite à un accident de vie majeur (ex. lésion
adéquats
■ La mise en place et le
traumatique de la moelle épinière chez un patient actif), le changement fréquent des pansements et
retrait du pansement l’alitement à long terme peuvent avoir un impact critique sur leur bien-être. La thérapie VAC peut
en mousse sont plus permettre à ces patients de se déplacer en fauteuil roulant plus tôt et de commencer les programmes
faciles dans des de rééducation plus rapidement. Des études complémentaires sont nécessaires.
plaies > 2 cm
■ En cas d’escarre Certains patients présentant des escarres (notamment ceux ayant subi de nombreuses
sacrée très proche
de l’anus,
reconstructions par lambeau) bénéficient de périodes plus longues (ex. trois semaines) de thérapie
l’application de la VAC, pour contrôler les symptômes. Ceci peut, par exemple, réduire les exsudats et permet une
thérapie VAC requiert période de confort avant la prise en charge de la plaie par des mesures conservatrices. La thérapie
une expertise VAC peut également jouer un rôle palliatif en apportant une amélioration de la qualité de vie aux
supplémentaire patients présentant des escarres de fin de vie.
Résumés des études clés de la thérapie VAC dans les escarres
Étude Interventions Type d’étude Critères de sélection Résultats cliniques
Schwien T, et Comparaison entre la Analyse Patients présentant une escarre 35% des patients traités par thérapie VAC ont été
al. Ostomy thérapie VAC et les rétrospective sur de stade 3 ou 4 dans un hospitalisés, versus 48 % des patients du groupe
Wound différents traitements groupes appariés environnement de soins à contrôle (p < 0,05). Les soins d’urgence pour des
Manage 2005; des plaies (SIGN niveau 2) domicile problèmes liés à la plaie ont été moins fréquents
51: 47-60. n = 60 versus dans le groupe traité par thérapie VAC
n = 2 288 (0 % versus 8 % ; p < 0,01)
Joseph E, Comparaison pendant Essai contrôlé et Plaies ouvertes (79 % escarres), La thérapie VAC a permis d’obtenir une réduction
et al. Wounds 6 semaines entre la randomisé (SIGN quelle que soit la localisation, du volume moyen de la plaie de 78 % versus
2000; 12: thérapie VAC et les niveau 1) sans fermeture ni signe de 30 % (p = 0,38) pour le groupe contrôle. La
60-67. compresses humides n = 24 cicatrisation après 4 semaines thérapie VAC a été associée à moins de
malgré le traitement complications (17 % versus 44 %; p = 0,0028)
Lectures complémentaires : Baharestani, et al. Consensus Statement: A practical guide for managing pressure ulcers with negative pressure wound therapy. Adv
Skin Wound Care 2008; 21(Suppl 1): 1-20. Ford CN, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the Healthpoint System
in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49(1); 55-61: 11-17. Wanner MB, et al. Vacuum-assisted closure for cheaper and more comfortable healing
of pressure sores: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 2003; 37: 28-33.
Remarque : Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour comparer la thérapie VAC à d’autres thérapies
avancées dans cette population de patients.
6 | PRINCIPES DE BONNE PRATIQUEDÉHISCENCES STERNALES
16.Fuchs U, Zittermann A, La thérapie VAC doit être considéré comme un traitement choix des déhiscences sternales après
Stuettgen B, et al. Clinical chirurgie cardiaque16,17. Ce système peut être utilisé comme solution de transition avant fermeture
outcome of patients with
deep sternal wound
chirurgicale définitive ou pour obtenir une fermeture primaire retardée ou une reconstruction par
infection managed by lambeau puis une fermeture. De plus, la thérapie VAC peut apporter les bénéfices suivants :
vacuum-assisted closure ■ stabilise le sternum
compared to conventional
therapy with open packing: ■ facilite les procédés de sauvetage du sternum
a retrospective analysis. ■ facilite le drainage du médiastin antérieur
Ann Thorac Surg 2005;
79(2): 526-31.
■ permet une extubation et une mobilisation précoces des patients
17.Fleck T, Gustafsson R, ■ diminue la mortalité à long terme.
Harding K, et al. The
management of deep
sternal wound infections
using vacuum assisted DEROULEMENT DU TRAITEMENT
closure™ (V.A.C.®) therapy.
Int Wound J 2006; 3: 273-
En cas de plaies sternales infectées et profondes, il est indispensable d’effectuer une détersion
280. NB : Cet article est osseuse avant l’instauration de la thérapie VAC. En cas de suspicion d’infection sternale, les mesures
basé sur des directives à prendre sans délai doivent comporter une irrigation, une détersion, une biopsie osseuse, des
consensuelles pour les
infections des plaies cultures tissulaires ainsi qu’une antibiothérapie. Il est important de protéger les structures sous-
sternales profondes – jacentes en interposant une interface non adhérente et en positionnant le pansement en mousse
disponible auprès de KCI.
18.Gustafsson R, Johnsson P,
correctement afin de réduire les complications16,17.
Algotsson L, et al. Vacuum
assisted closure therapy La thérapie VAC peut être initialement mise en œuvre pendant 48 heures. La viabilité des tissus de la
guided by C-reactive
protein level in patients with plaie et les résultats des cultures guideront la décision de poursuivre ou non le traitement. Des mises
deep sternal wound en culture complémentaires doivent être effectuées à chaque changement de pansement. Des
infection. J Thorac
Cardiovasc Surg 2002;
dosages quotidiens des taux sériques de protéine C-réactive peuvent également être utilisés pour
123: 895-900. guider le traitement18. Chez la plupart des patients, 5 à 12 jours de thérapie VAC conviendront.
Les déhiscences sternales sont complexes, impliquent des organes vitaux et leurs
! complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. L’implication d’un
chirurgien cardio-thoracique expérimenté est essentielle. La thérapie VAC doit être associée à
l’utilisation appropriée d’antibiotiques et d’autres traitements
Résumé des études clés (SIGN niveau 2) de la thérapie VAC dans les déhiscences sternales
Étude Interventions Type d’étude Critères de sélection Résultats cliniques
Sjögren J, Comparaison entre la Étude contrôlée Patients présentant une La thérapie VAC a permis d’obtenir une survie de
et al. Ann thérapie VAC et le rétrospective médiastinite post-sternotomie 100 % versus 85 % dans le groupe contrôle à
Thorac Surg traitement conventionnel n = 101 (définie selon les directives 90 jours (p < 0,01) et une diminution du besoin
2005; 79: (fermeture sternale des CDC, Centers for d’interventions chirurgicales (0 % versus 57,5 %).
2049-55. renforcée, pansements Disease Control and Les patients ayant reçu la thérapie VAC
humides en ouvert, irrigation Prevention) présentaient une réduction du taux d’échec en
fermée, lambeau pectoral réponse au traitement de première intention
ou lambeau d’épiploon) (0 % versus 37,5 % échec ; p < 0,001)
Sjögren J, Comparaison entre la Étude rétrospective Patients ayant subi un PAC Les patients atteints de médiastinite post-PAC
et al. Ann thérapie VAC pour le contrôlée n = 46 répartis entre ceux ayant ayant été traités par la thérapie VAC ont
Thorac Surg traitement de la médiastinite contre n = 4 781 développé une médiastinite démontré des taux de survie précoce et tardif
2005; 80: après pontage aorto- post-sternotomie (définie similaires à ceux des patients non atteints de
1270-75. coronaire (PAC) et des cas selon les directives CDC médiastinite post-PAC. La différence entre les
ne présentant pas de É. U.) et ceux n’en ayant pas groupes n’était pas statistiquement significative
médiastinite post-PAC développé
Kutschka I, et Comparaison de la Étude contrôlée Patients atteints de Les patients atteints de médiastinite ayant été
al. Zentralbl thérapie VAC dans rétrospective médiastinite post- traités par la thérapie VAC ont démontré une
Chir 2004; l’infection n = 10 sternotomie sévère et de fonction pulmonaire accrue (VEMS de 51,3 %
129(Suppl 1): post-sternotomie nécrose osseuse sternale versus 46,1 % ; p = 0,02 et une capacité vitale de
S33-34. 48,4 % versus 42,7 % ; p = 0,02) par rapport au
groupe contrôle
Fleck TM, et Thérapie VAC dans la Étude contrôlée Patients atteints de Une cicatrisation complète a été obtenue chez
al. Ann médiastinite post-chirurgie rétrospective médiastinite post chirurgie l’ensemble des 11 patients. Les patients traités
Thorac Surg cardiaque n = 11 cardiaque (PAC, par fermeture par lambeau pectoral et thérapie
2002; 74: remplacement valvulaire VAC avaient eu un séjour en soins intensifs plus
1596-600. aortique ou remplacement de court que ceux n’ayant pas reçu la thérapie VAC
l’aorte ascendante) (valeur médiane 1 jour versus 9,5 jours) (valeurs
p non fournies)
Remarque : Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour confirmer l’amélioration des taux de survie pour ce
groupe de patients.
VACUUM ASSISTED CLOSURE : RECOMMANDATIONS D’UTILISATION | 7PLAIES ABDOMINALES OUVERTES
19.Swan M, Banwell PE. La thérapie VAC a révolutionné le traitement des plaies abdominales ouvertes. Cependant, les obstacles à
Topical Negative Pressure: son utilisation dans cette population de patients difficile (ex. étiologies variées) ont toujours existé. Le système
Advanced management of
the open abdomen. Oxford
peut être utilisé pour obtenir une fermeture primaire retardée du fascia ou pour accélérer la formation
Wound Healing Society, de tissu de granulation avant greffe de peau19. La thérapie VAC peut apporter les bénéfices suivants :
2003. ■ améliore le taux de survie
20.Rao M, Burke D, Finan PJ,
Sagar PM. The use of ■ diminue la fréquence des changements de pansement
vacuum-assisted closure of ■ permet un taux plus élevé de fermeture totale de la paroi abdominale
abdominal wounds: a word
of caution. Colerectal Dis
■ réduit la nécessité d’une reconstruction chirurgicale secondaire
2007; 9(3): 266-68. ■ réduit les complications (ex. hernie incisionnelle, infection).
21. Wild T, Goetzinger P,
Telekey B. VAC and fistula
formation. Colerectal Dis Considérant la complexité de l’abdomen ouvert, la thérapie VAC ne doit être utilisée que par des
2007; 9(6): 572-73. spécialistes ayant une formation et une expertise appropriées (voir Kaplan et al, 2005).
!
Si l’intestin est exposé, il doit être protégé de manière adéquate en interposant une interface
non adhérente pour prévenir la formation de fistules et le développement d’autres
complications
Remarque : Certains DEROULEMENT DU TRAITEMENT
auteurs suggèrent que la La formation, l’apprentissage et l’expérience dans l’utilisation de la thérapie VAC sur les abdomens
thérapie VAC devrait être
utilisée avec une prudence ouverts sont autant de facteurs influençant positivement les résultats. La fréquence des changements
accrue chez les patients de pansement est également importante. Les pansements doivent être changés toutes les 48 à 72
présentant des heures en l’absence d’infection de la plaie. Cependant, la fréquence exacte du renouvellement
anastomoses intestinales
ou des réparations par dépend des situations individuelles des patients mais idéalement, elle ne devrait pas être inférieure à
entérotomie20. Cependant, trois fois par semaine.
la technique utilisée peut
être importante pour la
prévention des événements Les patients présentant des fistules préexistantes doivent être dirigés vers un centre spécialisé
indésirables21. compte tenu que des techniques particulières sont requises lors de l’utilisation de la thérapie VAC
dans cette situation. Celles-ci comprennent l’exclusion de la fistule avant l’application de pression
négative au reste de la plaie, et la couverture d’une petite fistule à l’aide d’un pansement en mousse.
Le choix de la technique sera influencé par le type et le volume de liquide présent ainsi que par
l’objectif thérapeutique. Ces méthodes n’ont été rapportées que comme études de cas et n’ont
pas été formellement testées dans des essais cliniques.
Résumé des études clés (SIGN niveau 2) de la thérapie VAC dans les plaies abdominales ouvertes
Étude Interventions Type d’étude Critères de sélection Résultats cliniques
Wild T, et al. Comparaison entre le Étude contrôlée Patients présentant un La thérapie VAC a été associée à un taux de
Zentralbl Chir pansement abdominal rétrospective abdomen ouvert après une mortalité réduit par rapport au traitement ouvert
2006; 131 VAC et le traitement n = 62 intervention chirurgicale pour conventionnel (14 % de mortalité dans le groupe
(Suppl 1): VAC standard et les péritonite secondaire traité par pansement abdominal VAC, versus
S111-14. traitements 21 % dans le groupe de traitement VAC
conventionnels ouverts standard, versus 59 % dans le groupe de
(laparotomie) traitement conventionnel ; p < 0,0009)
Kaplan M, et Comparaison entre la Compilation de Patients présentant des plaies La thérapie VAC a permis d’obtenir un taux de
al. Wounds thérapie VAC et d’autres données issues abdominales ouvertes ou un fermeture du fascia de 79 % par rapport à 58 %
2005; 17 techniques (ex. de la littérature syndrome du compartiment avec la méthode du Vacuum Pack (p < 0,001), 34 %
(Suppl): 1-24. polypropylène, publiée abdominal pour le polypropylène et 18 % pour le sac de Bogota.
composition polyglactine n = 2 080 La thérapie VAC a également permis d’obtenir une
et acide polyglycolique, incidence inférieure de fistules (ex. 2,6 % versus
sac de Bogota, et 7 % pour le Vacuum Pack (p = 0,034), 13 % pour
Vacuum Pack) le sac de Bogota et 21 % pour le polypropylène)
Kaplan M, et Comparaison entre la Étude contrôlée Patients présentant un La thérapie VAC a permis d’obtenir la fermeture
al. Ostomy thérapie VAC et la rétrospective syndrome du compartiment primaire de la paroi abdominale chez 78 % versus
Wound méthode du Vacuum n = 22 abdominal ou à risque élevé 12,5 % des patients, avec un délai médian de
Manage 2004; Pack de syndrome du fermeture de la plaie de 12 contre 23 jours par
50 (11A compartiment abdominal. rapport au groupe contrôle. La thérapie VAC a
Suppl): 20S- Les patients ont eu l’abdomen également réduit le séjour hospitalier (30 versus
25S. ouvert pendant plus de 40,75 jours) et l’incidence du syndrome de
48 heures détresse respiratoire aiguë (9 % versus 50 %)
(valeurs p non fournies)
Remarque : Des études rétrospectives ont montré certains avantages à l’utilisation de la thérapie VAC dans la prise en charge de l’abdomen ouvert.
Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour confirmer son rôle en tant que traitement de référence pour ce type
de plaie.
8 | PRINCIPES DE BONNE PRATIQUEVous pouvez aussi lire
