Vignette numéro 2 Jeudi d'Unisanté Avancées scientifiques 2019 Alexandre Gouveia 09 janvier 2020
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Vignette numéro 2
Jeudi d’Unisanté
Avancées scientifiques 2019
Alexandre Gouveia
09 janvier 2020
Vignette clinique
• Un patient obèse qui souffre d’arthrose du genou gauche
vous consulte afin d’optimiser son traitement antalgique
• Il est actuellement traité par paracétamol en réserve mais
signale un contrôle sous-optimal des douleurs, surtout à la
position debout et à la marche
• Il aimerait un traitement plus fort, mais a peur des risques
associés aux médicaments plus puissants
Que dites-vous ?
2
Contexte
• L’arthrose est une cause majeure
d’incapacité avec 250 millions de
patients au monde
Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet 2019;393:1745-59
Hajat C, Stein E. The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Prev Med Rep. 2018;12:284–293.
3Contexte
• L’arthrose est une cause majeure
d’incapacité avec 250 millions de
patients au monde
• Incidence de l’arthrose à 75 ans :
• 16-17% genou
• 6% hanche
• 4-5% main
Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet 2019;393:1745-59
Hajat C, Stein E. The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Prev Med Rep. 2018;12:284–293.
4Contexte
• L’arthrose est une cause majeure
d’incapacité avec 250 millions de
patients au monde
• Incidence de l’arthrose à 75 ans :
• 16-17% genou
• 6% hanche
• 4-5% main
• Traitement est essentiellement
symptomatique (douleur)
Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet 2019;393:1745-59
Hajat C, Stein E. The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Prev Med Rep. 2018;12:284–293.
5Les patients atteints d’arthrose traités par tramadol
ont-ils un risque de mortalité à 12 mois supérieur
comparés à ceux traités par
anti-inflammatoires non stéroïdiens ?
6Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al.
Association of
tramadol with
all-cause mortality
among patients with
osteoarthritis.
JAMA 2019;321:969-82
7Méthodologie
88’902 patients britanniques de 50 ans ou plus avec arthrose (G, H, M)
Population diagnostiqué entre 2000 et 2015 en médecine générale; exclus les patients
avec cancer et dépendance aux opiacées
Tramadol (n=44’451), naproxène (n=12’397), diclofénac (n=6’512), celecoxib
Exposition
(n=5’674), etoricoxib (n=2’946), codéine (n=16’922)
Mortalité toutes-causes confondues à 12 mois après prescription initiale de
Outcome
tramadol, comparée aux 5 autres médicaments
Design Etude de cohorte
Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. Association of tramadol with all-cause mortality among patients with
osteoarthritis. JAMA 2019;321:969-82
8Résultats
APPROVe
Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. Association of tramadol with all-cause mortality among patients with
osteoarthritis. JAMA 2019;321:969-82
9Résultats
Âge moyen 70.1 années
Genre 61.2% de femmes
Tramadol = 22 (5-67)
Naproxène = 24 (5-60)
Diclofénac = 24 (5-60)
Durée de traitement (moyenne en jours)
Celecoxib = 31 (5-60)
Etoricoxib = 27 5-60)
Codéine = 25 (5-150)
Comorbidités et utilisation des soins Plus élevés chez les utilisateurs de tramadol
Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. Association of tramadol with all-cause mortality among patients with
osteoarthritis. JAMA 2019;321:969-82
10Résultats
Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. Association of tramadol with all-cause mortality among patients with
osteoarthritis. JAMA 2019;321:969-82
11Forces et faiblesses
Forces :
• Grand nombre de participants suivis en médecine générale
• Données correspondantes à 16 ans de suivi
• Ajustement aux potentiels facteurs confondants
Faiblesses :
• 16.4% à 29.7% des causes de mortalité n’ont pas été identifiées
• Pas de lien de causalité entre tramadol et mortalité
• Utilisation du tramadol en cas de douleur oncologique ?
12Biais par indication
indication douleur
invite à cause invite à cause
exposition outcome tramadol décès
association déformée association déformée
https://catalogofbias.org/biases/confounding-by-indication/
13Conclusions
• Les patients ≥ 50 ans avec arthrose traités par tramadol
ont un risque augmenté de décès à 12 mois de la
prescription initiale, comparativement aux AINS
• Ce risque est probablement lié à un biais d’indication
• Il n’y a pas de différence de risque entre le tramadol et
la codéine
14Implications pour la pratique
• L’approche thérapeutique de l’arthrose a changé au fil des
années (paracétamol et opioïdes ne sont pas cliniquement
efficaces)
• Les AINS sont efficaces dans le contrôle de la douleur et
amélioration de la fonction articulaire, mais à risque de
complications gastro-intestinales et cardio-vasculaires
• Pour notre patient, nous proposons un changement de style
de vie et un traitement de diclofénac 150 mg par jour
Leopoldino AO, Machado GC, Ferreira PH, et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2019;2:CD013273.
da Costa BR, Nüesch E, Kasteler R, Husni E, Welch V, Rutjes AWS, Jüni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or
hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD003115.
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