WEBINAIRE 2022 La déclaration d'évènements indésirables graves associés aux soins en Bretagne - ARS Bretagne
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WEBINAIRE RREVA 2022
WEBINAIRE 2022
La déclaration d’évènements indésirables graves
associés aux soins en Bretagne
Partage de retours d’expériences
Vendredi 25 février 2022
25/02/2022 1
WEBINAIRE RREVA 2022
SOMMAIRE
• Introduction
• Information sur le bilan des EIGS 2019
• Retour d’expérience erreur médicamenteuse impliquant un dispositif médical
• Retour d’expérience prise en charge en périnatalité
• Retour d’expérience dispositif de contention et mésusage matériel médical en SSR
• Conclusion
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RÈGLES DE BONNES PRATIQUES DU WEBINAIRE
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INTRODUCTION
Nathalie Le Formal
Directrice de la Santé Publique de l’ARS Bretagne
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BILAN DES ÉVÉNEMENTS
INDÉSIRABLES GRAVES
ASSOCIÉS AUX SOINS
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2022
QUELQUES CHIFFRES
En 2019 En 2020
157 EIGS signalés dont 77 déclarations 182 EIGS signalés dont 118 déclarations
complètes (Volets 1 et 2) validées complètes (Volets 1 et 2) validées
ORIGINE DES DÉCLARATIONS EN 2019
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CLASSIFICATION DES SITUATIONS À RISQUE EN 2019
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FINALITÉ DU DISPOSITIF DES EIGS
Préconisations produites par la HAS pour l’année 2019
• Adapter, mettre en œuvre et évaluer l’utilisation de la check-list chirurgicale dans les secteurs
opératoires et interventionnels
• Réduire les risques associés à la pose d’une sonde naso-gastrique
• Réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive
• Consolider la démarche d’amélioration de la qualité dans les SAMU
• Assurer et développer les connaissances et les compétences individuelles et collectives des équipes,
tout en continuant à sensibiliser au respect des bonnes pratiques de prescription, d’administration, de
dispensation des produits de santé
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RETOUR D’EXPÉRIENCE
SUR UNE ERREUR
MÉDICAMENTEUSE
IMPLIQUANT UN DISPOSITIF
MÉDICAL
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CHRONOLOGIE DES FAITS 04 septembre à
18h45
• Pause respiratoire de
1er septembre la résidente
Démarche palliative mise • AS appelle IDE
en place
• Dispositif posé =
200ml/h au lieu de 06 septembre
Prescription initiale:
Valium 10mg SC/24h 2ml/h (durée de •Retour
(baxter) si besoin 20 mg/24h perfusion 30 min au d’hospitalisation
+10 mg en SC flash lieu de 48h) de la résidente à
Morphine : 5 mg /24h à • Surdosage morphine l’EHPAD
visée antidouleur à monter à + valium (PECM en HAD)
10mg si besoin • Appel du 15
04 septembre à 16h30 04 septembre à 20h15
• Pose d’une pompe • Intervention SAMU pour
élastomère à débit fixe sur administrer antidote anti
48h morphinique.
• Contenu conforme à la • Stabilisation de l'état de
prescription en cours [60mg santé de la résidente
de valium/24h + 20mg de • Transfert au CHRU
morphine/24h] * 2 soit 96ml • Information à la famille
en 48h
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CHRONOLOGIE DES FAITS
POURQUOI EST-CE UN EIGS ? MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE DES CAUSES
• Décision conjointe Direction-CDS- PROFONDES
IDE de signaler cet évènement à
l’ARS (fiche de signalement
• Analyse de l’événement en CREX
CORRSi)
avec le soutien de l’Omédit
• Signalement requalifié en EIGS par
l’ARS a vu des éléments transmis • Utilisation de la grille ALARM
(Mise en jeu du pronostic vital, préconisée par la HAS
surdosage médicamenteux)
• Nouveau signalement sur le portail
de signalement
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CAUSES IMMÉDIATES IDENTIFIÉES
CAUSES PROFONDES
CAUSE IMMÉDIATE
• Stocks de diffuseurs portables insuffisants au
Surdosage médicamenteux lié à regard du nombre de résidents pris en charge
l’utilisation d’un dispositif médical le week-end (commande anticipée réalisée en
inadapté l’absence de l’IDE référente des dispositifs
médicaux)
(Dispositif posé = 200ml/h au lieu de
2ml/h (durée de perfusion 30 min au • Commande auprès du pharmacien référent de
lieu de 48h)) la résidente et non du pharmacien habituel
• Prescription médicale partielle non explicite
(renouvellement de morphine uniquement)
• Livraison du dispositif en l’absence de l’IDE du
service
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QUE S’EST IL PASSÉ ?
Facteurs contributifs
FACTEURS LIÉS AU PATIENT FACTEURS LIÉS AUX PROFESSIONNELS /
INDIVIDUELS
• Résidente depuis novembre 2020 à l’EHPAD
Méconnaissance des dispositifs de perfusion
• Interrogation du réseau Appui Santé par le élastomérique
Médecin en août 2021
• Médecin : prescription partielle – nom de
• Hospitalisation du 26 au 31 aout 2021 pour marque
une pneumopathie d’inhalation et pronostic
vital engagé • Pharmacien : Absence de corrélation avec
l’ordonnance
• Retour le 31 août 2021 et mise en œuvre de
l’accompagnement de limitation des soins • Infirmière en poste : absence de mode
opératoire pour passer les commandes
• IDE en charge des commandes : absente (d’où
changement de fournisseur)
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FACTEURS LIÉS À L’ÉQUIPE FACTEURS LIÉS AUX TACHES À
ACCOMPLIR / ORGANISATION DÉFINIE
• Communication entre professionnels :
• Absence de Protocoles
• Équipe stable et expérimentée
fonctionnant sur une expérience et un • Absence de planification des tâches
apprentissage communs (standardisation (pose/remplacement diffuseur)
des pratiques)
• Absence de mode opératoire relatif à
• Protocole de soins infirmiers non rédigé l’approvisionnement en dispositif médical
dans la thématique palliative et donc
l’usage des diffuseurs • Commande d’un réapprovisionnement du
stock réalisé en anticipation la veille d’un
• Absence de communication des pratiques week-end
IDE aux nouveaux arrivants, aux
médecins et aux pharmaciens • Commande téléphonique du dispositif à
l’appui de la prescription partielle faxée à la
pharmacie
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Barrières existantes qui ont fonctionné / pas fonctionné :
• Surveillance effective de l’état clinique de la résidente
• Prise en charge immédiate de l’urgence médicale :
• Contrôle et réactivité de l’AS et de l’IDE
• Appel au Centre 15
• Direction de l’établissement informée
• Famille Alertée
• Retour d’Hospitalisation à J+3
Situation jugée évitable
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MESURES MISES EN PLACE
Actions d’améliorations
1. Information écrite des médecins traitants invitant à l’utilisation du support de prescription
PERFADOM
2. Recours systématique au service HAD en attendant
a. la validation du protocole de soins infirmiers relatif à l’accompagnement de fin de vie
d’un résident (CH de proximité - médecin)
b. la validation du mode opératoire d’approvisionnement en dispositifs médicaux
(commande réception stockage) selon la présence ou pas de l’IDE référente, selon
l’urgence ou non, selon l’ouverture ou non de l’officine de la pharmacie
3. Actions de formations auprès des IDE sur les items de l’accompagnement en fin de vie et
sur l’acte de perfusion et les dispositifs médicaux
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POINTS FORTS POINTS LIMITANTS
• Absence d’un médecin coordonnateur
INTERNE
• Vigilance des professionnelles
• Absence d’un pharmacien référent
• Stabilité et permanence des équipes
• Protocoles non rédigés
• Bonne gestion de l’urgence (PEC résident,
• Connaissances professionnelles
alerte de la famille, …)
partagées verbalement
EXTERNE
• Dématérialisation de la déclaration peu
incitative
• Accompagnement externe
• Absence de ressources sur la démarche
qualité et gestion des risques
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RETOUR D’EXPÉRIENCE SUR UNE
SITUATION D’ERREUR
D’ADMINISTRATION
MÉDICAMENTEUSE ENTRE DEUX
TRAITEMENTS CHEZ UNE FEMME
ENCEINTE À TERME DÉPASSÉ
25/02/2022 18WEBINAIRE RREVA 2022
CHRONOLOGIE DES FAITS Appel du gynécologue
et médecin anesthésiste
pour définir la conduite
à tenir
11h00 : En salle
Tentative de faire vomir
de pré-travail, la parturiente (sans
résultat)
erreur
médicamenteuse
par 11h49 :
Déclenchement administration Hypertonie utérine Naissance du
programmé pour (monitoring du rythme bébé par
de Gymiso cardiaque fœtal normal),
grossesse natispray donné à la césarienne. La
prolongée 200µgx2 au lieu patiente efficace maman et le
d’Angusta bébé vont bien
25µgx2
Reprise d’hypertonie
La sage-femme avec altération du
s’en rend compte rythme cardiaque fœtal
immédiatement (ralentissements)
Décision césarienne
code orange
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POURQUOI EST-CE UN EIGS ? MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE DES CAUSES
PROFONDES
Evènement inattendu avec
comme conséquence la mise
en jeu du pronostic vital
RMM selon la méthode
ALARM
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CAUSES IMMÉDIATES IDENTIFIÉES
• Erreur d’administration médicamenteuse
• Confusion de médicament
Gymiso® = DCI misoprostol 200µg indication IVG
Angusta® = DCI misoprostol 25µg indication déclenchement du travail
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QUE S’EST IL PASSÉ ?
Facteurs contributifs
FACTEURS LIÉS AUX
TACHES À ACCOMPLIR /
FACTEURS LIÉS AU FACTEURS LIÉS AUX ORGANISATION DÉFINIE
PATIENT PROFESSIONNELS /
INDIVIDUELS - Pas de schéma de prescription
dans le logiciel de prescription
- Terme dépassé - Charge de travail importante :
prise en charge urgence - Prescription non conforme aux
gynécologique en plus de la procédures internes à
- Patiente très anxieuse gestion courante de la salle l'établissement,
d’accouchement et du service
- Protocole d'utilisation de
- Les professionnels utilisent le l'Angusta formalisé sur une feuille
nom de spécialité du laboratoire et volante peu lisible et non connu
la pharmacie utilise le nom DCI
- Erreur de commande à la
pharmacie
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FACTEURS LIÉS À FACTEURS LIÉS À FACTEURS LIÉS À
L’ÉQUIPE L’ENVIRONNEMENT L’ORGANISATION ET AU
• Rangement des MANAGEMENT
• Deux gynécologues autour médicaments dans la
de la prise en charge de la • Une seule AS dans le service
pharmacie réalisé par DCI
patiente : (gymiso et angusta côte à • Planning de garde des
• le gynécologue titulaire côte dans le chariot des médecins non partagé avec
prescripteur de l’angusta médicaments = même l’équipe en poste et le
• le gynécologue remplaçant molécule misoprostol 200µg standard
pour la suite de la prise en et misoprostol 25µg)
charge de la patiente • Absence d’accompagnement
• Deux patientes à gérer en et de formation des
même temps professionnels sur la
• Transmissions incomplètes
entre les deux gynécologues • Environnement bruyant connaissance et de la gestion
travaux au bloc (bruit qui a de ce médicament
provoqué du stress et une • Absence de cadre de santé
gêne auditive pour la de proximité
compréhension des
échanges entre l’équipe)
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Barrières existantes qui ont fonctionné / pas fonctionné :
BARRIÈRES BARRIÈRE DE
D’ATTÉNUATION RÉCUPÉRATION QUI A BARRIÈRE DE
FONCTIONNÉ RÉCUPÉRATION QUI N’A
• Tentative de faire vomir PAS FONCTIONNÉ
la maman Césarienne en urgence
Délivrance sans prescription
• Administration qui n’a pas permis le
Natispray® contrôle DCI habituel
• Communication entre
deux sages femmes
suite à l’administration
Situation jugée évitable
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MESURES MISES EN PLACE
• Information immédiate des parents par la sage femme et le directeur de la relation usager
• Formalisation du protocole Angusta® : disponible sur notre base documentaire informatisée
• Rappel aux médecins de la nécessité d’effectuer les prescriptions dans le logiciel de prescription (réalisé en staff
hebdomadaire lors de la rediffusion du protocole Angusta®)
• Création d’un schéma de prescription Angusta® dans Sillage
• Réorganisation de l’armoire à pharmacie du service :
Angusta® reste à sa DCI "Misoprostol" avec les autres médicaments
Révision du stockage du Gymiso® et de la Mifegyne identification du tiroir par "IVG" aux couleurs des
médicaments à risque
• Intégration du Misoprostol dans le protocole « Liste des médicaments à risques »
• Affichage des plannings de garde des gynécologues (horaires) transmis par les affaires médicales pour bien identifier le
gynécologue référent
• Formation et accompagnement des professionnels à la prise de connaissances des nouvelles pratiques par le référent
qualité (SF)
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POINTS FORTS POINTS LIMITANTS
• Communication entre les sages femmes • Culture autour du circuit du médicament
après erreur d’administration
INTERNE
• Fonctionnement avec les médecins
• Accompagnement de la seconde victime remplaçants (continuité des soins)
• Professionnels mobilisés sur l’analyse • Formalisation pluri-professionnelle des
des l’évènements protocoles
• Accompagnement et appui du réseau • Suivi des actions d’amélioration des
EXTERNE
périnatalité Bretagne établissements
• Accompagnement et expertise du centre • Partage sur la formalisation des
de pharmacovigilance protocoles (réseau / GHT)
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RÉFÉRENCES DOCUMENTAIRES
Avis HAS sur Angusta®
Référence RMM / Guide HAS
Référence du cahier des charges des
réseaux
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RETOUR D’EXPÉRIENCE SUR LE DÉCÈS
D’UNE PATIENTE SUITE AU MÉSUSAGE
D’UNE CONTENTION VENTRALE
25/02/2022 28WEBINAIRE RREVA 2022
CHRONOLOGIE DES FAITS
Du 11 juillet au 22
juillet : 22 juillet au 31 1er au 14 août :
juillet : Du 15 au 23
Médecine Hospitalisation
août : SSR
polyvalente et SSR en chirurgie
chirurgie
• Hospitalisation en médecine • Infection du site • Reprise chirurgicale, • 16/08 : prescription contention
polyvalente pour opératoire nettoyage de la cicatrice lit ventrale
désorientation temporo-
• 22/07 : prescription • Infection BMR => mise
spatiale et chute à domicile • Le 23/08 (J de l’événement) :
contention lit ventrale si en place de précautions
• Chute dans le service le jour besoin (patiente très complémentaires • Toilette faite le matin, repas
de l’admission => fracture agitée et risque de contact (isolement) et pris sans difficulté, patiente
vertébrale avec compression paraplégie en cas de antibiothérapie IV calme
médullaire nouvelle chute ) • Passage IDE 2 h après
• 06/08 : prescription (conformément à
• Interventions chirurgicales : contention mains et l’organisation de la prise en
• 15/07 décompression chevilles pour assurer charge)
médullaire l’antibiothérapie • Constat : patiente décédée
• 17/07 ostéosynthèse de par asphyxie, suspendue au
stabilisation lit par la contention ventrale
• décision collégiale ; famille
informée
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POURQUOI EST-CE UN EIGS ? MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE DES CAUSES
- Inattendu : asphyxie due à la PROFONDES
contention
• RETEX établissement à l’aide
- Grave : conséquence = décès
d’une grille qui combine les
- Associé aux soins : événement méthodes ORION et ALARM
survenu dans le cadre de la prise
en soins de la patiente • RETEX animé par le CAPPS
Bretagne + appui du CPias
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CAUSES IMMÉDIATES IDENTIFIÉES
Cause initialement identifiée dans 1er volet 2 :
« Agitation sur troubles neurocognitifs évolués »
Approfondissement de l’analyse à la demande de l’ARS
Accompagnement CAPPS
Cause immédiate identifiée dans 2ème volet 2 :
(cause identifiée mais non citée en première intention dans le volet 2) :
« Asphyxie par une contention prescrite inadaptée
(contention sans lanière latérale de sécurité)
suite à l’agitation de la patiente dans son lit
après avoir attrapé la télécommande du lit et
mis le lit en position haute, jambe surélevée et
dossier surélevé »
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QUE S’EST IL PASSÉ ?
Facteurs contributifs
FACTEURS LIÉS AU FACTEURS LIÉS
PATIENT FACTEURS LIÉS AUX À L’ÉQUIPE
TACHES À ACCOMPLIR
Troubles cognitifs majeurs
Chute dans le service Réévaluation de la contention
Protocole contention quotidienne non tracée dans
- fracture vertébrale avec
compression médullaire
- Ne mentionne pas la nécessité le dossier de soins
de réévaluer l’indication de façon (réévaluation
- déficit neurologique progressif quotidienne quotidiennement de façon
induisant une perte d’autonomie
orale)
- risque de paraplégie si nouvelle
chute
Patiente très agitée durant
les soins
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FACTEURS LIÉS À FACTEURS LIÉS À
L’ENVIRONNEMENT L’ORGANISATION ET AU
MANAGEMENT
Professionnels paramédicaux et
Utilisation dans le service de médicaux non formés en formation
contention ventrale sans lanières initiale à la pose de contention
latérales de sécurité
Habitude de fermer les portes des
Télécommande du lit à disposition patients sous précautions
de la patiente (alors que troubles complémentaires contact
cognitifs et agitation connue)
Barrières complètes non mises (1/2 Absence de politique d’achat et de
barrières) gestion du matériel de contention
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Barrières existantes qui ont fonctionné / pas fonctionné :
Situation jugée probablement évitable
25/02/2022 34WEBINAIRE RREVA 2022 MESURES MISES EN PLACE Actions d’améliorations 25/02/2022 35
WEBINAIRE RREVA 2022 MESURES MISES EN PLACE Actions d’améliorations 25/02/2022 36
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POINTS FORTS POINTS LIMITANTS
• Sécurisation des pratiques de contention : Révision du protocole,
de l’outil de prescription, formation des professionnels, coordination
renforcée entre les équipes et l’équipe mobile de gériatrie
INTERNE
Veille constante des prescriptions de contention sur la clinique
• Changement des pratiques
• Acculturation des équipes à une démarche positive d’analyse d’un long à mettre en place
évènement grave
• Rigidité du système
• Renforcement du travail en équipe (médecin, IDE, AS, IDE
hygiéniste, cadres de santé, ergothérapeute)
d’information pour faire
évoluer les pratiques
• Meilleure compréhension du rôle d’appui méthodologique du RAQ
(sollicitations accrues depuis)
• Clôture plus sereine de l’évènement après le RETEX
EXTERNE
• Collaboration fructueuse entre les équipes et les équipes du
CAPPS Bretagne et du CPias
NA
• Regard extérieur moteur pour mener et finaliser l’analyse dans
une démarche constructive
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RÉFÉRENCES DOCUMENTAIRES
• ANSM « Recommandations pour les contentions au lit » (2020)
« Les ceintures abdominales destinées à la
contention au lit des personnes agitées devraient
être complétées par des sangles latérales de
sécurité (ou dispositif médical équivalent)
empêchant la latéralisation du patient.
En effet, la conception de certaines ceintures sans
sangles latérales de sécurité pourrait permettre au
patient de basculer sur le côté et non de rester sur le
dos. Cette plus grande liberté de mouvement
accentue le risque de glissement vers le bas ou de
chute du lit. »
• Protocole interne : « Prescription et suivi de contentions dites passives sur Hôpital Manager »
25/02/2022 38WEBINAIRE RREVA
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2022
EN CONCLUSION
• Portée multiple de la déclaration d’EIGS
• Apports de la demande d’appui
A SUIVRE
• Fiches RETEX
• Bilan EIGS 2019, 2020, 2021
• Webinaire en 2023
25/02/2022 39WEBINAIRE 2022
Merci de votre participation !
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