Endométriose: une douleur peut en cacher une autre - Pr Stéphane Ploteau - Aix-en-Provence, 15 Juin 2019 - ENDOM'AIX 2019
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Aix-en-Provence, 15 Juin 2019
Endométriose:
une douleur peut en cacher une autre
Centre fédératif de
Pr Stéphane Ploteau
pelvi-périnéologie
Nantes
Derrière l’endométriose
Origine de la douleur pelvi-périnéale
Notion de sensibilisation
-Douleurs pelvi-périnéales chroniques
(> 3mois, souvent plusieurs années)
-Douleurs diffuses
(tableaux complexes, déroutants)
-Rebelles aux propositions thérapeutiques
(épuisement des ressources thérapeutiques)
-Disproportionnées-Discordance anatomo-clinique
(l’absence de lésion ou la lésion observée ne permet pas d’expliquer les douleurs)
Situation courante-difficulté pour le praticien
mais surtout pour le patient
Un terrain
L’allumette
• Une notion de terrain
vulnérabilité à la douleur (ex
fibromyalgie, migraine,…)
génétique ?
Le bois sec Le bois humide
Sensibilisation • Plusieurs sphères • Digestive • Urinaire • Sexuel • Cutanée • Musculo-squelettiques • Présence ou ATCD d’autres douleurs fonctionnelles. = De l’allumette à l’incendie
Outil d’évaluation clinique des douleurs pelvi-périnéales
chroniques associées à l’endométriose par mécanisme de
sensibilisation
Score de sensibilisation – Méthode
Delphi - consensus d’expert (FR, UK,
CA, USA, IS IT, ES NL, AU.
Ce score de sensibilisation douloureuse pelvienne est utilisable chez les patients présentant des
douleurs pelvi-périnéales évoluant depuis plus de trois mois dont les symptômes apparaissent
disproportionnées eu égard aux éléments lésionnels constatés par les examens cliniques et les examens
complémentaires (bilan infectieux, imageries, endoscopies)
PPSC
Pelvic Pain Sensitization Score
Levesque A, Riant T, Ploteau S, Labat JJ, pain med
Sphère Sphère Sphère génito- Sphère Sphère scores
urinaire digestive sexuelle cutanéo- musculaire
basse basse muqueuse
Abaissement q Douleurs q Douleurs q Douleurs q Allodynie pelvi- q Présences de /5
influencées influencées influencées lors de périnéale points
de seuils lors du lors de la l’activité sexuelle (impossibilité gâchette
remplissage distension d’utiliser des pelviens
vésical et/ou et/ou la tampons, (piriforme,
la miction vidange intolérance au obturateurs
rectale ports des sous- internes,
(matières, vêtements élévateurs de
gaz) serrés) l’anus)
Diffusion q Douleurs q Douleurs q Douleurs /3
post- post- persistantes après
temporelle mictionnelles défécatoires l’activité sexuelle
Variabilité q Variabilité de l’intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la /1
topographie douloureuse
des
symptômes
syndromes q Migraine et/ou céphalées de tension et/ou fibromyalgie et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou /1
syndrome de stress post-traumatique et/ou syndrome des jambes sans repos et/ou SADAM et/ ou
associés intolérances multiples aux produits chimiques
Score total de sensibilisation pelvienne /10
Douleurs Myo-fasciales
• Points gâchettes à la palpation
– fesse, paroi abdominale, touchers pelviens
• Tension musculaire
– Muscles releveurs de l’anus
– Muscles obturateurs internes
– Muscles piriformes
– Muscles psoas
• Douleurs diffuses, physiopathologie obscure
• Causes ou conséquences?
• Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8.
Douleurs projetées d’origine thoraco-lombaire
Le syndrome de Maigne
Branche postérieure:
lombalgie basse
Branche antérieure:
douleur inguinale et
pubienne
Rameau perforant latéral cutané:
douleur pseudo-trochantérienne
11Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnée
Conflit thoraco lombaire
- Douleurs projetées
- Fessières
- Pelviennes: inguinales-labiales-pubienne
- Réactions musculaires
- Piriforme et obturateur interne
-Irradiations neuropathiques:
*pudendales,
* nerf cutané postérieur de la cuisse
*nerf obturateur
Cercle vicieux: douleur neuropathique /
douleurs myofasciales / troubles de
l’équilibre lombo-pelvienCas clinique • Mme LL 34 ans • Conisation en 2012 sous AG • Dès le réveil: syndrome douloureux pelvien intense avec symptomatologie sexuelle mais aussi digestive • Qualité de vie très altérée • Nombreux traitements: traitements hormonaux, antalgiques de différents paliers, anti-épileptiques, TENS, Embolisation de varices pelviennes, ESMYA … • Demande de prise en charge à 100%
Caractère flou et diffus des douleurs, mal systématisé, épargne le périnée.
De la FID à la FIG, péri-ombilicale.
Douleurs lombaires basses.
Parfois réveil nocturne, douleurs présentes dès le matin au réveil.
Quotidiennes, EN: 6/10
Douleurs profondes. Augmentent avec les vibrations.
Altération du sommeil, Asthénie, trouble de la concentration.
Sphère vésicale: Gène au remplissage, fréq mict 5, nyctiurie 1, gène vésicale 6/10
Sphère digestive: Syndrome de l’intestin irritable, alternance diarrhée-constipation, gène au remplissage, soulagement à
la défécation, variation. Gène digestive 6/10
Sphère sexuelle: Plus de RS, dyspareunie mixte.
Hyperalgésie cutanée.
Sd myofascial: Piriforme bilatéral, syndrome de Maigne, psoas.
Vésicale Digestive Sexuelle Vêt. serrés Muscles
Pendant x x x x x
Après 0 x x (1 heure)
Variabilité dans x x x x
le temps
Signes associés Non Score 8/10Proposition de prise en charge
• Cible: SN Végétatif
• Chaleur dans le dos
• Aiguilles d’acupuncture semi-permanentes
– Non prouvé mais efficace sur IBS
– Thoraco-lombaire: Stimulation infra-liminaire sur le dermatome considéré
– Branche auriculaire du nerf vague
– L’ensemble des systèmes dysfonctionnels est marqué par une hypertonie sympathique ou plutôt
hypotonie du paraS. L’apnée du sommeil est induite par une hypoxie…
• Hospitalisation 5 jours
– Kiné, groupe de parole, prendre le temps de réfléchir au objectifs
– TCC: objectif = valider la plainte pour sécuriser la patiente et retrouver du contrôle (hypnose,
méditation pleine conscience…)
– Kétamine (anti-NMDA), agit comme le protoxyde d’azote
– MEOPA : diminue l’hypersensibilité
– Infiltration L1 ± cathé. On vérifie que efficacité sur L1 = syst a la fois veg et somatique. Cible = gg
dorsal de la racine. Cathé pour diminuer la sensibilité voire radiofréquence pulée (vue ds la douleur
testiculaire).
– Stimulation médullaire ou du gg dorsale.
– Impar non car pelvienne haute (innervation du col plutot par le plexus hyp sup et non inf)
– La douleur chronique est une douleur disproportionnelle avec la cause donc pas de morphiniqueOrtho
sympathetic
Vegetative
Mixt system
Para
sympatheticTake home message
• Le pelvis peut être douloureux sans lésion visible.
• 2ème cause de douleur chronique hors K = chirurgie
• Mécanismes qui sous-tendent la douleur post-op. chronique
= Hypersensibilisation et douleur neuropathique par lésion.
• Il existe des critères cliniques pouvant évoquer la sensibilisation
(ConvergencesPP).
• Le délai diagnostique est corrélée avec la présence de facteurs pouvant être en
rapport avec une sensibilisation pelvienne.
• Repérer les situations à risque de douleur post-opératoire
• 1er FdR de douleur post-op.: présence d’une douleur antérieure + chirurgies
itératives.Vous pouvez aussi lire
