ABC Diabétologie Dr C.BROUZENG-LACOUSTILLE - CCU Endocrinologie Pr J.HELENE-PELAGE 14 Juin 2019 - eCursus
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ABC Diabétologie
Dr C.BROUZENG-LACOUSTILLE
CCU Endocrinologie
Pr J.HELENE-PELAGE
14 Juin 2019
Diagnostic du diabète
ABC diabétologie 2019 2
Polyurie qui interpelle !
• Il a 55 ans, chef d’entreprise, il est souvent invité au restaurant, bon vivant il ne
se prive de rien, bons vins au cours du repas et rhum vieux après le café
accompagné d’un cigare.
• Le week-end, nuits blanches avec quelques excès
• Il y a 5 ans, un traitement hypotenseur a été mis en place, devant des céphalées
persistantes symptomatiques d’une HTA , depuis il se sent moins nerveux et les
maux de tête ont disparu
• Il est interpellé par une pollakiurie sans brulures mictionnelles sans dysurie ,
sachant sa mère diabétique, il lui demande de faire un dextro qui est à 1,48 g/l à
jeun
• Il consulte dés le lendemain et d’emblée en entrant il vous dit qu’il est
diabétique et que sa seule crainte c’est qu’on lui coupe l’orteil !
ABC diabétologie 2019 3
La consultation
• Vous le calmez et vous l’interrogez
• Et on apprend que sa mère dialysée et son père sont diabétiques, ainsi qu’un frère, grand-
mère paternelle également
• A l’examen PC 115 kgs T 1.87 IMC 32,8 kg/m2, TA 120/80, pas de particularité au niveau
clinique
• ATCD: méniscectomie en 87
• Traitement de fond: Preterax* 1c/j
• Que lui répondez-vous ?
• Est-il diabétique ?
• Quelles sont les chances s’il soit diabétique et/ou qu’il puisse avoir une complication au niveau
podologique ?
• Que faites-vous ?
ABC diabétologie 2019 4• REASSURANCE
• Probable diabète, a confirmer par glycémie veineuse
• FDR du diabète: âge, IMC>30 kg/m2, atcd familiaux
nombreux, excès alimentaires
• Pas de risque de complication qd DT2 traité et bien suivi
• Bilan sanguin à jeun
5Vous lui faites un bilan biologique ?
❏ Glycémie seule
❏ Glycémie + Hbgly
❏ Bilan sanguin complet
❏ Autres
• Justifiez vos réponses
-GAJ et HbA1c pour diagnostic du diabète
-Fonction rénale pour éventuelle introduction ADO
-Bilan comorbidité: EAL, bilan hépatique
ABC diabétologie 2019 6Les résultats sont les suivants
• Il vous ramène le résultat, glycémie 1.14 g/l
• Gly 1.14 g/l HbA1c 7.4 %
• Il vous dit qu’il fait attention pour ne pas grossir il ne mange pas le
soir et depuis qu’il sait qu’il est diabétique , il a arrêté toutes les
boissons sucrées et le sucre
ABC diabétologie 2019 7Que faites – vous ?
❏ Conseils règles hygiéno-diététiques, lesquels
❏ Nouveau bilan sanguin
❏ Introduction d’un ADO
❏ Introduction metformine
❏ Autres
ABC diabétologie 2019 8• Diabète de type 2 avec objectif GAJ atteint grâce a la mise en place des RHD • Contrôle HbA1c après 3 mois de RHD: obj < 6,5% : si obj atteint sous RHD seule, poursuite RHD sinon introduction METFORMINE RHD: -Activité physique : 30 minutes au moins 3/semaine -Alimentation: 3 repas/j équilibrés (protéines/féculent/légumes) Pas de grignotages, limiter soda, jus, OH++ 2 fruits/ jour -Importance du sommeil, arrêt cigare
Cigare et diabète
Il vous assure que le cigare est beaucoup moins nocif que la cigarette !
Que lui répondez-vous ?
NON, STOP Cigare car risque CV important
ABC diabétologie 2019 10UN CLASSIQUE
• Talia 34 ans sans enfants est traitée pour un diabète de type 2 évoluant depuis 6 ans dans un
contexte de diabète familial
• Son traitement de fond est le suivant :
• Metformine 850 : 1 / 0 /1
• Siptagliptine 100 : 1 /0/ 0
• Elle pèse 82 kg pour 1 m 68 IMC 29 kg/m2
• Sa TA est à 130 mm / 82 mm hg
• Son HbA1c est à 7,4 %
• Le reste du bilan métabolique rénal et hépatique ne montre pas d’anomalie
• Que lui dites-vous ? Quelles stratégies allez-vous mettre en place ?
ABC diabétologie 2019 11• Léger déséquilibre diabétique, obj < 7%
à RHD: activité physique, rééquilibre alimentaire +/- cs
diététicienne
àMajoration METFORMINE 1000mg x 2
à si obésité abdominale (TT> 80cm) switch IDPP4 pour GLP1 à
discuter
• Si désir de grossesse obj HbA1c < 6,5%
• Si grossesse stop ADO et cs endocrino et intro insulinothérapieUne étape à franchir !
ABC diabétologie 2019 13Le tableau
• Madame H.58 ans, au chômage, vivant grâce au RSA et l’argent gagné
lors des soirées de fin de semaine
• Hypertendue, diabétique de type 2 depuis 39 ans
• 105 kg pour 1.65m (IMC 38.5 kg/m²)
• Tour taille = 128 cm
• PA=120/70mmHg
ABC diabétologie 2019 14Complications – Traitement
• Microangiopathie rénale • Bisoprolol *10 :1 c/j
• Microangiopathie rétinienne • Hytacand* 16/12.5 : 1c/j
• Stagid* 700: 3c/j
• Amarel* 3:2 c/j
• Januvia* 100 :1c/j
• Kardegic *75: 1
ABC diabétologie 2019 15Bilan biologique
• HBA1c: 11.3 %
• Clairance créat : 124 ml/mn
• GAJ: 15.8 mmol/l
• ASAT :14 UI/l
• ALAT: 13 UI/l
• CT: 4.5 mmol/l,HDL1.6mmol/l, LDL: 2.46 mmol/l
ABC diabétologie 2019 16Carnet de suivi
5,
4,
Glycémie g/l 3,
Aout 2011
sept-11
2, avr-12
1,
0,
mercredi 10 mardi 16 vendredi 22
ABC diabétologie 2019 17Questions ?
1. Quelles stratégies thérapeutiques peut-on proposer pour cette
patiente?
2. En pratique comment envisageriez-vous cette initiation ?
ABC diabétologie 2019 18Questions ?
1. Quelles stratégies thérapeutiques peut-on proposer pour cette
patiente? Introduction d’une insulinothérapie basale
2. En pratique comment envisageriez-vous cette initiation ?
En ambulatoire avec IDE à domicile
Basale le soir : 0,2 UI/Kg, objectif GAJ: 0,8-1,2 g/l sans hypo
ABC diabétologie 2019 19Vous avez décidé de proposer une
insulinothérapie à madame H
Que risque -t- elle de vous répondre ?
ABC diabétologie 2019 20Quels sont les freins à la mise en place d’une insulinothérapie
chez un patient diabétique de type 2 ?
- Côté patient : Peur de se piquer, peur de la sévérité de la
maladie, peur des hypo, perte de liberté, prise
pondérale
- Côté soignant Peur des hypo, peur de l’annonce
ABC diabétologie 2019 21L’Ecoute
Les plaintes Les parades
Les principaux freins : • Les pistes :
• Douleur occasionnée par « les • Choix des lancettes
dextro » • Montrez, démonstration
• Peur de la piqure • Éducation thérapeutique
• Perte de liberté , car elle ne pourra • Adaptation dose, insuline ultra
pas faire ses injections lente
• Hypoglycémies • Proposer pec diététique
• Prise pondérale
ABC diabétologie 2019 22Pour madame H, quel type de phrase
pourrait la conforter dans votre décision
d’introduire une insuline ?
- Reprendre l’évolution de son diabète (montrer que vous avez
été attentif)
- La féliciter pour les efforts qu’elle a consenti pour améliorer
son équilibre glycémique (montrer que vous reconnaissez ses
efforts et donc sa participation au traitement de son diabète )
sentiment d’échec
- Ne pas banaliser l’introduction de l’insuline
- Rassurer: ce n’est pas un échec des ADO ni un signe de gravité,
c’est l’évolution naturelle ABC
dudiabétologie
diabète 2019 23Attitude du médecin
• Favoriser le patient à être acteur de sa prise en charge de façon
progressive
• Autonomie pour faire les « dextro »
• Noter sur le carnet de suivi
• Simulation de l’injection ( éponge )
• Explication des objectifs glycémiques +/- adaptation dose
• Vanter les retombées positives de l’insulinothérapie
• Atteinte des objectifs plus facilement
• Moins de « sacrifices alimentaires »
• Disparition de l’asthénie
• Action au niveau des complications
ABC diabétologie 2019 24Quel schéma insulinique proposer à madame H
?
• Insulinothérapie basale ?
• = Une insuline Lente (ou une insuline intermédiaire HAS ) ?
• Argumentez votre réponse
Insuline lente (LANTUS ou ABASAGLAR : glargine 100) au coucher
àMoins de risque d’hypoglycémie qu’intermédiaire car profil plus plat
à Meilleure efficacité car durée 18 -24h
OU
Insuline Ultra LENTE (TOUJEO glargine 300 / TRESIBA dégludec)
à risque d’hypoglycémie diminué
à Meilleure efficacité car durée 36 et 42h
ABC diabétologie 2019 25Le scénario
• Le passage à l’insuline n’a pas été une surprise pour la patiente
• Métaphore de le pancréas est une éponge
• Le passage à insuline a été abordé très tôt
• L’objectif glycémique à atteindre est connu par la patiente
• Alors que l’observance est meilleure, elle est inquiète car les
glycémies sont de plus en plus élevées
ABC diabétologie 2019 26Le médecin généraliste: un acteur majeur dans l’initiation et le suivi des
patients DT2 sous insuline basale
• En France, près de 40% des instaurations de l’insulinothérapie sont
faites par le médecin généraliste (1)
● En France, 82 % des patients diabétiques de type 2 sont
suivis par les médecins généralistes (2)
1. Halimi
S. Perspectives pour améliorer la prise en charge des patients diabétiques de type 2 sous insuline. Médecine des maladies
Métaboliques 2015;9 (Suppl au no3):3S34-3S42
2.Suivi médical des personnes diabétiques de type 2 sur 2 ans http://invs.sante.fr/entred/ Premiers résultats de l’étude ENTRED
ABC vasculaire,
2007-2010/Résultats Caractéristiques des personnes diabétiques, risque diabétologie 2019
complicationset prise en charge médicales 27
(consulté le 24/11/2015)10 jours plus tard !
3,
2,4
Glycémie g/l
1,8
Matin
1,2
Après-midi
0,6
0,
Lundi 10 Jeudi 13 Dimanche 16
Dates
ABC diabétologie 2019 28Titration
Se fait en fonction de la glycémie à jeun
Nécessité de définir un objectif de glycémie à jeun
Augmenter la dose d’insuline de 2 en 2 unités tous les 3 jours
en fonction de de la glycémie à jeun
Si hypoglycémie, réduire immédiatement de 4 unités
Nécessité d’une éducation à l’auto-surveillance glycémique
(ASG)
ABC diabétologie 2019 29Globalement: Relation entre GAJ et HbA1C
• Les glycémies à jeun moyennes sont corrélées
au taux d’HbA1c
Glycémie à jeun*
moyenne (g/L) Objectif d’HbA1cLe Tableau
• Priscillia 56 ans diabétique de type 2 évoluant depuis 2010, diabète non compliqué
• Elle vous ramène les résultats biologiques HbA1c 9 % ( les précédents à 3-6 mois sont respectivement
8.5%, 8 %) cl creat 82ml/mn CT 1.93 g/l LDL 1.18 g/l HDL 0.59 g/l micro-albuminurie 0.5 mg/l
• ATCD:
• 2010: diabète de type 2
• 2013: intervention cataracte bilatérale
• G1P1
• Intolérance à la metformine +++
• Examen clinique : Poids: 50 kgs T:1m 45 IMC 24 kg/m2 TA : 139/81 pouls : 53 bpm
• Traitement : Sitagliptine 100 mg/j Glimépiride 3 mg: 2c/j Atorvastatine 40mg/J
ABC diabétologie 2019 31Le sucre s’envole
• Elle ne comprend pas que le sucre monte, alors qu’elle prend toutes
les précautions
• « Elle ne sort plus, ne prend plus rien de sucré même pas un petit jus
et ne mange que des légumes »
• « Je ne comprends pas Docteur ! Il faut changer le médicament, ça ne
marche pas »
• Que lui répondez-vous ?
• Que préconisez-vous ?
ABC diabétologie 2019 32• Explication insulinopénie et donc insuffisance des ADO • Déculpabiliser!! Histoire naturelle du diabète au bout de 9 ans.. • Dé dramatiser: des solutions existent… • Nécessité d’une alimentation équilibrée: féculents + légumes, privation inutile et dangereuse • Introduction insulinothérapie basale ++
Après négociation
• Elle accepte de prendre l’insuline, comment procédez-vous ?
❏ Vous l’adressez à l’endocrinologue
❏ Vous la confiez à l’IDE
❏ Vous la faites hospitaliser en HDJ
❏ vous maitrisez la situation, vous gérez
❏ Autres
ABC diabétologie 2019 34• IDE D’ EDUCATION : rôle clé de l’ éducation pour la réussite du traitement • Technique d’injection, ASG, CAT en cas d’hypoglycémie, adaptation des doses selon objectif glycémique • IDE libérales formées / HDJ • Titration de la basale ++ • Adaptation des autres thérapeutiques
Quel objectif d’HbA1c pour
Pricillia ?
ABC diabétologie 2019 36Quel objectif d’HbA1c pour
Pricillia ?
< 7% SANS HYPOGLYCEMIE
ABC diabétologie 2019 37Pricillia a accepté insulinothérapie
• Vous la revoyez 1 mois plus tard. Elle a fait sa titration et
s’administre maintenant 18 unités d’insuline lente par jour
• Elle est contente car «elle s’en sort bien avec ses injections »
• Cependant elle signale à 2 reprises des épisodes de fatigue avec
sensation de faiblesse vertiges et bouffées de chaleur l’après-
midi vers 17 heures
• D’ailleurs elle n’a pas participé à sa dernière séance de
gymnastique
• Que suspectez-vous ?
ABC diabétologie 2019 38Que suspectez-vous ?
Quel traitement proposer à Priscillia ?
HYPOGLYCEMIESQuel traitement proposer à Priscillia ?
Education: quand signe clinique d’hypoglycémie:
-Contrôle de la glycémie capillaire
-Resucrage si hypoglycémie < 0.7 g/dL
-Recontrôle 30 min après
-Diminution de l’insuline
Que vérifiez-vous avant ?
Existence d’autres traitement responsables de l’hypoglycémie
ABC diabétologie 2019 40Nécessité de réévaluer les traitements associés +++
ABC diabétologie 2019 41En pratique
• Le plus souvent nous arrêtons les sulfamides dès
l’instauration de l’insulinothérapie
• Réintroduction si nécessaire par la suite
ABC diabétologie 2019 42Vous revoyez Priscillia 6 mois plus tard
• Elle fait 30 unités d’insuline
• Vous regardez son carnet de surveillance, ses glycémies à jeun varient
entre: 0,80 g/l et 1,30 g/l
• Cependant elle est déçue car sa dernière HbA1c est à: 8,1%
• Que recherchez-vous ?
- Hyperglycemies post prandiales : cycle glycémique sur une semaine
- Grignotages, prise de poids, RHD non respectées
- Hypoglycemies récidivante avecABCnécessité
diabétologie 2019 de resucrage fréquent 43Priscillia
Elle ne décrit pas d’épisodes d’hypoglycémies, ni de besoins de
re-sucrage intempestif.
Elle a poursuivi et renforcer les mesures hygiéno-diététiques
Elle a appliqué vos conseils concernant l’auto-surveillance
glycémique
ABC diabétologie 2019 44Priscillia
• Vous constatez sur son carnet d’auto-surveillance des
glycémies post – prandiales hautes le matin,> 2,60 g/l
de façon régulière
• Quelle modification thérapeutique allez-vous proposer ?
ABC diabétologie 2019 45Quelle modification thérapeutique allez-vous
proposer ?
• Intensification du traitementPriscillia
qDoser les réserves pancréatiques (peptide C)
❏ Ajout d’une insuline rapide le matin (analogue rapide
de l’insuline)
qAjout d’un sulfamide
❏ Afin de couvrir le repas du matin
❏ Obtenir de meilleures glycémies post prandiales
❏ Schéma insulinique basal plus
ABC diabétologie 2019 47• Faire peptide C à jeun et post prandial (HDJ endoc) • Si peptide C stimulable, âge < 75 ans et pas d’insuffisance rénale, possibilité de réintroduction des SULFAMIDES • Si peptide C aréactif: introduction insuline rapide matin à schéma basal plus
Intolérance médicamenteuse
Troubles digestifs / prise de poids
ABC diabétologie 2019 49• BIGUANIDES : METFORMINE: intolérance digestive ++ -Débuter à 500mg x 2 -Prendre au milieu du repas -Si bien toléré augmenter au bout d’une semaine à 1000x2 -Si mal toléré switch pour STAGID 700mg (300mg de principe actif) • INH DPP4: aucun d’effet indésirable fréquent • GLP1 : VICTOZA: intolérance digestive -Débuter à 0,6mg -Si bien toléré au bout d’une semaine augmenter à 1,2mg • SULFAMIDES INSULINE - prise de poids -Prise de poids -Hypoglycémie -Hypoglycémie
Diabète et hypoglycémie
ABC diabétologie 2019 51• TTT RESPONSABLES - Sulfamides -Insuline lente / rapide • Reconnaitre les signes cliniques de l’hypoglycémie: sueur tremblement faim, bouffé de chaleur, palpitation, pâleur, tr de la concentration • CAT en cas d’hypoglycémie: 15 g de sucre et contrôle à 15 min • Importance de déterminer et corriger la cause: - l’insuline incriminée ou le sulfamide -Saut de repas, activité physique intense • Précautions: contrôle gly avant conduite, avant activité physique, tjs avoir du sucre et son lecsur soi
Le tableau
• Mateo 77 ans coiffeur à la retraite est suivi au cabinet depuis 2008,
c’est un patient diabétique de type 2, hypertendu depuis 1972, il fait
de nombreuses hypoglycémies à tel point qu’il a déjà été « ramassé »
à plusieurs reprises par le SAMU au PMU
• Pourtant il dit bien manger car sa fille veille au grain
• Ces épisodes se sont espacés, ce matin il a été déposé au cabinet par
sa sœur pour le renouvellement de son traitement et la prescription
de l’IDE
ABC diabétologie 2019 53La suite
• Le lendemain vers 10h , vous l’apercevez dans la salle d’attente , vous
lui demander s’il a pris son petit déjeuner et la réponse est positive
• A 11h le dextro est à 0.9 g/l
• A 11h 30 : il entre dans la salle de consultation après une altercation avec un
autre patient ce qui est fréquent
• Il insiste en disant qu’il est correcte et qu’il attend son tour, oubliant
presque le motif de la consultation, il est un peu nerveux
ABC diabétologie 2019 54Son traitement
• Novomix Flexpen 30 : 36/0/26 • Poids = 67 kgs
• Pravastatine* : 1 • T = 1.70 m
• Mianserine 5: 0/1/1 • IMC = 23.3
• TA = 160/86
• Pouls = 75/mm
ABC diabétologie 2019 55Qu’en pensez-vous ?
• Que faites –vous ?
□ Vous le calmez
□ Vous lui demander l’objet de la consultation
□ Vous prenez la Tension Artérielle
□ Vous faites un dextro
ABC diabétologie 2019 56Qu’en pensez-vous ?
• Que faites –vous ?
□ Vous le calmez
□ Vous lui demander l’objet de la consultation
□ Vous prenez la Tension artérielle
■ Vous faites un dextro
ABC diabétologie 2019 57Résultats
•Dextro = 0.35 g/l
• Que faites –vous ?
ABC diabétologie 2019 58Que faites-vous ?
• Vous lui donnez :
□ 1 bonbon à la menthe
□ 1 verre de coca zéro
□ 1 briquette de jus pomme de 20cc
□ 3 carrées de sucre dans verre d’eau
ABC diabétologie 2019 59Que faites-vous ?
• Vous lui donnez :
□ 1 bonbon à la menthe
□ 1 verre de coca zéro
■ 1 briquette de jus pomme de 20cc
■ 3 carrées de sucre dans verre d’eau
ABC diabétologie 2019 60Vous contrôlez le dextro?
• Après un laps de temps :
□ 5 minutes
□ 10 minutes
■ 15 minutes
□ 30 minutes
• Pourquoi ?
• Il vous dit qu’il doit rentrer chez lui à pied, et il pourra déjeuner chez
lui ?
• Que lui répondez-vous ?
Surveillance + modifications thérapeutiques
ABC diabétologie 2019 61Vous contrôlez le dextro?
• Après un laps de temps :
□ 5 minutes
□ 10 minutes
□ 20 minutes
□ 30 minutes
• Pourquoi ?
• Il vous dit qu’il doit rentrer chez lui à pied, et il pourra déjeuner chez
lui ?
• Que lui répondez-vous ?
ABC diabétologie 2019 62Conduite à tenir
• Identifier hypoglycémie sans trouble de la conscience :
• Glycémie < 0.6 g/l (3.3 mmol/)le matin , donner du sucre 10 à 15 g de sucre
soit:
• 1 carré n° 4 (5g) =3
• 2 ou 3 bonbons
• 1 petite bouteille de jus fruit (12.5cc) )
• ½ verre de soda (100 cc)
• 10 g /10 mn ( disparition des symptômes )
• Refus d’absorber le sucre alors qu’il ait conscient (Négociation )
ABC diabétologie 2019 63Effet hyperglycémiant lent
• 30 g de pain ou 2 biscottes + 1 fromage
• 1 fruit moyen
• 1 barre chocolatée ou de céréales
ABC diabétologie 2019 64Pratiques
•5 g de glucides augmente la glycémie de 0.15g/l
1O grammes et 10 minutes
Sucre et signes
ABC diabétologie 2019 65Impuissance et diabète
ABC diabétologie 2019 66« Tibolome »
• Âgé de 50 ans, il est maçon et revient vers vous car de passage en
Guadeloupe où il réside 6 mois dans l’année, il y travaille de façon
intensive
• Il est inquiet car après manipulation de plusieurs produits il a vu
apparaître des lésions cutanées palmaires et plantaires indolores
mais inesthétiques
• La dernière consultation remonte à 2014, pas de problème particulier
depuis
ABC diabétologie 2019 67Le tableau
• En 2014: • En 2018:
• ATCD: 1 frère et 2 sœurs • Poids: 84.7kgs IMC: 31,11 kg/m2
diabétiques TA 140/85
• Tabac: 0 alcool : 2 verres rhum/j
• Tour de taille : 106 cm
• Poids : 80 kgs,T: 1m65 IMC : 29.4
kg/m2 • Dextro: 2,50 g/l
• Gly 1.30 g/l Chol T: 2.50 g/l LDL • Il n’a pas osé dire ???? Tout de
1.71g/l HDL 0.35g/l TG 1.78 g/l suite
Clcreat: 145 ml/mn • Il est impuissiant
• Régime pauvre en sucres, à revoir
dans 3 mois
ABC diabétologie 2019 68Interrogatoire
• Qu’allez-vous chercher à préciser ?
• Pourquoi existe -t-il une certaine
gêne lors de l’interrogatoire?
Traitement ADO / Statine / TA mis en place?
Bilans antérieurs?
Gène à l’évocation de l’impuissance
ABC diabétologie 2019 69Docteur qu’est que j’ai ?
• Quelle réponse auriez-vous fait
en 2014 ?
• Quelle réponse en 2018 ?
• Argumenter vos réponses
ABC diabétologie 2019 70Questions ??
• Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui vous font penser à un
diabète de type 2?
• Que faites – vous ?
• Quelles sont ses priorités ?
• Quelles sont vos priorités ?
• Quelle prise en charge adoptez-vous ?
Initiation METFORMINE + Statine +ttt Anti HTA + Bilan complet du diabète avec HbA1c,
ABC diabétologie 2019 71F. Prédictif DT2: Age, obésité / prise de poids / Obésité androïde ,atcd familiaux / Pas de décompensation acido cétosique Nécessité de prescrire: lecteur glycémique MES PRIORITES: Faire le bilan complet du diabète et des comorbidités: -HbA1c, cycle glycémique, EAL, Bilan hépatique, contrôle tensionnel -Fonction rénale avant prescription ADO, Micro albuminurie sur échantillon -Fond œil -Recherche de neuropathie (test au monofilment/neurometteur) -Examen attentif des pieds -Dopplers TSA + MI, Cs cardio et ETT + épreuve d’effort -consultation diététicienne pour dépister et corriger erreurs diététiques SES PRIORITES Traitement de l’impuissance faire echo-doppler pénien + dosage testostéronémie+ cs uro
HDJ
• Tibolome afin qu’il ne puisse pas vous échapper, vous souhaitez faire
un bilan du retentissement du diabète et une adaptation
thérapeutique
• Le pronostic de la maladie repose sur les complications d’où l’intérêt
d’une HDJ mise à votre disposition de plusieurs partenaires clefs
dans un même lieu ayant un discours commun (médecin, IDE,
podologue, diététicienne , etc. .) et acteurs d’éducation thérapeutique
ABC diabétologie 2019 73Dysfonction érectile
• Marqueur clinique prédictif du risque cardiovasculaire
• Partie émergée de l’iceberg d’un désordre vasculaire global
ABC diabétologie 2019 74Dysfonction érectile : situations
• Patient DE asymptomatique, sans facteur de risque
cardiovasculaire
• Dépistage des maladies cardio-vasculaires
• Glycémie, bilan lipidique, mesures de la tension artérielle, mesure du
périmètre abdominale
• Patient DE asymptomatique, avec facteur de risque
cardiovasculaire
• + ECG d’effort
• PATIENT A RISQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
ABC diabétologie 2019 75Dysfonction érectile chez le diabétique
• Patient à risque d’accident cardiovasculaire
• Association forte et indépendante entre l’existence d’une DE et d’une
ischémie myocardique silencieuse
• Diabétique de type II :
• Risque d’évènement coronaire *1,6
• Risque d’évènement cardiovasculaire et décès à 4 ans*2
• Prise en charge multidisciplinaire
• Médecin généraliste, diabétologue, urologue-andrologue, cardiologue et
sexologue
• Patient responsabilisé
ABC diabétologie 2019 76Dysfonction érectile pour le médecin généraliste
chez le diabétique
• Bilan initial
• Interrogatoire : neuropathie autonome
• IIEF-5 évaluation de la puissance sexuelle
• Biologie :
• HbA1c
• Bilan lipidique (EAL)
• Bilan hépatique
• NFS, ionogramme
• Testostérone totale (déficit androgénique biologique)
ABC diabétologie 2019 77Dysfonction érectile chez le diabétique
• Bilan clinique
• Diagnostic positif : IIEF5
• Diagnostic des autres troubles sexuels
• Trouble du désir, trouble de l’éjaculation, douleurs lors des rapports, anomalies de
rectitude de la verge gênant la pénétration, plainte concernant le prépuce ou la taille de la
verge
• Caractérisation :
• Primaire/Secondaire
• Inaugural/réactionnel
• Brutal
• Permanent ou situationnel
• Persistance d’érection nocturnes et/ou matinales spontanées
• Sévérité
ABC diabétologie 2019 78Dysfonction érectile chez le diabétique
• Pharmaco-écho-doppler pénien PEDP
• Première intention ?
• Etude aorte, artères iliaques communes, iliaques externes et
hypogastriques
• voire artères des membres inférieurs
• Etude artères caverneuses
ABC diabétologie 2019 79Les traitements médicamenteux
ABC diabétologie 2019 80YOHIMBINE
• La yohimbine (Yocoral® ou Yohimbine Houdé®) • Efficacité
• 15 à 20 mg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, non • Ernst en 1998 analysait les 7 études contrôlées testant
l’efficacité dans la DE de YO contre placebo et concluait à une
remboursé supériorité de YO (OR 3,85 IC95 6,6—2,2 ; total de 419 patients,
• AMM pour le traitement d’appoint de l’insuffisance DE organique ou non), aucune de ces études n’utilisait des
érectile masculine échelles validées pour évaluer les résultats.
• L’AUA ne recommande pas l’usage de YO du fait de
• Traitement oral le plus prescrit jusqu’à l’arrivée des l’insuffisance de preuve, en revanche l’International Society of
IPDE5 (il n’y a ni SMR ni ASMR pour la yohimbine). Sexual Medicine retient avec prudence (« si YO a une action sur
la DE ») en 2013 un grade 3 de recommandation pour YO dans
• Mode d’action la DE non organique.
• Alcaloïde dérivé de l’écorce du yohimbe (arbre ouest
africain) : antagoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques. • Sécurité
• Les effets secondaires : anxiété, nausée, agitation, insomnie,
• Effet central (blocage d’influx inhibiteurs) et
tachycardie, palpitations, diarrhée et symptômes maniaques.
périphérique (vasodilatation des artères caverneuses,
interaction avec le métabolisme du NO) • CONTRE INDICATIONS: angor instable, infarctus récent, HTA
difficile non équilibrée, hypotension, glaucome, insuffisance
hépatique/rénale sévère / DECONSEILLEE si affections
psychiatriques
ABC diabétologie 2019 81Les IPDE 5
• Service Médical Rendu important : TTT de référence de 1ere intention
• Mode d’action
• Tous les iPDE5 autorisés ont le même mode d’action : ils inhibent de façon
compétitive l’enzyme PDE5, bloquant ainsi le clivage de sa substance cible
physiologique, le 3’5’-GMPc (Guanosine Monophosphate Cyclique). L’enzyme
PDE5 se trouve en concentrations élevées dans l’ensemble du système uro-
génital et surtout dans les corps caverneux
ABC diabétologie 2019 82Ils facilitent la myorelaxation intra-caverneuse et dc la qualité et la durée du
Remplissage des corps érectiles à l’origine de l’ érection
ABC diabétologie 2019 83Efficacité des IPDE5
• L’ efficacité : un niveau de preuve élevé dans toutes les sous-populations (sans
étiologie, vasculaire, diabétique, prostatectomisés avec conservation des
bandelettes neurovasculaires, blessé médullaire)
• Efficacité moindre
- chez les prostatectomisés sans conservation des bandelettes neurovasculaires,
- chez les diabétiques avec neuropathie sévère
• Recommandés en première intention dans la DE (par l’EAU, l’AUA et l’ISSM *)
• L’efficacité des formes en prise quotidienne est comparable à celle des formes
prisent à la demande.
* European Association of Urology; American Urological Association; Internationa Society of Sexual Medicine
ABC diabétologie 2019 84La fréquence d’administration maximale est d’une prise par jour
Médicaments son remboursés par la sécurité sociale
DCI Nom commercial Dosage Mode de prise Dose initiale Délai action Durée d’efficacité Prix
(/comprimé)
SILDENAFIL VIAGRA* 25, 50, 100mg A la demande 50 mg 30 mn 6 – 10 h 10 – 12 €
Sidénafil Gé 1–3€
TADALAFIL CIALIS* 10, 20 mg A la demande 10 mg 1h 36 – 48 h 7 – 30 €
TADALAFIL CIALIS* 5 mg Quotidien 5 mg
Tadalafil Gé 2–5€
VARDENAFIL LEVITRA* 10, 20 mg A la demande 10 mg 30 min 6 – 10 h 6€
AVANAFIL SPEDRA* 50, 100, 200 mg A la demande 100mg 30 min 6 – 10h 6€
ABC diabétologie 2019 85Effets indésirables
• Maux de tête
• Bouffées de chaleur
• Dyspepsie
• Rhinite
• Dorsalgies et les myalgies (plus fréquentes avec le Tadalafil)
• Troubles de la vision des couleurs (presque exclusivement observés avec le Sildenafil)
La prise quotidienne semble diminuer l’importance et la fréquence des effets indésirables en
diminuant la concentration du médicament
ABC diabétologie 2019 86Précautions !!!
Risque oculaire Interactions médicamenteuses
• Les iPDE5 sont contre-indiqués chez les patients ayant une • Association à risque avec les Inhibiteurs du cytochrome P450:
perte de la vision d’un œil due à une neuropathie optique Cimétidine, l’érythromycine, l’itraconazole, le ritonavir, le
ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) saquinavir, la rifampicine + le Jus de pamplemousse
• Malgré l’absence d’un lien avéré entre l’utilisation • Alpha-bloquants ,augmentation du risque d’hypotension en cas
d’inhibiteurs PDE5 et les troubles oculaires graves, les d’association: attention aux traitements de l’HBP (précautions
médecins doivent continuer de conseiller aux patients d’emploi)
d’arrêter l’utilisation d’un inhibiteur de la PDE5 et consulter
• Dérivés nitrés ou Donneurs de NO +++,association contre-
immédiatement un médecin en cas d’une perte soudaine de
la vision comme une mesure de sécurité indiquée (risque d’hypotension sévère avec collapsus coronaire):
Trinitrine, Risordan, Poppers…
• Aux urgences, si patient sous IPDE-5: Dérivés Nitrés contre
indiqués pendant 24h (48h pour le Tadalafil)
ABC diabétologie 2019 87Recommandations avant introduction d’un
traitement par IPDE-5
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice physique que
représente le rapport sexuel
• C’est-à-dire qu’il soit capable de faire facilement :
- Soit la montée de deux étages
- Soit 20 minutes de marche par jour
ABC diabétologie 2019 88Diabète et conduite automobile
ABC diabétologie 2019 89Permis et diabète ?
• Angela 25 ans diabétique type 1 depuis 10 ans, non compliqué vient
en consultation ce jour pour vous réclamer un certificat pour passer
son permis de conduire
• Vous êtes étonné (e) par cette demande !
• Que répondez-vous ?
• Que faites-vous ?
ABC diabétologie 2019 90• Si DT1: restriction de délivrance du permis de conduire car risque hypoglycémique • Nécessité de passer un contrôle médical d’aptitude à la conduite • Par un médecin agrée de la préfecture
MERCI ABC diabétologie 2019 93
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