Actualités dans la " maladie de Still " ou " forme systémique d'arthrite - JPP
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Actualités dans la « maladie de Still »
ou « forme systémique d’arthrite
juvénile idiopathiques (AJI) »
Pierre Quartier
Centre de référence pour les rhumatismes inflammatoires et
les maladies auto-immunes systémiques rares de l’enfant
(centre maladies rares RAISE)
Unité d’Immuno-Hématologie et Rhumatologie pédiatrique
Necker-Enfants Malades, Paris
Cet intervenant :
a déclaré ses liens d’intérêt
estime qu’il peut influer sur cette présentation
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
Forme systémique d’arthrite juvénile
idiopathique = critères diagnostiques actuels
• AJI: arthrite, début < 16
ans, durée > 6 semaines,
autres diagnostics exclus
• fièvre 15 jours, avec pics
caractéristiques 3 jours
• Rash cutané ± adénopathies
± hépato-splénomegalie ± ± SAM = syndrome
péricardite d’activation
macrophagique
Modalités évolutives
Formes
Phase initiale
Inflammatoire monocycliques
± polyarthrite (10-40%)
Profil évolutif Profil évolutif
Profil évolutif
« auto- polyarticulaire
systémique
inflammatoire » sans signes
et polyarthrite
Peu d’arthrite systémiques cliniques
Risque de complications liées à la maladie ou iatrogènes
dont polyarthrite érosive, retard de croissance lié à la maladie
et/ou une longue corticothérapie, …
Phase initiale de la maladie
(PNDS* Arthrites Juvéniles Idiopathiques)
Diagnostic positif et différentiel
Repérer complications menaçant le pronostic vital :
– Syndrome d’activation macrophagique (SAM)
– Arthrite arythénoïdienne asphyxiante (rare)
– Péricardite + Myocardite mal tolérées
Commencer à traiter / contact précoce centre expert :
– AINS* aux doses du PNDS AJI en l’absence de
contrindication classique ou de SAM
– avis centre expert, idéalement avant corticothérapie
*PNDS, protocole national de diagnostic et de soins
AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens
Phase initiale : diagnostic positif et différentiel
Souvent phase très inflammatoire et fébrile
Souvent en pédiatrie générale
Diagnostic positif et diagnostic différentiel :
– Infections
– Arthrites réactionnelles, AJI non systémiques
– Syndromes auto-inflammatoires divers
– Maladies systémiques : Kawasaki, lupus, Crohn, …
– Certaines néoplasies fébriles
– Si syndrome d’activation macrophagique (SAM) :
maladies immunologiques / métaboliques / etc ...
Courbe thermique typique Pics x 1 à parfois 2 ou 3/jour, on/off rapide, parfois douleurs diffuses lors des pics, température < 37°C entre les pics
Rash typiquement évanescent, parfois très discret Peut être urticarien et prurigineux, persister plusieurs heures Typiquement partie proximale des cuisses, bras et tronc Apparait ou augmente d’intensité lors des pics fébriles
Projet de nouveaux critères diagnostiques
(collaboration internationale)
Critères « provisionnels » :
– L’arthrite ne serait plus un critère obligatoire,
– Possibilité de diagnostic « provisionnel » après
2 à 3 semaines d’évolution (sur fièvre typique,
rash, péricardite, arthralgies, …)
Risques et intérêts :
– Risque : erreurs diagnostiques
– Intérêt : pouvoir offrir plus précocement un
traitement ciblé …
IL-1 et IL-6 dans la forme systémique d’AJI
FS-AJI : une maladie médiée par l’IL-1 ?
Sujets sains FSAJI sérum
sérum
Sujets sains PBMCs
IL-1b
IL-1b IL-1Ra
(Anakinra)
IL-1R1
Pascual J Exp Med 2005Traitement anti-interleukine (IL)-1 précoce ?
(sur avis d’expert)
Phase initiale marquée par fièvre, rash, arthralgies,
myalgies, péricardite = syndrome auto-inflammatoire
Arguments +++ pour implication IL-1 (+ IL-18, IL-6 …)
Effet très rapide du traitement anti-IL-1 souvent en
quelques heures (sur signes systémiques)
Possible fenêtre d’opportunité, contrôle précoce de la
maladie permettant d’éviter la chronicité ? (et parfois
d’éviter toute corticothérapie)
AMM récente pour l’anti-IL-1 anakinra par voie sous-
cutanée dès 8 mois et 10 kg si maladie sévère en
échec des AINS et/ou des corticostéroïdesQuelques pièges
Bien informer patient et parents des risques liés aux
traitements
– Risque infectieux en particulier, importance de
vaccinations optimales et à jour
Connaître les limites de chaque traitement
– Exemple : anakinra souvent efficace à la phase
initiale de la maladie mais parfois moins en
seconde intention ou si polyarthrite évoluée
Ne pas interrompre sans avis un traitement actif dans
une maladie très active sur le plan systémique
– Ne pas interrompre anakinra ou tocilizumab avant
chirurgie ou sur infection virale sans avisAutres progrès récents (1)
Plusieurs traitements en AMM ou à l’essai :
– AMM : tocilizumab IV, anakinra et canakinumab SC
– Essais : tocilizumab SC, sarilumab SC
Meilleure compréhension :
– du rôle de certaines cytokines dans le risque de
SAM : interféron gamma (IFNg), IL-18
• => essai anti-IFNg dans les SAM réfractaires
– d’une composante auto-immune qui peut prendre le
pas sur la composante auto-inflammatoireAutres progrès récents (2) Chez les bons répondeurs au traitement initial, possibilité de décroissance rapide voire d’arrêt du traitement ? –Expérience hollandaise = arrêt après 6 mois chez des enfants traités très précocement par anakinra … plusieurs rémissions complètes prolongées à 5 ans de suivi –Expérience internationale : • avec l’anti-IL-6 tocilizumab : limitée • avec l’anti-IL-1 canakinumab …
Etude de phase III avec l’anti-IL-1 canakinumab, patients traités 3
à 8 mois par canakinumab puis randomisation pour poursuivre le
canakinumab ou recevoir un placebo en double insu : délai avant
rechute sous canakinumab versus Placebo
100
90
Probability to Remain Flare Free, %
80
70
75% Canakinumab
Kaplan-Meier Estimate:
60 (n=50)
50 PPNDS Arthrites Juvéniles Idiopathiques
focus sur la forme systémique d’AJI
A la phase précoce (contact centre expert) :
– discussion corticothérapie ou anti-IL-1 (anakinra)
– approche « treat-to-target » = visant contrôle rapide
de la maladie et limitation de la corticodépendance
Au cours de l’évolution :
– ne plus accepter une corticodépendance aussi
élevée que dans le passé
– discuter biothérapie (anti-IL-1 ou anti-IL-6 surtout)
– attention aux patients avec inflammation chronique :
risque SAM, hypertension artérielle pulmonaire,
manifestations auto-immunes …RÉSEAU CENTRES MALADIES RARES
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