PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CÉRÉBRALES - Dr Clotilde VERLUT - Oncolie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS
CÉRÉBRALES
Dr Clotilde VERLUT

ÉPIDÉMIOLOGIE

 Tumeurs rares
 Incidence augmente avec l’âge

 Incidence augmente depuis une trentaine d’année

   Facteurs favorisants
     Prédisposition familiale
     ATCD d’irradiation cérébrale
     Immunodépression
     Téléphone portable?

   Tumeurs cérébrales primitives :
     Incidence: 10/100 000 hab par an.
     5 300 nouveaux cas/an, 3 200 décès/an (cancer du sein : 49 000
      nouveaux cas/an, 12 000 décès/an)
     Les plus fréquentes: gliomes

   Métastases :
     Incidence: 3 à 8/100 000 hab par an.
     Compliquent 25% des cancers systémiques : mélanome,
      choriocarcinome, poumon
     Cancer connu ou inconnu
     2/3 asymptomatiques

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES

HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE
 Céphalées matinales
 Nausées, vomissements

 Troubles visuels

   Troubles de la conscience et de la vigilance

CRISE D’ÉPILEPSIE
   Partielle
       Motrice
       Sensitivo-sensorielle : paresthésies, illusions
       Végétative
       Aphasique
       Psycho-sensorielle
   Généralisée

 Valeur localisatrice clinique
 Lésion corticale

DÉFICIT NEUROLOGIQUE
   Lié directement à la compression ou à l’infiltration

 Plus ou moins rapidement progressif
 S’étendant en « tache d’huile »

   Dépend de la localisation du processus expansif
       Déficit moteur
       Déficit sensitif
       Atteinte des paires crâniennes
       Troubles phasiques
       Négligence
       Troubles visuels

BILAN PARACLINIQUE

IMAGERIE
   En systématique: scanner cérébral sans et avec
    injection et surtout IRM cérébrale sans et avec injection
     Localisation : intra/extra parenchymateuse, sous/sus
      tentorielle
     Caractérisation : +/- PdC, PdC homo/hétèrogène
     Arguments pour le diagnostic différentiel
     Diagnostic de certaines complications

   Souvent mais non systématique : TDM TAP
       Recherche autres lésions

IRM
 CI : corps etrangers métalliques
 20-30 min, bruits+++, corps entiers dans machine

 Attention patient claustrophobe

PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
 Seul l’examen anatomo-pathologique fait le diagnostic
 L’imagerie guide le diagnostic

   Biopsie :
     Stéréotaxique
     Ciel ouvert

   Chirurgie :

BIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE

CHIRURGIE ÉVEILLÉE

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
 Traitement étiologique
 Traitement symptomatique

 PeC non médicamenteuse

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
   Dépend de plusieurs facteurs :
     Histologie
     Localisation
     État général du patient
     Souhait du patient et de sa famille

   Chirurgie :
     Exérèse complète
     Exérèse macroscopiquement complète
     Exérèse macroscopiquement incomplète
     Lymphome : biopsie uniquement

   Permet d’améliorer les symptômes

   Radiothérapie :
       Dans un centre de
        radiothérapie
       Patient calme,
        coopérant
       Durée selon étiologie

       Effets secondaires :
         Asthénie
         Alopécie

   Chimiothérapie
     PO, IV
     Selon histologie

       Chimiosensibilité :
         Bonne : germinomes, lymphomes, médulloblastomes,
          oligodendrogliomes, métastases de choriocarcinomes
         Mauvaise : glioblastome

       Effets secondaires
         Troubles hématologiques : thrombopénie+++, neutropénie
         Asthénie

         Nausées, vomissements

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
   Épilepsie :
     Uniquement si survenue d’une crise
     Dans certains cas, en péri-opératoire

       AE d’action rapide :
           CLOBAZAM (urbanyl®)
       AE d’action lente, au long cours :
         LEVETIRACETAM (keppra®)
         CARBAMAZEPINE (tégrétol®)

         VALPROATE DE SODIUM (dépakine®)

         …

       CI conduite automobile

   Corticoïdes :
       Effet anti œdémateux :
         Amélioration troubles focaux
         Amélioration des céphalées

       IV ou PO
       Toujours à la dose minimale efficace

   Autres :
     Antalgiques
     Antidépresseurs
     Anticoagulants
     Protecteurs gastriques

PRISE EN CHARGE NON
           MÉDICAMENTEUSE

 Kinésithérapie
 Orthophonie

 Neuropsychologue

 Ergothérapie

PRINCIPALES TUMEURS

CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE: TC
                   PRIMITIVES
   Gliomes
     Astrocytomes, oligodendrogliomes, mixtes : oligo-astrocytome
     Tumeurs épendymaires
     Tumeurs des plexus choroïdes

 Tumeurs non gliales
       Tumeurs neuronales et glioneuronales : Neuroctytome central,
        gangliogliomes, gangliocytomes, DNET…
       Tumeurs embryonnaires : PNET(dont médulloblastome)
        neuroblastomes
       Tumeurs pinéales : pinéaloblastome, pinéocytome
       Tumeurs méningées et mésenchymateuses
       Tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, leucémies
       Tumeurs des nerfs crâniens
       Tumeurs hypophysaires
 Kystes Dermoïde, épidermoïde

GLIOBLASTOME

 Tumeur la plus fréquente
 Pronostic très grave :
     Médiane survie totale: 14,6 mois
     Médiane survie sans progression : 6,9 mois

 60-70 ans
 Hommes

 Déficit neurologique
 Syndrome d’HTIC

PROTOCOLE STUPP
   Radiochimiotérapie :
     Radiothérapie pendant 6 semaines
     Chimiothérapie par TEMOZOLOMIDE (temodal®)
         75 mg/m²
         Tous les jours y compris samedi et dimanche

         Sous couvert de setrons

         EI : thrombopénie, nausées,

   Chimiothérapie adjuvante :
     Par TEMOZOLOMIDE
     5 jours tous les 28 jours
     150 mg/m² puis 200 mg/m²
     Durée? Minimum 6 mois, souvent entre 12 et 24 mois

TRAITEMENT DE 2EME LIGNE
   Pas de traitement standard

 Chirurgie
 Chimiothérapie
       PCV :

         Cycle de 42 jours, maximum 6 cycles
         Asthénie, nausées, thrombopénie, toxicité hépatique

       LOMUSTINE-BEVACIZUMAB (Belustine®-Avastin®)
   Soins palliatifs

GLIOME DE BAS GRADE
 Astrocytome, oligodendrogliome,oligo-astrocytome
 Jeunes patients

   Mode de découverte :
     Crise d’épilepsie
     Céphalées

   Tumeur infiltrante, longtemps asymptomatique et
    d’évolution lente avec:
     Risque de transformation maligne
     Risque de récidive après chirurgie (exérèse le plus souvent
      incomplète)

   Traitement :
     Exérèse chirurgicale la plus complète possible
     +/- radiothérapie complémentaire
     +/- chimiothérapie

   Surveillance régulière clinique et radiologique

   Survie moyenne :
     de 5 à 7 ans (astrocytome)
     De 10 à 20 ans (oligodendrogliome)

   Devenir des patients?

GLIOMES: 2 TABLEAUX CLINIQUES
DIFFÉRENTS
Gliome de bas grade          Glioblastome (de novo)

 20 - 45 ans                 45-70 ans
 25-30% gliomes adulte       70% TC malignes

 Infiltration progressive     primitives
 Transformation              Méd survie :12 - 18 mois

  anaplasique
 inéluctable : médiane 8
  ans
 G. haut grade

LYMPHOME PRIMITIF CÉRÉBRAL
 Tumeur maligne
 Fréquent chez les immunodéprimés vers 30 ans.

 Peu fréquent chez les immunocompétents, pic à 60 ans

   Diagnostic : biopsie stéréotaxique à l’aiguille.

   Traitement:
       Chimiothérapie à base de méthotrexate IV à hautes doses
       Corticothérapie
       Radiothérapie de l’encéphale in toto

   Survie à 5 ans < 20 à 30 % des cas.

MÉNINGIOME

 Tumeur bénigne dans 90% des cas.
 Plus fréquent chez la femme à partir de 60 ans.

 Le plus souvent asymptomatique.

 Evolution:
     Très lente refoulant le cerveau sans l’envahir
     Nombre non négligeable de récidives dans les formes
      histologiquement agressives
   Traitement :
     Exérèse chirurgicale
     +/- radiothérapie
     +/- chimiothérapie
     Radiochirurgie pour les petites tumeurs

PRISE EN CHARGE PAR IDE

   En HdJ :
     Traitement
     Consultation d’annonce

   En hospitalisation :
     Evènement intercurrent
     Maintien à domicile impossible
     Fin de vie

   Communication avec le patient
     Trouble de vigilance (somnolence, confusion, …)
     Trouble du langage (aphasie)
     Troubles neuro-cognitifs (mnésiques, jugement, …)

   Handicap moteur, perte d’autonomie précoce
     Hémiplégie
     Troubles de l’équilibre

   Fluctuations de la symptomatologie
       Cerveau « fragilisé » (cerveau irradié, tumeur évolutive)
   Imprévisibilité de la phase terminale
       Grande hétérogénéité évolutive

TAKE HOME MESSAGE

   Circonstances de découvertes :
     HTIC
     CE
     Déficit focal

   Pronostic :
     Sombre
     Pb social

 Diagnostic histologique
 Traitement :
     Chirurgie +++ sauf lymphome
     Radiothérapie, chimiothérapie
     Symptomatique (AE, corticoïdes)