Nouveautés pour la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST : recommandations 2015
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
REVUE MÉDICALE SUISSE
Nouveautés pour la prise en charge
du syndrome coronarien aigu
sans sus-décalage du segment ST :
recommandations 2015
Prs MARCO ROFFI a, CHRISTIAN MÜLLER b, MARCO VALGIMIGLI c, STEPHAN WINDECKER c et Dr BARIS GENCER a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1014-9
Les recommandations 2015 de la Société européenne de cardio- proposé sur la base de la mesure des troponines ultrasensi
logie pour la prise en charge des patients avec syndrome corona- bles au moment de l’admission et à une heure. Cet algorithme
rien aigu sans sus-décalage du segment ST , que nous venons de peut être utilisé en alternative de l’algorithme de 2011 (et qui
publier, présentent des nouveautés comparées à la version de reste valable), basé sur la mesure de ce biomarqueur à l’ad-
2011. Un algorithme pour le diagnostic de l’infarctus du myo- mission et à trois heures. Pour la premières fois, des direc-
carde sans sus-décalage du segment ST est proposé sur la base tives sont établies pour la durée du monitorage du rythme
des troponines ultrasensibles à l’admission et à une heure d’in- cardiaque en se basant sur le risque estimé d’arythmies ma-
tervalle, avec des directives sur la durée du monitorage du rythme jeures ou autres complications. En ce qui concerne le traite-
cardiaque. Une mise à jour concerne l’initiation et la durée de la ment antiplaquettaire, le bénéfice du prétraitement avec les
double antiagrégation plaquettaire, le traitement antiplaquettaire inhibiteurs P2Y12 est controversé chez les patients pour les-
en cas d’anticoagulation ou de pontage en urgence, ainsi que la quels un traitement invasif est indiqué. Si la double antiagré-
prise en charge des saignements aigus, liés aux traitements gation (aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12) pour douze
antithrombotiques. L’abord par voie radiale est considéré comme mois demeure le standard dans le syndrome coronarien aigu,
supérieur à l’abord fémoral pour l’angioplastie coronarienne. d’autres options restent possibles pour des durées plus courtes
ou plus longues selon le profil de risque du patient. De nou-
velles sections abordent le traitement antiplaquettaire chez
Highlights from the 2015 ESC NSTE-ACS Guidelines les patients qui nécessitent une anticoagulation à long terme
The 2015 non-ST-segment elevation acute coronary syndromes gui- ainsi que la prise en charge des complications hémorragiques.
delines of the European Society of Cardiology have been published En ce qui concerne la revascularisation coronarienne, l’utili-
4 years after the previous edition. A new algorithm was presented sation de l’abord radial pour la coronarographie et l’angio-
for the diagnosis of acute myocardial infarction based on the mea- plastie coronarienne est préconisée.
surement of high-sensitivity cardiac troponin levels at presentation
and at 1 hour, including a guidance on the duration of cardiac rhythm Des nouvelles sections ont été rajoutées sur les aspects tech-
monitoring. New recommendations address the management of anti niques et les défis pour la revascularisation coronarienne
platelet therapy regarding duration of dual antiplatelet therapy, in (angioplastie et pontage chirurgical) dans le cadre d’un syn-
patients requiring long-term anticoagulation or undergoing urgent drome coronarien aigu, ainsi que sur le syndrome coronarien
coronary artery bypass surgery as well as of acute bleeding events aigu chez les patients avec fibrillation auriculaire ou nécessi-
related to antithrombotics. The guidelines give a clear recommen- tant une chirurgie non cardiaque. Concernant la prévention
dation in favor of the radial access over the femoral one for coronary secondaire, une nouvelle recommandation se concentre sur
angiography and percutaneous revascularization. le rôle d’agents hypolipémiants au-delà des statines. Pour la
première fois, ces directives ont été accompagnées de manus-
crits sous forme de questions et réponses qui décrivent des
Introduction cas cliniques et la prise en charge selon les directives. Dans
cet article, nous aborderons les points décrits précédemment.
Les directives 2015 de la Société européenne de cardiologie La classe de recommandation et le niveau d’évidence sont
(ESC) sur la prise en charge des patients avec syndrome coro- rapportés dans le tableau 1.
narien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) pré
sentent plusieurs nouveautés en comparaison avec la version
de 2011.1,2 Un nouvel algorithme diagnostique pour l’infarctus Diagnostic
du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) est
Le diagnostic d’infarctus du myocarde se base sur la définition
a Service de cardiologie, HUG, 1211 Genève 14, b Service de cardiologie, hôpitaux
universelle qui inclut la détection d’une augmentation ou d’une
universitaires de Bâle, Spitalstrasse 21, 4056 Bâle, c Service de cardiologie,
baisse d’un biomarqueur cardiaque, de préférence des tropo-
Hôpital de l’Ile, Freiburgstrasse 8, 3010 Berne nines ultrasensibles, avec une valeur qui dépasse le 99e per
marco.roffi@hcuge.ch centile de référence, associé avec des symptômes d’ischémie
WWW.REVMED.CH
1014 25 mai 2016
06_11_39253.indd 1014 19.05.16 10:15Cardiologie
une seule mesure des troponines ultrasensibles si le niveau
Définition des classes
Tableau 1 de recommandation est extrêmement faible et si les douleurs ont eu lieu plus de
trois heures avant la prise de sang. Le NSTEMI peut aussi être
Classes de recommandation Définition exclu avec la combinaison d’un niveau bas de troponines
I Evidence et / ou consensus général qu’un ultrasensibles à la présentation clinique et en l’absence d’une
certain traitement ou procédure est béné- augmentation significative à une heure. Le diagnostic de
fique, utile, efficace
NSTEMI peut être fait rapidement après l’admission en pré-
IIa Evidence contradictoire et / ou divergence sence d’un contexte clinique évocateur (anamnèse, examen
d’opinion sur l’utilité / l’efficacité d’un certain
traitement / d’une certaine procédure mais clinique, ECG), d’une augmentation modérée de la troponine
globalement en faveur du traitement / de la ultrasensible dès l’admission ou s’il y a une augmentation
procédure significative une heure après. Ces algorithmes ont montré
IIb Evidence contradictoire et / ou divergence une valeur prédictive négative (VPN) de plus de 98 % et une
d’opinion sur l’utilité / l’efficacité d’un certain valeur prédictive positive (VPP) de l’ordre de 75 à 80 % pour
traitement / d’une certaine procédure mais un infarctus aigu du myocarde. Les seuils, qui sont spécifi
globalement l’utilité / l’efficacité du traitement /
de la procédure est moins bien établie ques à chaque essai, sont rapportés dans la figure 1.
III Evidence et / ou consensus général qu’un
certain traitement ou une certaine procédure Si l’on compare avec les troponines standards, les troponines
n’est pas utile ou efficace et en certains cas ultrasensibles ont une VPN un peu plus élevée pour l’infarctus
peut être dangereux(se) du myocarde et permettent une détection plus précise et plus
précoce de l’infarctus du myocarde. Par conséquent, certains
et / ou des altérations ECG.3 Les recommandations ESC 2011 patients qui étaient faussement catégorisés comme « angor
sur le NSTE-ACS proposaient pour la première fois un algo- instable » avec les troponines standards sont diagnostiqués
rithme qui se basait sur la mesure des troponines ultrasen- correctement comme NSTEMI avec les troponines ultrasen-
sibles au moment à l’admission et à trois heures. Cet algo- sibles. Le niveau des troponines cardiaques doit être interprété
rithme reste valable dans les directives actuelles. Comme alter comme un marqueur quantitatif de nécrose myocardique : 1)
native, un algorithme diagnostique est proposé en se basant plus la valeur absolue des troponines est élevée, plus la proba-
sur la mesure des troponines ultrasensibles à l’admission et à bilité d’un NSTEMI augmente ; 2) plus l’augmentation du ni-
une heure (figure 1). veau de troponines entre deux mesures est importante, plus
la probabilité d’un NSTEMI augmente. De plus, une augmen-
Le nouvel algorithme avec mesure à l’admission et à une tation et / ou une diminution des troponines permettent de
heure est valide uniquement pour trois tests de mesure des différencier une nécrose aiguë d’une souffrance chronique,
troponines ultrasensibles (deux sont déjà sur le marché en par exemple en cas d’insuffisance cardiaque.
Europe). En règle générale, le NSTEMI peut être exclu avec
La différenciation entre angor instable et NSTEMI se basant
Algorithmes pour le diagnostic ou sur les troponines ultrasensibles a des implications pratiques
fig 1 l’exclusion de NSTEMI selon les troponines importantes. Par définition, les patients avec angor instable
ultrasensibles à l’arrivée et à une heure n’ont pas de nécrose myocardique, sont à très bas risque de
mortalité et d’arythmie, et de ce fait, ont un bénéfice moindre
NSTEMI : infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST. Les niveaux « cut
off » des troponines ultrasensibles sont spécifiques pour chaque essai. d’une thérapie antiplaquettaire puissante ainsi que d’une stra-
* Applicable uniquement si les douleurs ont débuté depuis plus de 3 heures. + Au tégie invasive précoce. Par contre, les patients avec NSTEMI
moment de la publication des directives, ce test n’est pas encore sur le marché en ont par définition, avec une nécrose myocardique, un risque plus
Europe. élevé de mortalité ou d’arythmie majeure, et de ce fait doivent
bénéficier d’une thérapie antiplaquettaire intensive ainsi que
NSTEMI suspecté d’une stratégie invasive précoce. Les directives européennes
recommandent la mesure des troponines sensibles ou ultra-
sensibles chez tous les patients avec suspicion de NSTE-ACS et
d’obtenir le résultat dans les 60 minutes chez tous les patients
0h < B ng / l Autre 0h ≥ D ng / l (classe I, niveau d’évidence A). Les deux algorithmes (avec
0h < A* ng / l ou et ou mesure de la troponine ultrasensible à l’admission et à trois
Δ0-1h < C ng / l Δ0-1h ≥ E ng / l heures ou à une heure) sont recommandés pour les essais qui
ont été validés (classe I, niveau d’évidence B). Il est important
de souligner que si l’algorithme d’une heure ne permet pas de
Négatif Zone grise Positif confirmer ni d’exclure un NSTEMI, une troisième mesure trois
ou six heures après est recommandée selon la présentation
clinique.
A B C D E
hs-cTnt (Elecsys) 5 12 3 52 5
hs-cTnl (Architect) 2 5 2 52 6 Monitorage du rythme cardiaque
hs-cTnl (Dimension Vista) +
0,5 5 2 107 19 Le lieu et la durée du monitorage du rythme cardiaque après
avoir établi le diagnostic de NSTE-ACS changent selon la pré-
(Reproduite avec la permission de Roffi et coll.1). sentation clinique, comme représenté dans le tableau 2.
www.revmed.ch
25 mai 2016 1015
06_11_39253.indd 1015 19.05.16 10:15REVUE MÉDICALE SUISSE
augmentation des événements hémorragiques chez des patients
Directives sur le monitorage
Tableau 2 cardiaque qui avaient bénéficié d’un prétraitement de prasugrel en pré-
hospitalier en comparaison à l’administration du même médi-
NSTEMI : syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.
a
En l’absence des critères suivants : instabilité hémodynamique, arythmies
cament au moment de l’angioplastie.4 Sur la base de ces don-
majeures, fraction d’éjection du ventricule gauche < 40 %, échec de la nées, l’utilisation du prasugrel n’est pas recommandée en pré-
revascularisation, sténose critique dans d’autres coronaires, complications liées à traitement (classe III). Concernant le ticagrelor ou le clopidogrel,
la procédure de revascularisation. le timing optimal d’administration de ces médicaments chez
b
Si une ou plusieurs caractéristiques décrites sont présentes. les patients avec NSTE-ACS pour lesquels une stratégie inva-
Présentation clinique Unité d’hospitalisation Durée du monitorage sive est prévue n’a pas été étudié de façon suffisante. Pour cette
du rythme cardiaque raison, les recommandations ESC ne donnent aucune directive
en faveur ou contre le prétraitement avec ces deux agents. Con
Angor instable Normale ou retour à Aucun
domicile cernant les patients pour lesquels une investigation invasive
n’est pas prévue, les recommandations n’ont pas changé et
NSTEMI à bas risque Soins intermédiaires ou ≤ 24 heures l’administration d’un P2Y12, en plus de l’aspirine, est recom-
d’arythmiea coronariens
mandée une fois le diagnostic du NSTE-ACS établi (dans ce
NSTEMI à risque Soins intensifs ou > 24 heures cas, il faut préférer le ticagrelor au clopidogrel en l’absence de
intermédiaire ou élevé intermédiaires contre-indication ou de traitement anticoagulant au long cours).
d’arythmieb
(Reproduit avec la permission de Roffi et coll.1). En ce qui concerne la durée de la double antiagrégation, c’est-
à-dire un traitement plus court ou plus long que douze mois
Un monitorage de routine du rythme cardiaque n’est pas indi- après angioplastie, les avantages et inconvénients ont été bien
qué chez des patients avec angor instable (c’est-à-dire si la décrits récemment dans une méta-analyse.5 Comparé à une
mesure des troponines ultrasensibles est au moins deux fois stratégie de double antiagrégation de douze mois, un traitement
négative), mais peut être envisagé chez des patients sélection plus court était associé à une réduction de saignement majeur
nés (par exemple en cas de spasme coronarien ou si le patient (réduction relative du risque de 42 %), sans différence dans
a une récidive des symptômes). Les patients avec angor ins- les taux d’infarctus du myocarde ou de mortalité cardiovascu-
table peuvent être hospitalisés dans une unité sans monito- laire. A l’opposé, une double antiagrégation plus longue, au-
rage du rythme cardiaque ou rentrer à domicile (avec ou sans delà du traitement standard de douze mois, était associée à
un test fonctionnel selon la suspicion clinique). Chez les pa- une augmentation du risque relatif de saignement de 62 %, une
tients à bas risque pour des arythmies cardiaques (c’est-à-dire réduction du risque relatif des infarctus du myocarde de 47 %
qui n’ont pas d’instabilité hémodynamique, qui n’ont pas fait et pas de différence dans la mortalité cardiovasculaire. Ces
d’arythmie majeure, n’ont pas de dysfonction ventriculaire données sont valables pour des patients traités par stent actif,
gauche, n’ont pas eu un échec de revascularisation et n’ont pas surtout pour une maladie coronarienne stable, et les conclu-
de sténoses critiques dans d’autres segments coronariens, ou sions doivent être interprétées avec prudence pour les patients
encore qui n’ont pas fait de complication de l’angioplastie), la avec syndrome coronarien aigu étant donné le plus haut risque
durée du monitorage est recommandée jusqu’à 24 heures ou d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral (AVC)
jusqu’à l’angioplastie (si faite dans les premières 24 heures). ou de mortalité cardiovasculaire.
Les patients présentant une ou plusieurs des caractéristiques
précédemment mentionnées devraient être mis sous monito- Une autre méta-analyse, qui a étudié l’utilisation d’une double
ring pour plus de 24 heures. antiagrégation à long terme chez des patients qui ont eu un
infarctus du myocarde et qui inclut l’étude PEGASUS TIMI 54,
a démontré qu’une double antiagrégation au-delà d’une année
Traitement antiplaquettaire était associée à une réduction significative des événements
ischémiques majeurs et de la mortalité cardiovasculaire (number
Comme dans la version de 2011, le traitement antiagrégant needed to treat d’environ 90 et 300, respectivement), et une
double avec l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 est recom- augmentation significative des saignements majeurs (number
mandé pour douze mois, en l’absence de contre-indication needed to harm d’environ 125), mais sans montrer de différence
comme un risque élevé de saignement ou la nécessité d’une dans la mortalité de toutes causes.6 Sur la base de ces données,
anticoagulation orale à long terme. Les inhibiteurs P2Y12 plus les directives ESC affirment qu’une double antiagrégation
puissants, tels que le ticagrelor et le prasugrel, sont préférés au-delà d’une année peut être considérée après une évaluation
au clopidogrel. Une double antiagrégation pour des périodes des risques ischémiques et de saignement des patients à une
plus courtes (trois ou six mois) est possible chez des patients année (classe IIb). Vu la diminution des taux de thrombose
qui ont bénéficié de stents actifs mais qui sont à haut risque de avec l’avancée de la technologie des stents actifs, le bénéfice
saignement (classe IIb). En ce qui concerne l’administration de la prolongation du traitement de double antiagrégation est
d’inhibiteurs P2Y12 chez des patients pour lesquels un traite- la prévention d’événements cardiovasculaires secondaires non
ment invasif est prévu (prétraitement), les recommandations liés à la lésion traitée.
2011 proposaient de les donner le plus rapidement possible,
c’est-à-dire en pratique en préhospitalier ou aux urgences. Traitement antiplaquettaire chez des patients
Entre-temps, la seule étude randomisée qui a analysé la valeur qui nécessitent une anticoagulation à long terme
d’un prétraitement avec inhibiteurs P2Y12 dans le NSTE-ACS
(étude ACCOAST) a démontré qu’il n’y avait pas de bénéfice Les directives sur la prise en charge des patients avec syndrome
en termes de réduction des événements ischémiques et une coronarien aigu et fibrillation auriculaire sont résumées dans
WWW.REVMED.CH
1016 25 mai 2016
06_11_39253.indd 1016 19.05.16 10:15Cardiologie
Stratégie du traitement antithrombotique chez les patients avec NSTEMI
fig 2 et fibrillation auriculaire non valvulaire
NSTEMI : infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ; SCA : syndrome coronarien aigu ; PAC : bypass aorto-coronarien ; SCA ST- : syndrome coronarien aigu sans
sus-décalage du segment ST ; AVK : antagoniste de la vitamine K ; NACO : anticoagulants oraux non AVK.
Patients avec SCA ST- et fibrillation auriculaire
Stratégie initiale Stent Conservateur / PAC
Risque de Bas ou intermédiare Haut
saignement (HAS-BLED = 0-2) (HAS-BLED ≥ 3)
0
Triple ou
Triple thérapie double thérapie
O A C
4 semaines O A C
6 mois Double thérapie
Durée après Double thérapie O C ou A
SCA ST- Double thérapie
O C ou A
O C ou A
12 mois
A vie O Monothérapie
www.escardio.org O Anticoagulation orale (AVK ou NACO) A Aspirine 75-100 mg / j C Clopidogrel 75 mg / j
(Adaptée de réf.14 et reproduite avec la permission de Roffi et coll.1).
la figure 2. Pour des patients traités de façon conservative ou goniste de la vitamine K (AVK) ou anticoagulant oral non an-
qui nécessitent un pontage, une combinaison avec un antipla- tagoniste de la vitamine K (NOAC)) est proposée pour une
quettaire (aspirine ou clopidogrel) et un anticoagulant (anta- année. Chez les patients qui nécessitent la pose de stent coro-
narien, la première étape est d’estimer le risque de saigne-
ment. Si le patient est à bas risque ou à risque intermédiaire
Critères de risque nécessitant une
de saignement (par exemple, score HAS-BLED 0-2), une triple
Tableau 3 stratégie invasive dans le syndrome
coronarien aigu thérapie pour six mois (aspirine, clopidogrel et AVK ou NOAC)
est proposée, suivie par un seul antiplaquettaire plus l’anti-
Critères de très haut risque coagulant pour un total de douze mois. Si le patient est à haut
• Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique, douleurs persistantes risque de saignement (par exemple, score HAS-BLED 3 ou plus),
ou récidive des douleurs réfractaires au traitement médical deux alternatives sont proposées par les directives ESC : 1)
• Arythmies ventriculaires majeures ou arrêt cardiaque
• Complication mécanique d’infarctus du myocarde
une triple thérapie pour un mois, suivie par un traitement d’un
• Insuffisance cardiaque aiguë liée au syndrome coronarien aigu antiplaquettaire et de l’anticoagulant pendant une année, ou
• Altération du segment ST dynamique récurrente, en particulier élévation 2) commencer directement une double thérapie avec unique-
sus-décalage du segment ST intermittent ment un antiplaquettaire et un anticoagulant. Après une année,
Critères de haut risque un traitement anticoagulant seul est proposé comme stratégie
de routine. Néanmoins, chez des patients considérés à haut
• Augmentation ou baisse des troponines cardiaques compatibles avec
l’infarctus du myocarde
risque ischémique (par exemple, qui ont déjà eu une throm-
• Altération dynamique du segment ST ou T (symptomatique ou silencieux) bose de stent, ou qui ont un stent dans le tronc commun, ou
• Score de GRACE > 140 encore multiples stents dans des segments coronariens proxi-
Critères de risque intermédiaire maux, qui ont des traitements de bifurcation avec plusieurs
stents, qui ont une maladie coronarienne diffuse, spécialement
• Diabète, fraction d’éjection < 40 % ou insuffisance cardiaque un patient diabétique), un antiplaquettaire en plus de l’anti-
• Angor postinfarctus précoce
• Status post-revascularisation coronarienne (intervention coronarienne coagulation peut être recommandé au-delà d’une année.
percutanée, angioplastie ou pontage)
• Score de GRACE > 109 et < 140
Critères de bas risque Revascularisation coronarienne
• N’importe quelle caractéristique non déjà mentionnée
La sélection, la décision d’effectuer un traitement invasif ou
(Reproduit avec la permission de Roffi et coll.1). conservateur du syndrome coronarien aigu et le timing de l’angio
www.revmed.ch
25 mai 2016 1017
06_11_39253.indd 1017 19.05.16 10:15REVUE MÉDICALE SUISSE
graphie se basent sur la stratification du risque du patient. Les abord radial en cas d’angiographie coronarienne et d’angio-
critères de la stratification du risque sont restés les mêmes plastie. En ce qui concerne le type de stent à utiliser, les direc-
qu’en 2011 mais ils ont maintenant été regroupés en quatre tives recommandent les stents actifs de nouvelle génération
catégories (tableau 3). (classe I). Pour la première fois, les directives donnent la pos-
sibilité d’utiliser des stents actifs (plutôt que des stents nus)
En ce qui concerne le timing et la nécessité de transfert pour aussi chez des patients à haut risque de saignement pour les-
les centres qui ne disposent pas d’une salle de cathétérisme quels une double antiagrégation très courte (même 30 jours)
cardiaque, les recommandations européennes sont décrites dans est prévue (classe IIb).8,9
la figure 3. L’impact d’un abord radial dans la prise en charge
versus un abord fémoral a été détaillé dans ces directives.
Dans l’étude MATRIX, chez 8404 patients avec syndrome co- Traitement hypolipémiant
ronarien aigu (sans ou avec sus-décalage du segment ST),
l’abord radial a été associé à une réduction significative des Le traitement de statines à haute dose est recommandé à long
deux critères d’observation primaire à 30 jours, c’est-à-dire la terme (classe I) en prévention secondaire. Pour les patients qui
mortalité toutes causes confondues et l’infarctus du myocarde restent au-dessus de la cible de cholestérol LDL (≥ 1,8 mmol / l)
ou l’AVC (risque ratio (RR) : 0,85 ; intervalle de confiance à 95 % malgré un traitement maximal toléré de statines, une associa-
(IC 95 %) : 0,74-0,99 ; p = 0,0307) ainsi que la mortalité toutes tion avec un médicament non statine devrait être envisagée
causes, l’infarctus du myocarde, l’AVC ou les saignements (classe IIa).10 Au moment d’écrire ces directives, cette recom-
classés BARC 3 à 5 (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,0092).7 mandation s’applique uniquement à l’ézétimibe, mais la porte
Une méta-analyse, qui inclut MATRIX, RIVAL et les autres est ouverte pour de nouvelles classes d’hypolipémiants, tels
études randomisées précédemment effectuées dans le syndrome que les inhibiteurs de la PCSK9.
coronarien aigu avec au total 19 000 patients, a montré que
l’abord radial, en comparaison de l’abord fémoral, était asso-
cié à une réduction des saignements majeurs à 30 jours (RR : Manuscrits d’accompagnement
0,58 ; IC 95 % : 0,46-0,72 ; p = < 0,0001), de la mortalité, des
infarctus du myocarde ou des AVC (RR : 0,86 ; IC 95 % : 0,77-
« Questions / réponses »
0,95 ; p = 0,0051) ; mortalité de toutes causes (RR : 0,72 ; IC 95 % : Pour la première fois, les directives européennes de cardiologie
0,6-0,88 ; p = 0,0011). Aucune différence dans le risque d’AVC sont accompagnées par des manuscrits d’accompagnement.
n’a été observée.7 Basées sur ces données, les directives de Ces documents incluent chacun une description de 40 cas
l’ESC donnent une recommandation forte (classe I) pour un cliniques sur le format d’une question-réponse et mettent en
Stratification du risque et timing du traitement invasif dans le syndrome coronarien aigu
fig 3 sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-)
Début des symptômes
Premier contact médical R Diagnostic SCA ST-
Centre avec cathétérisme Urgences ou centre sans cathétérisme
Stratification du risque
Transfert immédiat à un centre avec cathétérisme
Très Haut Très Haut
Transfert le même jour
Haut Haut
Transfert
Intermédiaire Intermédiaire
Transfert
Bas Bas
Stratégie de traitement
optionnel
Invasif Invasif Invasif Test non invasif
dans < 2 heures dans < 24 heures dans < 72 heures selon clinique
www.escardio.org
(Reproduite avec la permission de Roffi et coll.1).
WWW.REVMED.CH
1018 25 mai 2016
06_11_39253.indd 1018 19.05.16 10:15Cardiologie
avant la prise en charge selon les directives. Le but de ces Conflit d’intérêts :
manuscrits est d’aider à l’application des directives dans la Le Pr Roffi a bénéficié de fonds institutionnels de recherche par Boston
pratique clinique de tous les jours. Les trois manuscrits abor Scientific, Abbott Vascular, Medtronic, Biotronik et Biosensor. Honoraires pour
dent le diagnostic et la stratification du risque, le traitement des présentations sur les guidelines Européennes par Astra Zeneca.
Pr Müller : honoraires pour des présentations par Novartis, BRAHMS GmbH,
antithrombotique et la revascularisation coronarienne.11-13 Roche Diagnostics, Cardiorentis et Abbott Laboratories et de fonds institutionnels
de recherche par BRAHMS GmbH, Abbott Laboratories, Roche Diagnostics,
Siemens, Singulex, BioMérieux SA, Sphingotec et Astra Zeneca.
Pr Valgimigli : fonds institutionnels de recherche par Medicine company, Terumo
Conclusion et Medtronic.
Pr Windecker : honoraires pour des présentations par Astra Zeneca, Eli Lilly,
Les directives concernant la prise en charge des patients avec Bayer HealthCare, Abbott, Biosensors, Boston Scientific, Medtronic et Edwards
NSTE-ACS évoluent rapidement. En utilisant des algorithmes Lifesciences et de fonds institutionnels de recherche par St Jude Medical,
basés sur les troponines ultrasensibles, le diagnostic de NSTEMI Biotronik, Abbott, Medtronic, Medicines Company, Johnson & Johnson, Edwards
peut être posé de façon rapide et plus précise, permettant une Lifesciences and Boston Scientific.
Le Dr Gencer ne déclare aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
prise en charge précoce. De plus, les patients pour lesquels un
NSTEMI a été exclu peuvent être investigués rapidement pour
des diagnostics alternatifs ou peuvent rentrer à domicile si
approprié. Concernant le prétraitement avec les inhibiteurs
P2Y12 chez des patients qui vont bénéficier d’une angiogra- Implications pratiques
phie précoce, le prasugrel n’est pas recommandé et pour le Un nouvel algorithme pour le diagnostic de l’infarctus du
ticagrelor ou le clopidogrel, aucune recommandation n’est dis myocarde sans décalage du segment ST est recommandé sur la
ponible car ces médicaments n’ont pas été suffisamment étu- base de la mesure des troponines ultrasensibles à l’admission et à
diés pour cette indication. La durée du traitement de double une heure d’intervalle
antiagrégation standard reste de douze mois, mais des durées
plus courtes ou plus longues peuvent être considérées chez Des recommandations permettent de guider le clinicien dans la
des patients sélectionnés en se basant sur les risques de gestion du traitement antiplaquettaire après infarctus du myocarde
sans décalage du segment ST, particulièrement en cas de fibrilla-
saignement et ischémiques. L’abord radial est recommandé
tion auriculaire non valvulaire
comme traitement standard pour la prise en charge de pa-
tients avec syndrome coronarien aigu et les stents actifs de L’abord radial doit être considéré comme supérieur à l’abord
nouvelle génération sont le premier choix chez la grande fémoral dans l’angioplastie coronarienne percutanée
majorité des patients.
1 ** Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. syndromes. N Engl J Med 2013;369:999- 9 Urban P, Meredith IT, Abizaid A, et al. on coronary revascularization : A compa-
2015 ESC Guidelines for the management 1010. Polymer-free drug-coated coronary stents nion document of the 2015 ESC Guide-
of acute coronary syndromes in patients 5 Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, et in patients at high bleeding risk. N Engl J lines for the management of acute coro-
presenting without persistent ST-segment al. Optimal duration of dual antiplatelet Med 2015;373:2038-47. nary syndromes in patients presenting
elevation : Task Force for the management therapy after percutaneous coronary 10 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, without persistent ST-segment elevation.
of acute coronary syndromes in patients intervention with drug eluting stents : et al. Ezetimibe added to statin therapy Eur Heart J 2015;pii:ehv408.
presenting without persistent ST-segment Meta-analysis of randomised controlled after acute coronary syndromes. N Engl J 14 Lip GY, Windecker S, Huber K,et al.
elevation of the European Society of Car- trials. BMJ 2015;350:h1618. Med 2015;372:2387-97. Management of antithrombotic therapy
diology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315. 6 Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al. 11 * Mueller C, Patrono C, Valgimigli M, in atrial fibrillation patients presenting
2 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et Long-term dual antiplatelet therapy for Collet JP, Roffi M. Questions and answers with acute coronary syndrome and / or
al. ESC Guidelines for the management of secondary prevention of cardiovascular on diagnosis and risk assessment : A com- undergoing percutaneous coronary or
acute coronary syndromes in patients events in the subgroup of patients with panion document of the 2015 ESC Guide- valve interventions : A joint consensus
presenting without persistent ST-segment previous myocardial infarction : A colla- lines for the management of acute coro- document of the European Society of
elevation : The Task Force for the manage- borative meta-analysis of randomized nary syndromes in patients presenting Cardiology Working Group on Thrombo-
ment of acute coronary syndromes (ACS) trials. Eur Heart J 2015;37:390-9. without persistent ST-segment elevation- sis, European Heart Rhythm Association
in patients presenting without persistent 7 Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, et dagger. Eur Heart J 2015;pii:ehv409. (EHRA), European Association of Percu-
ST-segment elevation of the European al. Radial versus femoral access in patients 12 * Collet JP, Roffi M, Mueller C, et al. taneous Cardiovascular Interventions
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J with acute coronary syndromes undergoing Questions and answers on antithrombotic (EAPCI) and European Association of
2011;32:2999-3054. invasive management : A randomised mul- therapy : A companion document of the Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by
3 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ticentre trial. Lancet 2015;386:2394. 2015 ESC Guidelines for the management the Heart Rhythm Society (HRS) and
Third universal definition of myocardial 8 Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, et of acute coronary syndromes in patients Asia-Pacific Heart Rhythm Society
infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67. al. Zotarolimus-eluting versus bare-metal presenting without persistent ST-segment (APHRS). Eur Heart J 2014;35:3155-79.
4 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, stents in uncertain drug-eluting stent elevation. Eur Heart J 2015;ehv407.
et al. Pretreatment with prasugrel in non- candidates. J Am Coll Cardiol 2015;65: 13 * Valgimigli M, Patrono C, Collet JP, * à lire
ST-segment elevation acute coronary 805-15. Mueller C, Roffi M. Questions and answers ** à lire absolument
www.revmed.ch
25 mai 2016 1019
06_11_39253.indd 1019 19.05.16 10:15Vous pouvez aussi lire
