Addictions et comorbidités psychiatriques Focus schizophrénie - Dr Aurélia GAY Rencontre thématique LOIREADD
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Addictions et comorbidités psychiatriques
Focus schizophrénie
Rencontre thématique LOIREADD
15 octobre 2020
Dr Aurélia GAY
Service universitaire de Psychiatrie et Addictologie
CHU de Saint-Etienne
Addiction(s): de quoi parle t’on?
Addiction(s): de quoi parle t’on?
Interactions: Produit (P)*Individu (I)*Environnement (E)
L’addiction se caractérise par:
• Comportement visant à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne
• Impossibilité répétée de contrôler un comportement
• Poursuite du comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives
• Physiques, psychologiques, relationnelles, familiales et sociales
(Goodman, Br J Addict, 1990)
→ Pas le produit mais l’ utilisation qu’en fait le sujet
Centration de l’existence de l’individu sur l’objet • Envahissement
d’addiction au détriment des autres investissements vie sujet
• Perte de
contrôle
• Impossibilité
arrêter ou
réduire
• Craving
• +/-dépendance
physique
De la recherche des effets plaisir « être bien » à la recherche du soulagement, « ne plus être mal »
Schizophrénie: de quoi parle t’on?
❌
Tb psychiatrique chronique
Prévalence: 0,5 à 1%
Début: 15-25 ans
Expression clinique hétérogène
Trois grandes catégories de symptômes:
Symptômes « négatifs »
(apragmatisme, repli
social, émoussement des Symptômes « cognitifs »
Symptômes « positifs » affects, pauvreté du (troubles exécutifs, de
(hallucinations, éléments discours…) l’attention, de la
délirants…) et
mémoire…).
désorganisation
Quelques chiffres
• Troubles de l’usage de substance (TUS): X4,6 chez schizophrènes / population générale1
• Tb psychotique: X3,5 chez patients consultant pour TUS / population générale4
TUS et tb schizophréniques2 Comorbidités addictives chez les
• Produits: sujets schizophrènes:
• Cannabis: 26,2% (usage actuel: 16%5) • 40-50% des cas2
• Schizophrènes hospitalisés: 33% consommateurs • 70% avec nicotine3
dont 88% dépendants5
• Alcool: 24,3%,
• Stimulants: 7,3% 1er épisode
• Hommes>Femmes (OR: 3,43, 95% CI 3,01-3,92) • TUS: 59% 8
• Stable entre 1990 et 2017 • Cannabis++: 33%9
Benzodiazépines6 • Début usage régulier ≈6 ans
• prévalence variable, < cannabis et stimulants
• sp thymiques associés 1
Malchow et al, 2012; 2 Hunt et al., 2018; 3 Carra et al., 2012;
Addictions comportementales 4 Libuy et al., 2018; 5Lejoyeux et al., 2014; 6De la Iglesia-
• Jeux d’argent7: 5-20% Larrad et al., 2019; 7Fortang et al., 2018;8Abdel-Baki et al.,
• Jeux vidéos-Internet: 22% 2017; 9Myles et al., 2015
Quelques chiffres
Début plus précoce4: 2 ans Patients résistants aux traitements psychotropes5
• Tabac : 56% des cas
• 2,7ans pour cannabis
• Alcool : 51% des cas
• Pas OH seul • TUS, Autres : 51% des cas
Episode psychotique induit par une substance1
• 26% évoluent vers schizophrénie
• ½ dans les 3 ans
• 41,2% avec cannabis
• FR: âge jeune, passage acte autoagressif
Tb schizotypique→schizophrénie3
• TUS: 33,1%
• Cannabis: 58,2%
TUS associé transition psychotique chez sujets UHR quand addiction actuelle2
1 Starzer et al., 2018; 2Kraan et al., 2016; 3Hjorthoj 2018; 4Large et al., 2011; 5Kennedy et al., 2014
Nature du lien?
* La schizophrénie favorise l’usage puis l’addiction
* L’addiction entraine l’émergence d’une schizophrénie
* ex: cannabis et psychose
* Facteurs de vulnérabilité communs
* Addiction et schizophrénie interagissent et se
maintiennent l’un l’autre
Green et al., 2007; Khokhar et al., 2017
Nature du lien?
La schizophrénie favorise l’usage puis l’addiction
• Automédication-autosoulagement1 (symptômes, effets secondaires)
• Cumul FR exposant TUS2
Peu de liens démontrés entre le type de substance consommée et la nature des symptômes
• Amélioration de certains sp avec abstinence3, 4
Mais pour les patients des attentes spécifiques vis à vis de la consommation:
• Pour ses effet stimulants / agréables
• Pour augmenter les interactions sociales
• Pour lutter contre les effets indésirables des médicaments (autours de 35%-40%)
• Pour lutter contre les symptômes de la maladie (autour de 35 %)
1Khantzian, 1997; 2Mueser, 1990
3Boggs et al., 2017; 4Rabin et al., 2017
Nature du lien?
* La schizophrénie favorise l’usage puis l’addiction
* L’addiction entraine l’émergence de la schizophrénie
* ex: cannabis et psychose
* « Diathesis-stress model »: vulnérabilité neurobiologque
interagissant avec stresseurs environnementaux dont TUS
* Facteurs de vulnérabilité communs
* Addiction et schizophrénie interagissent et se maintiennent l’un
l’autre
Green et al., 2007; Khokhar et al., 2017
Cannabis et schizophrénie
Méta-analyse de 35 études
Âge de début plus précoce1
11 études psychose/cannabis
Parmi d’autres facteurs environnementaux
et biologiques
• Action synergique avec trauma infantile3
Ce risque augmente de 50 à 200%
L’utilisation au cours de la vie augmente chez les plus forts consommateurs
le risque de psychose de 40% (OR = 2,09; IdC 95%: 1,08 – 6,13)
(OR = 1,41; IdC 95%: 1,20 – 1,65)
Effet dose-réponse2, concentration THC
Age de début
1Myles et al., 2012; 2Marconi et al., 2016; 3Gage et al., 2016Nature du lien?
* La schizophrénie favorise l’usage puis l’addiction
* L’addiction entraine l’émergence d’une schizophrénie
* ex: cannabis et psychose
* Facteurs de vulnérabilité communs
* facteurs génétiques, altération circuits fronto limbiques,
environnementaux
* Addiction et schizophrénie interagissent et se
maintiennent l’un l’autre
Green et al., 2007; Khokhar et al., 2017Nature du lien?
Facteurs de vulnérabilité communs
• facteurs génétiques, altération circuits fronto limbiques, environnementaux
“Reward deficiency syndrome”1 : physiopathologie commune impliquant
dysfonctionnement circuit de la récompense et motivation DA
• Libération DA striatale diminuée et hypersensibilité système DA
• Ex: Tabac et schizophrénie: réponse stimuli-induite amplifiée VMPFC / tabac seul4
Vulnérabilité polygénique partagée2
• brain-derived neurotrophic factor (BDNF), catechol- O-methyltransferase (COMT),
protein kinase B (AKT), Tabac: gène Rnicotinique Ach
• Vulnérabilité génétique pour schizophrénie si facteur environnemental cannabis
présent
• Vulnérabilité génétique pour schizophrénie prédit initiation cannabis3
1Green et al., 1999; 2Hartz et al., 2017; 3Gage et al., 2016; 4Potvin et al., 2016Nature du lien?
* La schizophrénie favorise l’usage puis l’addiction
* L’addiction entraine l’émergence d’une schizophrénie
* ex: cannabis et psychose
* Facteurs de vulnérabilité communs
* Addiction et schizophrénie interagissent et se
maintiennent l’un l’autre
Green et al., 2007; Khokhar et al., 2017Lien multidimensionnel
Automédication
Dysfonctionnement du système entretien l’usage
Facteurs environnementaux
ex: traumatismes précoces
Vulnérabilité partagée
èìusage cannabis chez adolescent
Schizophrénie vulnérable/psychose Addiction
èdéclenchement schizophrénie + poursuite
usage
Facteurs neurobiologiques:
Héritabilité génétique
Dysrégulation dopaminergique / Anomalies
du système de récompense
Toxicité de l’addiction 1Khokhar et al., 2017Quel impact ?
ì mortalité et morbidité
Suicide et accidents
Hunt et al., 2018; Hjorthoj et al., 2015Quel impact?
Sur la schizophrénie
Clinique et complications Prise en charge Aspects sociaux
Niveau îaccès interventions
fonctionnement5 psychosociales9
Comorbidités
somatiques6 Moins bonne réponse au
traitement9 Incarcération7
Sp extra-
pyramidaux2 Observance8
Exclusion,
Risque suicidaire4 marginalisation,
Tb du Rechutes7 SDF7
comportement3,
violence10 Hospitalisations:
longueur et Chômage3
Sp négatifs2 fréquence7
et positifs5
ìdurée psychose
Retard diagnostic1 non traitée
1Starzer et al., 2018;2Potvin et al, 2006; 3Reddy et al, 2014; 4Ostergaard et al., 2017; 5Schoeler et al., 2016; 6Adrian and Barry, 2003; 7Hunt et al., 2018; 8Foglia
et al., 2017; 9Lejoyeux et al., 2014; 10Lamsa et al., 2019versus 41.90% of those with CS (Table 2 and Figure 2), which adherence is less in DD. Among those who continued in
is statistically issignificant at the
statistically 24 month
significant at follow-up.
the 24 month Drop- follow-up,
follow-up. Drop- relapse was alsorelapse
follow-up, greaterwas
in DD
alsothan in CS,inand
greater DD than in CS, and
out is significantly
out isgreater in CS than
significantly in DDinatCSmonth
greater than in1 (14% significant
DD at month 1 (14% in month 1 (Figure
significant 4). 1 (Figure 4).
in month
vs. 6%; p=0.0127).
month 24, drop
vs. 6%;
month
However,
p=0.0127).
out 24,
at the
is greater
drop out
However, Quel impact?
end of atthethe
in isDDgreater
(62% vs.
follow-up,
end of the follow-up,
in 50.7%; An association An
DD (62% vs. 50.7%; study was madestudy
association to analyze how to
was made theanalyze how the
socio-demographic and clinical variables affectvariables
the
p=0.0470) (Figurep=0.0470)3). Therefore,
(Figure 3).
Pronostic de l’addiction
in Therefore,
the end, treatment
in the end, treatment socio-demographic and clinical affect the
80 80
Schizophrenic D. Schizophrenic11D. 11 Dual disease Dual disease
70 70 Control Control
Bipolar D. 9 D.
Bipolar 9
60 1 60
C. Eating D 2 C. Eating D
Polyconsommation++
2
• Avec
% of patients
% of patients
6
et sans substance
50 50
O.C.D. O.C.D. 6
40 40
Depressive D. Depressive D. 22 22
Personality D. Personality D. 30 30
8 8
(Principal Diagnosis)
(Principal Diagnosis)
Personality D. Personality D. 20 20
22 22
(Associated Diagnosis)
(Associated Diagnosis)
10 10 Rechutes++
Adaptive D. Adaptive D. 24 24
0 0
Anxiety D.w Anxiety D.w 18 18 1 3 6 91 123 156 189 12 24
21 15 18 21 24
Month Month
0 10 0 20 10 30 20 30
% %
Figure 2 Figure 2 of abstinence
Evolution Evolution of abstinence
in patients with in patients with
Figure 1 Figure 1 psychiatric
Principal Principal psychiatric diagnosis
diagnosis psychiatric
psychiatric disorders disorders
associated to associated to
associated to alcoholism
associated to alcoholism alcoholism vs. control
alcoholism vs. control
Jorge F. Sánchez-Peña, et al. Psychiatric disorders associated with alcoholism
31 31 Esp PsiquiatrActas
Actas2013 Esp Psiquiatr 2012;40(3):129-35
2012;40(3):129-35
1Lejoyeux et al., 2014
131 131Quel impact?
Tb cognitifs et imagerie
Tb cognitifs (Cannabis++):ì
• Si usage actuel
• ìavec âge1,2,4
• Mais meilleur fonctionnement cognitif, socio-émotionnel initial 2,3,4
Imagerie:
• Altérations similaires (↘SG) mais légèrement plus marquées (cortex
cingulaire, CPFDL, frontotemporal, hippocampe et striatum)
• Tendance moins d’anomalie initialement
• Déclin après 5 ansTroubles
4
Troubles cognitifs Troubles 1Bogaty et al., 2018;
cognitifs cognitifs 2Yucelet al., 2010;
3Rabin et al., 2011
4Adan et al., 2017
5Stoychev 2019Quel impact?
Prise en charge
Prise en charge
Manque d’études
Peu ou pas de guidelines
Psychothérapie et pharmacothérapie
Prévention+++
Dès le 1er épisode psychotique
è PEC groupale, psychoéducation
è ↘efficacité avec le temps
PEC intégrée et
individualiséePrise en charge
Treatments for addiction
Editorial Rethinking the Role of Comorbidity and
Clinical Subtypes 1
• Faible adhésion aux traitements en
particulier sur long terme3 1. Patkar et Li, 2010
• Motivation très instable4 2.
3.
Bennett et al., 2017
Tracy et al 1995
Alliance thérapeutique
• Progression lente5 4.
5.
Horsfall et al 2009
Barrowclough et al 2006
6. Bellack et al 2006
7. Nice, 2011; 2015
8. Crockford et al., 2017
Le consensus2,6,7,8
– Dépistage routinier des comorbidités
– Intégrer les traitements psychiatriques et addictologiques (psychosocial et pharmaco)
– Thérapeutiques prenant en compte l’évolution fluctuante de la motivation
– Modèles de réduction des risques plus appropriés que modèles d’abstinence (en
particulier en début de traitement) S’adapter au stade du patient
– Impliquer les proches (famille, caregiver)
Objectifs fonctionnelsPsychothérapies
De Witte et al., 2013
EM en 4 séances4
• Entretien motivationnel
• Thérapie cognitivo-comportemental * Adaptations necessaires2,3
(TCC) avec approche de prévention * Clinique schizophrénie : barrière
de la rechute
au changement
• Des interventions centrées sur les
déterminants
Efficacité de l’addiction
des Traitementset la résidentiels* intensifs
Faible insight
longs (un an)
Régulation des émotions * Apragmatisme
modification du style de vie
→3ème vague TCC pour les patients en échec ambulatoire
• Stratégies pour ↘usage, gérer
craving et stress
* Déficits cognitifs
• Approche familiale
(psychoéducation) * s’opposant au traitement de
• Management contingence1 l’information, à la résolution de
problèmes, et à la planification
d’une tâche
• Interventions multiples++
• Case manager
èAméliore le pronostic global mais * Limitations des support et
effets modestes sur les habiletés sociales
consommations
1Horjthoj et al., 2009; 2Van Horn et Bux et al., 2001; 3Clemente et al., 2008; 4Ziedonis et al., 2005Pharmacothérapie
* Traiter à la fois les troubles psychotiques et les troubles addictifs
* APA: Effets positifs croisés sur la stabilisation des addictions, mais
effets très modérés, voir nuls sur TUS primaires (Cocaïne, Alcool 1)
* Utiliser des APIIG, éviter les neuroleptiques conventionnels2,3,4,5,6
* Effets Extra-pyramidaux exacerbés chez patients dual disorders
* Clozapine8, Olanzapine
* MAIS EI, sd métabolique
* Antipsychotiqpues atypiques d’action prolongée++
* è risperidone7 1 Kishi T, 2013
* Aripiprazole?, effet sur TUS (cocaïne et OH) et tolérance 2San et al,
3 Green, 2006
2007
4 Lev-Ran et al, 2012
5Potvin et al., 2009
6 Price SA, Brahm NC
7Azorin et al., 2016
8Arranz et al., 2018Adhésion au traitement
Foglia et al., 2017Pharmacothérapie
* Utiliser les traitements des addictions1,2,3
* Naltrexone4,Disulfiram,
* Acamprosate, Nalmefène, Baclofène…
* Bupropion, Substitution nicotinique
* Autres…
* Se méfier des interactions médicaments/substances ou médicaments
entre eux
* TdR cardiaque
* Cocaïne + NLP / Méthadone + NLP / Tabac + NLP
* Dosages plasmatiques
Intensifier l’éducation thérapeutique 1 Petrakis et al, 2006
Monitoring observance et complications somatiques 2 Green et al 2007
3 Azorin et al., 2016
Un coordinateur 4Sawicka et Tracy, 2017Programme intégré de prise en
charge (1)
Réhabilitation cognitive
Mindfulness
APA
Schizophrénie Stimulation cérébrale Addiction
Pair aidant
…
Antipsychotiques Pharmacothérapies Entretien
atypiques(2) Traitement motivationnel
Réhabilitation troubles TCC
psychosociale somatiques, VIH… Management des
contingences
Psychoéducation
Travail en réseau
Intensification PEC dans période à risque
UCSA Approche familiale
(1) Mueser et Gingerich, 2013 ; (2) HAS 2007; (3) Bennett et al., 2017Focus tabac
69
70 schizophrènes
58 bipolaires
60
52 EDM
50
population générale
41
40
Désir d’arrêt du tabac chez des patients institutionnalisés
30
• Exploiter toute fenêtre d’opportunité
20
• Encourager activement une démarche
10 d’arrêt
0 • Stratégie pharmacologique de sevrage
identique à celle de la population
Etudes observationnelles comme contrôlées ne
suggèrent générale
pas de décompensation psychotique post • Attention à la sous-substitution
sevrage
• Organiser un suivi rapproché
Rapport bénéfice-risque clairement en
faveur du sevrage • Envisager une approche souple
Fagerstrom et Aubin, 2009; Ruther et al., 2014Formes orales • Gommes, pastilles • 1 à 10/jour
Conclusions et
pistes pour une meilleure complémentarité des PEC
1. Fréquente association des troubles psychotiques et addictologiques avec
retentissement majeur sur le pronostic
2. Manque d’études portant sur la PEC des DD et manque de culture
psychiatrique et addictologique d’une prise en charge intégrée de ces
troubles
3. Développer la culture du travailler ensemble
* Formation
* Coordination : Intégrer et structurer les parcours (dépistage/
diagnostic/ orientations/ traitements/ suivis) de soins des patients
comorbides
* Plans régionaux /ELSA
* Revue de morbi-mortalité et staff pluridisciplinaires
* Partager les compétences d’évaluation et de traitements en tenant
compte des spécificités liées au double troubleQuelques références bibliographiques
* Hunt GE, Large MM, Cleary M, Lai HMX, Saunders JB. Prevalence of comorbid substance use in schizophrenia spectrum disorders
in community and clinical settings, 1990-2017: Systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2018 01;191:234–58.
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hypothesis. Schizophr Res. 2018;194:78–85.
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psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016 Mar;3(3):215–25.
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use disorders and all-cause and cause-specific mortality in schizophrenia, bipolar disorder, and unipolar depression: a nationwide,
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Lavoisier. [cited 2016 Dec 30]. Available from: http://www.lavoisier.fr/livre/medecine/traite-d-addictologie-2-ed/reynaud/descriptif-
9782257206503Vous pouvez aussi lire
