Le patient douloureux chronique du point de vue assécurologique - Quadrimed
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06.02.2019
Le patient douloureux
chronique du point de vue
assécurologique
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 1
I. Genèse de la jurisprudence sur TSD et les
affections psychosomatiques assimilées (1)
• En Suisse, à partir des années 1990, la hausse du nombre de
rentiers atteints dans leur santé psychique a entraîné des
débats quant à la vocation originelle et la survie financière de
l’assurance AI;
• La présence de maladies d’un «genre nouveau» aurait
contribué à déstabiliser les pratiques administratives «[…] un
mélange de perplexité, d’impuissance et de résistance s’est
répandu ces dernières années dans les offices AI».
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 2
106.02.2019
I. Genèse de la jurisprudence sur TSD et les
affections psychosomatiques assimilées (2)
• Faut-il tenir compte de l’émergence de nouvelles atteintes à la
santé et moderniser en quelque sorte la définition juridique de
l’invalidité au risque de prendre en charge un nombre
considérable de cas?
ou
• Doit-on les exclure d’emblée mais au risque d’introduire une
discrimination entre les assurés en fonction de leurs
pathologies?
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I. Genèse de la jurisprudence sur TSD et les
affections psychosomatiques assimilées (3)
• La réaction politique et juridique à cette évolution a été de
redéfinir de manière stricte les conditions d’octroi de prestations
et de soumettre à un examen plus rigoureux les cas
d’assurance où il est question de troubles psychiques.
• Etude mandatée par l’Office fédéral des assurances sociales
afin de mieux connaître les causes profondes de la mise en
invalidité pour des raisons psychiques (OFAS, 2006).
Cf. Christina FERREIRA, Le trouble somatoforme douloureux: la traduction médicolégale d’une catégorie psychiatrique,
in: Sciences sociales et Santé, Vol. 28, n° 1, mars 2010
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 4
206.02.2019
II. Trouble somatoforme douloureux et troubles
assimilés (1)
Le trouble somatoforme douloureux est défini par la CIM-10
(F.45.4), classification consacrée aux troubles psychiatriques,
comme «une douleur intense et persistante, non expliquée
entièrement par un processus physiologique ou un trouble
physique et survenant dans un contexte de conflits émotionnels
et de problèmes psychosociaux».
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 5
II. Trouble somatoforme douloureux et troubles
assimilés (2)
Sont regroupés sous la dénomination «SPECDO» (syndrome sans
pathologie ni étiologie claires et sans constat de déficit organique):
- Trouble somatoforme douloureux;
- Fibromyalgie;
- Troubles dissociatifs (anesthésie dissociative et atteintes sensorielles);
- Troubles moteurs dissociatifs;
- Syndrome de fatigue chronique / neurasthénie;
- Traumatisme de type «coup de lapin» sans déficit fonctionnel organique
objectivable («Schleudertrauma»);
- Hypersomnie non organique;
- Trouble de la personnalité lié à un syndrome algique chronique.
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306.02.2019
II. Trouble somatoforme douloureux et troubles
assimilés (3)
Problème:
➢ les troubles somatoformes douloureux et les atteintes
psychogènes qui lui sont assimilées sont à l’origine de plaintes
dont la véracité est reconnue, mais dont la cause ne l’est pas,
ou à tout le moins pas clairement vérifiable.
➢ Les seuls éléments permettant de juger de la gravité de
l’atteinte sont les plaintes émises par l’assuré. Or, il s’agit d’un
critère éminemment subjectif!
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 7
III. ATF 130 V 352 du 12.03.2004 (1)
• Le TF est parti du constat que le diagnostic de syndrome douloureux
somatoforme persistant (et autres états maladifs similaires), ne
permettait pas encore de faire une déduction quant à la capacité de
travail de la personne assurée;
• Les plaintes subjectives ne suffisaient pas pour justifier une invalidité
(partielle ou entière), compte tenu des difficultés en matière de
preuve à établir l’existence de douleurs.
• Le TF a donc posé la présomption que les troubles somatoformes
douloureux n’étaient pas invalidants, i.e. que leurs effets pouvaient
en principe être surmontés par un effort de volonté exigible de la part
de la personne assurée.
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406.02.2019
III. ATF 130 V 352 du 12.03.2004 (2)
• L’introduction d’une présomption devait concrétiser l’idée de
base, selon laquelle, pour ce type de diagnostic, il n’existe en
règle générale pas de limitation invalidante durable de la
capacité de travail et que ce n’est que dans des cas
exceptionnels qu’il faut admettre une inexigibilité.
• Cette présomption pouvait être renversée en présence d’une
comorbidité psychiatrique d’une acuité et d’une durée
importantes ou en cas de cumul de certains critères, dit critères
de Foerster ou critères de morbidité.
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III. ATF 130 V 352 du 12.03.2004 (3)
Ces critères étaient:
1. Des affections corporelles chroniques ou un processus maladif
s’étendant sur plusieurs années sans rémission durable;
2. Une perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations de
la vie;
3. Un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan
thérapeutique;
4. L’échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes
aux règles de l’art et de mesures de réhabilitation, en dépit du
comportement coopératif de l’assuré.
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506.02.2019
III. ATF 130 V 352 du 12.03.2004 (4)
Critiques à l’encontre de la présomption de la «surmontabilité»:
1. Des auteurs du domaine médical et du domaine juridique ont
contesté le fondement scientifique de cette règle.
2. La méthode dite des critères de Foerster met l’accent sur les
facteurs défavorables et ne permet pas assez de prendre en
considération les ressources de la personne assurée;
3. Cette méthode induit un schématisme qui permet à l’administration
de se satisfaire d’une analyse incomplète pour nier le caractère
invalidant du SPECDO.
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IV. Changement de pratique du TF:
ATF 141 V 281 du 03.06.2015
• La présomption de l’absence du caractère invalidant des
SPECDO est abandonnée -> fin du système règle / exception
• Désormais, la capacité de travail réelle doit être évaluée dans le
cadre d’une procédure d’établissement des faits structurée, à la
lumière des circonstances du cas particulier et sans résultat
prédéfini -> grille d’évaluation.
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606.02.2019
V. Le champ d’application de l’ATF 141 V 281
• ATF 141 V 574: le changement de jurisprudence
s’applique à l’assurance-accidents
• ATF 142 V 342: la jurisprudence est applicable à un
trouble de stress post-traumatique
• ATF 143 V 409: extension aux dépressions moyennes et
légères
• ATF 143 V 418: extension à toutes les maladies
psychiques
• TF 8C_350/2017 /
TF 9C_176/2018: pas d’extension aux cas purement
somatiques
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 13
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (1)
1. Le diagnostic (ATF 141 V 281, consid. 2.1)
- diagnostic médical posé selon les règles de l’art;
- système de classification reconnue;
- degré de gravité inhérent au diagostic.
les experts doivent motiver le diagnostic de telle manière
que l’autorité d’application du droit puisse comprendre si les
critères de classification sont effectivement remplis.
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706.02.2019
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (2)
1. Le diagnostic (ATF 141 V 281, consid. 2.1)
TF 9C_615/2015 cons. 6.3:
➢ L’expert n’a pas examiné les critères de la CIM-10 pour conclure à la pathologie
diagnostiquée;
➢ Il n’a pas non plus donné d’indications sur le degré de gravité;
➢ L’expertise ne permet pas de dire clairement si l’on est en présence d’une éventuelle
exagération des symptômes;
➢ Il manque des informations sur le développement et la structure de la personnalité
de la personne assurée;
➢ Il manque l’évaluation des ressources personnelles de la personne assurée au
regard d’éventuelles limitations des niveaux d’activité dans les domaines
comparables de la vie.
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VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (3)
1. Le diagnostic (ATF 141 V 281, consid. 2.1)
Le TF contrôle le travail de l’expert pour s’assurer
que le diagnostic a été posé lege artis !
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806.02.2019
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (4)
2. Les motifs d’exclusion (ATF 141 V 281 cons. 2.2)
Même si le diagnostic a été posé conformément aux réquisits du TF, celui-ci
peut l’écarter en présence d’un motif d’exclusion (renvoi à l’ATF 131 V 49):
«Normalement, il n’existe pas d’atteinte à la santé assurée, lorsque la perte
de rendement se base sur des aggravations ou sur des phénomènes
similaires.» (cf. Lettre circulaire AI n° 334, p. 3)
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VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (5)
2. Les motifs d’exclusion (ATF 141 V 281 cons. 2.2)
Indices de l’existence d’un motif d’exclusion:
- Il existe une divergence considérable entre les douleurs décrites et le
comportement de la personne assurée ou son anamnèse;
- La caractérisation des douleurs intenses alléguées reste vague;
- Aucun traitement médical et aucune thérapie ne sont suivis;
- Des plaintes présentées de manière démonstrative semblent peu crédibles à
l’expert;
- Des limitations importantes dans le quotidien sont alléguées, toutefois
l’entourage psycho-social reste intact. (cf. Lettre circulaire AI n° 334, p. 3)
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906.02.2019
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (6)
3. La grille d’évaluation (ATF 141 V 281, cons. 4.1)
«A l’aide d’une liste d’indicateurs, il est procédé à une estimation
symétrique et sans préjugé des capacités fonctionnelles pouvant
effectivement être mobilisées – compte tenu des facteurs
externes susceptibles d’entraver ces capacités, d’une part, et des
potentiels de compensation (ressources), d’autre part.» (cons.
3.6)
balance entre déficits fonctionnels / ressources
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Critères
pertinents pour
le diagnostic
Succès du
Atteinte à la santé traitement ou
résistance
Personnalité
Degré de Diagnostic de la Succès de la
gravité personnalité réadaptation ou
fonctionnelle Ressources résistance
Evaluation des
conséquences Contexte social comorbidité
Catégorie
Limitation uniforme
Vérification du niveau des
activités dans tous
les domaines
Cohérence
comparables de la vie
Comportement
Poids des souffrances
Cf. Lettre circulaire AI n° 334, p. 3 ss
1006.02.2019
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (7)
3. La grille d’évaluation (ATF 141 V 281, cons. 4.1)
• L’application de la liste doit tenir compte des
circonstances particulière du cas.
• Il ne s’agit pas d’une check-list où il suffit de cocher des
rubriques!
• La liste en tant que telle n’est pas inamovible.
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VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (8)
3. La grille d’évaluation (ATF 141 V 281, cons. 4.1)
• Les réponses que les experts médicaux donnent à l’aide des
indicateursdonnent aux autorités d’application du droit des indices
essentiels pour apprécier l’incapacité de travail en cas de troubles
psychosomatiques.
• Invitation est faite aux Sociétés médicales de discipline d’établir à
l’attention des experts médicaux les directives - reflétant le consensus le
plus récent sur la question - destinées à concrétiser ces indices.
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1106.02.2019
VI. Evaluation de la capacité de travail selon la
nouvelle jurisprudence (9)
3. La grille d’évaluation (ATF 141 V 281, cons. 4.1)
• «Lignes directrices de qualité des expertises des troubles
psychiatriques et psychosomatiques en médecine de
l’assurance» (3e édition, 16.06.2016; www.psychiatrie.ch)
• «Lignes directrices pour l’expertise rhumatologique»
(21.07.2016; www.rheuma-net.ch)
• Nouvelle structure de l’expertise dans l’assurance-invalidité
(groupe de travail mixte: experts médicaux, tribunaux, offices
AI, SMR, assocications de patients, sociétés de médecins
spécialistes et OFAS).
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VII. Le bilan de l’ATF 141 V 281 (1)
- Trois années se sont écoulées depuis le changement de
jurisprudence.
- Toutefois, les effets de cette jurisprudence sont difficiles à
appréhender.
- Les causes soumises au Tribunal fédéral ont généralement
conduit à un refus de prestations. Cependant, elles ne
répondaient généralement pas à la nouvelle procédure probatoire.
- Le TF n’a guère eu à se prononcer sur des cas litigieux appliquant
les nouveaux indicateurs (ATF 144 V 50).
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1206.02.2019
VII. Le bilan de l’ATF 141 V 281 (2)
Quel est le rôle de l’expert médical?
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VIII. Le rôle de l’expert médical
• La réalisation d’une expertise implique un changement de
perspective du médecin: il doit prioritairement mettre en
évidence une situation médicale de manière objective;
• Il est tenu d’observer la plus grande neutralité et la plus
grande objectivité possible.
• La prise de décision ne doit être influencée ni par les
intérêts du mandant, ni par ceux de l’assuré.
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1306.02.2019
IX. Exigences en matière d’expertise (1)
1. Structure de l’expertise
• L’expertise est probante si les indicateurs standards s’y trouvent. Il s’agit d’un fil
conducteur pour la rédaction du rapport d’expertise (ossature du rapport). Il ne
s’agit pas donc de répondre aux différentes rubriques sans véritable lien entre
elles.
• Le lecteur non-médecin doit, à la lecture du rapport, trouver réponse aux
questions qui ressortent de la grille d’évaluation.
• En cas de doute quant à la signification d’un indicateur, prendre contact avec le
mandant (p. ex. un expert a interprété les «ressources» comme financières, un
autre a compris que la «cohérence» devait s’appliquer entre les dires de l’assuré
durant l’entretien et ce qu’il a pu relever dans le dossier à disposition).
(source:Guy Geiser, juriste OAI-VD, Evaluation des expertises et des centres
d’expertises, SIM 2018)
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IX. Exigences en matière d’expertise (2)
2. Diagnostic
Motivations claires pour un non médecin concernant l’établissement
du diagnostic en s’appuyant sur les critères d’un système de
classification scientifiquement reconnu (CIM-10).
Exemples:
- un expert retient le diagnostic de trouble somatoforme douloureux car
un rhumatologue parlait de fibromyalgie;
- trouble dépressif récurrent retenu par l’expert sans que celui-ci date au
moins deux épisodes successifs;
- diagnostics non étayés retenus par l’expert en s’appuyant simplement
sur les constatations des médecins-traitants, sans analyse critique.
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 28
1406.02.2019
IX. Exigences en matière d’expertise (3)
3. Appréciation de la capacité de travail
• Il est fondamental que l’expert se détermine sur la situation médicale
aussi bien pour le passé, le présent et le futur.
• Le taux de la capacité de travail (appréciée sur un 100%) doit être
précis et motivé. Eviter de donner une fourchette!
• Argumenter une capacité de travail ou incapacité de travail dans
l’activité habituelle, ainsi que dans une activité adaptée.
• Fixer le début de l’atteinte à la santé ayant des conséquences sur la
capacité de travail ou sur la formation.
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IX. Exigences en matière d’expertise (4)
4. «Histoire de l’assuré» / cohérence
• Préciser les sources sur lesquelles vous vous appuyez pour décrire la
journée de la personne assurée;
• Développer au maximum la description des activités exercées par
l’assuré;
• Ne pas hésiter à demander des précisions / explications à la personne
assurée.
• Confronter les dires de l’assuré avec d’autres sources (informations se
trouvant dans le dossier, autres déclarations de l’assuré).
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1506.02.2019
IX. Exigences en matière d’expertise (5)
5. «Cadre légal»
• Comprendre le cadre légal dans lequel on se trouve (AI, LAA, LPP…);
• Comprendre les notions juridiques (exigibilité, invalidité, etc.);
• Respecter votre rôle de médecin (ne pas se prononcer sur des questions
juridiques comme par ex. la causalité adéquate, sinon cela enlève toute
valeur probante à l’expertise).
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 31
X. Der Mensch ist gesund?
«Mit BGE 141 V 281 wollte das Bundesgericht wieder ein Gleichgewicht zwischen Medizin
und Recht herstellen. Jeder soll seine Aufgabe wahrnehmen. Der Rechtsanwender muss
sich weg von medizinischen angehauchten Argumentationsversuchen hin zu einer
ergebnisoffenen, juristischen Würdigung der Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung
bewegen, der Mediziner hin zu einer nachvollziehbaren Einschätzung der funktionellen
Leistungseinschränkung…Die erneute Hoffnung, nun sämtliche psychischen Leiden
einfacher einer Rente zuzuführen, soll nun nicht geschürt werden. Vielmehr gilt auch
weiterhin der Grundsatz, dass ein Erwerbsschaden nur dann rentenrelevant sein kann,
wenn er nicht vermeidbar ist. Dies ergibt sich aus Art. 7 Abs. 2 ATSG, aber auch aus dem
Grundsatz der Schadenminderungspflicht. Der Mensch ist gesund, was bei gesamthafter
Betrachtung nicht nur der Realität entspricht, sondern auch einem positivem Weltbild
unserer Gesellschaft.»
Alexia Heine/Beatrice Polla, Das Bundesgericht im Spannungsverhältnis von Medizin und Recht, das
strukturierte Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 und seine Auswirkungen, Jahrbuch zum
Sozialversicherungsrecht 2018, DIKE Verlag (2018), p. 133-146
Pour un avis critique: cf. Jörg Jeger, «Der Mensch ist gesund.», in: Jusletter 08.10.2018
Léonore Ruffieux, av. Quadrimed 2019 32
1606.02.2019
•Questions?
•Merci de votre attention!
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