AMÉLIORER L'ACCÈS POUR SAUVER DES VIES : LE TRAITEMENT DE L'OVERDOSE D'OPIOÏDES
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AMÉLIORER L’ACCÈS POUR SAUVER DES VIES :
LE TRAITEMENT DE L’OVERDOSE D’OPIOÏDES
« DANS LES CAS D’OVERDOSES D’OPIACÉS, LES DÉCÈS SONT TOUT À FAIT ÉVITABLES. » - INTERNATIONAL NETWORK OF PEOPLE
WHO USE DRUGS [RÉSEAU INTERNATIONAL DES CONSOMMATEURS DE DROGUE] [1]
À PROPOS DE L A SÉRIE DE NOTES D’ORIENTATION DE L A INTERNATIONAL AIDS SOCIET Y (IAS) SUR LES SERVICES DE SOINS INCLUSIFS
ET LES POLITIQUES POUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUE :
Lancée à l’occasion de la Journée mondiale contre l’hépatite de 2018, cette série met en lumière les besoins des consommateurs de drogue et vise à accélérer
la lutte contre les hépatites virales dans le monde en attirant davantage l’attention sur une population dont les besoins demeurent insatisfaits. Les sujets abordés
renvoient notamment au fait d’accorder la priorité aux consommateurs de drogues par injection dans les efforts visant l’élimination de l’hépatite C virale (pour virus
de l’hépatite C ou VCH), notamment les femmes et les jeunes, à la police et à la réduction des risques, aux services communautaires de réduction des risques,
et à la consommation de drogues et à la réduction des risques chez les migrants. Parmi les autres domaines d’intérêt figurent la stigmatisation et la consommation
de drogues, la réduction des risques dans le cas des drogues synthétiques et des stimulants, la consommation de drogues et la réduction des risques chez
les populations autochtones, la dépénalisation, et les stratégies efficaces de plaidoyer pour la promotion de la santé.
Cette note d’orientation, la troisième de la série, met l’accent sur l’accès au traitement des overdoses d’opioïdes. Lisez, téléchargez et partagez les notes
d’orientation : http://bit.ly/IASPolicyBriefs
CONTEXTE
La pénalisation répandue de l’utilisation de drogues, même en La prescription excessive d’opioïdes pour soulager les douleurs
petites quantités à des fins de consommation personnelle, crée observée ces dix dernières années et la disponibilité croissante
d’importants obstacles entravant l’accès aux services de santé d’opioïdes fabriqués de façon illicite prennent tout deux de l’ampleur
par les consommateurs de drogue, y compris les consommateurs dans de nombreux pays, tout comme le nombre alarmant de décès
d’opioïdes. À cela s’ajoutent la stigmatisation et la discrimination par overdose d’opioïdes. Les efforts déployés dans le domaine législatif
courantes des consommateurs de drogue par la société en général dans certains pays pour adopter des approches visant à réduire ces
et par les agents de santé et les forces de l’ordre en particulier. Cette prescriptions se sont avérés inefficaces, injustifiés sur le plan médical
discrimination peut se refléter dans le manque de financements publics et insensibles aux problèmes complexes relatifs au traitement médical
en faveur des programmes de réduction des risques qui fournissent de la douleur [2]. En outre, l’absence d’accès à du matériel d’injection
aux consommateurs de drogue et à leurs partenaires un accès aux stérile par les consommateurs d’opioïdes augmente sensiblement
services de santé de base présents au sein de la communauté et, le risque de transmission du VIH et du VHC [3].
idéalement, menés par des pairs. Ces services comprennent un accès
à des aiguilles et seringues stériles, une orientation vers un traitement
de substitution aux opiacés (TSO), et des interventions de prévention,
Les opioïdes sont des substances psychoactives qui
de dépistage et de traitement du VIH, du VHC, de la tuberculose
comprennent les opiacés (opioïdes naturels) tirés
et des infections sexuellement transmissibles (IST), ainsi que
la fourniture d’un soutien psychosocial, notamment des services de conseils. du pavot à opium, tels que l’héroïne et la morphine,
et les opioïdes de synthèse faits en laboratoire, tels
Les contraintes légales des consommateurs de drogue que la benzodiazépine et la méthadone. Ils agissent
et les perceptions négatives véhiculées par les médias traditionnels sur le système nerveux central et la partie du cerveau
à leur égard marginalisent encore davantage ces personnes, qui régule la respiration. En cas de doses élevées – ou
lesquelles sont souvent exclues de la conception, de la mise en œuvre puissantes –, les opioïdes peuvent causer une dépression
et de l’évaluation des services peu nombreux qui visent à répondre respiratoire et la mort.
à leurs besoins. C’est particulièrement le cas pour les femmes
et les jeunes consommant de la drogue (surtout les personnes Si les opioïdes sont disponibles sur ordonnance pour soulager
âgées de moins de 18 ans) dont les besoins spécifiques sont souvent
la douleur, ils sont également fabriqués illégalement.
complètement ignorés par des interventions de santé mal informées.
Les analogues de synthèse qui imitent la pharmacologie
La pénalisation de l’utilisation de drogues a également entraîné une
des opioïdes sont particulièrement puissants ; le tramadol
nette hausse du nombre de consommateurs de drogues passant
du temps en prison, un lieu où la consommation de drogues se poursuit, et le fentanyl en sont des exemples.
mais généralement dépourvu de services de réduction des risques.
1
L’OVERDOSE D’OPIOÏDES : UN DÉFI MONDIAL CROISSANT
L’injection d’opioïdes expose une personne à un plus grand risque d’overdose que le fait d’en ingérer, d’en inhaler ou d’en fumer [4]. Dans le monde,
l’incidence des overdoses d’opioïdes mortelles est de 0,65 % pour 100 années-personnes [5]. Les overdoses non mortelles sont nettement plus
courantes, toutefois [6]. Les overdoses d’opioïdes surviennent de plus en plus en milieu rural, et non pas seulement dans les zones urbaines, et l’on
observe une tendance à la hausse des décès par overdose découlant de l’utilisation d’opioïdes sur ordonnance plutôt que de la consommation illicite
de drogue [7]. Les analogues de synthèse des opioïdes sont particulièrement puissants. Parmi eux figure le fentanyl [8], qui est de 50 à 100 fois plus
puissant que la morphine [9,10] et dont l’effet est rapide. Sa puissance est l’une des principales causes d’overdoses d’opioïdes.
Les données nationales sur les décès liés aux opioïdes des pays à revenu faible et intermédiaire sont très limitées, obsolètes ou imprécises ; la plupart
des analyses publiées proviennent de pays à revenu élevé [11]. Le tableau 1, établi à partir des données disponibles les plus récentes, présente une sélection
de pays ayant rapporté les nombres les plus élevés de décès liés aux opiacés ou aux opioïdes pour 100 000 personnes âgées de 15 à 64 ans.
Tableau 1 – Taux de mortalité liés aux opioïdes (chez les personnes âgées de 15 à 64 ans) dans une sélection de pays (à l’aide des données disponibles les plus récentes)
PAYS ANNÉE NOMBRE DE DÉCÈS DÉCÈS POUR 100 000 DONNÉES POUR L’ANNÉE PRÉCÉDENTE
Écosse[12] 2018 1 021 18,9 Contre 815 décès en 2017
L’estimation provisoire pour 2018 est de 47 963 décès,
États-Unis[13] 2017 47 600 14,9
dont 32 159 étaient dus à des opioïdes de synthèse[14]
Estonie [15] 2017 98 11,6 Contre 104 décès en 2016
Contre 3.8 décès pour 100 000 en 2007 ;
Australie [16] 2016 1 045 6,6
dont 76 % pouvaient être attribués aux opioïdes pharmaceutiques en 2016
Angleterre et Pays
2018 2 208 3,5 Contre 1 985 décès en 2017
de Galles [17]
En Europe, sur dix décès imputables à la drogue, entre huit et neuf concernent des opioïdes, le plus souvent l’héroïne [18]. Ailleurs, une prévalence
élevée de l’utilisation d’opiacés est signalée en Asie centrale et en Transcaucasie, de 0,9 % chacune [19]. De plus, 17 pays d’Asie sur 20 (85 %) ont
déclaré que l’utilisation d’opioïdes était la première cause de décès liés aux drogues en 2016 [20]. Si l’utilisation d’opioïdes n’est plus à prouver dans
l’ensemble du continent américain, il s’agit d’un problème particulier en Amérique du Nord [21]. La prévalence y est exacerbée par la présence de fentanyl
mélangé à de l’héroïne et à d’autres drogues, y compris des stimulants tels que la cocaïne, entrainant une hausse exponentielle des décès par overdose
d’opioïdes [22]. L’utilisation non médicale du tramadol, un analgésique opioïde, constitue un problème mondial, y compris dans certaines régions d’Afrique
et du Moyen-Orient [23,24], ainsi qu’en Asie où cette utilisation se fait plus prévalente[25].
PERSONNES LES PLUS EXPOSÉES AU RISQUE
D’OVERDOSE D’OPIOÏDES
Parmi les personnes les plus à risque de subir une overdose Les individus âgés de moins de 18 ans sont également concernés
d’opioïdes figurent celles qui : ont des antécédents de toxicomanie ; par les overdoses d’opioïdes. Aux États-Unis, par exemple, près
ont des dosages élevés d’opioïdes sur ordonnance (plus de 100 mg de 9 000 enfants et adolescents sont décédés d’une overdose
de morphine ou équivalent par jour) ; sont de sexe masculin ; présentent d’opioïdes entre 1999 et 2016 [31] ; le taux de suicides présumés liés
des problèmes de santé mentale ; et ont un statut socioéconomique à des opioïdes prescrits sur ordonnance des adolescents a augmenté
inférieur [26]. Il importe toutefois de souligner que les personnes de 53 % entre 2000 et 2015 [32].
suivant un TSO sont nettement moins susceptibles de décéder d’une
overdose d’opioïdes [27].
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS)
recommande que la naloxone soit mise à disposition
Les personnes reprenant la consommation d’opioïdes après une
des personnes susceptibles d’être témoins d’une overdose
période d’abstinence, en particulier les personnes sortant de prison,
d’opioïdes et que celles-ci sachent comment s’en servir.
sont exposées à un risque accru d’overdose d’opioïdes en raison
Elle recommande également aux premiers intervenants de se
de la diminution de leur tolérance à la drogue [28,29]. Le risque accru
concentrer sur la libération des voies aériennes, l’assistance
d’overdose mortelle est également présent chez les individus ayant
de la ventilation, et que la naloxone soit administrée par
préalablement subi des overdoses d’opioïdes non mortelles [30] ;
voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou
ils sont également plus exposés au risque de contracter le VIH ou
intranasale. Une fois la naloxone administrée, l’OMS
le VHC par rapport à l’ensemble de la population, notamment par
recommande que le niveau de conscience et la respiration
le partage de matériel d’injection non stérile. Dans de nombreux cas,
de la personne concernée soient surveillés de près jusqu’à
les personnes achètent ce qu’elles pensent être un type spécifique
son rétablissement complet.
de drogue, telle que de l’héroïne, sans connaître les autres substances
qui y ont été ajoutées, en particulier les traces de fentanyl qui sont
(Organisation mondiale de la Santé. Community
suffisamment puissantes pour causer rapidement une overdose, voire
management of opioid overdose. Genève : OMS, 2014)
la mort si elle n’est pas traitée immédiatement.
2
LA NALOXONE : L’ANTIDOTE AUX PRÉVENTION DE L’OVERDOSE D’OPIOÏDES
OVERDOSES D’OPIOÏDES ET APPROCHES THÉRAPEUTIQUES
Une overdose d’opioïdes peut être traitée à l’aide de naloxone, Plusieurs approches existent pour prévenir l’overdose d’opioïdes –
un médicament (connu pour être un antagoniste des opioïdes) lesquelles permettent également d’effectuer un dépistage rapide du VIH
qui inverse rapidement les effets des opioïdes, empêchant ainsi et du VHC – et agir rapidement en cas d’overdose d’opioïdes.
la mort. La naloxone peut être administrée par voie intraveineuse,
INTERVENTIONS DE RÉDUCTION DES RISQUES
intramusculaire, sous-cutanée et intranasale. La naloxone doit être
Les interventions prioritaires de prévention et de traitement des overdoses
disponible en conjonction avec – et non en substitut de – une formation
d’opioïdes relèvent du vaste éventail de services de réduction des risques
complète à la prévention et à la prise en charge des overdoses au sein
(voir la page 8). Le TSO réduit le risque d’overdose d’opioïdes en diminuant
des communautés [33].
la quantité ou la fréquence d’utilisation d’opioïdes non prescits. Le TSO
peut également faciliter l’accès au dépistage du VIH et du VHC et favoriser
La naloxone n’a pratiquement pas d’effet sur les personnes qui n’ont pas
une adhérence au traitement antirétroviral pour les consommateurs
consommé d’opioïdes [34], et son coût de fabrication est faible [35].
d’opioïdes vivant avec le VIH. Lorsqu’il est lié à des programmes de VHC,
Par ailleurs, il n’est pas prouvé que la possession de naloxone conduit à
le TSO peut permettre l’administration d’antiviraux à action directe
une utilisation de drogues plus risquée [36]. D’autres consommateurs
au sein du même établissement de santé. En outre, étant donné que
de drogue étant plus susceptibles d’être présents lorsqu’une overdose
de nombreux consommateurs d’opioïdes passent du temps en prison,
d’opioïdes survient, la mesure la plus efficace consiste à faire en
le TSO est crucial en milieu carcéral , néanmoins, dans un grand nombre
sorte que les personnes utilisant des opioïdes aient constamment
de pays, les structures de détention en sont dépourvues [40].
de la naloxone sur eux et aient bénéficié d’une formation de base –
ne durant généralement pas plus d’une heure et, idéalement, dispensée Les prestataires de services de réduction des risques étant en contact
par des pairs – sur la libération des voies aériennes et l’administration régulier avec les consommateurs d’opioïdes et leurs réseaux, il leur
de naloxone à l’aide de l’une des méthodes standard. est possible de partager des informations sur l’overdose ainsi que
des conseils sur l’intervention nécessaire en cas d’overdose d’opioïdes.
DISPONIBILITÉ ET ACCESSIBILITÉ DE LA NALOXONE Ces services peuvent également élargir l’accès à la naloxone et former
Pour qu’un médicament soit légalement disponible, sa réglementation les consommateurs d’opioïdes, leurs pairs et les membres de leur
et son enregistrement sont nécessaires, comme c’est le cas avec famille aux méthodes de libération des voies aériennes et d’administration
la naloxone, qui figure dans la Liste modèle des médicaments de la naloxone devant être appliquées dans l’attente d’une ambulance.
essentiels de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) [37].
En septembre 2017, 101 des 196 pays (52 %) du monde avaient NALOXONE À EMPORTER À DOMICILE
enregistré la naloxone à des fins d’injection[38]. La majorité des overdoses d’opioïdes surviennent en présence de pairs,
d’amis ou de membres de la famille, et ces overdoses constituent un risque
La disponibilité de la naloxone ne signifie pas automatiquement particulier pour les personnes libérées de prison qui ont des antécédents
qu’elle est accessible aux individus en ayant le plus besoin. de consommation d’opioïdes. La naloxone à emporter à domicile fournit
Les informations disponibles pour 88 de ces 101 pays (87 %) où aux pairs, aux amis et à la famille les compétences essentielles pour pouvoir
la naloxone a été enregistrée, indiquent les personnes ayant accès au intervenir en cas d’overdose, notamment les méthodes de vérification
médicament et les lieux où ils peuvent se la procurer (figure 1). Plus il des voies respiratoires de la victime et d’administration de la naloxone.
est facile d’accéder à la naloxone, et plus il est probable que la naloxone En plus d’être rentable [45], les études montrent également que
sera administrée à temps pour éviter une overdose d’opioïdes mortelle. la naloxone à emporter à domicile est efficace pour réduire le nombre
de décès par overdose d’opioïdes [41,42,43,44]. Parmi les personnes
bénéficiant d’une formation figurent : les consommateurs d’opioïdes vivant
100 98 %
dans la rue, car ils sont plus disposés à porter assistance à une personne
victime d’une overdose d’opioïdes [46] ; les soignants qui entretiennent
des contacts réguliers avec les consommateurs d’opioïdes ; et le personnel
80
d’organismes qui interagit avec les consommateurs d’opioïdes, tels
Professionnels de la santé que dans les centres d’hébergement et les refuges pour sans-abris
et dans le cadre des programmes de distribution d’aiguilles et de seringues
60
Naloxone à emporter à domicile
(PAS) [47].
Ces individus ainsi formés permettent également de promouvoir
40
35 % 36 % Ambulance/Services d’urgence le dépistage du VIH et du VHC chez les consommateurs
34 %
d’opioïdes et d’orienter ces derniers vers des établissements proposant
Services de réduction des risques des tests et des traitements. Depuis la moitié des années 1990,
20 la naloxone à emporter à domicile sauve des vies, notamment
dans des pays d’Europe, d’Amérique du Nord et en Australie[48] ;
des projets pilotes de naloxone à emporter à domicile ont en outre
0 été menés en Asie [49]. Les canaux par lesquels la naloxone peut être
mise à disposition varient d’un pays à l’autre en raison de la législation
Figure 1 : Mécanismes d’accès à la naloxone dans les 88 pays où elle est
ou des réglementations nationales, mais ils comprennent souvent
enregistrée et pour lesquels des données sont disponibles[39]
les pharmacies, les hôpitaux et les médecins et infirmiers agréés.
3SALLES DE CONSOMMATION DE DROGUE CONTRÔLE DES DROGUES
Les salles de consommation de drogue surveillées – également Des services de contrôle des drogues existent dans 11 pays
connues sous le nom de salles de consommation à moindre risque ou d’Europe, ainsi qu’au Brésil, au Canada, en Colombie, en Nouvelle-
sites de prévention des overdoses – visent à réduire le risque élevé Zélande et en Uruguay, et sont à l’état de pilote en Australie [60].
de maladie ou de décès par overdose d’opioïdes associé à l’injection ou Ces services opèrent souvent au sein d’une zone ou d’un lieu,
à l’inhalation de drogues. Elles créent des liens entre les consommateurs dont les festivals et les discothèques [61]. De brèves interventions –
et les services sociaux et de santé et réduisent l’utilisation de drogues en telles qu’une sensibilisation à l’utilisation sans danger des drogues et
public. Les salles de consommation de drogue comprennent les services à la façon d’agir en cas d’overdose – peuvent être effectuées auprès
suivants : une zone protégée pour l’utilisation de drogues ; un dispositif des personnes qui n’interagissent généralement pas avec ces services
d’intervention d’urgence en cas d’overdose d’opioïdes ; des services car ils ne considèrent pas leur consommation de drogue comme
de premiers secours ; une évaluation et une orientation vers des soins problématique [62] ; cela permet également de recommander aux
de santé primaires ; des conseils pour réduire les risques ; un échange personnes de se renseigner sur le VIH et le VHC ainsi que sur les IST,
du matériel servant à la consommation de drogue ; une distribution la tuberculose, la santé mentale ou d’autres services, le cas échéant,
de préservatifs ; et une orientation volontaire vers des programmes et de se faire dépister.
de désintoxication et de traitement [50]. Parmi le personnel de ces
salles de consommation de drogue figurent des médecins, des infirmiers, Les tests disponibles peuvent ne pas couvrir tous les types de drogue.
des pairs éducateurs, des travailleurs sociaux et du personnel de sécurité. L’utilisation de bandelettes réactives au fentanyl est un moyen
de détecter rapidement l’inclusion potentielle de cet opioïde de
La majorité de ces salles disposent d’une approche intégrée [51],
synthèse extrêmement puissant qui est souvent mélangé à
à savoir qu’elles sont faciles d’accès et fournissent un éventail de services,
d’autres drogues, y compris d’autres formes d’opioïdes, ainsi que
y compris des tests de dépistage rapide des IST, de la tuberculose,
des stimulants, tels que l’ecstasy et la cocaïne. Il est prouvé que
du VIH, du virus de l’hépatite B (VHB) et, de plus en plus,
la vérification des drogues permet de repérer celles qui contiennent
du VHC. Elles peuvent également permettre un accès à un traitement
des substances chimiques indésirables ou inconnues et sert de système
antirétroviral et à des antiviraux à action directe sur ordonnance.
d’alerte précoce pour les usagers et les autorités de santé publique.
On estime à 182 le nombre de salles de consommation de drogue,
Par exemple, les autorités de santé de Vancouver, au Canada, ont
réparties dans 15 pays [52], et des salles de consommation de drogue
rapporté que les personnes qui avaient trouvé du fentanyl dans leurs
informelles existent par ailleurs dans certains pays [53]. Si elles opèrent
drogues étaient 10 fois plus susceptibles de réduire leur dose et 25 %
de façon informelle, il n’existe aucune salle de consommation de drogue
moins susceptibles de subir une overdose [63].
sanctionnée dans les pays à revenu faible et intermédiaire, et ce
malgré la charge disproportionnée des risques liés à la consommation
de drogue pour la population dans ces pays [54].
TRAITEMENT AVEC PRESCRIPTION D’HÉROÏNE
Le traitement avec prescription d’héroïne désigne l’administration
quotidienne d’héroïne pharmacologique (diacétylmorphine)
injectable ou inhalable aux personnes dépendantes aux opioïdes depuis
de nombreuses années dans un environnement clinique[55]. Ce
traitement a également l’avantage de réduire sensiblement le risque
de transmission du VIH et du VHC étant donné que seul du matériel
stérile est utilisé au sein de ces établissements. Une fois stabilisés,
les participants finissent pas diminuer leur dose quotidienne d’héroïne.
Au bout d’environ trois ans, les individus sont capables de réduire voire
d’arrêter leur consommation d’opioïdes ; en moyenne, seulement 15 %
d’entre eux continuent à prendre de l’héroïne [56]. Les études indiquent
les principaux avantages du traitement avec prescription d’héroïne :
une diminution de 70 % de la consommation d’héroïne achetée dans
la rue, une baisse significative des activités illégales et une amélioration
majeure de l’état de santé des participants, y compris une adhérence
au traitement antirétroviral et un accès au dépistage du VHC et à
son traitement [57,58]. Le traitement avec prescription d’héroïne est
disponible dans 58 établissements répartis dans huit pays [59],
principalement en Europe et au Canada.
4APPROCHES FUTURES POTENTIELLES DE LA PRÉVENTION ET DU TRAITEMENT
DE L’OVERDOSE D’OPIOÏDES
APPROCHES TECHNOLOGIQUES DE PRÉVENTION OU DE TRAITEMENT DE L’OVERDOSE D’OPIOÏDES
La technologie fournit de nouvelles possibilités d’intervention et de traitement en cas d’overdose d’opioïdes. Grâce à l’intelligence artificielle,
à l’apprentissage automatique, aux systèmes d’information géographique, et aux analyses prédictives, il est possible de repérer/d’estimer des zones où une
overdose est susceptible de se produire à un jour/une heure donnés et de cibler des ressources humaines limitées pour répondre à ces risques [64,65,66].
Par ailleurs, des capacités renforcées en matière de WiFi peuvent détecter l’emplacement exact d’une personne victime d’overdose à quelques
centimètres près, permettant aux premiers intervenants de rapidement repérer l’individu et de lui porter assistance [67,68,69,70]. Des appareils, tels
que les smartphones et des technologies portables, peuvent surveiller en continu la respiration d’un consommateur d’opioïdes et alerter les premiers
intervenants lorsque les signes vitaux descendent sous un seuil spécifique, indiquant qu’une overdose est peut-être en train de se produire. Certaines
technologies peuvent transmettre une instruction à un dispositif d’injection de naloxone porté par l’individu qui permet l’administration de naloxone sans
aide extérieure avant l’arrivée de l’assistance [71,72,73]. Plusieurs applications logicielles peuvent également rappeler aux consommateurs d’opioïdes leurs
rendez-vous à des dépistages du VIH et du VHC, ainsi que les dates de collecte des médicaments prescrits contre le VIH et le VHC.
DISTRIBUTEURS AUTOMATIQUES D’OPIOÏDES
L’une des approches en matière de santé publique consiste en l’évaluation des risques sanitaires les plus urgents et les plus néfastes au sein d’une
société ou d’une communauté. Parmi les initiatives visant à évaluer le risque d’overdose d’opioïdes et à le réduire figure l’utilisation pilote de distributeurs
automatiques [74] à Vancouver, au Canada, à partir du second semestre de 2019, afin de distribuer des comprimés d’hydromorphone (un opioïde utilisé
pour traiter les douleurs modérées à sévères) prescrits sur ordonnance, qui peuvent être emportés à domicile par les consommateurs d’opioïdes à risque.
Ce procédé a pour intention de diminuer le besoin pour les personnes à risque de rechercher des opioïdes illicites, ce qui permet ainsi d’éviter des décès
par overdose et de réduire le risque de partage de matériel d’injection susceptible de conduire à une transmission du VIH et du VHC [75].
Seuls les individus les plus exposés à des risques liés aux opioïdes ont été approuvés au préalable pour le pilote. Par ailleurs, ils requièrent une
ordonnance délivrée par un médecin et doivent établir un profil qui détermine la quantité et la fréquence de comprimés à distribuer. Des tests d’urines
sont régulièrement effectués afin d’évaluer l’utilisation de la drogue prescrite, et un suivi périodique avec un médecin est recommandé. Un lecteur
biométrique présent dans chaque distributeur automatique scanne le réseau veineux des mains des consommateurs, unique à chacun, pour confirmer
leur identité. Cette approche pourrait être déployée à plus grande échelle afin de traiter la hausse du nombre de personnes suivant un TSO, les opérations
quotidiennes d’un distributeur automatique n’étant pas tributaires de la disponibilité des ressources humaines.
OBSTACLES À L’ACCÈS AU TRAITEMENT DE L’OVERDOSE D’OPIOÏDES ET POSSIBILITÉS
PERMETTANT DE LES SURMONTER
OBSTACLE CONDITIONS DE RÉALISATION
LÉGISLATION ET ENREGISTREMENT
• Des exceptions temporaires peuvent être négociées avec les gouvernements pour répondre
à des besoins urgents.
L’absence de législation rend • Des projets pilotes peuvent être utilisés en collaboration avec les gouvernements pour démontrer
la naloxone illégale. l’utilisation sûre et rentable de la naloxone et ainsi plaider en faveur de changements législatifs.
• Il est possible de montrer aux décideurs gouvernementaux la façon dont la législation soutient
la réduction des overdoses d’opioïdes dans d’autres pays au moyen de visites d’étude.
• La naloxone figure dans la Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS [76], ce qui peut faciliter
La naloxone n’est pas enregistrée
son enregistrement car l’OMS a déjà évalué les questions relatives à sa sécurité.
comme médicament, interdisant ainsi
• Les gouvernements peuvent délivrer une autorisation temporaire d’utilisation de la naloxone avant son
son importation et sa vente.
enregistrement officiel.
Les restrictions légales sur les personnes
• Utiliser le modèle des Lois du Bon Samaritain [77] pour permettre à un tiers de posséder de la naloxone.
autorisées à posséder ou à administrer
• Assurer une collaboration entre les prescripteurs légaux de naloxone, tels que les médecins,
la naloxone limitent gravement son accessibilité
et les services de réduction des risques.
par les individus qui en ont le plus besoin.
5OBSTACLE CONDITIONS DE RÉALISATION
COÛT
• Les gouvernements peuvent importer des formes génériques de naloxone auprès de fabricants
internationaux ayant reçu une autorisation de la part de régulateurs reconnus, comme la Food and
La naloxone est inabordable pour Drug Administration (Administration nationale des aliments et médicaments) aux États-Unis [83].
de nombreuses personnes, mais son coût • Les gouvernements, la société civile et les groupes de pairs peuvent persuader une entreprise
varie selon l’endroit où l’on vit et la possibilité nationale de conclure un contrat avec un fabricant international de naloxone afin de produire au sein
de bénéficier de réductions ou de disposer même du pays des versions moins onéreuses de la naloxone brevetée en échange de redevances
d’une assurance médicale. raisonnables [84].
• Des mesures incitatives peuvent être proposées aux entreprises pour obtenir l’autorisation de mettre
Par exemple, aux États-Unis, un flacon sur le marché des versions génériques de la naloxone en privilégiant une approbation plus opportune
de naloxone générique injectable coûte et en renonçant à percevoir des droits d’utilisation [85].
40 dollars US [78], en Australie de 35 à • L’approche adoptée par l’Italie, qui consiste pour le gouvernement à acheter de grandes quantités
56 dollars US sans ordonnance [79] et en Italie de naloxone en vue de sa distribution sur l’ensemble du territoire national, s’est avérée efficace
entre 2,35 et 3,80 dollars US [80]. Narcan®, pour réduire le coût des vaccins [86].
un vaporisateur nasal à la naloxone, coûte • Collaborer avec les fabricants de naloxone pour mettre à l’essai son utilisation, notamment dans le cadre
125 dollars US aux États-Unis [81] ; d’activités de développement, en échange d’une réduction du coût de la naloxone ou de sa gratuité.
en Australie, il coûte entre 53 • Demander aux fabricants ou aux distributeurs la gratuité ou la réduction du coût de la naloxone au titre
et 60 dollars US sans ordonnance ou de la conscience/responsabilité sociales en échange d’une publicité favorable.
28 dollars US avec ordonnance [82]. • Recourir à des formes moins onéreuses de la naloxone ; un flacon de naloxone est généralement moins
cher qu’un vaporisateur nasal ou qu’un auto-injecteur.
• Si un individu à risque dispose d’une assurance médicale, vérifier si celle-ci inclut l’utilisation de naloxone.
• Certains programmes de santé publique peuvent couvrir le coût de la naloxone.
POLITIQUES, DIRECTIVES ET PROCÉDURES
• La Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le problème mondial
de la drogue tenue en 2016 recommande à chaque État membre de : « promouvoir l’intégration,
dans les politiques nationales en matière de drogues, conformément à la législation nationale et selon
La loi prévoit de lourdes peines en cas qu’il convient, d’éléments de prévention et de traitement des surdoses, en particulier des surdoses
de consommation de drogue ; les approches d’opioïdes, y compris par le recours à des antagonistes des récepteurs opioïdes tels que la naloxone
fondées sur des données factuelles sont ignorées. pour réduire la mortalité liée aux drogues » [87].
• Plaider auprès des décideurs en faveur de l’adoption de politiques fondées sur des données
factuelles destinées aux consommateurs de drogue, et du financement d’interventions communautaires
menées par les pairs et de la naloxone pour les détenus et les personnes sortant de prison.
Les ressources humaines et financières
disponibles pour l’élaboration de politiques • Les gouvernements peuvent réclamer une assistance technique auprès de l’OMS et des donateurs
et de directives relatives aux interventions en cas pour l’élaboration de politiques et de directives en se conformant aux bonnes pratiques internationales.
d’overdose d’opioïdes sont limitées.
• Du matériel de formation est disponible en ligne pour faciliter l’accès aux informations
L’élaboration des politiques et des directives
et simplifier les systèmes, pour permettre le déploiement à plus grande échelle et la mise en œuvre
par des systèmes bureaucratiques occasionne
des recommandations de l’OMS afin de renseigner les individus sur les interventions nécessaires en
des retards considérables.
cas d’overdose d’opioïdes.
STIGMATISATION
Le grand public est très peu informé à l’égard • Familiariser la société avec la naloxone dans le cadre d’une campagne médiatique mettant à profit
de la naloxone. les médias sociaux et intégrant un système de messagerie instantanée [88].
• Soutenir les pairs et leurs réseaux pour faire en sorte que les zones marquées par une forte
Les personnes témoins d’une overdose
consommation d’opioïdes abondent de personnes possédant de la naloxone et ayant bénéficié d’une
n’interviennent pas suffisamment.
formation quant à son application.
• Reconnaître, légitimer et valoriser les compétences des consommateurs de drogue et de leurs réseaux
Les consommateurs de drogue suscitent la peur.
comme élément clé de la solution de santé publique.
• Utiliser les procédures existantes, le cas échéant, pour se plaindre auprès des autorités en cas
d’impossibilité d’accès à la naloxone ; les consommateurs de drogue en Russie adoptent cette approche
Les consommateurs de drogue sont considérés
pour accéder au traitement contre le VIH. Si les procédures de plainte restent sans effet, et si un
indignes d’être aidés.
financement est disponible, engager une action en justice contre toute autorité n’ayant pas fourni ce
médicament vital recommandé par l’OMS ou toute autre organisation.
6OBSTACLE CONDITIONS DE RÉALISATION
Une ou plusieurs expériences négatives avec
• Encourager les médias à produire des informations sur l’utilisation efficace de la naloxone pour sauver
des personnes présumées être des consommateurs
des vies, ainsi que des histoires positives liées aux consommateurs de drogue.
de drogue ont été rapportées.
Les personnes témoins d’une overdose craignent
des répercussions juridiques si elles portent • Une loi du Bon Samaritain peut dégager une personne de toute responsabilité juridique en cas
assistance à des consommateurs de drogue ou d’administration de naloxone pour sauver une vie [89,90].
effectuant une injection.
DISCRIMINATION
• Abroger la législation et les réglementations pénalisant les individus possédant de petites quantités
L’utilisation d’opioïdes sans ordonnance est
de drogues opioïdes à des fins de consommation personnelle qui n’ont pas été prescrites par un
sanctionnée pénalement.
professionnel de la santé.
• Encourager les professionnels de la santé et d’autres agents de santé à faire attention aux valeurs
et attitudes personnelles envers les consommateurs de drogue, et à veiller à fournir des services de qualité
Les consommateurs de drogue sont victimes et non discriminatoires. Abroger les réglementations qui autorisent uniquement les professionnels
de discrimination lorsqu’ils ont recours à de la santé à distribuer de la naloxone, afin de transférer les tâches et de favoriser la reproduction
des services de santé. de programmes de distribution de naloxone par les pairs pour montrer comment toute personne ou
tout consommateur d’opioïdes formé est capable d’intervenir efficacement en cas d’overdose, et donc
de sauver des vies.
DISTRIBUTION ET ACCÈS À LA NALOXONE
• Une loi relative à l’accès à la naloxone peut autoriser les personnes témoins d’une overdose à administrer
La naloxone n’est disponible qu’aux professionnels
cette substance sans risquer des problèmes d’ordre juridique.
de la santé ou des urgences, et est soumis à un
• Des lois du Bon Samaritain fournissent une protection juridique aux témoins qui demandent une
contrôle strict.
assistance médicale pour une personne victime d’overdose.
• Permettre l’achat de naloxone sans ordonnance.
Un accès sur ordonnance uniquement peut • Mettre la naloxone à disposition au sein des sites prodiguant un traitement de substitution aux opioïdes.
être onéreux/difficile pour les consommateurs • Rendre la naloxone accessible par l’intermédiaire des prestataires de services de réduction des risques,
de drogue. en particulier les programmes de distribution d’aiguilles et de seringues et les organismes associés, tels
que les refuges pour les sans-abris.
• Naloxone à emporter à domicile : fournir une formation de base et de la naloxone aux consommateurs
d’opioïdes, à leur famille, à leurs pairs et au personnel des services de réduction des risques et d’autres
services répondant aux besoins des consommateurs de drogue afin de pouvoir intervenir s’ils sont
témoins d’une overdose.
• Naloxone par les pairs : fournir une formation de base et de la naloxone aux consommateurs d’opioïdes qui
vont transmettre ces compétences à d’autres utilisateurs afin que, dans les communautés marquées
par une forte prévalence d’overdoses d’opioïdes, un grand nombre de personnes disposent de naloxone.
• Faciliter l’accès à la naloxone dans les prisons ; fournir systématiquement de la naloxone aux personnes
La naloxone présente une faible disponibilité ayant des antécédents de consommation d’opioïdes à leur sortie de prison ; les encourager ensuite
géographique car les points de distribution/sa à établir des relations afin de bénéficier d’un accès continu à la naloxone au sein de la communauté.
couverture demeurent limités. • Investir dans des technologies d’intervention d’urgence pour alerter les pairs situés dans une zone
spécifique en cas d’overdose afin qu’une assistance puisse être rapidement apportée.
• Élaborer des dispositifs permettant de déclencher automatiquement une injection de naloxone
dès qu’une personne commence à faire une overdose et d’avertir automatiquement le personnel
des urgences.
• Diminuer le prix des vaporisateurs nasaux à la naloxone et faciliter leur accès grâce à la présence
de nombreux vendeurs au sein de la communauté.
• Favoriser la disponibilité de la naloxone dans plusieurs lieux publics et privés, tels que dans les gares, aux
arrêts de bus, dans les supermarchés et grandes surfaces.
• Établir des mécanismes d’orientation entre les individus/organismes fournissant une formation sur
Il est difficile pour les consommateurs la naloxone ou une administration de naloxone en cas d’urgence parmi d’autres interventions de santé,
d’opioïdes d’accéder aux services de santé. y compris le dépistage et le traitement du VIH, du VHC, de la tuberculose et des IST ; cette mesure
s’applique également au milieu carcéral.
• Supprimer les réglementations exigeant une ordonnance pour accéder à la naloxone ; prendre exemple sur
Un consommateur d’opioïdes nécessite une
des pays tels que l’Italie quant aux bonnes pratiques en matière de plaidoyer auprès des décideurs ;
ordonnance pour obtenir de la naloxone.
réclamer une assistance technique auprès de l’OMS pour plaider auprès des principaux décideurs.
7RÉDUCTION DES RISQUES
ENSEMBLE COMPLET D’INTERVENTIONS DE RÉDUCTION DES RISQUES
L’ensemble complet de services de réduction des risques soutenu par l’Organisation des Nations Unies comprend les éléments suivants [91] :
1. Programmes de distribution d’aiguilles et de seringues
2. Traitement de substitution aux opioïdes et autres traitements contre la dépendance aux drogues fondés sur des données probantes
3. Dépistage et consultation en matière de VIH
4. Traitement antirétroviral
5. Prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles
6. Programmes de distribution de préservatifs pour les consommateurs de drogues par injection et leurs partenaires sexuels
7. Informations, formation et communication ciblées à destination des consommateurs de drogues par injection
et de leurs partenaires sexuels
8. Prévention, vaccination, dépistage et traitement des hépatites virales
9. Prévention, diagnostic et traitement de la tuberculose
10. Interventions visant à élargir l’accès à la naloxone*
* Bien qu’il ne figure pas dans la révision de 2012 du guide technique de l’OMS, de l’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC) et du Programme commun des Nations Unies
sur le VIH/sida (ONUSIDA), l’élargissement de l’accès à la naloxone est une composante du document intitulé Implementing comprehensive HIV and HCV programmes with people who inject drugs:
practical guidance for collaborative interventions [implémentation de programmes complet de lutte contre le VIH et VHC avec l’aide des consommateurs de drogues par injection : guide pratique
pour des actions concertées], élaboré par des organismes des Nations Unies en collaboration avec l’International Network of People Who Use Drugs (INPUD) [92], et des Lignes directrices unifiées
sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés de l’OMS [93].
Au moins un PAS est disponible dans 86 pays, bien que dans Manque de financement durable provenant de sources nationales :
la plupart de ces pays, ces programmes ne couvrent pas suffisamment Harm Reduction International a calculé que les services de réduction
de consommateurs de drogues par injection pour pouvoir réduire des risques restent tributaires des donateurs internationaux et que leur
l’incidence du VIH chez ces derniers [i]. Le TSO est également financement est en baisse. En 2016, 188 millions de dollars US ont
disponible dans 86 pays, mais pas nécessairement les mêmes été attribués au financement des services de réduction des risques ;
que ceux disposant du PAS [94]. La qualité du TSO est souvent à peine 13 % du montant requis a été affecté à la réduction des risques
insuffisante, notamment en ce qui concerne l’application dans les PRFI. Un financement d’une hauteur de 1,5 milliard
de procédures/réglementations rigides qui ne permettent pas de dollars US est nécessaire pour garantir une intervention efficace en
à chaque individu d’atteindre sa dose de stabilisation et de la maintenir, matière de réduction des risques [95].
ce qui conduit généralement à une consommation de drogues
continue et problématique. Tous les gouvernements doivent financer les programmes de réduction
des risques, en particulier les PAS et le TSO, à partir de sources
Parmi les populations clés figurent les consommateurs nationales. Les interventions contre les overdoses d’opioïdes, ainsi que
de drogues par injection, les travailleurs et travailleuses du sexe, l’accès aux services de dépistage et de traitement du VIH et du VHC,
les personnes transgenres et les hommes ayant des rapports peuvent être ajoutés à faible coût. C’est particulièrement important
sexuels avec des hommes. Certaines organisations telles que pour les pays délaissant l’assistance de donateurs extérieurs au profit
l’OMS incluent également les personnes en détention et dans d’un financement national, comme cela a été le cas, par exemple,
d’autres structures fermées au sein des populations clés. en Roumanie [96].
(www.iasociety.org/Nobody-Left-Behind) uniquement en anglais
Droit des consommateurs de drogue de jouir du meilleur état de santé
CONTRAINTES DES INTERVENTIONS DE RÉDUCTION possible : Ce droit oblige les gouvernements à fournir des services
DES RISQUES À L’ÉGARD DES OVERDOSES D’OPIOÏDES de réduction des risques de qualité, fondés sur des données
probantes et tenant compte des disparités entre femmes et hommes
Facteurs limitant les efforts déployés par les services de réduction en collaboration avec les communautés et réseaux consommant
des risques pour répondre à la hausse des overdoses d’opioïdes : de la drogue. Les approches discriminatoires et la stigmatisation
des consommateurs de drogue sont des obstacles courants
Environnement politique et juridique : La majorité des pays à l’accès aux services de dépistage et de traitement du VIH, du VHC,
continuent de pénaliser les consommateurs de drogue, créant ainsi de la tuberculose et des IST, à la santé et droits en matière de sexualité
un environnement hostile au sein duquel les personnes ayant et de procréation, et à l’accès à la naloxone ; elles bafouent le droit
le plus besoin d’aide d’ordre sanitaire, social et économique font des consommateurs de drogue à jouir du meilleur état de santé
face à des obstacles supplémentaires pour accéder à ces services, se possible [97].
retrouvant menacées d’incarcération, de violences physiques et, dans
certains pays, de mort. Ces barrières limitent l’accès à la naloxone, [i] des éléments complémentaires sont exposés dans d’autres documents
mais également au dépistage et au traitement du VIH et du VHC. de la série.
8MÉDICALISATION DES PROGRAMMES TRANSFERT DES TÂCHES DES PRESTATAIRES
DE RÉDUCTION DES RISQUES DE SERVICES TRADITIONNELS AUX PROGRAMMES
DE RÉDUCTION DES RISQUES
« CES DERNIÈRES ANNÉES, NOUS AVONS OBSERVÉ UNE De nombreux prestataires de services sociaux et de santé stigmatisent
NOUVELLE ÉPIDÉMIE D’HÉPATITE C ET DE VIH, LAQUELLE EST les consommateurs de drogue en raison de leurs pratiques,
SPÉCIFIQUEMENT LIÉE À UNE HAUSSE DE LA CONSOMMATION allant jusqu’à leur refuser l’accès à de tels services. Certaines
D’OPIOÏDES. » [98] autorités sanitaires reconnaissent toutefois les avantages éthiques
Dr Sandra Springer, professeure adjointe de médecine, Département et pratiques d’attribuer la planification, l’exécution et la conduite
de médecine interne et des maladies infectieuses, Yale School of Medicine, des interventions aux consommateurs de drogue eux-mêmes au moyen
États-Unis de programmes de formation élaborés à l’intention de prestataires non
cliniques [104]. Les interventions menées par les pairs, telles que
UNE PLUS GRANDE ATTENTION AU DÉPISTAGE ET le dépistage rapide du VIH, les conseils, le dépistage et la sensibilisation
AU TRAITEMENT DES MALADIES TRANSMISSIBLES volontaires en la matière, sont autant d’occasions de prévenir
Les programmes de réduction des risques mettent de plus en plus et de traiter les overdoses d’opioïdes.
l’accent sur le nombre de personnes dépistées et, si nécessaire,
orientées vers un traitement ou en ayant reçu un contre le VIH, RÔLES CLÉS ENDOSSÉS PAR LES PAIRS
la tuberculose [99], les IST et les hépatites virales, dont le VHC Les pairs jouent un rôle central dans la réduction du fossé entre
[100]. Cependant, en se concentrant uniquement sur le dépistage les interventions sociales et de santé menées par les gouvernements
et le traitement cliniques des maladies transmissibles, les besoins et l’accès à ces services par les consommateurs de drogue. Les pairs
psychosociaux des individus ne sont pas traités, en particulier peuvent accomplir les actions essentielles suivantes :
chez les personnes présentant des troubles de santé mentale ou
des problèmes socioéconomiques complexes. • mettre en œuvre des programmes pair-à-pair de distribution
de naloxone ;
ACCÈS RENFORCÉ À LA PROPHYLAXIE PRÉ- • fournir des programmes de distribution d’aiguilles et de seringues
EXPOSITION (PREP) ET À LA PROPHYLAXIE POST- et orienter les pairs vers ceux-ci ;
EXPOSITION (PPE) À DES FINS DE PRÉVENTION DU VIH • fournir des tests de dépistage rapide du VIH, des IST,
Il est nécessaire de mener des études sur les obstacles et possibilités de la tuberculose, du VHB et du VHC, et orienter les pairs vers
liés au contexte qui existent afin de garantir une prévention ces derniers ;
complète et efficace du VIH chez les consommateurs de drogue, • orienter les pairs vers des tests de diagnostic de confirmation
et de s’intéresser aux résultats associés en matière de santé. lorsque les tests rapides indiquent un résultat positif ;
• prodiguer des conseils psychosociaux ;
La PrEP sert à prévenir l’infection à VIH. L’OMS • faciliter l’accès aux services de traitement, y compris
recommande de proposer la PrEP orale contenant du fumarate l’intervention d’urgence par ambulance ;
de ténofovir disoproxil et de l’emtricitabine comme option de prévention • mettre en relation les consommateurs de drogue avec un vaste
supplémentaire pour les populations clés [101]. éventail de services sociaux et économiques.
Il s’avère cependant nécessaire d’atteindre des niveaux élevés FONCTIONS DE SOUTIEN ÉCONOMIQUE
de disponibilité et d’accessibilité en matière d’interventions ET PSYCHOSOCIAL DES PROGRAMMES
de réduction des risques recommandées par l’OMS, l’ONUDC DE RÉDUCTION DES RISQUES
et l’ONUSIDA à destination des consommateurs de drogue, La majorité des donateurs se concentrent sur le nombre
injectable ou non, avant d’investir des ressources dans la PrEP de consommateurs de drogue dépistés et traités contre des maladies
pour les consommateurs de drogue [102]. transmissibles. Ce critère omet cependant le rôle déterminant
des conseils psychosociaux souvent délivrés aux personnes en crise
La PPE consiste en l’utilisation de médicaments antirétroviraux en par l’intermédiaire de pairs dont l’expérience de vie et l’empathie
vue de réduire la probabilité de contracter le VIH après y avoir été permettent d’établir des rapports de confiance, ce qui peut faciliter
potentiellement exposé. L’OMS recommande de permettre à toutes l’orientation des consommateurs de drogue vers des services
les personnes éligibles au sein des populations clés d’accéder à la PEP de soutien plus appropriés et adaptés.
à titre volontaire [103].
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