Allergies Intolérance et Sensibilités au Gluten - UTL Essone Novembre 2014 Docteur Martine Hervé Allergologue CHI Créteil
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Allergies Intolérance et
Sensibilités au Gluten
UTL Essone Novembre 2014
Docteur Martine Hervé
Allergologue CHI Créteil
Problèmes de terminologie Allergies au gluten (principale protéine du blé): En « langage d’ allergologue » ce sont les Allergies au Blé Parce que diverses protéines du Blé peuvent être responsables Maladie Coeliaque dite Intolérance au Gluten: Maladie auto-immune due à une Hypersensibilité au Gluten Sensibilité (hypersensibilité) au gluten: Encore de mécanisme mal défini Désormais: nouvelle nomenclature des intolérances alimentaires – Hypersensibilité allergique ou non allergique – Si HS Allergique: IgE ou non IgE dépendante
Qu’est ce qu’un allergène (ag)? • Substance étrangère, particule, molécule, protéine, habituellement sans danger pour la santé • Capable d’ induire une réponse immunitaire exagérée orientée vers l’allergie chez certains sujets en raison d’une prédisposition génétique • Après avoir pénétré par la peau, les muqueuses, par injection, ingestion, inhalation. • La plupart du temps il s ’agit de mosaïques associant de nombreuses protéines dont certaines ont été purifiées puis synthétisées
Système Immunitaire inné/adaptatif Notion du « soi » et du « non soi » • Le système immunitaire inné est capable de distinguer *les cellules et molécules antigéniques qui lui appartiennent: soi * de celles qui proviennent d’autre organisme: non soi • Ces antigènes étrangers sont reconnus d’emblée par les cellules immunitaires porteuses des marqueurs du soi, protéines présentes à la surface des Leucocytes, dépendant du système HLA >Human Leucocyte Antigen (greffes) • Ces cellules vont les incorporer, puis les détruire • L’immunité adaptative s’établit ensuite par l ’apparition de Lymphocytes spécifiques de l ’ag doués de mémoire Lymphocytes T et Lymphocytes B >> anticorps (AC)
Historique des pathologies humaines face au blé et au gluten • Identification de 2 maladies d’origine immunologique D’abord la maladie coeliaque puis l ’allergie au blé • Dues à l ’activation par le Gluten, des Lymphocytes dans la muqueuse digestive qui selon le terrain et l’environnement prendront différentes voies immunologiques allergiques, ou auto-immune. • Ces dernières années est apparu un autre type de réactions appelées hypersensibilité ou sensibilité au gluten relevant de mécanismes encore mal élucidés
Le Blé • Mélange de céréales originaire de la famille des Graminées appartenant toutes au genre Triticum cultivées dans de nombreux pays • Domestiqué au proche orient à partir d ’une graminée sauvage l ’Egilope puis sélectionné • Premières cultures au VIIIè millénaire (Irak) • Actuellement la plus consommée par l ’homme avec le riz. • 600 millions de tonnes annuelles
Le grain de Blé
• Il comporte une enveloppe, un germe
• Et l ’albumen (75% d’amidon 15% de protéines)
• Les protéines
• Hydrosolubles 20% : Albumines Globulines
• Insolubles 80% : Prolamines ou Gluten
• Le gluten : Gluténines 50% Gliadines 50%
• Les allergènes du grain de blé: multiples
– Plusieurs dans la fraction soluble des protéines (allergies)
– Plusieurs dans la fraction insoluble: gliadines et gluténines
– Le gluten modifié par hydrolyse ou isolat de blé est un néoallergèneLa Farine de Blé Amidon 68 à 72 % Eau 15 à 16 % Protéines 10 à 12 % (dont le Gluten) Sucre 1à2% Matières grasses 1,2 à 1,4 % Matières minérales 0,5 à 0,6 % Cellulose traces Vitamines B, PP, E
Trouve-t-on du Gluten ailleurs que
dans le blé?
Dans les céréales apparentées au Blé
• Céréales avec gluten
(SABOT)
Seigle Avoine Blé Orge
Triticale + Kamut
• Dérivés du blé:
Isolats ( hydrolysats) de blé
Amidon de blé
* Céréales sans gluten
Maïs Riz Sarrasin (blé noir)
Manioc Quinoa Sorgho ….Retour aux allergies
Les allergies alimentaires
Perte ou absence d’acquisition de la tolérance
immunologique normale à un ag alimentaire qui
normalement se fait dans le système digestif
Survenant la plupart du temps chez des sujets
prédisposés à fabriquer des anticorps IgE par un
terrain génétique, l’atopie
Il existe plusieurs types d ’allergies alimentaires
• celle dites immédiate due aux anticorps IgE
• celle liée aux Lymphocytes T dites retardée ou cellulaire
• les pathologies mixtes (Lymphocytes T avec ou sans IgE)Age de survenue des allergies alimentaires Nancey, Janvier 2013
Mécanismes de l ’allergie alimentaire à IgE (1) Nancey Jan.2013
Mécanismes de l ’allergie alimentaire à IgE (2) Nancey Jan.2013
Allergie au blé, à la farine de blé • Sa fréquence 1 des 6 aliments impliqués dans 90% des allergies alimentaires 8è place chez l ’enfant 12ème chez l ’adulte Prévalence de 0,3 à 0,5% entre 0 et 14 ans 5% des Accidents graves • Allergies avec IgE: – enfant:urticaire, œdèmes, conjonctivite, rhinite, asthme, anaphylaxie – adulte: anaphylaxie induite par l’exercice, asthme du boulanger • Allergies sans IgE: entéropathies allergiques, eczéma de contact • Type mixte: eczéma atopique, certaines allergies digestives, certains asthmes.
Tableaux des allergies au Blé (1)
Chez les nourrissons et les jeunes enfants
Réactions rapides IgE médiées : urticaire, oedèmes,
rhinoconjonctivite, asthme, choc anaphylactique
Diagnostic Prick tests dosages d ’IgE spécifiques de farine
Eczéma (Dermatite) atopique (14-18% des DA) mixtes
Diagnostic Prick test, Atopic Patch Tests (APT) IgE farine
Troubles digestifs chroniques : (vers 18 mois) sans IgE
diarrhées avec ballonnements et douleurs abdominales
cassures de la courbe de poids (taille normale)
vomissements, reflux gastrooesophagien, anorexie
Diagnostic1)Eliminer la maladie coeliaque ( Dosages de IgA )
2)Patch tests +- sensible Prick et IgE rarement+
3)Test du régime d ’exclusion / réintroductionChez ces enfants Guérison spontanée 96% à 16 ans
Tableaux des allergies au Blé (2)
• Chez les adolescents et les adultes
Anaphylaxie au blé induite par l ’effort
Médiée par les IgE (anti gliadine), apparaît après 10 à 15 mn
d ’effort
Uniquement si ingestion d’aliment contenant du blé les h précédentes
Urticaire,oedèmes, asthme, malaise . (stylo adrénaline)
Asthme professionnel du Boulanger-Pâtissier
associée à des rhinoconjonctivites, de l ’eczéma des mains
les allergènes en cause sont plutôt des protéines solubles du blé
la prévalence en milieu professionnel est estimée à 5 à 18%….
• Allergie aux dérivés du gluten (isolats hydrolysats)
à tout âge due à l’utilisation de ces isolats de blé dans les
cosmétiques (sensibilisation par voie cutanée) et les aliments (liant)Traitements des allergies
alimentaires à la farine
Quelqu ’en soit le type un régime d ’éviction
• sans blé ou apparenté, ni gluten, ni dérivé du blé
• En autorisant les autres céréales (diététitienne)
Chez les enfants cela veut dire PAI scolaire et pour
tout le monde une trousse d ’urgence
Selon le type le régime sera + ou - strict et
l ’ordonnance d ’urgence comportera ou non de
l ’adrénaline injectable (formes IgE médiées)
Ce régime n’est pas définitif chez l ’enfant et des
réintroductions seront tentées par les allergologuesMaladie Coeliaque
dite « Intolérance au gluten »
Maladie inflammatoire intestinale auto-immune dont
l ’antigène … l ’allergène responsable est le Gluten
• Chez des sujets génétiquement prédisposés (HLA Dq2/DQ8)
*Concordance de 70% seulement > jumeaux monozygotes*
• Due à la pénétration excessive de la Gliadine (partie toxique
du Gluten) à travers la muqueuse digestive trop perméable
• >> Réaction inflammatoire et activation des Lymhocytes T
responsable à la fois de fabrication d ’Anticorps (IGA) et de
Lymphocytes cytotoxiques >> Destruction de la muqueuse
• Prévalence en Europe et aux USA:1/200 à 1/100
• Prédominance féminineComment se présente une
maladie coeliaque ?
• Chez les jeunes enfants
– Diarrhée chronique Ballonnement abdominal
– Douleurs abdominales Anorexie Vomissements
– Stagnation de la croissance
– Tristesse
• Chez les plus grands
– Inconfort digestif
– Selles anormales mais parfois constipation
– Infections ORL à répétition
– Retard de croissance, carence en ferM.C. Chez les adultes • Début entre 20 et 40 ans • Soit troubles digestifs – Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales – Amaigrissement, fatigue, aphtose buccale • Troubles mineurs le + souvent actuellement • Mais troubles non digestifs: – osseux, articulaires, neurologiques (ataxie) – cutanés (dermatite herpétiforme), cardiaques, infertilité, – association à d ’autres problèmes immunitaires
M.C. Chez les adultes • Début entre 20 et 40 ans • Troubles digestifs – Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales – Amaigrissement Fatigue • Troubles mineurs le + souvent actuellement • Mais troubles non digestifs – douleurs musculaires, articulaires, ataxie – cutanés (dermatite herpétiforme) – infertilité – association à d ’autres problèmes immunitaires
Diagnostic
• Entre une maladie coeliaque fruste, une
entéropathie allergique et une sensibilité:
pas facile?
• Mais les examens actuels sont performants
– Les sérologies (IgA anti TG et Endomysium) fiables
quasi à 100% avec le dosage des IgA
– Les typages HLA II DQ2/DQ8 (associés à > 95%)
– La biopsie digestive montrant des anomalies typiques
L ’amélioration de tous les critères sous
régime sans glutenTraitement de la maladie coeliaque • C ’est l’éviction du gluten, régime sans gluten, établi avec l ’aide de diététiciennes, régime contraignant, avec certains remboursements possibles • Supplémentation vitaminique au début seulement • Amélioration nette des troubles rapide • Négativation des anticorps en 12 mois • Régression de l ’atrophie de la muqueuse en 24 mois • Régime préconisé à vie car il prévient le risque de complications (Cancers Maladies auto-immunes) mais l’observance n’est pas toujours bonne
Les hypersensibilités ou sensibilités • Personnes présentant des troubles après ingestion de gluten et améliorés par le régime sans gluten. • Sans marqueur biologique ni d ’allergie (IgE) ni de maladie coeliaque (IgA anti tTG / EMA) Lien HLA 50% • Mais souvent des IgG anti gluten élevées • Sans anomalie franche de la muqueuse intestinale • Symptômes digestifs et non digestifs (fatigue chronique,douleurs,éruptions, maux de tête,dépression) • Lien évoqué avec certains troubles psychiatriques ?
L ’hypersensibilité au Gluten Regroupe probablement diverses pathologies • Des allergies digestives non IgE médiées non diagnostiquées (peu ou pas de Patch tests chez les adultes) • Des « intestins irritables » • Des Maladies Coeliaques latentes • Des phénomènes psychosomatiques Nécessité d ’un TPO en double aveugle contre placebo pour affirmer le diagnostic Ne nécessite pas une éviction aussi stricte
Conclusions
• Augmentation de la prévalence des réactions
pathologiques au gluten depuis 50 ans.
• Trois types de réactions: Allergiques,
Autoimmune ou Hypersensibilité IV, Sensibilités.
• Pourquoi cette augmentation? Pistes…
– Sélection de variétés de blé plus riches en gluten aux
dépens d ’espèces contenant moins de peptide toxique
(triticum monococcum et dicoccum)
– Modifications du gluten par l’industrie agroalimentaire
– Augmentation de la consommation de gluten dans de
nombreuses populations en Europe surtout.Vous pouvez aussi lire
