Eradiquer une maladie ? - Eradiquer le pathogène ? Arrêter de vacciner ? Dominique GENDREL
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Eradiquer une maladie ?
Eradiquer le pathogène ?
Arrêter de vacciner ?
Dominique GENDREL
Hôpital Necker
Définir l’éradication d’une maladie
USA (CDC)
Qu’appelle-t-on
éradication ?
Attention à l’effet d’annonce
La rougeole a été déclarée éradiquée aux USA
en 2000 alors que 100 cas par an persistaient !
Eradication ou élimination d’une maladie ? Craindre les effets d’annonce Nov 2015, titre du Midi Libre : La dengue éradiquée dans le Languedoc !
Dengue dans le monde
Le moustique transmet le virus
à partir d’un porteur humain
un vaccin commence à être diffusé
ESTIMATION OMS :
4 millions de cas/an
500 000 formes graves
15 000 morts
Transmise principalement par Aedes aegypti
Aedes albopictus est un possible transmetteur
Aedes aegypti
Eradication ou élimination d’une maladie
Dengue en France :
un vecteur mais pas de réservoir permanent
130 cas importés en France Mai-Dec 2015 dont 12 dans le Languedoc
6 cas autochtones groupés à Nîmes en Aout 2015
Les patients n’ont pas voyagé donc contamination locale
Pas de nouveau cas
avec guérison des porteurs
Pas d’indication de vaccination
Aedes albopictus Aedes albopictus s’implante en France
Craindre le triomphalisme et les
effets d’annonce
En 1967, William Stewart, surgeon general US
(directeur de la santé), déclare
« Le chapitre des maladies
infectieuses est clos »
Des conséquences désastreuses :
réduction des crédits des laboratoires spécialisés, des
réseaux de surveillance, des développement des vaccins
« Le chapitre des maladies infectieuses est clos »
déclare le directeur de la santé US en 1967
Depuis, nombreuses épidémies mondiales
SIDA, Tuberculoses, résistance aux antibiotiques,
résistance aux antipaludéens, etc …
Prédominance des maladies virales d’origine animale
avec franchissement de la barrière d’espèce:
Grippes humaines et aviaires, coronavirus,
Nipah,Rift Valley, Ebola, Zika etc…
Eradication ou élimination ?
Absence de poliomyélite sur le continent américain depuis 1994
mais des cas importés sont connus
Des pathogènes présents à un endroit peuvent
gagner une région indemne avec les voyageurs
Toujours considérer
- les cas cliniques (confirmés par la biologie ?)
- les porteurs asymptomatiques
- le réservoir des pathogènes :
. humain ou animal
. dans la nature (eau et sol)
En cas d’éradication de la maladie
Peut-on arrêter la vaccination ?
Le dernier cas de variole
en Somalie
La variole est un mauvais exemple
- Maladie mal connue
- Vaccin mal toléré
- Mobilisation majeure pour la vaccination
impossible à l’heure actuelle
En 1980, l’OMS annonce
qu’avec la vaccination
LA VARIOLE A DISPARU
A-t-on éradiqué une maladie
bien identifiée ?La mortalité de la variole était de l’ordre
de 10 à 30 % chez les enfants européens
aux 17ème et 18ème siècles
Variole
dans l’enfance
Robespierre
Mirabeau mort à 36 ans, guillottiné
mort à 42 ans, empoisonné
Toutes les maladies cutanées pustuleuses étaient
considérées comme variole
La varicelle a été identifiée seulement au XIXe siècleLa gravité de la variole dépendait
de l’environnement
Variole en Amérique après 1492
Mortalité chez les amérindiens 95%
Mortalité chez les conquistadors 15 %
J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997Variole en Amérique après 1492
Mortalité chez les amérindiens 95%
Mortalité chez les conquistadors 15 %
J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997
L’hypothèse la plus probable :
Chez les européens, immunité de groupe
au contact des animaux domestiques porteurs
de nombreux poxvirus
Aucune domestication animale dans le
Nouveau-MondeLe rôle de la puissance publique dans la diffusion de la vaccine anti-variolique A l’initiative des souverains espagnols, la croisière de la vaccine d’Espagne en Amérique latine (1803-1806)
Le refus de vaccination ne date pas d’aujourd’hui
Emeute à Rio de Janeiro en 1903 contre la vaccination antivariolique
A Rivolta da VacinaPrévention de la variole par un poxvirus
Virus de la variole Virus de la vaccine
Formes disséminées Formes disséminées
nombreuses assez fréquentes
Formes neurologiques Formes neurologiques
fréquentes possibles
Abandon de la vaccination avec le virus de la vaccine
dès la disparition probable de la variole
Vaccin utilisé mal toléréPEV : Prévention du tetanos néonatal
vaccination de la mère pendant la première grossesse
Gabon 1982
la mère avait été
vaccinée dans l’enfance
Tétanos néonatal : 58 000 morts / an
Rappels négligés et facteurs environnementauxLe tétanos ombilical pourrait
disparaître tant le vaccin et
l’hygiène sont efficaces
RAPPEL : anatoxine
pendant la première grossesse
Le Maroc a été le premier pays du
Maghreb à éliminer le tétanos néo-natalEn zone tropicale, de nombreux facteurs PARIS LIBREVILLE
réduisent le transfert transplacentaire
actif des anticorps maternels
J Trop Pediatr 1990
Placentopathie palustreTransfert des AC antitétaniques
IgG mère GABON
40 n = 40
r = - 0,39 p< 0,02
30
20
10
0 1 2 3
Rapport Ac antitètaniques Cordon/MèreAprès vaccination antitétanique
dans l’enfance, des taux faibles
mais protecteurs persistent chez
la femme adulte en Europe
Le transfert transplacentaire des
anticorps est limité en zone tropicale
les anticorps maternels résiduels sont insuffisants
pour protéger le nouveau-né
Il est impératif de vacciner
la mère contre le tétanos
en cours de grossesse
dans les pays à risque J Trop Pediatr 1990La poliomyélite est une maladie ancienne à virus entériques humains, les poliovirus
La poliomyélite sera éliminée localement
(et temporairement ?)
mais on ne pourra pas arrêter la vaccination
1988 : 350 000 polio paralytiques dans 125 pays
1993 : 9800 cas
1994 : plus de polio sur le continent américain
Succès avant tout du au vaccin polio oral
mais …Poliomyélite : cas déclarés
Polio 2013
Cas endémiques
Cas importés
Cas dus au virus
vaccinal muté
Polio due au virus sauvage
virus type 1
Polio due au virus vaccinal muté
2015 2016 (?) virus vaccinal type 2
74 virus sauvage 27 virus sauvage
32 virus vaccinal muté 3 virus vaccinal muté Pas de polio due au virus
sauvage de type 2 depuis 1995Décision 2015-2016
Oral divalent 1 & 3 complété par injectable trivalent
En 2020 injectable uniquement
Mais ces mutations étaient connues
URSS
Pas de poliomyélite épidémique depuis 1997
1998 - 2003 :
71 cas de poliomyélite associés aux mutations du vaccin oral vivant
53 chez les vaccinés
18 chez les sujets contactsKano (Nigéria) 2003-2004
La population refuse la vaccination
Conséquence : épidémie de polio dans les régions adjacentes
La presse accuse les chefs religieux d’être à l’origine de ce refus
En fait, en 2002
69 cas de polio post vaccinale autour de Kano
2000 cas dus au virus sauvage dans tout le Nigéria
OMS : continuer avec le vaccin oral malgré le risque
(déclaration au siège à Genève)
BBC Africa 2007Poliomyélite PAYS-BAS 1992
• Villages anabaptistes
au nord de Rotterdam • Au cours de l’épidémie
mal vaccinés car refus de 1992, on estime que
54 000 personnes
excrètent le virus dans
• 1971 & 1978 : 11 cas avec
exportation au Canada leurs selles et sont
contagieux (JAMA 1993)
• 1992 : 71 cas
2 décès
Cible prioritaire en cas d’épidémie :
59 paralysies
les porteurs asymptomatiquesProtéger contre la poliomyélite
Vaccin oral (vivant)
Vaccin injectable • Bonne protection
• Excellente protection individuelle
individuelle • Excellente immunité
digestive
• Immunité digestive plus • Indispensable en cas
limitée d ’épidémie
Quelle sera le risque épidémique
quand on n’utilisera plus de vaccin vivant ?Le vaccin réduit la fréquence de la maladie
mais ne l’éradique pas
Reconnaître le nombre de malades n’est pas estimer la
circulation du pathogène
Il manque l’évaluation du réservoir humain
La contamination d’origine humaine est plus souvent due
aux porteurs sains qu’aux maladesPortage digestif simple ou
infection asymptomatique ?
• Hépatite A asymptomatique :
virus présent dans les selles : le patient monte ses IgM
sans monter ses transaminases
• Salmonella typhi dans les selles sans typhoïde clinique
Ces porteurs sains n’ont pas de diarrhée et le Widal reste négatif
• Choléra
Formes bénignes mal connues, portage asymptomatique inconnu
On ne sait pas si les vaccins éliminent totalement le vibrion des selles
Ces patients ne sont pas malades mais sont contagieuxL’hépatite A est généralement asymptomatique en pédiatrie
Tous les enfants infectés, ictériques ou non sont contagieux
0 - 3 ans (IgM +) 0 -10% ictériques
5 - 8 ans (IgM +) 20-40% ictériques
> 20 ans (IgM +) 70-80% ictériques
Formes fulminantes 0,05% des ictères
Seroprévalence des IgG anti-virus Hépatite A à Marrakech
M Bouskraoui, , Arch Ped, 2009
Avec l’amélioration de l’hygiène, moins de transmission dans le jeune âge :
Pendant cette « période intermédiaire » plus d’hépatite A chez l’adolescent et l’adulte
AUGMENTATION DES FORMES SEVERES car plus de formes ictériquesLa « période intermédiaire » impose la vaccination
Buenos-Aires 2000-01
60% des Greffes de Foie chez l’enfant sont dues à l’hépatite A
Ped Critic Care Med 2002
Argentine Vacc Hep A
1 dose unique à 12 mois
Ped Inf Dis J 2014Vaccin ou Hygiène ?
Hépatite A en France par déclaration obligatoire (BEH 2007)
Incidence : 2.15 cas pour 100 000 (sous-estimation +++)
50% des cas < 16 ans
41% des patients ont séjournés en zone d’endémie dans le mois précédent
53% des patients : présence de cas dans l’entourage (1/3 est un voyageur)
L’hépatite A en France est devenue une maladie du voyageur
pendant son séjour ou au retourLa rougeole est une maladie
théoriquement éradicable
• Maladie
– Aigüe , sans portage ni formes persistantes
– Cas asymptomatiques rares
– Transmission interhumaine, sans réservoir animal
• Vaccin
– Très efficace après 2 doses
– Longue durée de protection après 2 dosesEradiquer la rougeole par le vaccin ?
Il faut au minimum une
Couverture vaccinale de 95 % avec 2 doses
pour espérer éradiquer la rougeole dans une
zone définieMortalité par rougeole dans le monde
2000 2007 2015
Estimation 1,4 M 1,5 M 1,6 M
sans vaccin
Données 650 000 200 000 135 000
avec vaccin
OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016Rougeole en zone Europe/OMS
vaccin 2000 2015
1 dose 91% 94%
2 doses 58% 81%
Cas 38 000 26 000
Décès 400 80
OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016Rougeole USA
40% des cas > 18 ansNEJM Oct 2016 Le risque majeur : les petites communautés refusant la vaccination
Rougeole en France
2ème dose recommandée en 2012
Couverture à 1 dose de l’ordre de 90% mais inhomogène
Foyers épidémiques locaux à partir de groupes d’enfants non vaccinésEradiquer une maladie par la
vaccination
• Le seul exemple actuel est la variole
• Mais c’est une maladie mal connue sur le plan
biologique avec un vaccin mal supporté qu’on
a préféré arrêterPour la poliomyélite, l’élimination est
possible localement et temporairement
mais pas l’éradication
Rechercher systématiquement les poliovirus
dans les eaux de rivière et chez d’éventuels
porteurs humains asymptomatiques est
impossible
DONC LA VACCINATION DOIT PERSISTER
mais le refus est possibleConnait-on bien la maladie qu’on veut éliminer ?
L’exemple de la lèpre
La lèpre a toujours été considérée comme se transmettant
d’homme à homme
Le seul animal chez qui on ait retrouvé Mycobacterium leprae est le tatou
Il est probablement transmetteur (100 cas par an au Texas et en Californie)Science 11 Nov 2016 : Vol. 354, pp. 744-747
Red squirrels in the British Isles
are infected with leprosy bacilli
Ecureuils roux des Iles britanniques, 70 cadavres, 44 animaux vivants
Mycobacterium leprae et Mycobacterium lepromatosis isolés chez 14 animaux
Mycobacterium leprae
isolé sur les lésions de
l’oreilleOn connait incomplètement les
maladies qu’on veut éliminer
On connait mal la répartition des pathogènes
qui les provoquent
On connait très mal leur rôle chez l’animal
Et encore plus mal leur présence dans
l’environnementVous pouvez aussi lire
