Les maladies induites par le gluten - Daniela Bernic Nutritionniste-diététiste

Les maladies induites par
        le gluten

                          Daniela Bernic
                 Nutritionniste-diététiste

                  Rivière du Loup
                        2019

Conflits d’intérêt potentiels

 Diététiste-nutritionniste en pratique privée pour NutriSimple
 Conférencière médicale dans l’équipe de Andréanne Martin Inc.

MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN
    3       Plan de la présentation
         Maladie cœliaque (MC)
        -  Définition, Classification, Symptômes, Diagnostic, Pathologies
           associées
         Sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC)

        -  Définition, Diagnostic
         Principales différences entre la SGNC et la MC

         Dermatite herpétiforme (DH)

        -  Définition, Diagnostic, Protocole clinique
         Récapitulatif MC, SGNC et DH

         Lignes directrices pour le suivi de la MC

         Régime sans gluten (RSG)

        - Caractéristiques, Particularités, Risques associés.

MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN
    4   OBJECTIFS
        Au terme de cette section, les participants seront en mesure de:

           Reconnaître les formes de présentation de la MC ;
           Prescrire des examens et labos permettant de distinguer la
            SGNC de la MC ;
           Reconnaître le DH et appliquer le protocole clinique ;
           Identifier les paramètres à contrôler lors des suivis ;
           Appliquer les recommandations des lignes directrices
            concernant le diagnostic et le suivi de la MC ;
           Énumérer les déficiences nutritionnelles potentielles en
            absence du suivi strict du régime sans gluten (RSG).

MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN

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MALADIE CŒLIAQUE
    6   Terminologie approuvée
            Classique                  Réfractaire

            Non classique          À risque génétique

           Symptomatique                 Ataxie

          Asymptomatique         Dermatite herpétiforme

                                   Sensibilité au gluten
            Sous-clinique
                                      non cœliaque

            Potentielle

MALADIE CŒLIAQUE
       Quelques types de présentation

MALADIE CŒLIAQUE
    8   Terminologie NON recommandée

              Typique
                                  Latente

             Atypique
                                 Intolérance
                                  au gluten
            Silencieuse

                                 Sensibilité
                                 au gluten
             Ouverte

MALADIE CŒLIAQUE
    9     Définition

        Entéropathie auto-immune déclenchée par l’ingestion de
        gluten chez un individu prédisposé génétiquement.
        Il s’ensuit une destruction progressive de la muqueuse du
        grêle en raison de l’inflammation chronique et une
        malabsorption des nutriments qui sont alors éliminés
        dans les selles.

MALADIE CŒLIAQUE
   10   Symptômes gastro-intestinaux

          Diarrhée chronique
          Constipation
          Douleurs abdominales
          Malabsorption
          Ballonnements
          Dyspepsie
          Vomissements

MALADIE CŒLIAQUE
   11      Symptômes extra-intestinaux
         Anémie ferriprive
         Déficience en autres nutriments (Vit. B12, Vit. D, Zn, folate, Vit. B6)
         Fatigue
         Ostéopénie et ostéoporose prématurée
         Enzymes hépatiques légèrement élevées
         Aphtes
         Aménorrhée
         Neuropathie périphérique
         Désordres de la thyroïde
         Dermatite herpétiforme
         Ataxie

MALADIE CŒLIAQUE
   12    Particularités chez l’enfant

         Vomissements avec diarrhée chronique
         Retard de croissance
         Anomalie de l’émail des dents
         Irritabilité
         Retard de puberté
         Atrophie musculaire

MALADIE CŒLIAQUE
    13    DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
                             Présence des signes et symptômes
                          (gastro-intestinaux et/ou extra-intestinaux

 Dosage des IgA totaux et des IgA anti-tTG,                               Considérer un autre
    sous diète AVEC gluten (en cas de                                   diagnostic (MC très rare
  déficience en IgA, dosage des IgG anti-              NÉGATIF           en cas de typage des
            DGP/IgG anti-tTG)                                                HLA négatif)

                   POSITIF                                                     NÉGATIF

            Biopsies duodénales                        NÉGATIF           Biopsies duodénales

                   POSITIF                                                      POSITIF

                     MC                                                    MC potentielle ?

MALADIE CŒLIAQUE
   14   DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
        Sérologie
                Enfants < 2 ans
         IgA tTG ET IgA et IgG DGP

                                           Adultes > 2 ans
                                IgA tTG

                                Mesurer IgA totaux:
                                Si déficience, tester les IgG tTG et
                                IgG DGP

        Les personnes cœliaques sont 5 à 10 fois plus à risque
                      d’une déficience en IgA

MALADIE CŒLIAQUE
   15   DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
        Biopsie
             Sous diète avec gluten:
                • 1-2 tr de pain régulier 6-8 semaines avant sérologie et 2
                  semaines avant biopsie
                • ½ tr de pain régulier die 3 mois et 1-2 tr de pain régulier
                  durant 2 semaines avant biopsie*

             Approche ESPGHAN pour les enfants symptomatiques afin
              d’éviter le plus possible la biopsie:
              tTG 10X la limite, EMA+ (en Europe), DQ2 ou DQ8 +

             Évaluation selon l’échelle de Marsh

MALADIE CŒLIAQUE
   16   DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
        Confirmation par la présence de 4 critères sur 5:

           Anamnèse avec présence de symptômes de la MC
           IgA anti-tTG + (enfant < 2 ans: aussi IgA anti-DGP+)
           Biopsie duodénale ( Marsh +II et + infiltration
            lymphocytaire)
           HLA DQ2 et/ou HLA DQ8
           Réponse clinique et sérologique au RSG

MALADIE CŒLIAQUE
   17   DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES

         Dépistage pour la famille du 1er degré:

                 Risque augmenté dans la fratrie (20 %)
                  et 10 % pour les autres membres

                 HLA-DQ2 homozygote: jusqu’à 26 %
                  durant l’enfance si parenté au 1er
                  degré

MALADIE CŒLIAQUE
   18
         La face cachée de la MC

                           Symptomatique
                                                                Lésions
                                                             histologiques
    Anticorps
     positifs

                                                              Muqueuse
                                                               normale

                   Susceptibilité génétique HLA DQ2 ou DQ8

MALADIE CŒLIAQUE
   19   À RETENIR!

            La sévérité des symptômes ne corrèle pas avec
             l’atrophie intestinale.
            La maladie peut être asymptomatique sans
             que nous soyons en présence d’une forme
             moins sévère de la maladie. Il en résulte des
             dommages intestinaux tangibles.
            Atrophie sévère: plus de valeurs biochimiques
             anormales.

MALADIE CŒLIAQUE
   20       Pathologies associées

        Plus fréquentes chez les personnes atteintes de MC, mais ne sont
        pas associés avec l’ingestion du gluten

                Diabète de type 1 (surtout chez l’enfant)
                Thyroïdite de Hashimoto et maladie de Graves

             Présence commune de HLA DQ2 et/ou DQ8

MALADIE CŒLIAQUE
   21      Pathologies associées
         Hyperparathyroïdisme primaire
         Maladie d’Addison
         Syndrome de Sjögren (prévalence rapportée de 12-14,4 %)
         Syndrome des antiphospholipides (14 % des cœliaques)
         Arthrite chronique ( prévalence de 1,5-2,5 %)
         Arthrite juvénile idiopathique
         Troubles de la peau (sauf DH)
         Hépatite cœliaque
         Myocardite auto-immune

MALADIE CŒLIAQUE
   22        Pathologies associées
             Troubles psychiatriques et neurologiques ayant
             potentiellement une association avec la MC

         Neuropathie périphérique
         Épilepsie
         Céphalées (enfants avec MC 3 fois plus à risque)
         Syndrome des antiphospholipides (14 % des cœliaques)
         Démence
         Dépression
         Schizophrénie

SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE (SGNC)
   23    Définition

        Associée faussement à une intolérance, la SGNC
        impliquerait une activation du système immunitaire.

        Toutefois, l'intestin grêle ne présentant pas d'atrophie
        villositaire, ceci rend très peu probable le risque de
        malabsorption de nutriments.

SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE
   24   Symptômes
        Gastro-intestinaux     Extra-intestinaux

        Douleurs abdominales   Malaise général
        Ballonnement           Fatigue
        Diarrhée               Maux de tête
        Nausées                Anxiété
        Constipation           Éruptions cutanées/dermatite
        Aérophagie             Douleurs musculaires ou
                               articulaires
                               Engourdissements

25       Différences entre la SGNC et la MC
        Réponse immunitaire innée (↑ lymphocytes intra-épithéliaux)
        Aucun marqueur biologique (HLA DQ2 ou DQ8 chez 50 % des
         individus avec SGNC)
        Anti-tTG normaux, anti-gliadines IgA très peu élevés
        Biopsie: inflammation de bas grade, absence d’atrophie
        Symptômes apparaissent tôt après l’ingestion du gluten et
         disparaissent après son retrait: RSG assez strict
        Autres composantes alimentaires impliquées: fructanes du blé,
         inhibiteurs de l’α-amylase et de la trypsine, caféine, sulfites,
         salicylates, caséine
     Dx: exclusion MC et allergie au blé, challenge à double insu avec contrôle placebo

DERMATITE HERPÉTIFOORME (DH)
   26   Définition

        Manifestation cutanée de la MC lorsque prouvée par
        biopsie, il s’agit d’une dermatose bulbeuse auto-
        immune caractérisée par un prurit important et une
        sensation de brûlure intense.
        Zones affectées:
        coudes, genoux, nuque, cuir chevelu, haut du dos et
        des fesses. La présentation est symétrique.

        100 % sont porteurs HLA DQ2.

DERMATITE HERPÉTIFOORME (DH)
   27   Diagnostic
              Dosages sanguins des IgA et des anti-tTG2
               associés aux IgA
              Dosage épidermique des anti-tTG3 associés
               aux IgA
              Biopsie cutanée pour confirmation (si +, pas
               besoin de biopsie intestinale)
              Traitement de 1ère ligne: Dapsone
              RSG à vie
              Suivi comme la MC

28               MC                  SGNC                          DH
Incidence     Environ 1 %          1-6 %                1/10 000
Immunologie   Auto-immune          Immune (innée)       Auto-immune
              95 % HLA-DQ2         50 % HLA-DQ2/DQ8     100 % HLA-DQ2
              5 % HLA-DQ8
Symptômes     Gastro-intestinaux   Gastro-intestinaux   Prurit intense
              Extra-intestinaux    Extra-intestinaux    Papules symétriques sur la peau
              Non spécifiques et   Non spécifiques et   10 % ont sx gastro-intestinaux
              variables            variables
Dépistage     Dosage IgA           Aucun marqueur     Dosage IgA
              Dosage anti-tTG      Dx d’exclusion     Dosage anti-tTG
              Biopsie duodénale                       Biopsie cutanée
Traitement    RSG strict, à vie    RSG assez strict   RSG strict, à vie
                                   Durée indéterminée Dapsone

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   29    Généralités
        « Le régime sans gluten ne doit pas être entrepris sans
        évaluation préalable par un médecin visant à diagnostiquer les
        personnes atteintes de la MC. »

        Principaux risques:
                Impossibilité d’établir le Dx de MC ou retard de Dx
                Risque de MC masquée
                Risque de choc à la gliadine à la reprise volontaire ou
                 involontaire du gluten (acidose métabolique chez l’enfant)
                Risque de gain ou de perte de poids
                Risque de carences nutritionnelles et monotonie alimentaire

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   30     Généralités

        « Le régime sans gluten permet, dans la majorité des cas, de
        rétablir l’équilibre nutritionnel en favorisant la normalisation de
        la muqueuse intestinale et, par conséquent, une absorption
        adéquate.. »

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   31   Céréales à éliminer

        Blé
        Épeautre
        Kamut
        Seigle
        Orge
        Avoine régulière
        Triticale

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   32   Bien plus qu’éviter le gluten
    Industrie alimentaire en pleine
     effervescence
    Risques nutritionnels ↑
    Personnalisation du régime
    Évolution des recherches sur le RSG
    Suivi continu des risque de contamination
    Désinformation ++ sur le WEB
    Étiquetage actuel +/- clair pour le consommateur

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   33   Déficiences nutritionnelles potentielles

                Protéines, glucides (fibres)
                Fer
                Calcium et vitamine D (ostéopénie, ostéoporose)
                Vitamines du complexe B
                Zinc
                Vitamine K (plus rare)

             Qualité nutritionnelle de l’alimentation
             prédiagnostic

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   34    Avoine pure non contaminée
   « Un examen scientifique réalisé par Santé Canada, mené en 2014 et mis à jour en
   2015, a permis de conclure qu’il n’est pas nécessaire de limiter sa consommation
   quotidienne d’avoine pure non contaminée. La FQMC reconnaît les nombreux
   avantages nutritionnels de l'avoine non contaminée dans le régime sans gluten.
   Cette céréale apporterait une variété additionnelle dans la diète restreinte des
   personnes souffrant de la maladie cœliaque, afin d’accroître leurs choix
   alimentaires et améliorer leur état nutritionnel et leur qualité de vie. »

           Introduction après la normalisation des anticorps anti-
            transglutaminases;
           Abstention de la consommation d’avoine non contaminée par le
            gluten chez les personnes cœliaques présentant un niveau
            d’atrophie sévère lors du diagnostic;
           Introduction progressive de l’avoine non contaminée par le gluten
            avec un suivi biologique et clinique durant la première année.

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   35   Lignes directrices
        Suivi à long terme par MD et Dt.P. nécessaire

               40-90 % non adhésion stricte rapportée par MD/Dt.P.
               Réduction de la qualité de vie après 4 ans de RSG
               Élévation des anti-TTG et anti-DGP à la longue
               < 20 % biopsie de contrôle
               25-30 % des cas: anti-TTG négatif malgré une
                persistance atrophie

RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
   36    Causes de ↓ adhérence
       Coûts ↑ des aliments SG
       Disponibilité faible des aliments SG dans les regions éloignées
       Incompatibilité avec le style de vie
       Présence d’autres intolérences alimentaires
       Absence des symptômes
       Étiquettage incomplet ou incertain
       Conseil nutritionnel inadéquat
       Suivi médical et nutritionnel irrégulier
       Manque de soutien par les proches
       Consultation des sources inadéquates d’information
       Impossibilité à suivre le RSG du au mode de vie (voyage, affaires)
       Niveau d’éducation

MALADIE COELIAQUE
   37   Outre le RSG strict à vie
           Dosage IgA anti-TTG (IgG anti-TTG si déficience en IgA) 1 x/an
                Environ  50% des anti-TTG chaque 3-4 mois
            Normalisation en 6-12 mois de RSG chez 80 %, sérologie
            négative après 5 ans chez 90 %
           FSC annuelle, dosage régulier vit D
           Évaluation nutritionnelle (carences, poids): aux 3-6 mois ou
            jusqu’à disparition des carences
           Ostéodensitométrie: après 1 an de RSG puis aux 2 ans
           Fonction thyroïdienne: 1x/an ou aux 2 ans
           Biopsie de contrôle (à éviter chez l’enfant) si réponse clinique
            insuffisante avec respect RSG

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     LA NUTRITION, UNE AUTRE
     PRESCRIPTION!

QUESTIONS et RESSOURCES