An#grippaux : rela#on pression de sélec#on et résistance No#ons sur le repurposing en thérapie an#grippale
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An#grippaux : rela#on pression de sélec#on et
résistance
No#ons sur le repurposing en thérapie an#grippale
Vanessa ESCURET-PONCIN
Laboratoire Virpath – UMR 5308 – U1111 CIRI Inserm CNRS UCBL1
Faculté de Médecine Lyon Est
Laboratoire de Virologie HCL / Laboratoire associé CNR Virus Influenzae
Objec#fs • Les INAs : anMgrippaux actuellement recommandés • Contexte de survenue de résistance : grippe chez l’immunodéprimé • Quelles autres soluMons thérapeuMques (molécules disponibles ou en ATU)? • Pistes de recherche de nouvelle molécules anMvirales
ANTIGRIPPAUX DISPONIBLES: LES INHIBITEURS DE NEURAMINIDASE
Cycle de mul#plica#on des VI et cibles des an#viraux
Assemblage et Libération
bourgeonnement
Attachement Inhibiteurs de
Neuraminidase
Oseltamivir
(Tamiflu®)
Voie Orale
Amantadine
Décapsidation
Endocytose et
fusion Ribavirine
Favipiravir
P Palese, Nature Med 2004
Cibles des an#viraux an# V.Influenza disponibles
Tous les VI humains Ribavirine
sont résistants Favipiravir
(Japon)
Oseltamivir
Zanamivir
Laninamivir (inhalé)
(Japon)
Peramivir
(IV)
De Clercq and Li, CMR 2016 (Japon, Corée, USA)
Neuraminidases (NAs) et INAs
Gubareva et al., Lancet 2000
6
Russell et al., Nature 2006; Collins et al., Nature 2008
Etude ini#ale:
infec#on expérimentale A(H1N1) chez volontaires sains
Titre viral médian dans lavages de nez
Moyennes et
écarts types?
Oseltamivir per os en cura#f débuté 28h post inoculaMon Hayden et al., JAMA 1999
Méta-analyses d’Essais cliniques randomisés:
contexte de grippe non compliquée
• 9 essais cliniques randomisés (MUGAS (MulM Party Group for Advice on Science))
• Oseltamivir 75mgx2/j contre placebo - 4328 paMents jeunes adultes sains
Ø réduc#on de la durée des symptômes de 25 heures
Ø risque accru de nausées et vomissements (9.9% et 8% vs 6.2% et 3.3%)
Ø moins de complicaMons respiratoires nécessitant des ATB (4.9% si oseltamivir vs
8.7% si placebo, p=0.0001)
Ø moins d’hospitalisaMons (0.6% si oseltamivir vs 1.7% si placebo, p=0.013)
Dobson et al., Lancet 2015
• Etude groupe Cochrane, confirme seulement
• réduc#on durée des symptômes (17h chez adultes, 29h chez enfants)
• risque accru de nausées et vomissements (+4%) Jefferson et al., Cochrane DSR 2014
• Contexte de grippe non compliquée : difficile de voir un effet anMviral supérieur à la réponse
immunitaire
• Physiopathologie grippe différente [sujet sain en communauté] versus [hospitalisé infecMon grave]
• Absence d’essai contrôlé randomisé de l’efficacité de l’oseltamivir en prévenMon d’issues graves
Méta-analyse données individuelles
(PRIDE study)
• 78 études observaMonnelles (2009-2011) - 29234 paMents de tous âges
• Impact sur la mortalité de la prise d’INAs si A(H1N1)pdm09 et hospitalisé
• diminu#on de mortalité chez l’adulte de 19%; de 50% si prise précoce (
GRIPPE CHEZ L’IMMUNODEPRIME: PRISE EN CHARGE
Grippes sévères:
lien avec la réponse immune de l’hôte
GRIPPE MALIGNE PATIENT IMMUNODEPRIME
• Réponse immunitaire trop forte • Réponse immunitaire trop faible:
– Réponse inflammatoire – Effet cytopathique du virus accru
– Effet cytopathique du virus – GénéraMon de virus résistants aux ATV
AnMviraux acMfs sur AnMviraux acMfs sur
différentes cibles du virus différentes cibles du virus
+/- +/-
AnMviral ciblant la cellule AnMviral ciblant la cellule
+ +
Immunomodulateur Augmenter immunité
diminuant réponse inflammatoire (Diminuer IS si possible)
Difficulté de réaliser des essais cliniques randomisés :
• Chez l’immunocompétent non sévère: difficulté de mee un effet anMviral car RI efficace
• Chez les cas sévères: diversité des tableaux cliniquesL’immunité de l’hôte dicte l’issue de la grippe
chez pa#ents avec greffe de CSH
• Lymphopénie en CD4 et CD8
Ø excréMon prolongée
Ø plus de risque d’aoeinte des VAI
• Recons#tu#on immunité innée alors que lymphopénie
Ø survenue d’aneinte sévère des VAI et de SDRA
• Des Mtres élevés en Ac spécifiques n’empêchent pas aoeinte VAI et SDRA
car absence de cellules effectrices ADCC
• Recons#tu#on Ly TCD4 et CD8
Ø clairance virale Gooskens et al., BMT 2013
• Durée d’excréMon médiane de 12j chez ID vs non ID,
• inversement corrélée au nbre de lymphocytes Khanna et al., Transpl ID 2009Durée d’excré#on prolongée chez l’ID
Erreur de réplica#on Polymérase virale
Quasiespèces virales
plus importantes
si réplicaMon non contrôlée
19j
Traitement an#viral
sélec#onne des virus porteurs
6,4 j
de muta#ons de résistance
32 54
Memoli et al., CID 2014Prélèvement pour diagnos#c de virus respiratoires
• Prélèvements de choix pour une bonne sensibilité:
– ANP (enfant) ou
– écouvillonnage des 2 fosses nasales + pharyngé (type Virocult ou Copan)
OU
• Suivi décroissance virale par RT-PCR quan#ta#ve:
– quan#té de virus inversement corrélée au Ct
– comparer un même type de prélèvementTraitement influenza chez l’ID (HSCT et SOT)
• C’est le déficit immunitaire qui affecte la durée de réplica#on du virus: s’adapter
à chaque paMen
• Début traitement : le plus tôt possible après le début des SC
• Oseltamivir 75mg 2x/j
• Pas d’avantage clinique ou virologique à traiter à 150 mg 2x/j Farrar, SEAICR, BMJ 2013
– essai randomisé , cas sévères hospitalisés, 5j de traitement
• Durée traitement = 10 jours au moins
• Prélever tous les 5-7 jours pour voir si décroissance de la quanMté de virus
• En absence de décroissance ou absence d’amélioraMon clinique après 10 jours de
traitement suspecter une résistance (10%)
• Si résistance ou forme sévère : Zanamivir IV
• Etudes observaMonnelles montrent un intérêt à traiter: Chemaly et al., CID 2007
Choi et al., Blood 2011
– diminuMon du risque de progression vers VAI
– diminuMon du risque d’hypoxie
– diminuMon du risque de DC à 6 semaines et à 6 mois Engelhard et al., ECIL-4 Transplant ID 2013
Ison, Influenza & Other Respiratory Viruses 2013Zanamivir IV – Disponible en ATU
• ATU (demande de PUT auprès ANSM et GSK)
– InfecMon sévère à V. influenza
– Virus Influenza résistant à l’oseltamivir documenté
• Souvent virus A(H1N1) avec mutaMon H275Y dans N1 (résistance à l’oseltamivir
croisée avec peramivir)
• sous Zanamivir IV développement possible de mutaMon I223R qui confère une
résistance accrue à l’oseltamivir et une résistance au zanamivir
Nguyen et al., CID 2010
Van der Vries et al., Plos Pathog 2011
– POSOLOGIES du Zanamivir IV (10mg/mL) Le Goff et al., Plos One 2012
– 600 mgx2/j à adapter à la fonc#on rénale, à l’âge et au poids (siBilan de l’u#lisa#on du Zanamivir IV:
effet an#viral modéré, besoin de recons#tu#on immunitaire pour
clairance virale complète
• Pas d’intérêt à associer oseltamivir + zanamivir : Duval et al., Plos Med 2010
Dulek et al., CID 2010
– effet antagoniste + cas où associés et DC
• Etudes observa#onnelles: difficiles de trancher sur effet car pa#ents les plus
graves
– Issues favorables plutôt liées à récupéra#on lymphocytes T:
• Cas enfant 10 ans LAL (600 mg 2x/j IV pdt 15j) Gaur et al., NEJM 2010
Ghosh et al., Transplant ID 2012
• Cas ado 17 ans HSCT pour LAL (10mg/kg 2x/j pdt 34j)
– Étude chez 13 paMents . Peu efficace si débuté trop tard. Décès lié à
l’immunodépression Fraaij et al., JID 2011
• Essai phase 3 randomisé double aveugle interna#onale Marty et al., Lancet Respi Med 2017
– PaMents >16 ans, hospitalisés infecMon sévère à VI; début des SC ≤5j
– Zanamivir IV 300 mg 2x/j, 600 mg 2x/j, oseltamivir per os 75mg 2x/j, Durée 5 à
10 jours
– pas de différence significa#ve dans réduc#on durée pour améliora#on des SCDETECTION DE LA RESISTANCE AUX INAS AU LABORATOIRE
Buts de la détermina#on de la sensibilité aux INAs
• DétecMon virus résistant chez paMent traité en absence de réponse
au traitement
§ pas d’amélioraMon clinique ou excréMon virale prolongée (paMents
graves et/ou ID) après 5 à 10j de traitement bien conduit
§ développement de SC malgré prophylaxie
§ SC après contact avec paMent infecté par virus résistant
Ø modificaMon traitement avec anMviral adapté
• Déterminer le niveau global de résistance
Ø En 2007-2008 circulaMon de virus naturellement porteurs de la
mutaMon H275Y dans N1 et résistants à l’oseltamivir
Ø choix anMviral de 1ère intenMon
Ø permet de déceler des virus résistants qui ont un bon « fitness » =
bonne mulMplicaMon et transmissibilitéSite cataly#que de la NA
• acides aminés catalyMques: R118, D151, R152, R224, E276, R292, R371, Y406
• acides aminés structuraux: E119, R156, W178, S179, D/N198, I222, E227, H274, E277,
N294, E425 Varghese et al., Proteins 1992
Escuret et al., Therapy 2011Méthodes évaluant la suscep#bilité
des VI aux INAs
• Tests génotypiques de la NA et de la • Méthodes fonc#onnelles testant
HA l’inhibi#on de l’ac#vité de la NA
• Tests ciblés sur mutaMon ou • Différents substrats, (fluorescents ou
séquençage plus ou moins long et luminescents) techniques commerciales
sensible ou maisons
• Réalisable directement sur le • Permet de dépister de nouvelles
prélèvement mutaMons de résistance aux INAs
• Tests au niveau de posiMons connues • Établit des niveaux de résistance
• Coûteux et plus long pour obtenir un • Nécessite isolats en culture
résultat – impossible si charge virale faible
• Lien à faire avec tests foncMonnels – sélecMon de variants par la culture
• Absence de cut-off reliant l’IC50 à la
significaMon clinique2011 - Cas excré#on prolongée Virus Influenza B NA I221L
Escuret et al., JID 2014Cord blood allograz Oseltamivir treatment (D35 to D40, D118 to D123)
Transplant (D83) Zanamivir IV treatment (D100 to D115)
2014 – ExcréMon prolongée
H275H/Y (12%)
paMent aoeint de DICS
H275H/Y (29%)
H275H/Y (19%)
H275H/Y (11%)
H275H/Y (22%)
H275H/Y (24%)
H275H/Y (5%)
H275H/Y (9%)
Pvts séquencés par NGS: en cours d’analyse
Pvts pr lesquels détec#on de mix H275H/Y (faible % de Y). En bleu : H275.
Données non publiéesDonnées non publiées
ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
Alterna#ves thérapeu#ques
sur des cibles cellulaires
Soluble receptors, FGF4 pepMde
Sialidase DAS181
Aspirine
Inhibitors (SC7741)
IKK
NF-κb
Caspase 3,8
GTP
supply
Ribavirine
Ludwig et al. 2009, 2011Ribavirine: effet an#viral in vitro et in vivo sur les VI
• Ribavirine (Virazole), 1-β-D-ribofuranosyl-1,2,4-triazole-3-carboxamide
• Effet anMviral à large spectre
• Ribavirine-MP: inhibe l’IMPDH
Sidwell et al., Science 1972
à diminuMon du pool de GTP cellulaire Streeter et al., PNAS 1973
Malinoski et al., Virology 1981
à effet immunosuppresseur Poaer et al., Nature 1976
• La ribavirine est un agent mutagène car reconnu comme ATP ou GTP
Croay et al., Nature Med 2000
• Effet inhibiteur sur la polymérase des VI à fortes concentra#ons
Eriksson et al., AAC 1977
• Essais cliniques réalisés dans les années 1980s
– Ribavirine per os
– Effet plutôt modeste (faibles effecMfs, pas de différences significaMves)
Magnussen et al., AAC 1977
Stein et al., AAC 1987
• UMlisaMon dans 2 cas d’infecMon à VI résistants aux INAs chez l’ID
CDC, MMWR 2009
Van der Vries et al., NEJM 2010Intérêt des Immunoglobulines ?
• RéducMon de la mortalité
– de 55% (non traités) à
– 20% (20 paMents recevant plasma de convalescents ayant eu
A(H1N1)pdm09) (p= 0.011) Hung et al., CID 2011
• PeMt essai contrôlé en double aveugle
– intérêt des immunoglobulines contenant des Mtres élevés en Ac anM
A(H1N1)pdm09
– absence de mortalité si Ig IV spécifiques dans les 5j après début SC
versus 40% de décès si IgIV sans Ac spécifiques (p= 0.04) Hung et al., Chest 2013Favipiravir: effet an#viral sur les VI
• Favipiravir (T-705) 6-fluoro-3-hydroxy-2-pyrazine carboxamide
• ConverM en forme favipiravir ribofuranosyl – MP puis –TP
• An#viral à large spectre sur virus à ARN (+) et ARN (-) (V. Influenza, Ebola,
norovirus, arenavirus mais aoendre résultats des essais cliniques)
• T-705 RTP reconnu / polymérase VI comme GTP ou ATP: effet mutagène
(tératogène et embryotoxique)
• T-705 RTP inhibe la polymérase des VI et la synthèse de l’ARN viral
Furuta et al., AAC 2005
Sangawa et al., AAC 2013
• Essais cliniques phase 3 en cours aux USA et en Europe (contre placebo chez
l’adulte grippe non compliquée)
• Approuvé au Japon en 2014 contre les virus influenza nouveaux ou pour lesquels
les INAs sont inefficacesFavipiravir et Ribavirine: effets / VI
Vanderlinden et al., AAC 2016Les An#viraux contre la grippe: futur? (1)
• INHIBITEURS DE REGIONS CONSERVEES DE HA
• an#corps monoclonaux neutralisant / région conservée de HA : plusieurs Ac
sont en cours d’essais cliniques
• Nitazoxanide: anMparasitaire per os / diarrhée à Giardia , Cryptosporidium
• Efficacité anMvirale à large spectre
• Effet au niveau post-traducMonnel : empêche le transport de HA vers la
membrane de la cellule
• Essai Phase 2/3 contre placebo: diminu#on durée SC Non Significa#ve
(95,5h si 600 mg2x/j vs 116,7 h placebo) Haffizulla et al., Lancet ID 2014
• INHIBITEURS DE NP
• Stratégies anMvirales pour bloquer interacMons NP-NP, NP-ARN, export de NP
du noyau
• Nucleozin: oligomérisaMon de NP qui empêche export hors du noyau
• Naproxen (AINS): disloque l’interacMon NP-ARN (effet in vitro et modèle souris)
• RK424 bloque un domaine criMque pour interacMons NP-NP et ARN-NP et pour
McKimm-Breschkin & Fry., Andviral Res. 2016
export nucléaireLes An#viraux contre la grippe: futur? (2)
Mécanisme du « Cap-snatching »
Pflug et al., Vir Research 2017
hap://viralzone.expasy.org/ Structure cristallographique récemment décrite:
all_by_protein/839.html
Opportunité de design de nouveaux inhibiteurs
- InhibiMon de la liaison de PB2 à la coiffe située en 5’ des pre- ARNm de l’hôte
(VX-787 = JNJ-872 ne semble pas inhiber les virus influenza B, Phase 2b*
- Inhibiteur de PA (L-742,001)
Naesens et al., COIP2016 - peMts inhibiteurs de l’interacMon de la région C terminale de PA et N terminale de PB1Preuve de concept :
An#viraux ciblant des partenaires cellulaires
Cellular transcriptome signature of infec#on In silico screening Compound with an#-correlated
cellular signature
In vitro cellular tests
Suite:
Essai Flunext
CaractérisaMon signature
transcriptomique
chez paMents
Molécules acMves
In vitro et dans modèle souris
PHRC à venir (Réa Lille)
Josset L, et al, PLoS One. (2010)Vous pouvez aussi lire
