Analgésie sans risque aux urgences - Dr Michael LEJWI SAMU 13
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Analgésie sans risque aux
urgences
Dr Michael LEJWI
SAMU 13
CCLUD CLUD Timone
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Conflit d’intérêt: AUCUN COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
21/03/2018 COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Des patients, des protocoles, des professionnels professionnels, mais …
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Analgésie « sans risque » = douleur identifiée…
Prise en charge de la douleur chez l’adulte
dans des services d’urgences en France en 2010
E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A.
Filipovics · A. Ricard-Hibon
Publié AFMU 2011
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Prise en charge de la douleur chez l’adulte
dans des services d’urgences en France en 2010
E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A. Filipovics ·
A. Ricard-Hibon
Publié AFMU 2011 Temps passé dans le service des urgences
Patients douloureux à la sortie et non hospitalisé
100%
90% 21%
80%
70%
60% >=6h
50% 53% [2h-6h[
40% [0-2h[
30%
20%
10% 26%
0%
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Transport
Surveillance
Antalgie
Imagerie
Examens externes
avant accueil soins attente sortie après
Informations Douleurs induites Surveillance Potentiel
Traitements antérieurs Relais antalgiques Relais évolutif
Evaluation … Antalgie douloureux
Protocoles anticipés
Gestes
Les étapes du parcours de soins aux urgences à durées et intensités variables
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Les reco’ à la rescousse ? COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
les memo contre les maux
Délai et Durée d'action des antalgiques
Délais et durée d’action des antalgiques
n
n
n
n
n
15
30
45
15
30
45
m
m
m
m
3H
4H
5H
6H
8H
1h
2h
m
1h
1h
1h
2h
2h
2h
10
15
30
45
5
Molécules Spécialités Voie
Doliprane, Dafalgan, Efferalgan Per Os
formes effervescentes/orodispersibles Per Os
Paracétamol (P)
Doliprane 1g Suppo
PALIER 1
Perfalgan 1g IVL 15mn
Profénid 100mg Per Os
Kétoprofène
IVL 20mn
Advil, Nureflex… cp Per Os
Ibuprofène
Advil capsule molle Per Os
codéine + P efferalgan codéiné/ dafalgan codéiné Per Os
tramadol + P Zaldiar/Ixprim 37,5mg/325mg Per Os
PALIER 2
Lamaline 10mg/300mg + caféine 30mg Per os
opium + P Lamaline 15mg/500mg + caféine 50mg Suppo
Izalgi 25mg/500mg Per Os
Contramal 50mg LI Topalgic 50mg LI Per Os
tramadol
Contramal inj Topalgic Inj IVL
Actiskénan Sevredol Per Os
Morphine LI
Oramorph solution buvable Per Os
PALIER 3
s/c
Morphine Morphine amp 10mg/ml
IV
mn
mn
mn
mn
15
30
45
15
30
45
Per Os n
3H
4H
5H
6H
8H
1h
2h
5m
Oxycodone LI oxynorm
Molécule
1h
1h
1h
2h
2h
2h
Spécialité Voie
10
15
30
45
IV
AUTRE
Néfopam Acupan 20mg/2ml amp IVL 15mn, IM
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
peau 5 mm
Focus sur les antalgiques palier 2
Ne pas administrer 2 paliers 2, ni paliers 2 et 3
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI« risques »liés aux traitements opioïdes
Les exonérations à la réglementation des substances vénéneuses
relatives aux médicaments contenant les substances suivantes, telles
qu’elles résultent de l’arrêté du 22 février 1990 modifié portant
exonérations à la réglementation des substances vénéneuses
destinées à la médecine humaine, sont supprimées pour :
- la codéine et ses sels
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIActualité confusiogène
Mésusages vs toxicomanie
Surdosages vs overdoses
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIProduit Janvier 2018
IZALGI 26,6%
TRAMADOL +
PARACETAMOL -6,1% Parts de marché
PARACETAMOL
CODEINE 0,9%
TRAMADOL 4,9%
Produit Janvier 2018
POUDRE D'OPIUM 2 607 358
TRAMADOL +
PARACETAMOL 1 816 777 Nombre de boites
PARACETAMOL
CODEINE 1 847 792
TRAMADOL 928 118
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWINouvelle classification des antalgiques
opium
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWICOPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
L’ANSM recommande:
•n’utiliser la codéine chez
l’enfant de plus de 12 ans
qu’après échec du
paracétamol et/ou des AINS,
•ne plus utiliser ce produit
chez les enfants de moins de
12 ans,
•ne plus utiliser ce produit
après amygdalectomie ou
adénoïdectomie(du fait du
facteur aggravant du syndrome
d’apnée obstructif du sommeil),
•ne plus utiliser ce produit
chez la femme qui allaite.
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI• monoaminergic reuptake inhibitory and opioid receptor Tramadol: dépendance, d’usage abusif et de survenue
agonist d’un syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement.
• a prodrug that is metabolized by cytochrome P450 (CYP) L’augmentation du nombre des effets indésirables et des
enzymes CYP2D6 and CYP3A4 to its more potent opioid cas rapportés d’abus et/ou de dépendance est en
analgesic metabolites, rapport avec l’augmentation des ventes de tramadol.
L’enquête de pharmacovigilance a confirmé la
• ultra-metabolizers, experiencing the greatest opioid prédominance des effets indésirables psychiatriques,
analgesic effects notamment confusion mentale ou hallucinations,
neurologiques, dont vertiges, somnolence et
• Tramadol’s simultaneous opioid agonist action and convulsions, et gastro-intestinaux, essentiellement des
serotonin (5-HT) and norepinephrine reuptake inhibitory nausées et vomissements. Elle a également mis en
effects result in a unique side effect profile and évidence des effets moins connus comme le risque
important drug interactions d’hypoglycémie ou le risque d’hyponatrémie
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIPoudre d’opium: le risque de surdosage en paracétamol, le risque de
pharmacodépendance aux opioïdes et syndrome de sevrage et le
risque de mésusage et d'erreurs en cas de relais
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWICOPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
Focus sur le risque de mésusage
et ses conséquences
Évaluation du risque de survenue du risque
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWISubstances les plus fréquemment impliquées : caféine
> pyrazolés > barbituriques > ergotamine >
dihydroergotamine > paracétamol > salicylés > codéine
> tranquilisants mineurs > indométacine > divers >
opiacés.
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIstrong association between short term postsurgical
refills and misuse. A single refill increased the potential
of misuse by more than 40%, and the duration of use
appeared to be the most prominent predictor of misuse.
560000patients
2009-2014
Misuse of and prescription rates for opioids
per 100 000 person years across ages and 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI
COPACAMU
sex over time by cohort.4801 patients->775 patients se voient prescrit un opioide
Jamais d’opioide
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIComment faire sans risque?
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIChoisir la bonne voie
J Opioid Manag. 2012 Jul-Aug;8(4):237-41. doi: 10.5055/jom.2012.0121.
Intranasal sufentanil provides adequate analgesia for emergency department patients with extremity injuries.
Stephen R1, Lingenfelter E, Broadwater-Hollifield C, Madsen T.
Fifteen ED patients with acute extremity injuries agreed to participate in the study and received a dose of 0.5 mcg/kg of sufentanil intranasally.
The average pain score decreased 4.3 points (from 7.8 to 3.5). Eight patients reported a final pain score of #3.
The most common side effect was mild dysphoria.
Patients, physicians, and nurses reported high average satisfaction scores.
Peu d’E2r, satisfaction soignants et soignés
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIidentifier les risques liés patients
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIidentifier les risques liés aux patients
Nonelderly patients were more likely than the elderly to receive ED pain medication
(80% vs 66%, P = .02)
within a shorter period of time (mean, 52 min vs74 min, P = .02)
higher equivalent dose (44% vs 19%, P = .002)
``
Younger patients also tended to receive more narcotic medications (98% vs 89%, P = .03)
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIidentifier les risques liés aux organisations
13,758 patients with severe pain, the mean age was 39 years
73% were black, and 64% were female patients
Half (49%) of the patients received pain medication
nontreatment was independently associated with waiting room number
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIidentifier les risques liés aux professionnels
[Ann Emerg Med. 2004;43:494-503.]
1. Un programme éducatif insuffisant à propos pratiques de gestion de douleur dans les IFSI et programmes
d'études de faculté de médecine et programmes de formation ultérieurs
2. Les programmes d’amélioration qualité cliniques de gestion de la douleur inadéquats ou inexistants
3. Un manque de considération des populations spécifiques particulièrement dans des patients gériatriques et
pédiatriques
4. Les attitudes des cliniciens vers les opiacés qui aboutit au diagnostic inopportun de comportement addictif et la
préoccupation inopportune de la dépendance, même chez les patients qui présentent des douleurs
manifestement intenses et demandent le soulagement de la douleur
5. Des préoccupations inopportunes de la sécurité d'opiacés, comparés aux traitements tels que les
inflammatoires, et non steroidiens et qui aboutissent à leur sous-utilisation (opiophobia)
6. Différences culturelles et sexuelles inappréciées vis à vis de la douleur
7. Biais(Préjugé) et incrédulité de douleur aboutissant à la création des stéréotypes raciaux et ethniques
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIUn mot sur la SAP
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI792 patients
The cumulative rate of oxygen desaturation events for all study
dislocation reduction (38%),
sites was 7.7%
cardioversion (10%),
with a brief period of assisted ventilation with bag-valve mask
`fracture reduction (35%),
in 3.9%
abscess incision and drainage (8%),
hypotensive events was 3.5%
`computed tomography imaging (2%),
tube thoracostomy (1%)
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWI2008- CNRD
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIConclusion
Pour une analgésie sans risque:
• Travailler nos pratiques
• Réflexion sur les organisations
• Appliquer des recettes :
• Multimodal
• Agonistes
• Techniques utilisées ssi techniques maitrisées….
• Le bon soin au bon patient
Je vous remercie pour votre écoute
COPACAMU 2018- risques antalgiques - Dr LEJWIVous pouvez aussi lire
