ANALYSE DES CAUSES DU FAIBLE TAUX DE LIQUIDATION DES LIGNES BUDGÉTAIRES DU PRODESS ET DE LA CÉSARIENNE AU MALI - Mai 2022
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Mai 2022 ANALYSE DES CAUSES DU FAIBLE TAUX DE LIQUIDATION DES LIGNES BUDGÉTAIRES DU PRODESS ET DE LA CÉSARIENNE AU MALI
MAI 2022 Cette publication a été préparée par Ousmane Sissoko, Loriade Akin-Olugbade et Mackenzie Schiff du projet Health Policy Plus. Citation suggérée : Sissoko, O., Akin-Olugbade, L., et Schiff, M. 2022. Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la césarienne au Mali. Washington, DC : Palladium, Health Policy Plus. ISBN : 978-1-59560-314-2 Health Policy Plus (HP+) est un accord coopératif de sept ans financé par l’Agence américaine pour le développement international (USAID) sous l’égide de l’accord n° AID-OAA-A-15-00051, qui a pris effet le 28 août 2015. HP+ est mis en œuvre par Palladium, en collaboration avec Avenir Health, Futures Group Global Outreach, Plan International USA, Population Reference Bureau, RTI International, ThinkWell et l’Alliance du ruban blanc pour une maternité sans risque. La présente publication a été conçue pour examen par l’USAID et préparée par HP+. Les informations fournies dans ce document ne sont pas des informations officielles du Gouvernement des États-Unis et ne reflètent pas nécessairement les points de vue ni les positions de l’USAID ou du Gouvernement américain.
Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Table des matières
Remerciements ....................................................................................................................... ii
Abréviations............................................................................................................................ iii
Contexte ................................................................................................................................. 1
Méthodologie ......................................................................................................................... 2
Résultats ................................................................................................................................ 3
La sous-liquidation de la ligne budgétaire de la césarienne ........................................................... 3
La sous-liquidation de la ligne budgétaire « Direction Nationale/ PRODESS II » de la DGSHP ..... 4
Références ............................................................................................................................. 7
iAnalyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Remerciements
Les auteurs du présent rapport remercient l’ensemble du personnel de la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie (CANAM) pour leur franche collaboration. Ils remercient également
Seydou Traore, Directeur du projet Health Policy Plus (HP+) au Mali, Sidi Yeya Cisse,
Conseilleur en Politique de Santé de l’USAID Mali, et Thierry van Bastelaer, Expert en
financement de la santé de Palladium, pour leurs précieux commentaires sur le projet du
rapport. Merci également à Sara Stratton, Responsable de la mise en œuvre de HP+ au Mali.
iiAnalyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Abréviations
CSRéf Centre(s) de santé de référence de cercle
DFM Direction des Finances et du Matériel
DGSHP Direction Générale de la Santé et de l’Hygiène Publique
DRS Direction Régionale de la Santé
HP+ Health Policy Plus
MSDS Ministère de la Santé et du Développement Social
OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
PRODESS Programme de Développement Socio-Sanitaire
USAID Agence des États-Unis pour le développement international
iiiAnalyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Contexte
Les taux de césariennes populationnels sont restés généralement très bas en Afrique à cause
de la faible accessibilité financière et géographique aux services obstétricaux offrant ce type
d’intervention. En 2005, au Mali, ce taux était de 0,8%, bien qu’il constitue un déterminant
majeur de la réduction de la mortalité maternelle (Président de la République du Mali,
2005). Pour améliorer la santé maternelle, l’Objectif 5 des Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) recommande l’accès universel à la médecine procréative. Cependant,
en 2010, cet objectif était celui qui accusait le plus de retard parmi les huit OMD
(Organisation des Nations Unies, n.d.). Dans plusieurs pays africains, des efforts sont
néanmoins consentis pour améliorer l’accessibilité des populations aux services obstétricaux,
notamment les services d’urgence tels que la césarienne.
Le 23 juin 2005, le gouvernement du Mali a institué la prise en charge gratuite de la
césarienne dans les établissements publics hospitaliers, les centres de santé de référence de
cercle (CSRéf) des communes du District de Bamako et dans les établissements du service de
santé des armées. Cette politique stipule que l’Etat rembourse l’acte chirurgical et met à
disposition des kits de césarienne. De plus, le Gouvernement du Mali a créé la Direction
Générale de la Santé et de l’Hygiène Publique (DGSHP) à travers la Loi n°2018 1-052 du 11
juillet 2018 avec pour mission d’élaborer les instruments de la politique nationale en matière
de santé publique, d’hygiène publique et de salubrité, et d’assurer la coordination et le
contrôle des services régionaux, subrégionaux et des services rattachés (DGSHP, 2018). A
travers ces missions, la DGSHP assure la mise en œuvre d’une proportion importe du
Programme de Développement Socio-Sanitaire (PRODESS), le principal programme du
domaine socio-sanitaire du Mali. Les kits de césarienne sont inscrits dans la loi des finances
au nom de la DGHSP qui assure également la supervision des CSRéf.
Malgré ces mesures, l’analyse des données d’exécution budgétaire du Ministère de la Santé et
du Développement Social (MSDS) des années 2019 et 2020 a fait ressortir des taux de sous-
liquidation1 de la ligne budgétaire dédiée à la césarienne dans plusieurs régions. Le taux de
performance était en moyenne de 70% en 2019 et de 75% en 2020. L’analyse des données de
la situation d’exécution des crédits de 2019 et de 2020 de la ligne de crédit « Direction
Nationale de la Santé/PRODESS II » de la DGSHP indique un faible taux de liquation de
60% en 2019 et de 42% en 2020. Ces éléments représentent des opportunités de progrès vers
la couverture sanitaire universelle. Afin d'améliorer l'efficacité des efforts visant à renforcer
tous les niveaux du système de santé du Mali, il est important d'examiner les causes de la
sous-liquidation des lignes budgétaires.2
1 C’est à dire que le taux de liquidation est de moins de 85%. Ceci est une référence de performance.
2 Nous avons utilisé 85% comme taux de liquidation efficace (au lieu de 80%) dans l’analyse.
1Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Tableau 1. Taux de liquidation des lignes budgétaires de la
césarienne par région
Direction Régionale de Santé 2019 2020
Bamako 100 % 100 %
Kayes 90 % 90 %
Koulikoro 79 % 95 %
Sikasso 100 % 100 %
Ségou 83 % 99 %
Mopti 49 % 66 %
Tombouctou 98 % 99 %
Gao 30 % 24 %
Kidal 0% 0%
Moyenne 70 % 75 %
Source : Direction Générale du Budget, Ministère de l’Économie et des
Finances du Mali, 2019-2020
Par conséquent, HP+ a entrepris une analyse qualitative pour diagnostiquer les facteurs
directs et contributifs menant à la sous-liquidation des lignes budgétaires de la césarienne et
du PRODESS. Cette analyse a pour but de faciliter la compréhension du processus de
mobilisation des ressources de la ligne budgétaire de la césarienne, les causes des faibles
taux de liquidation des lignes césariennes dans certaines régions et du faible taux de
liquidation de la ligne budgétaire « Direction Nationale de la Santé/PRODESS II » de la
DGSHP. Les résultats de l’analyse sont présentés ci-dessous en deux parties : (i) les
informations sur la sous-liquidation de la ligne budgétaire de la césarienne et (ii) les
informations sur la sous-liquidation de la ligne budgétaire « Direction Nationale de la
Santé/PRODESS II ». Les résultats de l’analyse ont permis de formuler des
recommandations pour corriger les problèmes identifiés et appuyer le plaidoyer auprès des
décideurs du budget dédié pour les activités de la DGSHP.
Méthodologie
Nous avons opté pour une approche qualitative pour analyser les raisons profondes qui
expliquent le problème de sous-liquidation, et pour mieux comprendre le processus de
mobilisation des ressources de la césarienne au niveau régional et au niveau central, des kits
de césarienne au niveau central et de la ligne budgétaire « Direction Nationale de la
Santé/PRODESS II » de la DGSHP. Nous avons ainsi effectué une série de consultations
semi-directives sur la période du 1er au 10 février avec cinq acteurs administratifs et
sanitaires au niveau de la Direction des Finances et du Matériel (DFM) du MSDS, de la
DGSHP, et de la Direction Régionale de la Santé (DRS) de Bamako (Tableau 2). Nous avons
enregistré et transcrit les entretiens avec les personnes qui ont accepté d’être enregistrées.
Nous avons pris des notes pendant les autres consultations.
2Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Tableau 2. Consultations réalisées avec les personnes ressources du système de santé
Nombre de personnes Nombre de consultations
Structure
contactées enregistrées
DFM/MSDS 2 2
DGSHP 2 1
DRS/Bamako 1 0
Source : Health Policy Plus, 2022
Résultats
La sous-liquidation de la ligne budgétaire de la césarienne
Procédure officielle
Dans le cadre des stratégies de réduction de la mortalité maternelle et néonatale, le Mali a
adopté une stratégie de gratuité de la césarienne en 2005. A cet effet, deux lignes budgétaires
furent créées au niveau des directions régionales de la Santé et au niveau de la DGSHP. La
première ligne budgétaire est consacrée exclusivement au remboursement des actes de
césarienne effectués dans les établissements publics hospitaliers, les CSRéf et les
établissements du service de santé des armées. La seconde ligne budgétaire est strictement
dédiée à l’achat des kits de césarienne. Cette section du rapport de l’analyse est organisée en
fonction de ces deux lignes budgétaires.
Selon le guide pour la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne, les médecins chefs des
centres de santé doivent faire des demandes de remboursement et fournir des justificatifs
pour les frais de césarienne à la Direction Régionale de la Santé (Direction Nationale de
Santé, 2005). Ils sont tenus de produire les états de paiement avec les pièces suivantes en
annexe : un extrait du registre opératoire, un extrait du registre d’hospitalisation, les fiches
d’évacuation ou d’autoréférence, les fiches d’admission, les fiches de sortie et la facture
établie par la pharmacie du centre. Les remboursements se font pendant les périodes
d’ouverture de crédit de chaque semestre de l’année civile (premier semestre : janvier à juin,
second semestre : juillet à décembre).
Procédure appliquée sur le terrain
Les ouvertures de crédits sont semestrielles. Cependant, selon un enquêté, l’arrêt des
engagements de crédits du second semestre est généralement fixé au 15 novembre. Ainsi, les
césariennes qui sont réalisées entre novembre à décembre sont comptabilisées sur l’exercice
suivant. Les crédits du premier semestre se trouvent donc absorbés rapidement. Pour le
second semestre, le délai d’envoi des demandes de remboursement est plus court et les
centres de santé ne sont pas diligents dans la soumission des demandes de remboursements.
Ceci pourrait être une cause de la sous-liquidation de la ligne budgétaire de la césarienne. Il
ressort également de l’enquête que les ressources du premier semestre ne sont pas mises à
disposition à temps.
3Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Causes des insuffisances dans la procédure appliquée sur le terrain et leurs
implications sur la liquidation et la mise en œuvre de la mesure de gratuité de la
césarienne
Les lenteurs du Trésor dans la mise à disposition des ressources
Selon un enquêté : « Très généralement, le budget, nous n’avons pas les ressources à temps.
Quand on voit que de novembre jusqu’en décembre il n’y a pas de ressources, et que
l’annonce est faite le 15, mais les ressources arrivent [au] mois de mars. Donc il y a un
cumul qui fait en sorte que les gens au niveau régional ne sont pas prompts dans les
justifications. Tous les districts sanitaires n’amènent pas au temps les justifs. Généralement
la somme qui est allouée est rapidement absorbée [et] il faut attendre le second semestre. »
La tension de trésorerie au niveau du trésor est aussi une des raisons du retard dans le
paiement des centres de santé. Un enquêté a déclaré : « Dans ces conditions c'est très
difficile, souvent ils reçoivent [les paiements] en retard. […] Jusqu'au mois de juin vous
allez trouver qu’il y a des situations de paiement qui ne sont pas encore faites par le Trésor,
il y a des situations de 2020 qui ne sont encore réglées. »
Le faible niveau des ressources allouées par le gouvernement pour les césariennes
La croissance démographique a conduit à une augmentation mécanique du nombre de cas de
césariennes. Cette croissance des cas n’a pas été prise en compte dans les allocations
budgétaires, donc il y a un déficit chronique de ressources dans certaines régions. Selon un
enquêté : « Au départ nous étions à peu près à 2% de taux de réalisation des césariennes.
Actuellement nous sommes au-delà de 3% (à peu près à 3,4%) de taux de réalisation des
césariennes. Il y a eu une augmentation de 1,4 qui n’est pas [prise] en compte dans le
budget ».
Le faible nombre de kits de qualité pour effectuer les césariennes
Un problème sous-jacent au remboursement de la césarienne est celui des kits mis à
disposition au niveau opérationnel. Les kits de césariennes ne sont pas remboursés car à
cause de l’insuffisance des ressources consacrées à l’achat des kits. Selon un enquêté : « Les
kits ne sont pas complets. […] Donc le guide oriente les médecins chefs, les directeurs. En
cas de rupture, si le produit se trouve au niveau de la structure, vous utilisez et vous écrivez
pour le remboursement. Malheureusement, les gens utilisent [les kits] jusqu’à épuiser leur
stock. Malheureusement, le remboursement, même si on écrit [il] n’est pas fait. Je ne sais
pas si c’est ce qui fait que les gens ne demandent plus [de] remboursement. » Pourtant, le
coût des kits est censé croitre puisque les protocoles de prise en charge ont évolué. Il est
indispensable de réviser le contenu des kits en fonction des nouvelles recommandations de
l’Organisation Mondiale de la Santé, ce qui aura pour effet une augmentation du coût
unitaire du kit qui est présentement à 30 000 FCFA pour un kit simple et 42 000 FCFA pour
un kit complexe.
La sous-liquidation de la ligne budgétaire « Direction Nationale/
PRODESS II » de la DGSHP
L’analyse vise aussi à déchiffrer les raisons de la sous-liquidation de la ligne budgétaire «
Direction Nationale de la Santé/PRODESS II » de la DGSHP. Depuis l’avènement de la
gestion budgétaire en mode programme, le Directeur de la DGSHP gère les crédits inscrits
dans la loi des finances pour le compte de la DGSHP.
4Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
Procédure officielle
Le Directeur de la DGSHP est l’ordonnateur de crédit tandis que la DFM/MSDS exécute la
dépense conformément à la demande de l’ordonnateur. Toutes les requêtes de la DGHSP
sont traitées par la DFM/MSDS. Toutes les dépenses exécutées par la DFM/MSDS suivent le
processus d’exécution budgétaire classique : engagement, liquidation, et ordonnancement.
Procédure appliquée sur le terrain
La procédure classique de mobilisation du budget de l’Etat est respectée. Toutefois, les
problèmes au niveau du Trésor et les lourdeurs administratives retardent considérablement
la mise à disposition des ressources. Selon un enquêté : « Quand c’est alloué, c’est alloué !
C’est la mobilisation [des ressources] qui pose énormément des problèmes. […] Par
exemple, la DGS, eux ils ont des activités de terrain. Ils ont beaucoup de financements de
l’UNICEF, de l’OMS [l’Organisation mondiale de la Santé], du SWEDD [le projet
Autonomisation des Femmes et Dividende Démographique au Sahel de la Banque
mondiale] : tous les grands bailleurs qui sont en place. [Des financements] du FNUAP, et
du Fonds mondial, des PSI [Population Services International], des projets là. La DGS a
beaucoup de financement de ces projets actuellement. La Banque mondiale aussi. Donc […]
les goulots qui entourent la mobilisation des ressources de l’Etat ne [leur] donnent plus le
courage d'aller faire ça. » Les retards accusés dans la mobilisation des ressources de l’Etat
couplés à l’afflux des partenaires financiers ont conduit à subordonner les activités
prioritaires aux financements desdits partenaires. Suivant le rapport d’évaluation de l’Appui
Budgétaire Sectoriel dédié à la santé sexuelle et reproductive, aucune ressource n’a pu être
mobilisée au compte de la DGSHP en 2019, 2020 et 2021. Les raisons évoquées sont les
procédures du budget national et les notifications tardives (Rapport d’évaluation, 2019-
2021).
Aussi, les principes de la gestion budgétaire en mode programme ne sont pas encore bien
établis. Selon un enquêté : « On a adopté cette politique-là d’aller au budget programme
mais c’est pour de nom seulement [c’est-à-dire, sans avoir réglé les conditions nécessaires
pour son fonctionnement]. On est toujours dans le budget de moyen. C’est ça la réalité ! On
nous donne toujours les crédits comme ils veulent. C’est-à-dire que le ministère de
l’Économie nous donne toujours ce qu’il veut nous donner. Ce n’est pas par rapport aux
besoins que nous exprimons. »
Causes des insuffisances de la procédure appliquée sur le terrain et leurs
implications sur la liquidation
Les lourdeurs administratives retardent le processus de mobilisation et de mise à
disposition des ressources
Le comptable de la DGSHP n’a aucune visibilité sur les ressources de la DGSHP. La gestion
est entièrement assurée par la DFM/MSDS. Pourtant, chaque dépense publique a ses
spécificités en termes d’exécution et des délais. Selon les enquêtés, il y a énormément de
retard dans la mobilisation des ressources – en particulier pour les activités de terrain qui
sont financées sur la ligne budgétaire « Direction Nationale/PRODESS II. »
Les tensions au niveau du Trésor
Il y a un décalage entre les prévisions budgétaires (trop optimistes) et les recettes
budgétaires. Il y a donc une tension au niveau du Trésor qui retarde la disponibilité des
ressources pour la ligne budgétaire « Direction Nationale de la Santé/PRODESS II. »
5Analyse des causes du faible taux de liquidation des lignes budgétaires du PRODESS et de la Césarienne au Mali
La non-maitrise et la mise en œuvre incomplète de la gestion en mode budget-
programme
Ce mode est une démarche dans la gestion budgétaire qui consiste à passer d’une logique de
gestion axée sur les moyens à une logique de gestion axée sur les résultats. Cette logique de
mise à disposition des ressources n’est pas encore mise en œuvre.
Recommandations
Au regard des différents problèmes évoqués, les recommandations suivantes sont faites pour
permettre à la DGSHP d’accroitre l’absorption des ressources qui lui sont notifiées :
1. Actualiser le contenu des kits en fonction des normes internationales ;
2. Accentuer le plaidoyer pour une augmentation des ressources pour la césarienne ;
3. Former les acteurs sur le processus de remboursement de la césarienne ;
4. Accorder une certaine autonomie à la DGSHP dans la gestion de ses ressources
financières ;
5. Améliorer la gestion budgétaire en mettant en œuvre réellement la gestion budgétaire
en mode programme.3
3 Le Budget-Programme est un nouveau mode de gestion basé sur la logique de performance et de
transparence. Ce mode de gestion axé sur la performance doit permettre de relever le défi de l’amélioration
de l’efficacité des politiques publiques en passant de la logique des moyens à une logique de résultats.
6Références
Direction Nationale de la Santé. (2005). Guide pour la mise en œuvre de la gratuité de la
césarienne. Ministère de la Santé, République du Mali. Bamako, Mali.
Organisation des Nations Unies. « Sommet 2010 : Plus de 40 milliards de dollars promis
pour la santé maternelle et infantile. » https://www.un.org/fr/mdg/summit2010/.
Président de la République du Mali. (2005). Décret n° 05 – 350/P-RM du 04 août 2005
Relatif à la prise en charge gratuite de la césarienne. Bamako, Mali.
République du Mali. Loi n° 2018 1-052 du 11 juillet 2018, la Direction Générale de la Santé et
de l’Hygiène Publique. Bamako, Mali.
République du Mali. Rapport d’évaluation de l’Appui Budgétaire Sectoriel en Santé Sexuelle
et Reproductive (ABS-SSR), 2019-2021. Bamako, Mali.
7Health Policy Plus Palladium 1331 Pennsylvania Ave NW, Suite 600 Washington, DC 20004 Tel: (202) 775-9680 Fax: (202) 775-9694 Email: policyinfo@thepalladiumgroup.com www.healthpolicyplus.com
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