ANALYSE MORPHOLOGIQUE SCANOGRAPHIQUE DES AAA SOUS RÉNALE : LE DIAMÈTRE MAXIMAL EST-IL LE SEUL FACTEUR PRÉDICTIF DE RUPTURE ? - Dr. Herail, Dr ...

ANALYSE MORPHOLOGIQUE SCANOGRAPHIQUE

 DES AAA SOUS RÉNALE : LE DIAMÈTRE MAXIMAL

   EST-IL LE SEUL FACTEUR PRÉDICTIF DE RUPTURE ?

Dr. Herail, Dr. Guelle, B. Leclerc, Pr. RINCKENBACH
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU J. MINJOZ

DONNÉES GÉNÉRALES AAA
 Définition
   Dilatation permanente et localisée de l’aorte > 50
    % avec perte du parallélisme des bords
   Localisation sous rénale > 80 %

 Étiologies
   Dégénérative ( > 90 % )
      Post-dissection
      Maladies du tissu élastique
      Vascularites inflammatoires
      Anévrysmes mycotiques
      Anévrysmes post-traumatiques

DONNÉES GÉNÉRALES AAA

 Prévalence AAA
     5 – 6 % hommes > 65 ans
     1 - 2 % femmes > 65 ans

 Facteurs de risque
     Âge
     Le sexe masculin
     Le tabagisme
     Les antécédents familiaux d’AAA
     L’athérosclérose
     L’HTA
     L’origine ethnique

PHYSIOPATHOLOGIE

 Atteinte dégénérative

   Destruction de l’élastine + collagène

   Raréfaction des CML

       épaisseur de la média

       destruction médiée par les MMP

LA RUPTURE
 Instant and silent killer

 Mortalité > 80 %

 Présentation clinique
    Douleur abdominale brutale
    État de choc
    Masse abdominale pulsatile

 Survient
    Dans le rétropéritoine +++
    Dans le péritoine
    Dans un organe de voisinage

LA RUPTURE

 Facteurs de risque reconnus
   DMT
   Le tabagisme
   L’HTA
   La BPCO
   Les antécédents familiaux
   Le sexe féminin

                                t

LA RUPTURE

 Autres facteurs à prendre en compte
   Le peak wall stress               (Fillinger et al. 2004, Venkatasubramiam et al. 2004)

   La force pariétale (Di Martino et al. 2006)
   Le thrombus intra-luminal (Stenbaek et al. 2000, Vorp et al. 2001,
     2007, Vande Geest et al. 2006)

   La tortuosité anévrysmale (Fillinger et al., 2004)

TDM

 Élément majeur
   Pour analyse morphologique et choix thérapeutique
   En réglé ou en urgence
   Avec ET sans injection de PC

 Mise en évidence de signes de rupture
   Hématome intra ou rétro-péritonéal
   Fistulisation dans un organe de voisinage

TDM
 Mise en évidence de
  signes prédictifs de
  rupture

   Rupture de la continuité
    des calcifications
    pariétales
   Signe du croissant
   Présence de blebs
   Signe de l’aorte drapée

INDICATIONS
 Indication opératoire = DMT

        DMT ≥ 55 mm (50 mm en France)

         DMT > 10 mm / an

         AAA symptomatique

 Mais DMT suffisant ?

        Peak wall stress
        Force pariétale
        Thrombus intra-luminal

SYNTHÈSE

 Utilisation du DMT repose sur la loi de Laplace
     MAIS un AAA n’est ni une sphère ni un cylindre

 La rupture survient AUSSI pour les « petits » AAA

 Absence d’amélioration de la morbi-mortalité
    lors du traitement des AAA si DMT < 55 mm
     MAIS indication maintenue chez les femmes pour
      DMT < au DMT masculin

        DMT critère par « défaut » d’évaluation du
    risque de rupture

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE

 Objectif principal
   Rechercher valeur prédictive de rupture
          Des ratios DMT / diamètre aorte inter-viscérale
       saine
          Des signes scanographiques évalués dans la
       littérature

 Objectif secondaire
   Évaluation du lien entre la corpulence d’un
     patient et les diamètres de l’aorte saine et
     pathologique

MATÉRIEL ET MÉTHODES

 Étude rétrospective de 2000 à 2010

    Groupe NR                      Groupe R
    (n = 131)                      (n = 41)

MATÉRIEL ET MÉTHODES

 Population :
   Critères épidémiologiques
     L’âge
     Le sexe
     La taille (cm)
     Le poids (Kg)
     La survie à J30
   Calcul
     BMI (poids / taille2)
     SC (en m2) selon BOYD :
    (0,0001 x (3,207) x (P 0,7285-0,0188logP) x (T   0,3)

   Antécédents

DONNÉES SCANOGRAPHIQUES

 Analyse des TDM :

   Groupe R : 25 TDM SPC, 34 TDM APC
   Groupe NR : 78 TDM SPC, 127 TDM APC
   Si TDM sous forme de planches : mesures
    effectuées au compas
   Si TDM sous forme de CD : mesures effectuées à
    l’aide du logiciel OsiriX v.3.8.1 (Pixmeo SARL,
    Bernex, Suisse).

MESURES SCANOGRAPHIQUES
               DATC

               DAMS

               DAAR

  DMT

RÉSULTATS

 Population

   90,12 % d’hommes (n = 155)
   9,88 % de femmes (n = 17)
   Groupe R
                • 92,69 % d’hommes (n = 38)
                • 7,31 % de femmes (n = 3)
   Groupe NR
                • 89,31 % d’hommes (n = 127)
                • 10,69 % de femmes (n = 14)

RÉSULTATS
Analyse univariée des
caractéristiques des
patients

RÉSULTATS
Analyse univariée
des diamètres
aortiques

RÉSULTATS
                                       R       NR
                     R        NR
                                               DMT /
   R        NR                         DMT /
                                       DATC
                                               DATCm
                     DMT /    DMT /            = 2,35
                     DAMSm    DAMSm    m=
   DMT /    DMT /    = 4,21   = 2,47   3,55
   DAAR     DAARm
   m        = 2,52
   = 4,36                p = 0,0612    p =0,0491
   p = 0,0571

RÉSULTATS
   Courbe ROC et DMT

Pour une valeur seuil de 70 mm :
Sensibilité du DMT = 75,6 %
Spécificité du DMT = 78,2 %
Aire sous la courbe = 0,777

RÉSULTATS
  Courbe ROC et DMT /
  DATCm

Pour une valeur seuil de 3 :
Sensibilité du DMT / DATCm = 51,2 %
Spécificité du DMT / DATCm = 88,4 %
Aire sous la courbe = 0,749

RÉSULTATS
  Courbe ROC et DMT / DAMSm

Pour une valeur seuil de 3 :
Sensibilité du ratio DMT / DAMSm = 56,3 %
Spécificité du ratio DMT / DAMSm = 84 %
Aire sous la courbe = 0,708

RÉSULTATS

 La recherche d’une corrélation entre les
  différents diamètres, le BMI et la Surface
  Corporelle s’est avérée négative (coefficient de
  Pearson < 0,6)

 La recherche d’une corrélation entre les ratios, le
  BMI et la Surface Corporelle s’est avérée
  négative (coefficient de Pearson < 0,6)

RÉSULTATS

Analyse univariée des signes scanographiques

RÉSULTATS
 Analyse bivariée :
   Différence significative
      Suivi AAA (p = 0,0008 et OR = 0,235)
      HTA (p = 0,0513 et OR = 0,482)
      Diabète (p = 0,0521 et OR = 0,290)
      Signe du croissant (p = 0,0004 et OR = 4,462)
      DMT ≥ 70 mm (p < 0,0001 et OR = 8,503)
      Ratios
            DMT / DATCm = 3 (p < 0,0001 et OR = 7,415)
            DMT / DAMSm = 3 (p < 0,0001 et 0R = 6,693)
            DMT / DAARm = 3 (p < 0,0001 et OR = 5,624)

RÉSULTATS

 Analyse multivariée :

   Seuls sont significatifs
      Le signe du croissant (p = 0,0032 et OR = 4,267)
      Le DMT (p = 0,0009 et OR = 5,530)

   Tous les ratios ont un p > 0,05

DISCUSSION
 Éléments marquants de notre série :

   Paradoxaux par rapport à la littérature
       Rôle protecteur de l’ HTA
       Les femmes
       Les signes scanographiques

   En accord avec les données disponibles
     Rôle protecteur du diabète
     Le DMT
     Le signe du croissant
     Les diamètres aortiques
     Les ratios

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
         PARADOXAUX
 Les femmes :
     Dans notre série
        Pas de différence significative de mortalité femme
         / homme
          Groupe NR : 21,42 % vs. 6,8 % (p > 0,05)
          Groupe R : 33,3 % vs. 28,9 % (p > 0,05)
                Mais effectif trop faible

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
            PARADOXAUX
 Les femmes :
   Groupe R : DMT > 55 mm pour toutes les femmes
        Décès avant la prise en charge ?
   Recommandations : PEC des femmes pour un DMT
    < au DMT des hommes
       Diminution de morbi-mortalité des AAA chez la
    femme si traitement pour DMT plus faible ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
         PARADOXAUX
 Signes scanographiques :
   Absence de différence significative pour :
     Blebs
     Rupture continuité des calcifications
     Aorte drapée

   À notre connaissance, notre série est la plus
    importante concernant l’évaluation des ces signes
       Intérêt étude comparative des TDM des
    patients avec AAA rompu et suivi ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
         CONCORDANTS
 Le rôle protecteur du diabète :
   P = 0,0521 et OR = 0,290
   Ralentissement voir absence d’expansion chez
    patients avec AAA et diabétiques (Brady et al ., Santilli et al.)
      Le diabète serait un facteur protecteur de
    rupture en limitant l’expansion anévrysmale

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
        CONCORDANTS
 DMT :

   Associé de façon significative à la rupture
   P = 0,0009 et OR = 5,530 si ≥ 70 mm
   DMT importants dans notre série car inclusion de
    patients avec AAA symptomatiques ( 12,2 % dans
    groupe NR)

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
        CONCORDANTS
 Le signe du croissant :

   Significatif même en multivarié
   P = 0,0032 et OR = 4,267
   À notre connaissance, notre série est la plus
    importante de la littérature à avoir recherché ce
    signe entre les groupes R et NR
        Croissant = critère fiable pour appréciation du
    risque de rupture

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
        CONCORDANTS
 Diamètres aortiques :

     Absence de différence entre groupe R et NR
        concernant le calibre de l’aorte saine   AAA =
        pathologie localisée ?

     Seules différences de diamètre entre les hommes et
        les femmes : DAMSm (25,9 mm vs. 23,9 mm et p =
        0,0482) et DAAR1 ( 25,5 mm vs. 22,9 mm et p =
        0,0389)

           Intérêt étude comparative diamètre aorte saine
        entre patient avec un AAA et sujets sans pathologie
        anévrysmale ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS
        CONCORDANTS
 Ratios
     Absence de significativité en multivarié

     MAIS :
            Meilleure spécificité que le DMT pour la rupture
             (DMT / DATCm et DMT / DAMSm) en bivarié
            Absence de résultat lié à puissance trop faible
             ?

LIMITES DE L’ÉTUDE

 Étude rétrospective

 Étude monocentrique

 Absence de double relecture systématique des
  TDM

CONCLUSION

 DMT
        Associé au risque de rupture
        Facilement mesurable en pratique courante
        Probablement pas le critère le plus fiable pour l’appréciation du
         risque de rupture

 Signe du croissant
        Élément solide pour l’évaluation du caractère évolutif d’un AAA

 Ratios
        DMT / DATCm et DMT / DAMSm à prendre en compte si > 3

 En attendant une méthode simplifiée de mesure du
  peak wall stress ?

CONCLUSION

 Perspectives :

   Étude prospective avec mesure des ratios

   Comparaison diamètres aortiques entre patients
     porteurs d’un AAA et sujets sains