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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD -CHARLES MERIEUX
FORMATION SAGE-FEMME – Site de LYON
TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE :
Connaissance et application des recommandations
hygiéno-diététiques chez les femmes enceintes non
immunisées
Mémoire présenté par Alicia THEVENON
Née le 08 août 1992
En vue de l’obtention du diplôme d’état de sage-femme
Promotion 2016
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)THEVENON (CC BY-NC-ND 2.0)
FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD - CHARLES MERIEUX
FORMATION SAGE-FEMME – Site de LYON
TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE :
Connaissance et application des recommandations
hygiéno-diététiques chez les femmes enceintes non
immunisées
Mémoire présenté par Alicia THEVENON
Née le 08 août 1992
En vue de l’obtention du diplôme d’état de sage-femme
Promotion 2016
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)REMERCIEMENTS
Tout d’abord, je tiens à remercier les professionnels qui m’ont apporté leur aide lors de la
réalisation de ce mémoire :
Mme S. Farizon : Sage-femme coordinatrice au Centre Hospitalier du Gier,
anciennement sage-femme enseignante à l’école de sages-femmes de Lyon et
guidante de ce mémoire, pour son aide, sa patiente et son implication.
Mme F. Baldi : Sage-femme du service de consultations au C.H.U. de St-Etienne et
expert thématique de ce travail, pour ses conseils, sa disponibilité et son
encadrement.
Mr R. Béranger et Mme R. Spiga : pour leurs remarques et leurs précieux conseils
sur les logiciels et analyses statistiques.
Merci également à :
Mes camarades de promotion, notamment mes amies stéphanoises (Audrey, Claire,
Noémie, Anaelle et Pauline) pour leur entraide au cours de ces quatre longues
années d’étude et les bons souvenirs du covoiturage.
Mes parents ainsi que Maxime et Victor pour leur soutien permanent, leurs
encouragements et leur optimisme.
Yannick et Jacqueline d’avoir pris le temps de relire et commenter mon travail.
Audrey et Clotilde pour leur présence tout au long de nos études, leur bonne humeur
et leur précieuse amitié.
Enfin, je remercie Nicolas pour son soutien sans faille et son écoute.
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)GLOSSAIRE
AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments
ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’Environnement et du
travail
BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
CNR : Centre National de Référence de la toxoplasmose
ENP : Enquête Nationale Périnatale
ERIS : Evaluation du Risque, Information, Sensibilisation
HAS : Haute Autorité de Santé
IC : Intervalle de Confiance
IMG : Interruption Médicale de Grossesse
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
InVS : Institut de Veille Sanitaire
OR : Odds Ratio
PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................................... 1
1. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE ............................................................................... 2
1.1 Rappels concernant la toxoplasmose ..................................................................... 2
1.2 Contexte épidémiologique ....................................................................................... 2
1.2.1 Séroprévalence chez les femmes enceintes ..................................................... 2
1.2.2 Incidence chez les femmes enceintes .............................................................. 3
1.3 La nécessité du dépistage et de la prévention ......................................................... 4
1.3.1 Législation ........................................................................................................ 4
1.3.2 Les recommandations ...................................................................................... 4
1.4 Les données de la littérature.................................................................................... 6
1.4.1 Les modes de contamination les plus fréquents ............................................... 6
1.4.2 Connaissance et application des recommandations par les patientes .............. 7
1.4.3 Intérêt d’un programme de prévention .............................................................. 8
1.5 Enoncé de la problématique .................................................................................... 8
2. ETUDE ......................................................................................................................... 10
2.1 Méthodologie ......................................................................................................... 10
2.1.1 Objectifs et hypothèses .................................................................................. 10
2.1.2 Conception et réalisation de l’étude ................................................................ 10
2.1.3 Outils et analyses statistiques......................................................................... 12
2.2 Présentation des résultats ..................................................................................... 14
2.2.1 Présentation de la population ......................................................................... 14
2.2.2 Le score de connaissance générale ............................................................... 15
2.2.3 Le score de connaissance des recommandations .......................................... 15
2.2.4 Le score de respect des recommandations .................................................... 17
2.2.5 Recherche de lien ........................................................................................... 18
2.2.6 Avis des patientes sur l’information donnée .................................................... 20
3. ANALYSE ET DISCUSSION ........................................................................................ 22
3.1 Synthèse des principaux résultats ......................................................................... 22
3.2 Discussion des résultats ........................................................................................ 23
3.2.1 Description de la population............................................................................ 23
3.2.2 La connaissance des patientes ....................................................................... 24
3.2.3 L’application des recommandations hygiéno-diététiques ................................ 28
3.2.4 Avis des patientes concernant l’information donnée ....................................... 31
3.3 Forces et faiblesses de l’étude............................................................................... 31
3.4 Propositions d’amélioration .................................................................................... 33
CONCLUSION..................................................................................................................... 36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES................................................................................ 38
ANNEXES
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)INTRODUCTION
La toxoplasmose est une maladie parasitaire cosmopolite. Dans la majorité des cas, elle est
asymptomatique mais lorsqu’elle est contractée pendant la grossesse, il existe un risque
d’atteinte congénitale. Pour éviter le risque de séroconversion pendant la grossesse, les
femmes non immunisées doivent respecter le dépistage mensuel ainsi que les
recommandations hygiéno-diététiques de prévention (1,2). Les professionnels de santé,
notamment les sages-femmes qui sont en relation permanente avec les femmes enceintes,
ont un rôle indispensable d’information concernant les risques encourus d’une
séroconversion toxoplasmique et l’importance de respecter le programme de prévention.
Les enquêtes nationales de périnatalité ont montré que les régions Rhône-Alpes et
Auvergne font partie des zones de France où la prévalence de la toxoplasmose chez les
femmes en âge de procréer est la moins importante. En 2010, elle a été estimée à 29.31%
en Rhône-Alpes, à 26.34% en Auvergne et à 36.7% en France. La séroprévalence ne cesse
de diminuer. Cela a pour conséquence une augmentation du nombre de patientes non
immunisées qui devront respecter le programme de prévention (3).
Malgré le dépistage mensuel suivi par les patientes et la diffusion massive des mesures
prophylactiques, il existe encore des séroconversions pendant la grossesse et un nombre
non négligeable de toxoplasmose congénitale (4).
Ainsi, que retiennent réellement les patientes de cette information ? Est-elle donnée de
manière suffisamment pertinente et convaincante pour inciter les patientes à respecter
l’ensemble des recommandations ? Celles-ci sont-elles observées pendant toute la
grossesse ?
Dans une première partie, j’effectuerai des rappels sur la toxoplasmose. Je présenterai le
contexte épidémiologique de cette maladie, le programme de prévention mis en place en
France depuis 1978 et l’importance de le respecter.
Ensuite, je présenterai dans une deuxième partie les modalités de mon étude statistique :
descriptive transversale et multicentrique. J’exposerai également les résultats issus des
questionnaires et ceux obtenus à partir des analyses statistiques.
Pour finir, la dernière partie discutera de la pertinence de mes résultats par rapport aux
données de la littérature. Un autre objectif de cette partie sera de mettre en évidence les
résultats les plus intéressants qui pourraient justifier une modification des pratiques des
professionnels de santé.
1
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)1. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE
1.1 Rappels concernant la toxoplasmose (1,2,5,6)
Le choix a été fait de rédiger une brève partie concernant la toxoplasmose pour présenter les
informations essentielles : les connaissances théoriques générales étant acquises par les
professionnels de santé. Cela pour pouvoir consacrer une partie plus conséquente à la
présentation des données de la littérature en lien avec l’objectif de recherche.
La toxoplasmose est une maladie parasitaire cosmopolite. Dans la majorité des cas, elle est
asymptomatique. Cependant, lorsqu’elle est contractée pendant la grossesse, il existe un
risque de transmission du parasite au fœtus estimé à 6% au premier trimestre de grossesse
et à 72% au troisième. A l’inverse, la gravité de l’atteinte congénitale diminue avec le terme.
La toxoplasmose congénitale résulte de la contamination du fœtus au cours de la grossesse
due à la survenue d’une primo-infection chez la femme enceinte. Elle peut être responsable
de multiples complications fœtales telles qu’une mort fœtale, des choriorétinites, des lésions
neurologiques (hydrocéphalie, micro ou macrocéphalie, calcifications intracrâniennes). Ces
lésions peuvent entraîner des séquelles (7).
1.2 Contexte épidémiologique
1.2.1 Séroprévalence chez les femmes enceintes
Tout d’abord, la séroprévalence varie d’un pays à un autre. Dans les pays développés, la
contamination est essentiellement liée à la consommation de viande infectée. La prévalence
est faible : inférieure à 25% au Royaume-Uni, en Scandinavie, en Amérique du Nord et en
Asie. Ce sont des pays où la viande est consommée bien cuite. Au contraire, en France et
en Allemagne, les chiffres sont de l’ordre de 40 à 60% pour la population générale qui
consomme la viande plutôt saignante ou fumée. En Afrique et en Amérique Latine, les
séroprévalences sont élevées, supérieures à 60% (8,9).
De plus, la séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes en âge de procréer en
France a fortement diminué : passant de 54,3% en 1995 (10) à 43,8% en 2003 (3) et à
36,7% en 2010 (9). Elle varie selon l’âge, la région, les facteurs climatiques et les habitudes
alimentaires. En effet, la prévalence augmente avec l’âge. Les facteurs climatiques
influencent la survie du parasite. L’infection est plus fréquente dans les régions chaudes,
humides et les plaines plutôt que dans les régions froides et en altitude. Il existe des
disparités régionales. Les chiffres de la séroprévalence pour la population générale varient
de 30% dans les zones montagneuses à climat hivernal froid (Les Vosges, le Jura, le Massif
Central, les Alpes) à plus de 50% dans le Sud-Ouest, l’île de France et les départements
d’Outre-mer (3,11).
2
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)En 2003, selon le rapport de l’InVS, les régions de Rhône-Alpes et d’Auvergne étaient des
zones de France où la prévalence était la moins importante. La séroprévalence des femmes
enceintes en région Rhône-Alpes était de 35.8%. Dans le département de la Loire, elle était
de 29.2% et de 37.1% dans le Rhône (3).
En 2010, l’ENP a rapporté une séroprévalence dans la région Rhône-Alpes de 29.31% et de
26.34% en Auvergne (9,12). La prochaine ENP aura lieu en 2016. Une diminution régulière
de la séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes en âge de procréer, donc chez
les femmes enceintes, est observée et a pour conséquence une augmentation de patientes
non immunisées qui devront respecter le dépistage mensuel ainsi que les recommandations
hygiéno-diététiques de prévention pour éviter ou réduire le nombre de toxoplasmose
congénitale. La diminution de la séroprévalence de la toxoplasmose peut être expliquée par
l’amélioration de l’hygiène de vie et les nouvelles habitudes alimentaires de congélation des
aliments (3,8).
1.2.2 Incidence chez les femmes enceintes
Une diminution du nombre de cas de toxoplasmose congénitale a été constatée. Entre 1995
et 2003, la prévalence et le taux d’incidence ont chuté de près de 20 %. En 2003, le taux
d’incidence a été estimé entre 6 et 7 pour 1 000 femmes enceintes, selon leur âge, mais ce
taux varie beaucoup entre les régions (3). En 2007, un système de surveillance spécifique
de la toxoplasmose congénitale a été mis en place : Toxosurv. Les cas de séroconversion
pendant la grossesse sont déclarés au CNR, ce dernier en collaboration avec l’InVS fournit
un rapport annuel destiné aux professionnels de santé. En 2007, le CNR a déclaré 272 cas
de toxoplasmose congénitale (13), 244 en 2010, 188 en 2011 et 204 en 2012. Les derniers
résultats datent de 2013 : 179 cas ont été recensés, cela représente une prévalence globale
de la toxoplasmose congénitale de 2.2 pour 10 000 naissances. Plus précisément, en 2013
le nombre de cas de toxoplasmose congénitale était de 0.18 pour 1000 naissances soit 15
cas en Rhône-Alpes et de 0.22 pour 1000 naissances soit 3 cas en Auvergne. Sur les 179
cas de toxoplasmose congénitale recensés en 2013 : 9 interruptions de grossesse (IMG et
mort fœtale) ont été constatées. Pour 148 cas, il s’agissait de formes asymptomatiques.
Mais il a été déclaré 17 formes symptomatiques : 12 formes modérées (calcifications intra-
crâniennes, choriorétinites) et 5 formes sévères (formes disséminées, hydrocéphalies). En
2013, la létalité liée à la toxoplasmose congénitale était de 5% et la morbidité de 10.3% (4).
3
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)1.3 La nécessité du dépistage et de la prévention
La France est l’un des rares pays d’Europe, avec l’Allemagne dans lequel il existe une
réglementation concernant le dépistage mensuel de la toxoplasmose pendant toute la
grossesse (14,15). Les professionnels de santé, notamment les sages-femmes qui sont en
relation permanente avec les femmes enceintes, ont un rôle indispensable d’information
concernant les risques encourus d’une séroconversion toxoplasmique et l’importance de
respecter le programme de prévention (16). Les objectifs du dépistage sont d’identifier les
patientes non immunisées afin d’éviter ou réduire le risque de séroconversion pendant la
grossesse grâce à des mesures d’hygiène alimentaire et domestique, de surveiller l’absence
de séroconversion ou de diagnostiquer une séroconversion le plus précocement possible
pour établir une prise en charge et limiter les conséquences fœtales (14).
1.3.1 Législation
Depuis 1978, la France a mis en place un programme de dépistage de la toxoplasmose régi
par les articles L.2122-1 à 2122-5 du Code de la Santé Publique (17). Tout d’abord, la
législation imposait un dépistage sérologique systématique de toute femme lors de l’examen
prénuptial (décret n°8 78-396 du 17 mars 1978) puis lors de l’examen prénatal (arrêté du 19
avril 1985). En 2007, l’examen et le bilan prénuptial ont été supprimés par le décret n°8 07-
1787.
La législation, par l’intermédiaire de la circulaire du 27 septembre 1983, recommandait aussi
d’informer les femmes non immunisées des moyens de prévention existants. Le programme
de dépistage repose depuis 1992 (décret n°92-143 du 14 février 1992) sur la surveillance
sérologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives de la déclaration de grossesse
à l’accouchement et sur la diffusion des mesures de prévention (18). Les modalités du
dépistage sont diffusées auprès des professionnels de santé au sein des protocoles (19,20)
et auprès des patients grâce aux brochures et guides.
1.3.2 Les recommandations
L’identification des facteurs de risques alimentaires et comportementaux de contamination
par le toxoplasme permet d’élaborer des recommandations hygiéno-diététiques qui
constituent la prévention primaire auprès des femmes enceintes séronégatives. Il est
indispensable que les professionnels de santé apportent aux patientes une information
adaptée, claire et complète concernant ces mesures prophylactiques (21). De plus, ces
recommandations sont disponibles dans des brochures telles que le guide de nutrition de la
4
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)grossesse de l’INPES (22), sur les sites officiels de l’HAS (23) et de l’AFSSA (8).
L’AFSSA a classé ces mesures hygiéno-diététiques (8) comme suit :
Les recommandations indispensables :
.Concernant l’hygiène personnelle, il faut se laver les mains avant chaque repas et surtout
après avoir manipulé des crudités souillées par de la terre, de la viande crue ou après avoir
jardiné.
.Concernant l’hygiène domestique, il est recommandé de porter des gants pour jardiner. Il
est essentiel de faire laver par une autre personne le bac à litière du chat avec de l’eau
bouillante ou porter des gants.
.Concernant l’hygiène alimentaire, il est indispensable de bien cuire tout type de viande
(c’est à dire une cuisson d’au moins 67°C dans toute l’épaisseur de la viande). Il faut éviter la
cuisson de la viande au four à micro-ondes. De plus, lors de la préparation des repas, il faut
laver à grande eau les légumes et les plantes aromatiques, surtout lorsqu’ils sont souillés par
la terre et consommés crus. Enfin, il est important de laver à grande eau les ustensiles de
cuisine et les plans de travail.
Les recommandations complémentaires :
.L’ANSES conseille pour détruire les kystes, la congélation de la viande à une température
de -12°C pendant trois jours minimum (6). La durée de congélation doit tenir compte de
l’épaisseur de la viande. Quant à elle, l’AFSSA propose une surgélation de la viande à une
température de -18°C sans donner de précision sur la durée (8). Le protocole Elena conseille
pour pouvoir détruire les kystes et manger la viande saignante, une congélation à -18°C au
minimum pendant trois jours (19).
.Pour les repas en dehors du domicile : ne consommer que des viandes bien cuites, éviter
les crudités, préférer les légumes cuits.
Les recommandations relevant de la précaution :
.Les aliments déconseillés sont le lait de chèvre cru, les huîtres, moules et autres
mollusques consommés crus.
L’AFSSA précise que la consommation de poisson, de lait de vache et de fromage cru ne
présente pas de risque vis-à-vis de la toxoplasmose. Les griffures de chat ne transmettent
pas la toxoplasmose.
5
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)1.4 Les données de la littérature
Les études trouvées sur le thème de la connaissance de la toxoplasmose par les femmes
enceintes étaient anciennes. Ainsi, il serait intéressant de reconduire des études pour
évaluer l’efficacité du programme de prévention français.
1.4.1 Les modes de contamination les plus fréquents
En 1996, des études norvégienne (24) et italienne (25) ont étudié les modes de
contamination les plus fréquents par le toxoplasme. Il s’agissait de la consommation de
viande mal cuite, de crudités mal lavées ou contaminées par des ustensiles de cuisine et le
manque d’hygiène des mains. Il a aussi été montré que la présence d’un chat à domicile
n’augmentait pas de manière significative le risque de séroconversion pendant la grossesse.
La manipulation de la litière du chat était un facteur de risque de séroconversion, mais pas le
principal. Le risque de contamination par le parasite était surtout d’origine alimentaire.
L’étude de Baril et al. de 1999 (26) a également déterminé les comportements les plus à
risque de séroconversion. Il s’agissait de la mauvaise hygiène des mains (OR = 9,9; IC à
95%: 0,8 à 125), la consommation de viande de bœuf insuffisamment cuite (OR = 5,5; IC à
95%: 1,1 à 27), la possession d’un chat (OR = 4,5; IC à 95%: 1,0 à 19,9), la consommation
fréquente de légumes crus à l’extérieur de la maison (OR = 3,1; 95%, IC: 1,2 à 7,7) et la
consommation de viande d’agneau insuffisamment cuite (OR = 3,1; IC à 95% : 0,85 à 14).
En 2000, une étude cas-témoins a été réalisée dans six villes européennes (27). Elle a
abouti à la même conclusion que les études précédentes. En Europe, le principal risque de
séroconversion toxoplasmique était la consommation de viande crue, mal cuite et des
produits de salaison. La consommation de ces produits était à l’origine de 30 à 63% des
infections pendant la grossesse. De plus, les voyages hors d’Europe, des Etats-Unis et du
Canada ainsi que le contact avec le sol étaient aussi des facteurs de risque fréquents.
Toutefois, cette étude n’identifiait pas que la présence d’un chat à domicile était liée à un
risque accru de séroconversion. Il a été montré un potentiel risque de contamination lors de
la consommation de lait de vache cru, cela avait déjà été trouvé dans une étude polonaise
de 1997 (28) mais aucun cas n’a été répertorié.
Les études de Skinner et al. (29), de Sacks et al. (30) et de Walsh et al. (31) ont montré
l’existence d’un risque de contamination par le toxoplasme lors de la consommation de lait
de chèvre cru.
6
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)1.4.2 Connaissance et application des recommandations par les patientes
Quatre études réalisées entre 1990 et 1999 étudiaient la connaissance d’au moins deux
modes de prévention de la toxoplasmose par les femmes enceintes. Trois études ont mis en
évidence une connaissance satisfaisante des patientes interrogées : 71 à 96% des
participantes connaissaient au moins deux mesures prophylactiques (26,32,33). L’autre
étude menée en 1994 à Lyon (34) concluait que seulement 35% des femmes interrogées
avaient une bonne connaissance des mesures de prévention. Les enquêtes n’étaient pas
réalisées de la même manière (patientes immunisées et non immunisées inclues dans
l’étude, types de questions posées différentes pouvant induire les patientes en erreur). Cela
peut expliquer les résultats divergents et plus faibles dans l’étude lyonnaise de 1994. Cette
dernière a mis en évidence que 63% des patientes croyaient en l’existence d’un vaccin.
Plus précisément, l’étude de Baril et al. (26) a conclu qu’il existait un bon niveau de
connaissance des femmes interrogées. En effet, 87% des cas (femmes ayant présentées
une séroconversion pendant la grossesse) et 96% des témoins (femmes non immunisées)
connaissaient au moins deux mesures de prévention. L’étude a également montré que les
recommandations étaient moins bien appliquées lors des premières grossesses. Cela a été
attesté par une incidence de séroconversion toxoplasmique plus élevée chez les primipares
(2.1%) que chez les multipares (1.2%). De plus, l’étude a conclu que les femmes les mieux
informées étaient celles ayant bénéficié d’un support écrit.
Une étude réalisée en 1997 en Pologne (28) montrait que seulement 28.9% des femmes
interrogées connaissaient les risques encourus par leur enfant en cas de toxoplasmose
congénitale. L’étude attribuait des points différents en fonction de l’importance des
recommandations connues par les patientes. Globalement, 45.3% des femmes interrogées
avaient une bonne connaissance des facteurs de risque de contamination. L’étude a aussi
conclu que la connaissance variait avec le niveau d’étude et le lieu de vie. Aucune relation
n’a été trouvée avec la parité.
Deux études menées aux Etats-Unis (35,36) constataient que seulement 48% des femmes
interrogées connaissaient les facteurs de risque de séroconversion. Hormis le risque de
contamination en cas de possession d’un chat, le niveau de connaissance était faible. Les
enquêteurs ont mis en évidence que les programmes éducatifs pouvaient pallier à cette
mauvaise connaissance des patientes et qu’un dépistage sérologique systématique des
femmes enceintes ou des nouveau-nés à la naissance permettraient de prévenir et déceler
les séroconversions.
7
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)Pour finir, l’étude menée dans le Rhône, en 1994 a montré que seulement 17% des femmes
interrogées avaient respecté les mesures prophylactiques pendant leur grossesse (34).
L’étude polonaise (28) concluait que 55.2% des femmes enceintes interrogées appliquaient
de manière satisfaisante les recommandations de prévention. Ces deux études n’avaient
prouvé aucune relation significative entre l’application des recommandations, la parité ou la
catégorie socio-professionnelle. Toutefois, un lien a été mis en évidence entre l’application
des recommandations et le niveau de connaissance des femmes.
1.4.3 Intérêt d’un programme de prévention
Un essai randomisé a été réalisé en 1989 au Canada (37). Son but était de mesurer l’effet
d’un court programme d’information donné en début de grossesse sur le comportement de
prévention. Les femmes ayant reçu cette information ont déclaré avoir pris plus de
précaution lors de la préparation des viandes et vis-à-vis des chats. Aucune modification de
l’hygiène personnelle n’a été mise en évidence. L’impact de l’information sur l’incidence des
séroconversions n’a pas été étudié du fait du nombre réduit de participantes. Les études de
Foulon et al. (38), de Roux et al. (39) et de Conyn-van Spaendonck et al. (40) ont évalué
l’effet d’un programme de prévention (recommandations écrites et programme de dépistage)
sur l’incidence des séroconversions. Les études ont montré une meilleure application des
recommandations en matière de cuisson de la viande et d’hygiène en présence de chat. De
plus, les études concluaient à une diminution significative de l’incidence de la toxoplasmose
congénitale.
L’étude prospective ERIS réalisée en 1994, à Lyon (41) avait pour objectif d’évaluer un
programme prénatal d’éducation sur la toxoplasmose. Elle a montré que les femmes ayant
bénéficié de ce programme, donc ayant obtenu une information spécifique et ayant un
niveau d’étude supérieur au baccalauréat avaient un comportement positif envers la
prévention. Les femmes avaient une meilleure connaissance des risques, des conséquences
de la toxoplasmose, du rôle de l’hygiène et de l’alimentation dans la prévention de la
séroconversion toxoplasmique. En effet, lors de la comparaison des comportements entre le
début et la fin de grossesse : les femmes respectaient mieux les recommandations vis-à-vis
des chats et concernant la consommation de viande et le lavage des mains. Toutefois,
l’étude a montré qu’il n’existait pas de lien significatif entre l’amélioration des connaissances
des patientes et la modification de leur comportement en matière de prévention.
1.5 Enoncé de la problématique
Les enquêtes nationales de périnatalité ont montré que la région Rhône-Alpes est l’une des
zones de France où la prévalence de la toxoplasmose chez les femmes en âge de procréer
8
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)est la moins importante et ne cesse de diminuer (3,9). Cela a pour conséquence une
augmentation du nombre de patientes non immunisées qui devront respecter le dépistage
mensuel ainsi que les recommandations hygiéno-diététiques de prévention pour éviter ou
réduire le risque de primo-infection et de toxoplasmose congénitale.
Les professionnels de santé et notamment les sages-femmes, qui sont en relation
permanente avec les femmes enceintes, ont un rôle indispensable d’information des
recommandations hygiéno-diététiques à respecter.
Malgré le programme de dépistage mensuel suivi par les patientes et la diffusion massive
des mesures prophylactiques, il existe encore des séroconversions pendant la grossesse et
un nombre de cas de toxoplasmose congénitale non négligeable (4).
Ainsi, que retiennent réellement les patientes de cette information ? Est-elle donnée de
manière suffisamment pertinente et convaincante pour inciter les patientes à respecter
l’ensemble des recommandations ? Celles-ci sont-elles observées pendant toute la
grossesse ?
Finalement, quel est l’état de connaissances et le comportement des femmes enceintes non
immunisées concernant les recommandations hygiéno-diététiques de prévention de la
toxoplasmose ?
9
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)2. ETUDE
2.1 Méthodologie
2.1.1 Objectifs et hypothèses
L’objectif principal de mon étude statistique était de décrire l’état des connaissances en
matière de prévention des femmes enceintes non immunisées contre la toxoplasmose. Des
objectifs secondaires ont été définis :
- Décrire le comportement de ces patientes en matière de prévention pour vérifier
l’application des recommandations hygiéno-diététiques.
- Mettre en évidence une association entre le niveau de connaissance des patientes et
le respect des recommandations hygiéno-diététiques.
- Mettre en évidence des facteurs (âge, parité, niveau d’étude) influençant les
connaissances et les comportements des patientes en matière de prévention de la
toxoplasmose.
Les facteurs étudiés au cours de l’étude étaient les suivants : l’âge, le niveau d’étude, la
parité, le terme de la grossesse ; les informations reçues au cours des consultations
prénatales, les connaissances des patientes concernant la toxoplasmose, les conséquences
d’une séroconversion, les recommandations de prévention ; le comportement des patientes
en terme de prévention ; la recherche d’informations complémentaires par les patientes.
Les hypothèses préalables de l’étude étaient les suivantes :
- Les femmes multipares, ou disposant d’un niveau d’étude élevé ou appartenant à
une catégorie d’âge plus élevée avaient une meilleure connaissance que les femmes
primipares, ou ayant un niveau d’étude peu élevé ou étant plus jeunes.
- Les femmes avaient une bonne connaissance générale de la toxoplasmose, c’est-à-
dire qu’elles savaient que le toxoplasme était un parasite, qu’il existait des
conséquences pour le bébé, que la vaccination n’existait pas et que la surveillance se
faisait par des contrôles sérologiques mensuels.
- Les femmes ayant un niveau de connaissance élevé concernant la toxoplasmose et
les recommandations de prévention respectaient plus les mesures hygiéno-
diététiques en changeant leurs habitudes de vie au cours de la grossesse.
2.1.2 Conception et réalisation de l’étude
Afin de répondre aux interrogations, j’ai réalisé une étude descriptive transversale
multicentrique (tri-centrique). J’ai pour cela, établi un questionnaire anonyme à partir
d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de cinq patientes pour cibler les items du
10
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)questionnaire puis ce questionnaire a été testé par huit patientes avant d’être utilisé pour
mon étude. Il s’agissait de questionnaires auto-administrés proposés aux patientes,
composés d’une fiche signalétique, de questions à choix multiples et de quelques questions
ouvertes. Toutes ces démarches de tests et d’analyses des questionnaires ont été réalisées
pour pallier au biais de classement non différentiel pouvant exister lors de l’utilisation d’un
questionnaire non validé.
Le choix a été fait de mener l’étude au sein de l’hôpital de Firminy, niveau I, du centre
hospitalier de Lyon Sud (CHLS) niveau II, et du CHU de Saint Etienne niveau III, pour
disposer d’un échantillon le plus large possible, hétérogène et aussi pour éviter un biais de
sélection supplémentaire.
Des facteurs d’inclusion ont été définis, le questionnaire était ainsi destiné :
- Aux femmes enceintes, quels que soient le terme, la parité et l’âge.
- Aux femmes non immunisées contre la toxoplasmose.
- Aux femmes dont le suivi de grossesse est assuré par des sages-femmes
hospitalières.
Les facteurs d’exclusion étaient les suivants : les femmes non enceintes, les femmes
enceintes mais immunisées contre la toxoplasmose, les femmes ne parlant pas et ne
comprenant pas le français.
Des facteurs d’inclusion étant établis, l’étude ne portait pas sur un échantillon représentatif
de la population, car il existait un biais de sélection. Cependant comme expliqué ci-dessus
l’étude était tri-centrique pour disposer d’un échantillon large, hétérogène et pallier à un biais
de sélection supplémentaire.
Le choix de centrer l’étude sur les patientes dont le suivi de grossesse était assuré par des
sages-femmes hospitalières, découlait de mon orientation professionnelle.
Mon étude s’est déroulée du lundi 20 juillet au vendredi 7 août. Elle a duré trois semaines,
en passant une semaine dans chaque hôpital pour distribuer le questionnaire en main propre
aux patientes en m’assurant qu’elles ne l’avaient pas déjà rempli. Je les ai récupérés
directement pour éviter les intermédiaires, les pertes d’informations et pour améliorer le taux
de réponse. J’ai distribué les questionnaires en salle d’attente des consultations obstétricales
menées par les sages-femmes. J’avais comme objectif de récolter à minima 90
questionnaires au total, soit 30 questionnaires par centre hospitalier. Ce nombre a été choisi
pour pouvoir réaliser des études statistiques par la suite et mettre en évidence des facteurs
11
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)influençant les connaissances et les comportements des patientes en matière de prévention
de la toxoplasmose.
Le délai d’une semaine de présence a été fixé dans chaque hôpital, pour avoir les mêmes
conditions de recueil des questionnaires. Au terme des trois semaines, j’avais récolté 45
questionnaires par établissement, au total : je disposais de 135 questionnaires. L’objectif
étant largement dépassé, j’avais assez de questionnaires exploitables pour clôturer mon
étude.
2.1.3 Outils et analyses statistiques
Les questionnaires ont été analysés grâce au logiciel statistique STATVIEW. Un masque de
saisie a été élaboré en premier lieu pour faciliter la saisie des données des questionnaires.
Pour décrire la population, j’ai calculé des pourcentages pour chaque facteur descriptif :
l’âge, le trimestre de grossesse, le niveau d’étude, la parité, et le lieu de suivi.
L’objectif principal étant de décrire le niveau de connaissances des patientes, j’ai établi des
scores de connaissance en attribuant des points aux réponses justes.
- Score de connaissance générale sur 4 points.
Réponses accordant Réponses
un point n’accordant aucun
point
La toxoplasmose est-elle une maladie transmise par un Oui. Non.
parasite ? Je ne sais pas.
Pour surveiller l’absence d’infection par la toxoplasmose au Oui. Non.
cours de la grossesse, des prélèvements sanguins mensuels Je ne sais pas.
sont réalisés ?
Pour éviter une infection par la toxoplasmose pendant la La prévention par La vaccination.
grossesse, un seul moyen existe, lequel ? l’hygiène et les Je ne sais pas.
précautions
alimentaires.
Si une infection par la toxoplasmose a lieu au cours de la Des conséquences L’infection n’est
grossesse, concernant le bébé, quelle est la réponse vraie ? sont possibles pour pas transmise au
l’enfant car l’infection bébé, donc il n’y a
est transmise. aucune
conséquence.
- Score de connaissance des recommandations sur 15 points.
Il existait dans la liste huit recommandations vraies pour la prévention de la séroconversion
toxoplasmique : se laver les mains régulièrement ; éviter le contact avec la litière des chats ;
bien cuire tout type de viande ; laver à grande eau les fruits et légumes ; laver les plantes
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THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)aromatiques ; éviter les crudités pour les repas en dehors du domicile ; porter des gants pour
jardiner ; bien nettoyer les ustensiles de cuisine et les plans de travail.
De plus, il existait sept recommandations fausses : éviter les griffures de chat ; éviter le
contact avec les chiens ; éviter de boire du lait de vache cru ; éviter la consommation des
fromages crus ; éviter de manger du poisson ; éviter le contact avec la salive et les larmes
des jeunes enfants (de 0 à 3 ans) ; se faire vacciner en début de grossesse.
Obtention d’un Obtention
point d’aucun point
Recommandation vraie Cochée. Non cochée.
Recommandation fausse Non cochée. Cochée.
- Score d’application des recommandations sur 6 points.
Réponses accordant un Réponses n’accordant
point. aucun point.
Laver les fruits, légumes et plantes aromatiques. Oui, toujours. Oui, parfois.
Non, jamais.
Laver les plans de travail et ustensiles de cuisine. Oui, toujours. Oui, parfois.
Non, jamais.
Manger de la viande saignante. Non, j’ai arrêté. Oui, toujours.
Je n’ai jamais aimé. Oui, parfois.
Se laver les mains, avant chaque repas. Oui, toujours. Oui, parfois.
Non, jamais.
Se laver les mains, après avoir manipulé des Oui, toujours. Oui, parfois.
fruits, légumes, plantes aromatiques souillés. Non, jamais.
Se laver les mains, après avoir manipulé de la Oui, toujours. Oui, parfois.
viande crue. Non, jamais.
Concernant, les questions sur le jardinage et celles relatives à la possession d’un chat, j’ai
établi les points de la même manière. Cependant, pour avoir des résultats significatifs, et ne
pas induire d’erreur, ces questions n’étaient pas intégrées dans le score. Je les ai analysées
séparément car toutes les patientes ne jardinaient pas et n’avaient pas de chat. Mais cela
n’exclut pas que l’information doit être la même pour toutes les patientes car elles peuvent
être exposées à tous les risques de contamination.
Pour chaque patiente, j’ai calculé les trois scores expliqués précédemment. De plus, ils ont
été présentés en fonction de l’âge, du niveau d’étude et de la parité sous forme de moyenne
et d’écart-type. Puis pour établir l’existence ou non d’une relation, j’ai utilisé les tests non
paramétriques de Mann Whitney pour comparer deux variables ou de Kruskal Wallis pour
13
THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)comparer plus de deux variables. Enfin, j’ai recherché l’existence d’un lien entre les
différents scores, grâce au test non paramétrique de Spearman. J’ai utilisé des tests non
paramétriques car j’ai réalisé les scores moi-même et parce que mes variables ne suivaient
pas une loi normale. En effet, leur distribution ne respectait pas une courbe de Gauss.
2.2 Présentation des résultats
Au total, 135 questionnaires ont été récupérés soit 45 questionnaires par établissement.
Toutes les patientes sollicitées ont accepté de répondre au questionnaire. Ils ont pu tous être
interprétés, car ils ont tous été correctement remplis. L’analyse avait ainsi porté sur 135
questionnaires, l’étude avait un taux de réponse de 100%.
2.2.1 Présentation de la population
Tableau I : Caractéristiques des femmes incluses dans l’étude
Facteurs descriptifs n (%)
Age
20-24 ans 23 (17)
25-29 ans 57 (42)
30-34 ans 36 (27)
35-40 ans 19 (14)
Trimestre de grossesse
er
1 trimestre 6 (4)
ème
2 trimestre 37 (27)
ème
3 trimestre 92 (68)
Diplôme, niveau d’étude
Niveau inférieur au baccalauréat 42 (31)
Baccalauréat 31(23)
Niveau supérieur au baccalauréat 62 (46)
Parité
Primipare 67 (49.6)
Multipare 68 (50.4)
Lieu de suivi
Niveau 1, Firminy 45 (33.3)
Niveau 2, CHLS 45 (33.3)
Niveau 3, CHU 42 45 (33.3)
Les patientes qui participaient à l’étude étaient âgées de 20 à 40 ans, avec une moyenne
d’âge de 29 ans. La majorité des femmes appartenait à la catégorie d’âge de 25 à 29 ans.
De plus, la plupart des patientes avait un niveau d’étude supérieur au baccalauréat. Il existait
un équilibre concernant la parité. Pour finir, le lieu de suivi et le trimestre de grossesse
n’étaient utilisés que pour décrire la population. Je n’ai pas pris en compte ces items dans
les analyses statistiques ultérieures. Concernant le terme de grossesse, la majorité des
patientes interrogées était au 3ème trimestre de grossesse. En effet, les consultations
prénatales étaient, le plus souvent, réalisées à l’hôpital à partir du 6ème mois.
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THEVENON
(CC BY-NC-ND 2.0)2.2.2 Le score de connaissance générale
Il regroupait quatre questions et était donc noté sur quatre points. La note moyenne obtenue
par les patientes était de 3,53.
J’ai pu définir un niveau de connaissance parfaite lorsque les patientes ont obtenu la note
maximale de quatre. C’était le cas pour 59% des patientes (n=80). De plus, 36% des
patientes (n=48) ont obtenu la note de trois sur quatre et avaient ainsi un bon niveau de
connaissance. Une minorité de patiente : 4% (n=6), avait une connaissance moyenne en
obtenant au total deux points. Pour finir, 1% des patientes avaient un niveau de
connaissance insuffisant.
Globalement, les analyses statistiques ont mis en évidence un état de connaissance
générale satisfaisant pour 95% des femmes interrogées. Dans la majorité des cas, les fautes
portaient sur la question concernant la nature parasitaire ou non du toxoplasme.
2.2.3 Le score de connaissance des recommandations
Il regroupait quinze recommandations, dont huit s’appliquant dans la prévention d’une
séroconversion toxoplasmique pendant la grossesse. Il était donc noté sur quinze points. La
note moyenne obtenue par les patientes était de 10,83. Seulement deux patientes ont
obtenu une note de cinq sur quinze, traduisant une mauvaise connaissance. Les autres
notes étaient comprises entre sept et quinze sur quinze, donc étaient comprises entre la
moyenne et la note maximale.
La répartition des patientes en fonction de la moyenne ci-dessus était la suivante : 77
patientes (soit 58%) avaient une note supérieure ou égale à onze sur quinze et 56 patientes
(soit 41%) avaient une note comprise entre sept et dix sur quinze.
La note maximale correspondant à une connaissance des recommandations parfaite a été
obtenue par cinq patientes, soit 4% des femmes questionnées. Les notes les plus obtenues
par les participantes (n=46, 34%) étaient les notes de onze et douze sur quinze.
La figure 1, ci-après, a mis en évidence que quatre recommandations étaient connues par la
majorité des patientes. Il s’agissait de celles concernant le lavage des mains, l’hygiène
domestique liée au chat, la cuisson de la viande et la préparation des fruits et légumes.
Cependant quatre autres recommandations n’étaient pas connues de manière satisfaisante.
Il s’agissait des mesures prophylactiques concernant le jardinage, le lavage des plans de
travail et ustensiles de cuisine, l’utilisation des plantes aromatiques et la prudence lors des
repas en dehors du domicile.
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(CC BY-NC-ND 2.0)135 117 131 126 131
Nombre de patientes
120
100
105
84 84 84
90
75
60 51 51 51
45 35
30 18
4 9 4
15
0
Se laver les Eviter le Bien cuire Laver à Laver les Eviter les Porter des Bien nettoyer
mains contact avec tout type degrande eau plantes crudités pour gants pour les ustensiles
régulièrement la litière des viande les fruits et aromatiques les repas en jardiner de cuisine et
chats légumes dehors du le plan de
Recommandations vraies domicile travail
Recommandation vraie cochée (1 point) Recommandation vraie non cochée (0 point)
Figure 1 : Rapport des réponses vraies et fausses pour les recommandations vraies
La figure 2, ci-dessous, a mis en évidence quatre recommandations bien identifiées comme
fausses par les patientes. En effet, il ne s’agissait pas de recommandations pour éviter la
séroconversion toxoplasmique pendant la grossesse.
La fausse idée concernant un risque de transmission du toxoplasme par des griffures de
chat était encore présente dans l’esprit de 22% des patientes (n=30).
J’ai constaté que deux recommandations fausses étaient identifiées comme vraies par la
majorité des patientes. Il s’agissait de celles concernant la consommation de fromage cru et
de lait de vache cru. Ces recommandations sont celles devant être respectées par les
patientes pour éviter la listériose pendant la grossesse.
135 121 120 130 127
120 105 100
105 93
90
Nombre de patientes
75
60 42
45 30 35
30 14 15
15 5 8
0
Eviter les Eviter le Eviter de boire Eviter la Eviter de Eviter le Se faire
griffures de contact avec les du lait de vache consommation manger du contact avec la vacciner en
chat chiens cru des fromages poisson salive et les début de
crus larmes des grossesse
jeunes enfants
Recommandations fausses
Recommandation fausse non cochée (1 point) Recommandation fausse cochée (0 point)
Figure 2 : Rapport des réponses vraies et fausses pour les recommandations fausses
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(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
