ANESTHÉSIE EN UROLOGIE PÉDIATRIQUE - Dr HERTZ LAURENT CHU Montpellier Diplôme Universitaire - Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique - Reanesth
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ANESTHÉSIE EN UROLOGIE
PÉDIATRIQUE
Diplôme Universitaire - Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique
2018/2019
Dr HERTZ LAURENT
CHU Montpellier
Particularités pédiatriques • Pathologies variées • Ambulatoire • Nourrisson, jeune enfant ++, voire Nouveau né • Malformations congénitales : recherche autre malformation
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Chirurgie urologie en ambulatoire • Types de chirurgie • Posthectomie • Hypospade antérieur • Ectopie testiculaire (souvent avant 2 ans, plus fréquent chez les prématurés) • Hydrocèle • Ablation sonde double J • Urétéroscopies • Examen complémentaire • Pas de bilan préopératoire spécifique • ECBU pré opératoire systématique pour l’hypospade, endoscopie voies urinaires • Anesthésie • Anesthésie générale associée ALR
Chirurgie pénienne
Circoncision, phimoisis, paraphimosis • Chirurgie peu douloureuse, ambulatoire • AG + bloc pénien ou pudendal • RFE SFAR 2010 : bloc pénien >caudal (bénéfice risque) • Pudendal vs pénien : dl plus faible, analgésie plus longue Naja et al, Anesthesia 2011 • Pudendal vs caudale : meilleur analgésie Kendigelen et al, Reg Anesth Pain Med 2016 • Innervation de la partie ventrale du pénis : nerf périnéal branche du nerf pudendal, non couvert par le bloc pénien • Pas d’antibioprophylaxie
Hypospade
• Abouchement méat urétral ectopique face ventrale verge
• Prépuce non fusionné (en tablier de sapeur)
• Coudure de la verge dans 50% cas
• Moyen, postérieur, antérieur
antérieur moyen postérieur
Hypospadias N. Boudaoud
- Chirurgie plus longue 1 à 3h
- Parfois greffe muqueuse
- Douloureuse en per et post opératoire
- Sonde urinaire 5 jours,
pansement sous prémédication
• Bloc pudendal le plus souvent avec adjuvant ou caudale
• Pudendal vs Caudale : Analgésie meilleure et diminution antalgique post op pudendal
• Naja et al, Anesth analg 2013
• Bloc pénien plus efficace que caudale en terme de durée anesthésie
• ? Plus complications caudale vs bloc pénien (sténose, fistule) ?
• Kundra et al, Ped Anesth 2012
• Saavedra-Belaunde, Journal of ped urology 2017
• Antibioprophylaxie :
• Couverture sur staphylocoque chirurgie propre sans effraction app urinaire (C2G)
• Discussion sur AINS /corticoïdes (œdème verge / fistule post urétroplastie)
• Complications fistules urétrales selon technique chirurgicale : 0,5% à 10%
Ambiguïté sexuelle Pré opératoire : +/- dg anténatal, dosages hormonaux, caryotype, imagerie, staff multidisciplinaire Centre expert Génitoplastie masculinisante • Insuffisance de virilisation, le plus souvent hypospade • Plusieurs chirurgies nécessaires +/- ttt hormonaux • Chirurgie longue, douloureuse • Bloc pudendal ou APD si nécessaire • Antibioprophylaxie : (entérobactérie + anaérobie) céfazo/falgyl • Discussion sur AINS /corticoïdes Génitoplastie féminisante - hyperplasie congénitales des surrénales - Chirurgie : vaginoplastie, plastie labiale
Innervation du pénis • Nerf pudendal • 2 nerfs dorsaux de la verge (corps caverneux, face dorsale et latérale pénis, gland) • Nerf périnéal (frein)
Innervation du pénis • Nerf pudendal • 2 nerfs dorsaux de la verge (corps caverneux, face dorsale et latérale pénis, gland) • Nerf périnéal (frein) • Nerfs ilio inguinal, ilio hypogastrique et génito fémoral ( contribution mineure, partie proximale pénis)
Bloc pénien
• Pour les circoncisions, insuffisant pour hypospade
• Territoire : 2 nerfs dorsaux verge
• Technique :
• Repère anatomique : symphyse pubienne
• 2 injections à 0,5 cm au dessous symphyse de part et d’autre ligne médiane, en tractant le pénis vers le
bas
• Aiguille 25 G, verticale puis caudale jusqu'à un ressaut net (fascia Scarpa)
• 0,5ml/kg de chaque coté (max 5ml/coté)
• Bupi 5mg/ml non adrénaliné, (pas d’AMM pour la ropivacaine)
• Analgésie 18 heures
MAIS :
- Taux échec de 7 à 15 %
- Dose importante d’AL 2mg/kg de bupivacaine
- Frein : innervation par la branche terminale nerfs honteux (nerf perinéal)
- Douleur à l’incisionBloc pudendal
• Circoncision
• Hypospade
• Orchidopexie (incision scrotale)
• Chirurgie anorectale
• Chirurgie périnée fille
• Innervation cavité pelvienne et organes génitaux externes (nerf mixte, S2 à S4)
• Nerf périnéal (superficiel /profond) dont scrotum frein
• Nerf dorsal de la verge /clitoris
• Nerf rectal inférieur
• Innervation sensitive périnée, motrice (fonction anorectale, vésico sphincterienne,
génito sexuelles)
•
• Positionnement différent nourrisson et adulte• Repère tubérosité ischiatique et anus, point de ponction à égale distance de
chaque coté, injection lors d'une perte de résistance en association avec
neurostimulation
• Echoguidé :
• Ultrasound-guided Pudendal Block Is a Viable Alternative to Caudal Block for Hypospadias
Surgery: A Single-Surgeon Pilot Study, Pediatric Urology, UROLOGY 113, 2018
• 0,3 à 0,5ml/kg bupi /ropi 2mg/ml + adré (caudale 1ml/kg)
• Aussi efficace que anesthésie caudale, (per/post op, sortie plus précoce)
• Gaudet-Ferrand I, De La Arena P, Bringuier S, et al. Ultrasound-guided pudendal nerve
block in children: A new technique of ultrasound-guided transperineal approach. Pediatr
Anesth. 2018;28:53-58
• Ropi 2mg/ml 0,2ml/kgChirurgie orchidopexie
• 20-30% (ancien prématuré)
• Âge moyen d’intervention 18 mois
• Ambulatoire le plus souvent, AG + ALR
• Pas d’antibioprophylaxie
• Testicule non palpable : 1er temps cœlioscopie pour exploration puis fixation dans un
2ème temps à distance
• Si testicule palpé :
• Incision inguinale : bloc ilio hypogastrique et ilio inguinal ou TAP bloc
• Puis incision scrotale : bloc pudendal
• Caudale possible surtout si bilatéral
• Analgésie BII BIH > TAP bloc Fredrikson et al Pediatr Anesth 2011
• Bloc carré des lombes > TAP bloc (orchidopexie/hernie inguinale) Oksuz et Al RAPM 2017Bloc ilio-inguinal / ilio-hypogastrique • Indication : • Cryptorchidie • Kyste du cordon • Hernie ovaire • Hernie inguinale • Cure hydrocèle • Naissance branche ventrale racine L1 L2 • bloc échoguidé • Injection au contact des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique visualisés entre le muscle oblique interne et le muscle transverse près de l’EIAS [4] • MAIS : nerf génito-fémoral non bloqué : traction un peu brutale du cordon spermatique avec réaction neurovégétative • Complications : (diminuées sous échoguidage) : • ponction intestinale • Infiltration fascia iliaca avec diffusion fémorale
prévention allergie latex ++
Période néonatale
Exstrophie vésicale
• Dysrraphie sévère ligne médiane : symphyse pubienne non fermée, défect important
paroi abdominale, anomalies sévères voies urinaires et génitales
• Rare, 1/1000, filles=garçons, Dg anténatal (absence visualisation vessie)
• Reconstruction chirurgicale en 3 temps
• Fermeture paroi abdominale, vessie, symphyse pubienne
• Reconstruction urètre et chirurgie antireflux (cohen)
• Cure de l’épispade
Chirurgie complète en un temps (>6heures)
- Fermeture vessie, réparation épispade
- Reconstruction du bassin avec ostéotomie iliaques bilatérales
- Herniorraphies inguinales bilatérales
- Fermeture paroi abdominale musculaire et cutanée
• Chirurgie longue, hémorragique, douloureuse (ostéotomie)
AG + APD, abord veineux central,
post opératoire en réanimation néonatale /soins continus
chirurgie souvent multiples post néonatale, pronostic génito -urinaire, reconstruction filière
génitale, incontinence, …Période néonatale
Valve de l’urètre postérieur
• Replis en nid de pigeon de la muqueuse paroi post urètre
• Diagnostique anténatal : urétéro hydronéphrose, oligoanmios, ascite
• Malformation chez garçons, 1/5000 à 1/8000
• En général isolé, mais peut être syndromique (Sd Prune Belly)
• Chirurgie fœtale (22 SA) : dérivation des urines, mortalité 43%
• À la naissance (si dg anténatal) : KT sus pubien dans l’attente geste chirurgical curatif
• Bilan recherche : mégavessie, méga uretère, reflux, hydronéphrose bilatérale
• Geste urgence différée : résection endoscopique trans urétrale des valves de l’urètre
• Anesthésie : AG ou rachi, peu douloureux
• Attention post opératoire : syndrome de levé d’obstacle si voie excrétrice sous tension
• Compensation pertes
• Complications tardives : Insuffisance Rénale (reflux vesico-ureteral) 30 à 50%, infection
urinaire, acquisition de la propreté tardiveChirurgie rein / vessie / uretère : Uropathies malformatives
Reflux vésico urétéral
• 1% population pédiatrique, surtout garçons (70% des cas)
• Diagnostic anténatal possible
• 5 grades
• Rechercher
• des IU/pyélonéphrites,
• germes (E.coli, proteus, klebsielle)
• antibiothérapie (abord veineux / fonction âge)
• Retentissement fonction rénale : iono, urée, créatinine
• Traitement médical initial :
• antibioprophylaxie quotidienne, (bactrim ou alfatil(C1G))
• surveillance échographique
• Cystographie rétrograde
• Scinti rénaleTraitement chirurgical : • Injection endoscopique de macroplastique (abouchement des uretères) • Le plus souvent pour grade 1-2 • Peu invasif, peu douloureux mais taux de succès limité • Anesthésie générale, ML • Antibioprophylaxie : (entérobactérie ) céfazoline • Bilan pré op : ECBU, iono, urée créatinine en fonction retentissement rénal • Réimplantation des uretères • (procédure de Cohen : abord sus pubien ou coelio/robot ) • Création d’un trajet sous muqueux • AG + ALR : TAP, le plus souvent APD ou caudale (adjuvant) • Post op : KT péridurale (48 à 72h) , +/- AINS si pas de CI • Antibioprophylaxie : (entérobactéries) : céfazo • Sonde urétérale au moins J6 • Spasmes vésico post opératoires (ditropan)
Syndrome de jonction pyélocalicielle
- Origine :
- transmission génétique souvent
- présent dans nbx sd polymalformatifs
- Bilatérales dans 10% cas
- Dépistage anténatal : hydronéphrose
- Évaluation néonatale (écho, scinti ), antibioprophylaxie
- Spontanément résolutif 80% cas
Indication chirurgicale dans le cas contraire :
- Consultation pré opératoire : fonction rénale, abord veineux
- Lombotomie (DL avec billot ou DV) : APD thoracique basse ou Kt paravertébral
- Coelio/robot : TAP + paravertébral long
- Voie endoscopique : endopyéloplastie rétrograde, dilatation urétérale
Sonde JJ parfois laissée en place ou sonde urétérale retirée lors de l’hospitalisation (J5)
Attention post opératoire syndrome de levée d’obstacle si voie excrétrice sous tensionMéga uretère • Plus rare • Congénital • Obstacle fonctionnel à la jonction vésico rénale • Amélioration spontanée dans la majorité des cas • Si retentissement rénale (rare) ou pyélonéphrites à répétition : chirurgie • Chirurgie : réimplantation des uretères avec remodelage du bas uretère • Souvent après 18 mois
Chirurgie rein tumoral
Néphroblastome
• Tumeur la plus fréquente cancer du rein (8% des cancers enfant)
• 1/10000 naissance
• Pic 3-4 ans, 6 mois à 5 ans
• 10% cas syndromique (Sd Beckwith-Wiedmann)
• Volumineuse masse abdominale de découverte fortuite
• Symptôme parfois associé :
• douleur abdominale 1/3 cas
• HTA 1/3 cas (sécrétion rénine tissu tumoral)
• hématurie
• sd paranéoplasique (maladie de Willebrand, sans retentissement clinique le plus souvent)
• Bilan tumoral
• Atteinte tumoral extra rénal locale ou extension (métastases pulmonaire, ganglionnaire,
hépatique)
• rapport structures rétropéritonéales adjacentes, envahissement VCI, thrombus OD, recherche
thrombus V rénale• Traitement : • Chimiothérapie première (1 mois) : diminution volume tumoral • Chirurgie : néphrectomie totale • Puis si nécessaire : chimio, radiothérapie • Guérison près de 90% • Chirurgie : laparotomie transverse selon taille • (qq cas décrits robot) • Néphrectomie totale • Chirurgie longue, peut être hémorragique, douloureuse • AG avec ALR : APD / KT paravertébral, • Doppler œsophagien • En post op néphrectomie totale : iléus post opératoire : doit faire rechercher une complication chirurgicale (volvulus) • Reprise alimentaire retardée ?
Torsion testiculaire • Chirurgie urgente fonctionnelle non différable • Le plus souvent, attente d’échographie de confirmation: absence de flux au doppler • Pas d’antibioprophylaxie • +/- fixation testiculaire controlatéral • AG sur estomac plein +/- ALR
Merci de votre attention
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