ANESTHÉSIE POUR EXTRACTION D'UN CORPS ÉTRANGER TRACHÉO-BRONCHIQUE

Anesthésie pour extraction
                                   d’un corps étranger
                                   trachéo-bronchique

  Catherine Baujard
  Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du
  Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex.

Introduction

    L’inhalation d’un corps étranger (CE) est une cause fréquente de détresse
respiratoire chez l’enfant. Elle peut être responsable d’un tableau d’asphyxie
aiguë, pouvant être à l’origine du décès si des manœuvres d’extraction ne sont
pas rapidement réalisées [1, 2]. Toute suspicion d’inhalation de CE trachéo-
bronchique doit conduire impérativement à la réalisation d’une endoscopie
trachéo-bronchique en milieu spécialisé afin d’en confirmer le diagnostic et d’en
permettre l’extraction [2]. Cette endoscopie réalisée sous anesthésie générale
représente un véritable défi pour le médecin anesthésiste qui doit garantir
une oxygénation et une ventilation correcte chez un enfant qui présente une
obstruction mécanique des voies aériennes, tout en maintenant une profondeur
d’anesthésie suffisante afin de prévenir la survenue d’un laryngospasme,
d’un bronchospasme ou d’un traumatisme direct secondaire aux manœuvres
endoscopiques.

1. Quelques généralités
1.1. Epidémiologie
     L’inhalation de CE est une cause classique d’accident domestique. Dans
une enquête menée entre 1999 et 2001 dans 7 hôpitaux français, 1243 cas de
suffocations chez des enfants de moins de 15 ans avaient été recensés. Dans
58,8 % des cas, l’accident était secondaire à l’inhalation d’un CE identifié [3].
     Le risque d’inhalation de CE apparaît dès l’âge de la préhension (6 à 9 mois)
et la majorité des enfants concernés ont moins de 4 ans [3]. Dans une revue
récente de la littérature reprenant 12979 cas, Fidkowski retrouve un âge médian
et un âge moyen situés entre 1 et 2 ans et 2,1 et 3,8 ans respectivement [4].
Dans 2/3 des cas, il s’agit d’un garçon [4].

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1.2. Nature du corps étranger
      Dans la majorité des cas, ils sont d’origine organique et alimentaire [4, 5].
Les CE oléagineux (cacahuètes+++) ou les graines (graines de tournesol,
pistaches…) arrivent en tête de liste, en particulier chez les jeunes enfants [1].
En effet, dans une étude rétrospective récente, réalisée chez 316 enfants âgés
de moins de 3 ans, le CE retrouvé était d’origine végétale dans 74 % des cas et
d’origine animale (petits os d’animaux, arêtes de poissons…) dans seulement
11 % des cas. Les CE non organiques ne représentaient que 15 % des situations
observées [1]. Ces derniers sont plus souvent en cause chez les enfants plus
âgés : morceaux de plastiques (capuchons de stylo, pièces de jouet, boutons…),
petits éléments métalliques (épingles, punaises, trombones, vis, morceau de
bijoux …) ou petits cailloux [3].
      Certains CE mous comme des morceaux de ballons ou des morceaux
de plastiques peuvent être responsables de phénomènes de clapet, source
d’asphyxie [6, 7].
      La tolérance du CE dépend de sa nature. Les CE oléagineux peuvent être
responsables d’une inflammation bronchique, appelée peanut bronchitis, à
l’origine d’œdème et d’ulcérations pariétales. Ces lésions inflammatoires peuvent
majorer l’enclavement du CE et rendre l’extraction plus difficile [7].
1.3. Localisation du corps étranger (Figure 1)
    Généralement, les CE sont localisés au niveau de l’arbre bronchique
(88 %) [4], préférentiellement à droite. La localisation peut être bilatérale chez 3 %
des patients [4]. Dans l’arbre bronchique, le CE peut migrer jusqu’à la bronche
segmentaire correspondant à son diamètre. Selon sa nature, il peut se mobiliser
de nouveau ou s’enclaver, cette dernière situation étant la plus fréquente.
    Dans les autres cas, il peut se situer à l’étage glottique ou trachéal. Un CE
trachéal reste généralement mobile. Le principal risque est alors un enclavement
au niveau sous glottique après un effort de toux ou une manœuvre d’extraction
externe malencontreuse.

Figure 1 : Localisation des CE au niveau de l’arbre trachéo-bronchique [4]

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1.4. Le diagnostic clinique : le syndrome de pénétration
     Le syndrome de pénétration est constant mais peut passer inaperçu. Il
doit être recherché scrupuleusement à l’interrogatoire devant toute suspicion
d’inhalation de CE. Il se définit comme un accès brutal de suffocation, suivi
d’une violente quinte de toux sèche, parfois associée à un épisode d’apnée de
brève durée avec cyanose ou rougeur du visage. Il survient chez un enfant qui
ne présentait jusqu’alors aucune symptomatologie. Dans la majorité des cas,
tout rentre dans l’ordre rapidement.
     Parmi les différents symptômes qui peuvent être retrouvés dans ce contexte,
la toux est celui qui présente la meilleure sensibilité [8-12] tandis que l’existence
d’une cyanose ou d’un stridor sont très spécifiques [10, 11, 13].
     Classiquement, 3 situations cliniques peuvent être observées :
• Un tableau d’emblée asphyxique, menaçant le pronostic vital.
• Le syndrome de pénétration a été reconnu et la présentation clinique dépend
   de la localisation du CE (Tableau I) et du degré d’obstruction.
                                    Tableau I
          Localisation du CE en fonction de la symptomatologie clinique
 Localisation du corps étranger                Manifestations cliniques
Larynx                               • Dyspnée inspiratoire
                                     • Dysphonie
                                     • Stridor
                                     • Toux sèche inefficace et répétitive
                                     • Arrêt respiratoire
 Trachée                             • Dyspnée aux deux temps
                                     • Wheezing
                                     • Toux aux changements de position
                                     • Arrêt respiratoire
 Bronches                            • Wheezing
                                     • Râles sibilants ou sous-crépitants unilaté-
                                       raux
  Le degré d’obstruction est apprécié par la présence de signes de gravité :
  - Signes généraux : enfant en position assise ou demi-assise, le cou en exten-
  sion, pâleur, sueurs, hypersalivation
  - Signes respiratoires : détresse respiratoire aiguë, tirage, disparition du
  murmure vésiculaire, cyanose, signes d’épuisement
  - Signes cardio-vasculaires : bradycardie, arrêt cardio-respiratoire
  - Signes neurologiques : troubles de conscience, convulsions
• Le syndrome de pénétration est passé inaperçu et ce sont des complications
  secondaires à la présence du corps étranger qui en révèlent l’existence :
  pneumopathie d’allure traînante, asthme de novo, infections bronchiques à
  répétition, pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous cutané…
1.4. Le diagnostic paraclinique
     Le bilan d’imagerie ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique, en
particulier lorsque l’enfant est symptomatique.
     La radiographie de thorax permet de visualiser un CE radio-opaque dans
seulement 11 % des cas [4]. Elle peut mettre en évidence des signes indirects :
atélectasie (généralement lobaire inférieure droite), emphysème obstructif loca-

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lisé, déviation du médiastin ou plus rarement pneumothorax, pneumomédiastin,
emphysème sous cutané. Bien qu’aucun de ces signes radiologiques ne présente
une bonne sensibilité, l’existence d’un emphysème obstructif [9, 10, 14, 15] d’une
atélectasie [9, 10, 12, 14, 15] ou d’une déviation médiastinale [12, 14, 15] a en
revanche une très bonne spécificité. Cependant, la radiographie de thorax peut
être normale dans 17 à 50 % des cas suivant les auteurs [4, 16]. L’absence de
signes radiographiques évocateurs ne permet donc pas d’infirmer le diagnostic.
     Depuis quelques années, la réalisation d’une endoscopie virtuelle par
l’intermédiaire d’un scanner spiralé a été proposée comme outil diagnostic [17].
En effet, La sensibilité du scanner spiralé s’avère très supérieure à celle de la
radiographie de thorax pour détecter un CE [16, 18]. De fait, dans plusieurs
études, l’endoscopie virtuelle s’est avérée positive dans tous les cas où un CE
avait été retrouvé lors de l’endoscopie au tube rigide [16,18-22]. Aucune de ces
études ne rapporte de faux négatifs. Cependant, il peut y avoir des faux positifs,
en rapport avec la présence de sécrétions abondantes ou de lésions obstructives
comme une tumeur [18, 21]. Enfin, la localisation précise du CE permet de
guider le chirurgien lors de l’endoscopie pour extraction [16]. Compte tenu de
ces excellents résultats, certains auteurs préconisent actuellement de surseoir
à l’endoscopie bronchique systématique lorsque la bronchoscopie virtuelle par
scanner spiralé est normale [21].
     Les principales limites de cet examen sont le coût et l’état clinique de l’enfant.
En effet, la réalisation d’une endoscopie virtuelle lors d’un scanner spiralé ne peut
s’envisager que chez un patient parfaitement stable et coopérant. Cet examen
est donc principalement utile dans les situations cliniques où le diagnostic de
CE est retardé. Il permet alors d’effectuer un bilan lésionnel plus précis.

2. Prise en charge thérapeutique
     La prise en charge thérapeutique repose sur une exploration endoscopique
de l’arbre trachéo-bronchique, au bloc opératoire. En dehors de l’urgence vitale,
l’enfant doit être transféré en milieu spécialisé.
2.1. La technique chirurgicale
     En l’absence d’urgence vitale, l’exploration de l’arbre trachéo-bronchique
commence par la réalisation d’une fibroscopie souple. Elle permet le repérage
précis du corps étranger, sans générer de morbidité supplémentaire [23-25].
Lorsque la suspicion d’inhalation de CE est faible, elle peut être réalisée sous
simple prémédication et anesthésie locale. Dans cette situation, elle sera nor-
male chez 2/3 des enfants [24]. Dans plus de 90 % des cas, la fibroscopie peut
permettre l’extraction du CE, en particulier pour les localisations distales [26].
La morbidité de cette technique reste faible, principalement dominée par des
épisodes de désaturation rapidement résolutifs [26].
     Cependant, l’endoscopie au tube rigide demeure la méthode d’extraction
optimale car elle permet l’utilisation d’une plus grande variété d’instruments
et garantit une meilleure visualisation. La possibilité d’assister la ventilation en
connectant un circuit accessoire sur le raccord latéral du bronchoscope, facilite
l’oxygénation du patient durant le geste. De plus, elle permet l’extraction du CE
sans risquer un blocage de ce dernier au niveau de la trachée ou du larynx [27].
Cependant, des complications iatrogènes sévères ont été décrites au cours de

Pédiatrie     571

l’endoscopie au tube rigide. Leur incidence est de 0,96 % [4] : œdèmes laryngés
sévères ou bronchospasmes ayant nécessité une ré intubation ou une trachéo-
tomie (47 %), pneumothorax ou pneumomédiastin (30 %), arrêts cardiaques
(12 %), encéphalopathie anoxo-ischémique (5,5 %), lacérations trachéales et
bronchiques ayant nécessité une réparation chirurgicale (5,5 %). Le taux de
décès associé à la réalisation d’une bronchoscopie pour extraction de CE fluctue
entre 0 et 0,94 % en fonction des séries [4]. La majorité de ces décès étaient
consécutifs à un arrêt cardio-respiratoire hypoxique. Dans les autres cas, ils
étaient secondaires à une rupture bronchique, à un bronchospasme sévère ou à
une complication infectieuse [4]. Compte tenu de cette morbi-mortalité, certains
auteurs ont proposé de réserver les indications d’endoscopie au tube rigide en
première intention aux situations où il existe un tableau clinique asphyxique, un
corps étranger radio-opaque ou des signes très évocateurs de CE inhalés tels que
l’existence d’une symptomatologie pulmonaire unilatérale ou d’un emphysème
obstructif [24, 25].
2.2. La technique anesthésique
     Réalisée dans de bonnes conditions, l’anesthésie générale reste la technique
la plus sûre pour garantir le bon déroulement de l’endoscopie trachéo-bronchique
et permettre l’extraction du CE [28]. Il s’agit néanmoins d’une anesthésie à haut
risque et les modalités anesthésiques choisies doivent garantir une oxygénation
correcte et une profondeur d’anesthésie suffisante, pour permettre la tolérance
des manœuvres endoscopiques, chez un patient à risque d’obstruction complète
des voies aériennes. Les facteurs de risque d’hypoxémie peropératoire sont le
jeune âge, la durée de l’endoscopie, la nature de CE (végétal++), l’existence
d’une pneumopathie et le mode ventilatoire (ventilation spontanée) [29]. Le retrait
du corps étranger reste une procédure aléatoire et le chirurgien doit être prêt à
pratiquer rapidement une trachéotomie ou une cricothyrotomie si l’obstruction
partielle se complète brutalement [7]. En cas d’obstruction complète des voies
aériennes par enclavement du CE dans la trachée, si celui-ci ne peut être extrait
immédiatement, il doit être poussé au-delà de la carène afin de permettre
l’oxygénation du patient [4]. En cas de ventilation impossible, tout doit être tenté
pour permettre l’extraction rapide du CE.
     Tous ces points soulignent la nécessité d’une prise en charge anesthésique
assurée par un médecin anesthésiste expérimenté en anesthésie pédiatrique [28]
et d’une collaboration étroite au sein de l’équipe médico-chirurgicale [30]. Le
chirurgien doit être présent dès le début de l’induction anesthésique.
2.2.1. Evaluation préopératoire
    L’évaluation préopératoire doit tenir compte de la localisation et de la nature
du CE, du degré d’obstruction des voies aériennes, ainsi que du risque d’inhalation
pulmonaire (estomac plein).
    Les corps étrangers organiques peuvent absorber des liquides et gonfler,
les CE oléagineux peuvent causer une inflammation localisée et un CE piquant
peut occasionner une perforation des voies aériennes. Enfin, l’existence d’une
surinfection broncho-pulmonaire secondaire à un diagnostic tardif, majore les
risques anesthésiques.
    L’heure du dernier repas doit être précisée. La balance entre le risque d’in-
halation pulmonaire et le risque d’obstruction complète des voies aériennes doit

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être évaluée et conditionne le délai de la prise en charge. En présence de signes
de détresse respiratoire, le risque d’être confronté à une obstruction complète
de l’airway par mobilisation secondaire du CE lors d’un effort de toux prime sur
celui d’une d’inhalation pulmonaire, principalement en cas de localisation tra-
chéale [4, 30, 31]. Dans cette situation, l’endoscopie sera réalisée sans attendre.
Dans les autres cas, on respectera les durées habituelles de jeûne [28, 30].
2.2.2. Technique anesthésique : inhalatoire ou intraveineuse ?
     La voie veineuse est habituellement mise en place avant l’induction
anesthésique. Elle permet l’injection d’un bolus d’atropine (20 µg.kg-1), afin de
réduire les sécrétions. Le monitorage est conforme aux recommandations de
la SFAR. Cependant, le monitorage des gaz expirés est souvent aléatoire du fait
de l’importance des fuites.
     En l’absence de signes de détresse respiratoire, l’enfant est installé en
décubitus dorsal avec un billot placé sous les épaules. En présence de signes
de détresse respiratoire, la position de l’enfant est respectée et l’induction est
réalisée en position demi-assise ou assise.
     La réalisation d’une pré-oxygénation est systématique. Durant l’endoscopie,
la FiO2 sera maintenue à 100 % afin d’optimiser l’oxygénation et de maintenir
la SpO2 à plus de 90 %.
2.2.2.1. L’anesthésie inhalatoire
     En l’absence d’estomac plein, la plupart des médecins anesthésistes préfè-
rent l’induction inhalatoire, qui permet le maintien d’une ventilation spontanée,
afin de ne pas prendre le risque de majorer l’obstruction des voies aériennes en
mobilisant un CE proximal [27, 32, 33]. En effet, un arrêt cardiaque hypoxique
peut survenir lors de l’induction anesthésique. Cependant le rôle favorisant
de l’obstruction initiale ou d’une mobilisation secondaire n’est pas clairement
établi [4]. A l’heure actuelle, l’agent halogéné de choix est le sévoflurane [34, 35].
Cet agent est bien toléré sur le plan hémodynamique et le risque de troubles
du rythme est plus faible que sous halothane. La réalisation d’une anesthésie
locale de glotte par pulvérisation de 3 mg.kg-1 de xylocaïne est choisie par de
nombreuses équipes afin de supprimer toute réactivité laryngée et garantir
l’ouverture des cordes vocales, avant le passage du fibroscope ou du tube rigide.
     Lors de la réalisation d’une fibroscopie souple, l’entretien de l’anesthésie se
poursuit par voie inhalatoire soit par l’intermédiaire d’un masque facial comportant
un orifice obturable par lequel le fibroscope est inséré, soit grâce à une petite
sonde d’intubation introduite par le nez et positionnée devant le larynx de l’enfant.
Certains auteurs ont proposé de passer le bronchoscope souple au travers d’un
masque laryngé, via un adaptateur placé entre la partie proximale du masque
laryngé et le circuit de ventilation. Le diamètre interne plus large d’un masque
laryngé comparé à celui d’une sonde d’intubation permet d’utiliser un fibroscope
de plus gros calibre, sans augmenter de façon significative les résistances des
voies aériennes [36]. Dans tous les cas, l’anesthésie doit être profonde. L’entre-
tien par sévoflurane est assuré par l’administration de concentrations expirées
comprises entre 2 et 4 % [36].
     Lors d’une endoscopie au tube rigide, l’entretien peut être assuré par
connexion du circuit de ventilation au niveau du raccord latéral du bronchoscope.

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    Le principal inconvénient de cette technique est la pollution de la salle par les
halogénés, à cause des fuites autour de l’endoscope, nécessitant l’administration
de débits élevés de gaz frais.
2.2.2.2. L’anesthésie intraveineuse
     En présence d’un estomac plein, une séquence d’induction rapide est
réalisée [30], associant propofol (5 mg.kg-1), célocurine (1 à 2 mg.kg-1) et atropine
(20 µg.kg-1). La manœuvre de Sellick est déconseillée en raison du risque potentiel
de mobilisation d’un CE sous glottique. Le passage rapide du bronchoscope est
alors possible par le chirurgien ORL. Cependant, certains auteurs conseillent
l’intubation trachéale et la vidange gastrique avant le passage du tube rigide [7].
     En dehors de la situation de l’estomac plein, l’anesthésie totale intraveineuse
avec conservation de la ventilation spontanée a été utilisée avec succès par
plusieurs auteurs [4, 37-39]. A l’inverse de ce qui est observé sous sévoflurane,
l’administration de propofol seul expose à un risque plus élevé de réactivité
trachéale [40]. Il est donc nécessaire d’associer un morphinique. L’administration
de propofol (200 à 400 µg.kg-1.min-1) et de rémifentanil (0,05 à 0,2 µg.kg-1.min-1),
combinée à une anesthésie locale de glotte comme décrite précédemment,
permet la réalisation de l’endoscopie dans de bonnes conditions, tout en main-
tenant la ventilation spontanée [37]. En effet, Baker et al. ont montré que des
doses plus élevées de rémifentanil étaient compatibles avec le respect d’une
ventilation spontanée chez les enfants de moins de 3 ans en comparaison avec
des enfants plus âgés [41].
     L’un des avantages théoriques de la technique intraveineuse est la stabilité
du niveau de là profondeur d’anesthésie, indépendamment du degré d’hypo-
ventilation alvéolaire. Cependant plusieurs auteurs rapportent une incidence
élevée de désaturations profondes chez les patients sous anesthésie intravei-
neuse totale [38, 39]. Bien que rapidement résolutifs, ces épisodes sont plus
fréquemment observés sous propofol-rémifentanil que sous sévoflurane [42].
Dans une étude observationnelle, réalisée chez 384 enfants de moins de 5 ans,
Chen a rapporté une incidence significativement plus élevée de mouvements
spontanés dans le groupe des enfants sous anesthésie intraveineuse totale [29].
Il faut néanmoins souligner que dans ce travail les doses de propofol (100 à
150 µg.kg-1.min-1) et de rémifentanil (0,1 µg.kg-1.min-1) administrées étaient
largement inférieures à celles préconisées par Baker [41].
     En définitif, les deux techniques ont été décrites et utilisées avec succès.
Le débat n’est pas tranché et le choix reste une affaire d’expérience. Dans les
2 cas, le maintien d’une profondeur d’anesthésie adéquate demeure l’élément
déterminant, afin de garantir la réalisation de l’endoscopie trachéo-bronchique
dans de bonnes conditions et éviter des complications traumatiques dont les
conséquences peuvent être dramatiques. Enfin, il est important que les cordes
vocales restent parfaitement ouvertes tout au long de l’examen, en particulier
au moment du retrait du CE.
     Si des difficultés ventilatoires apparaissent ou se majorent durant l’examen
sous AG, toutes les manœuvres pouvant contribuer à améliorer l’airway doivent
être tentées. Il est urgent d’extraire le CE, mais il n’est pas nécessairement le
seul responsable. En effet, cette obstruction peut être majorée par une chute de
la langue, un laryngospasme ou des atélectasies lorsque l’examen se prolonge.
Optimiser la ventilation en positionnant la tête en légère extension, en garan-

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tissant l’ouverture des cordes vocales, en veillant à laisser un temps expiratoire
suffisant pour permettre une expiration complète et en recrutant les zones
atélectasiées peut permettre de lever au moins partiellement l’obstruction [4].
2.2.3. Quel mode ventilatoire ?
     Les deux modes ventilatoires discutés sont la ventilation spontanée et la
ventilation assistée. Chaque mode ventilatoire possède ses avantages et ses
inconvénients, ils sont résumés dans le Tableau II.
                                     Tableau II
               Avantages et inconvénients des modes ventilatoires
         Ventilation spontanée                      Ventilation assistée
 Avantages :                              Avantages :
 • Réduire les risques de mobilisation • Délais de réveils plus rapides [43]
   du CE                                  • Meilleure profondeur d’anesthésie+++
 • Réduire les risques de majoration
   de l’emphysème obstructif
 • Ventilation maintenue tout au long
   du geste+++
 Inconvénients :                          Inconvénients :
 • Hypoventilation alvéolaire (hyper- • Majoration du risque de mobilisation
   capnie)                                  du CE
 • Délais de réveil plus longs [43]       • Majoration d’un emphysème obstructif
 • Maintien d’une profondeur d’anes- distal
   thésie suffisante délicat              • Ventilation discontinue
                                          • Ventilation inefficace
     Le choix est influencé par la technique opératoire. En effet, le maintien d’une
ventilation spontanée est préférable pour permettre la réalisation d’une fibrosco-
pie souple, car l’assistance ventilatoire n’est pas possible avec un fibroscope [4].
     Peu de données dans la littérature sont disponibles pour permettre de tran-
cher entre le maintien d’une ventilation spontanée ou le passage en ventilation
contrôlée lors de la réalisation d’une endoscopie au tube rigide. Le maintien d’une
ventilation spontanée, au moins au début, est habituel tant que le corps étranger
n’est pas identifié et localisé. En présence d’un CE de localisation proximale, le
maintien d’une ventilation spontanée est préférable car la ventilation assistée
risque d’être moins efficace du fait de l’obstruction proximale [4, 43]. Certains
auteurs ne retrouvent pas de différences liées au mode ventilatoire [44] alors que
pour d’autres le maintien d’une ventilation spontanée est un facteur de risque
identifié d’hypoxie peropératoire [29]. Dans une étude prospective réalisée chez
36 enfants, Soodan et al. retrouvent un net bénéfice en faveur de l’assistance
ventilatoire. Dans ce travail, tous les enfants inclus dans le groupe ventilation
spontanée bénéficiaient d’une anesthésie inhalatoire et avaient été passés en
ventilation contrôlée en raison d’une profondeur d’anesthésie insuffisante ou
d’épisodes de désaturation [45]. Il semble alors que le problème ne soit pas
tant lié au mode ventilatoire lui-même qu’au niveau de profondeur d’anesthésie.
Bien que le débat ne soit pas tranché, ce dernier point tente à plaider en faveur
de l’utilisation de la ventilation assistée, notamment pour l’extraction de corps
étrangers distaux [43], ce d’autant que les risques avancés de majoration d’un
emphysème obstructif distal paraissent plus théoriques que réels [4]. En effet,
la ventilation contrôlée permet de garantir un stade d’anesthésie plus profond

Pédiatrie      575

voire l’utilisation de curares. Dans ce dernier cas, l’immobilité du patient est
garantie et les délais de réveil sont plus rapides [43]. Le principal inconvénient de
la ventilation assistée reste l’interruption de la ventilation durant les manœuvres
endoscopiques, responsable d’épisodes de désaturations qui nécessitent
d’interrompre le geste afin de pouvoir reventiler le patient.
     L’utilisation de la Jet ventilation a été proposée par certains auteurs [11, 29, 46],
bien que ce mode ventilatoire expose à un risque de barotraumatisme dans ce
contexte d’obstruction des voies aériennes. En effet, le bronchoscope, son
optique ainsi que le CE peuvent faire obstacle à la sortie des volumes insufflés
dans les poumons. Dans une étude prospective, réalisée chez 505 enfants âgés
de moins de 7 ans suspects d’avoir inhalé un CE, Zhang retrouve une proportion
plus importante de pneumothorax chez les patients ventilés sous Jet ventilation
que chez les enfants ventilés en pression contrôlée (2,31 % vs 0,31 %) [46].
Le taux de pneumothorax sous Jet ventilation dans cette série est supérieur à
ceux rapportés dans la littérature avec ce mode ventilatoire pour d'autres indica-
tions [47, 48]. Bien que non significatifs, ces résultats encouragent à la prudence.
Cependant, dans une étude observationnelle, Chen [29] montre que l’utilisation
de ce mode ventilatoire réduit l’incidence des hypoxémies peropératoires. Dans
cette étude, le cathéter de Jet ventilation était inséré indépendamment du
bronchoscope et permettait ainsi la ventilation du poumon controlatéral, pendant
les manœuvres d’extraction.
2.2.4. Gestion de la période de réveil
      Après l’extraction du CE, le reste de l’arbre trachéo-bronchique est vérifié
afin d’éliminer une localisation bilatérale. La décision d’intuber l’enfant après le
retrait du bronchoscope dépend de son état respiratoire et du déroulement de
l’endoscopie (durée, difficultés techniques). La plupart du temps, le réveil de
l’enfant est possible dès la fin de l’endoscopie. Cependant, durant la période de
réveil ou la période postopératoire immédiate, des complications respiratoires
sont possibles. Dans une étude récente, prospective, portant sur 505 enfants
ayant bénéficié d’une bronchoscopie sous AG, les auteurs rapportent un taux
de complications respiratoires de l’ordre de 9,5 % [46]. Dans 81,3 % il s’agissait
de complications mineures à type de laryngospasmes incomplets (60,4 %), de
désaturations mineures (18,8 %) et de saignement (2,1 %). Dans 18,7 % des
cas, il s’agissait de complications majeures : laryngospasmes complets (10,4 %),
pneumothorax (8,3 %). Dans cette étude, les auteurs montrent que l’existence
d’une symptomatologie respiratoire préopératoire est un facteur de risque
favorisant la survenue de complications respiratoires postopératoires.
      Dans les cas simples, le patient est transféré en salle de réveil puis en unité
d’hospitalisation. Lorsque l’acte endoscopique s’est avéré long et difficile, il peut
être licite de poursuivre la surveillance postopératoire en unité de surveillance
continue, notamment lorsque l’enfant présente un œdème laryngé ou sous
glottique. D’autre part, des œdèmes pulmonaires « post-obstruction » ont été
décrits dans ce contexte et peuvent justifier une surveillance plus prolongée [49].
Il n’y a pas de traitement postopératoire spécifique [7]. Les thérapeutiques sont
adaptées au contexte clinique : aérosol, corticothérapie systémique, antibiothé-
rapie, kinésithérapie respiratoire.

576     MAPAR 2012

Conclusion
     L’inhalation d’un corps étranger trachéo-bronchique est une urgence médicale
qui expose à un risque d’obstruction complète des voies aériennes. La prise
en charge thérapeutique repose sur la réalisation d’une endoscopie trachéo-
bronchique, sous anesthésie générale. Il s’agit toujours d’une anesthésie à haut
risque, qui concerne souvent un jeune enfant. Il est impératif que l’enfant soit
pris en charge par une équipe expérimentée, en milieu spécialisé. Une étroite
collaboration entre le médecin anesthésiste et le chirurgien est indispensable.
Le choix de la technique d’anesthésie et du mode ventilatoire restent une affaire
d’expérience.

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