ATELIER 1 : EVALUER LES PRATIQUES DE LA PREPARATION A L'ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS INJECTABLES A L'HÔPITAL - Dr Delphine Cabelguenne - ea grita
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ATELIER 1 : EVALUER LES PRATIQUES DE LA PREPARATION A L'ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS INJECTABLES A L'HÔPITAL Dr Delphine Cabelguenne Pharm D PhD G.H. Sud, Service pharmaceutique
Lien d’intérêt
Société DORAN INTERNATIONAL :
1999-2001 partenariat projet recherche (PhD)
=> outil de formation perfusion simple
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, Lille
Objectifs de l’atelier :
Avant d’évaluer les pratiques de la préparation à
l’administration des médicaments injectables…
Il faut :
Définir les priorités
Rechercher/définir les standards de pratiques
Comprendre les flux et les événements pouvant
survenir au cours des perfusions IV
Connaître et intégrer les contraintes liés aux
patients, médicaments, dispositifs médicaux et
opérateurs
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, Lille
Préparation et administration des médicaments injectables 2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 5&6 juillet 2018, Lille
Plan
Les risques et enjeux des perfusions IV de
médicaments
Quelles priorités ?
Quels standards ?
Les contraintes liés aux patients, aux mdcnts, aux
dispositifs médicaux et aux opérateurs
Proposition de solutions techniques
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, Lille
Les risques et enjeux
Perfusion IV : acte courant à risque
Taux d’erreurs lors d’administration IV de médicaments
estimé à 49% : au moins 1 erreur observée pour 212
administrations IV observées1
289 erreurs relevées sur 524 administrations IV observées2 :
2/3 d’erreurs liées à l’administration
1TAXIS K, BARBER N Ethnographic study of incidence and severity of IV drug errors, BMJ 2003
2 FAHIMI F, ARIAPANAH P et al Errors in preparation and administration of IV medications in the intensive
care unit of a teaching hospital: an observational study Aust Crit Care 2008; 21(2): 110-16
Acte banalisé : absence de difficultés d’usage déclarées
par les IDE, seulement des défauts de fabrication (cas du
perfuseur par gravité)
MAIS…
Perfusions complexes : hétérogénéité des
montages, systèmes actifs/gravité
Diversité des dispositifs médicaux
Diversité des pratiques des opérateurs
Peu d’informations techniques mises à
disposition des utilisateurs voire discordances :
abords veineux, « tubulures », contenants INFECTIEUX
3 risques !
EMBOLIE GAZEUSE
MEDICAMENTEUX
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, Lille
Quelles priorités ? (1) Est-ce possible de gérer simultanément tous les risques ? 2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 5&6 juillet 2018, Lille
Quelles priorités ? (2)
Est-ce possible de gérer simultanément
tous les risques ?
43 risques identifiés !
Niveau 0 (= niveau de maîtrise non évalué) :
Instabilité du produit lié aux dispositifs
médicaux
Niveau 1 (= risque non maîtrisé)
Instabilité du produit lié aux incompatibilités
physicochimiques
Absence ou défaut d’exhaustivité de la
traçabilité informatique
Niveau 2 (= risque partiellement maîtrisé)
Erreur de débit
Diversité du matériel
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5&6 juillet 2018, Lille
Quelles priorités (3) ?
9
Quelles priorités ? (4)
Est-ce possible de gérer
simultanément tous les risques ?
Respect du système clos
Réglage et maintien du débit
Prévention des bolus
médicamenteux INFECTIEUX
Minimisation des volumes
résiduels
MEDICAMENTEUX
Prévention des incompatibilités EMBOLIE GAZEUSE
physicochimiques
Prévention des interactions
contenant contenu
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, LilleQuels standards? 2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 5&6 juillet 2018, Lille
Les contraintes liées aux patients 2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 5&6 juillet 2018, Lille
Les contraintes liées aux médicaments (1)
mg/l
Connaître et repérer les médicaments à
marge thérapeutique étroite
Morphiniques, insuline, aminosides,
vancomycine, ocytocine, cytotoxiques, héparine
ou amines vasoactives…
=> Protocoles
Réglage du débit h
Précis
Fiable dans le temps
?
=> Protocoles
Contenants
?
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5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux médicaments (2)
Connaître et repérer les médicaments à risque d’incompatibilités physicochimiques
Incompatibilités physiques Incompatibilités chimiques
Changement d’un état physique (particules, bulles, Modification ou dégradation du principe actif
précipité, trouble, changement de couleur) Possible variation du PH
Souvent visible mais pas toujours Le plus souvent non visible
Objectivable par analyse du principe actif et
ses produits de dégradation, mesure du PH
Précipité vancomycine, HUG
Obstruction mécanique du
cathéter veineux : risques « 26% des IPC
thrombotique et infectieux représentent un
danger pour la
Passage d’embols dans la circulation vie »
(EP, embols rénaux, etc.) (Tissot E, Intensive
Care Med 1999)
Principe actif non
administré : inefficacité Génération de
du traitement composés toxiques ?
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 14
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux médicaments (3)
Médicaments à risque d’incompatibilités physicochimiques
Grand nombre de médicaments injectables concernés !
Avec notamment :
- Antiinfectieux : vigilance ++ car risque d’inefficacité
- Pantoprazole : utilisation ++ à l’hôpital
- Nutrition parentérale (lipides)
- Médicaments avec des pH extrêmes
15
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES
5&6 juillet 2018, LilleEléments de vocabulaire
Perfusion simple : Montage de perfusion qui se limite à un
système qui fonctionne sur le principe de gravité
Perfusion complexe : Montage de perfusion associant
systèmes par gravité et systèmes actifs (pompes, PSE)
Luer® : Système de connexion avec un embout conique mâle ou
femelle (pente du cône normalisée à 6%) spécifique de la
connectique de l’abord parentéral
Tronc commun : partie de la tubulure dans laquelle les
médicaments se mélangent
Distal
Hydratation
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 16
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (1)
Dispositifs de réglage de débit
1- Dispositifs à
écoulement par gravité
Energie mécanique
2- Diffuseurs portables
Energie mécanique ≈10% précision réglage débit
3- Dispositifs de
perfusion actifs
Energie électrique
3 à 5% précision
réglage débit
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 17
5&6 juillet 2018, LillePerforateur Tubulure
PVC/PE, PVC
double canal sans DEHP
au moins 1,5m
Embout Luer +/-
Prise d’air filtre de purge dans
hydrophobe, protecteur de stérilité
antibactérien
Chambre
Pince à roulette compte gttes
Type aldeberg 20 gttes/ml
Filtre
antiparticule 15µm
18Précision
réglage
Point zéro = 1er débit >150 gouttes/min = comptage visuel devient non fiable
19Relations débit-distance
différentes en fonction des
marques de perfuseurs
- Absence de correspondance
entre graduations et débit
observé
- Nécessité d’étalonner
20Fiabilité débit
Sans réajustement du débit
=> Déviation à +4h ≈ 25% perfuseur simple vs 5% limiteur débit
21Fiabilité débit Avec réajustement du débit 15 minutes après la mise en route puis toutes les 4h (BP) => Déviation à +4h ≈ 20% vs
Les contraintes liées aux dispositifs médicaux (2)
Dispositifs de réglage de débit actifs
Seringue électrique (pousse seringue) :
Compatible avec toutes marques de seringue de
capacité de 10 à 50 ml sous réserve de vérification
de compatibilité
Réglage et affichage du débit de 0,1 à 100 ml/h
par pas de 0,1 ml/h
Précision sur les débits de 3 à 5 %
Affichage du débit de consigne, du volume
perfusé, indication du seuil d’alarme d’occlusion
réglé et de la pression de perfusion
Temps de montée en charge (changement de
seringues, compliance)
Mémorisation possible des évènements
techniques et de perfusion
Pompe fonctionnant sur secteur et batterie
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 23
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (2)
Dispositifs de réglage de débit actifs
Pompe à perfusion :
Consommable +/- spécifique (captif)
Réglage du débit de 1 à 1000 ml/h environ
par pas de 1 puis 5 ml/h
Affichage débit simple, volume à
perfuser/temps, volume bolus
Précision sur les débits d'au moins 5 %
Détection d’occlusion et bulle d’air
Mémorisation possible des évènements
techniques et de perfusion Péristaltiques
Pompe fonctionnant sur secteur et batterie
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 24
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (3)
Abords veineux : catheters veineux périphériques
Indications :
- Perfusion IV, hydratation,
transfusion de courte durée
- Prlvnts sanguins
- Remplissage vasculaire en
attente pose CVC
Contre indications :
- Solutions irritantes, vésicantes
- Solutions hyperosm (>600-900 mosm/l)
- Solutions pH < 4 ou >9
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 25
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (3)
Abords veineux : catheters veineux centraux
Indications :
- Accès veineux périphérique
impossible,
- Solutions irritantes,
hyperosmolaires, hypertoniques
- Remplissage vasculaire rapide,
- Nutrition parentérale (>7j)
Débit max
en ml/h
Longueurs : 16 ou 20 cm
Vol rinçage < 1ml
Complications : 15%
- mécanique : 5-20% :
- infectieuse : 5-25%
- thrombotique : 2-30% => TVP, EP
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 26
5&6 juillet 2018, LilleCVC? ou PICC-line? ou MID-line? ou CIP ?
Périphérique
Central
CVCLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (4)
Accessoires
Prolongateurs à robinets 3 voies :
CVC : 20 à 25 cm, CVP : 10 à 15 cm
Connectés sur abords veineux
Fréquence de changement identique au reste du
montage
Prolongateurs simples :
Quel diamètre, quel longueur => volume résiduel
Quel usage : PSE ? Montage ?
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 28
5&6 juillet 2018, LilleLes contraintes liées aux dispositifs médicaux (4)
Accessoires
Valve anti-reflux ou anti-
retour : Valve unidirectionnelle
qui laisse passer le liquide dans
un sens et se bloque en cas de
reflux de liquide dans l’autre sens
=> prévention des reflux, bolus
médicamenteux non prévus
Valve bidirectionnelle :
Valve destinée aux injections et
aux prélèvements sans aiguille,
septum fendu, pression neutre ou
positive, transparente
=> abords veineux
29Les contraintes liées aux opérateurs (5)
Mise au point d’un outil de
formation pour le bon usage du
Accès informations techniques nécessaire à perfusion :
contribution de la théorie des
représentations sociales
Connaissances théoriques et pratiques D Cabelguenne, PhD, 2001
Théorie des représentations sociales
Perfuseur = objet technique
Caractéristiques techniques
Technique d’utilisation
Perfuseur = objet social
Représentation = processus dominant d’appropriation de l’objet
perfuseur Attitudes
Savoirs
Perfuseur
Informations Comportements
2nd INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INFUSION TECHNOLOGIES 30
5&6 juillet 2018, LilleLes solutions techniques (1)
Respect des bonnes pratiques
Système clos
Robinet 3 voies
=> A fermer, à
obturer !
Embouts Luer +/- Lock
male/femelle =>A vérifier !
Prise d’air
=> A fermer sur poche
souple et contenant
semi rigide !
Rinçage pulsé des catheters, des lignes de perfusion
31Les solutions techniques (2)
Choix des dispositifs médicaux
Minimisation des volumes résiduels et
du volume du tronc commun
Mdcnts à marge thérapeutique étroite en
proximal
Optimiser Diamètre/longueur tronc commun
0.075ml par cm (tub basique)
6m 45ml
Gestion des risques de reflux
⇒bolus accidentel = risque vital si mdcnt à
marge thérapeutique étroite
Optimisation des accès médicamenteux
32Montage standard
DM avec R3V et VAR intégrés, garantie du système clos
Minimisation du volume résiduel : Valves anti-reflux : Prévention des
Gestion des risques de bolus et délai bolus médicamenteux (marge
d’administration des médicaments thérapeutique étroite)
raccourci
33Montage patients « bras le long du corps »
Tube= 25 cm= 1,8mL
Tube=
70 cm= 5,2mL
3 R3V reportés à un mètre de l’abord patient (volume résiduel 7ml) :
→ ParSe médiane à déconnecter en SSPI le cas échéant
→ ! Risque majoré de bolus en unités de soins !
34Les solutions techniques (3)
Prévenir le risque d’incompatibilités PC
Décembre 2013 – avril 2014 : 4 cas
Facteurs de risque déclarés de formation de précipités violets
/ noirs non miscibles à l’eau dans les
Concentration du / des médicament(s) tubulures de 6m
pH (extrêmes)
Temps de contact
Vitesse de perfusion
Longueur et diamètre de la tubulure (volume du
tronc commun)
Nombre de médicaments administrés
simultanément
Autres : température, solvant
Problématique potentiellement fréquente
Tubulure de 6m, volume du tronc commun
≈ 50mL
3536
Cas pratique 1
Contexte : unité hématologie
Durée moy de séjour : 6 semaines
Patients greffés, sous nutrition parentérale totale
Médicaments administrés
Aciclovir = Zovirax® 500mg perfusion de 1h – 3/j (4-12 et 20h)
Ciclosporine 200mg PSE sur 24h
Héparine 5000 UI PSE sur 24h
Imipenem/Cilastatine = Tienam® 500mg perfusion de 1h–1/j (6h)
Mycophénolate mofétil = Cellcept® 800mg perfusion de 1h 2/j (8 et
20h)
Vancomycine 2,25g PSE sur 24h
Métopimazine = Vogalène® 10mg en IVD – 1/j (6h)
3738
39
Stratégies d’administration optimisée : Médicaments et
dispositifs médicaux
Recours aux formes
orales dès que
possible !
=> Révision des
protocoles
Administration
séquencée des
perfusions sur 24h
=> Révision des
protocoles
40Cas pratique 2
Contexte : unité cardiologie SI
Durée moyenne de séjour : 3 jours
Sollicitation des équipes médicale et soignante face
à la contrainte de la restriction des apports
hydriques aux patients
Evaluer les besoins du service
Révision des protocoles de préparation des
injectables ?
Réviser la ligne de perfusion ?
41Cas pratique 2
Thérapeutiques couramment prescrites
Catécholamines: dobutamine et noradrénaline
Héparine sodique
Insuline
Vancomycine
Pantoprazole
Acide acétylsalicylique
Furosémide
Midazolam
Propofol
42Cas pratique 2
PROXI
CVC 2 MALE
Régula
lumières teur de
25 cm 150 ou 200 cm débit
DISTAL
E
Gra
vité
D. Cabelguenne S. Genay V. Sautou – Atelier 13
43Cas pratique 2
PROXI Catécholamines avec
MALE relais de seringues
automatisé
CVC 3
lumières
acétylsalicylique
Pantoprazole
MEDIALE
REA
Acide
Midazolam,
propofol, Insuline,
DISTALE héparine
VANCOMYCINE
Furosémide
44Merci de votre attention !
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Dr D. Cabelguenne Mise au point d’un outil de formation des IDE pour le bon usage du nécessaire à
perfusion à l’hôpital : contributions de la théorie des représentations sociales à la description des
pratiques, Diplôme de Doctorat, Lyon, 2001
D. Cabelguenne, C. Cote, R. Martin, JP Auray, MT Brandon Nécessaire implication du pharmacien dans
l’information des utilisateurs de dispositifs médicaux stériles pour un bon usage : exemple du perfuseur, J
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D. Cabelguenne, V. Jeunesse, C. Cote, R. Martin, JP Auray, MT Brandon Faut-il former en IFSI à l’utilisation
du nécessaire à perfusion ? Soins Cadre, 2005, 53
D. Cabelguenne, C. Cote, R. Martin, JP Auray, MT Brandon A new educational program proposed by
pharmacists to nurses to improve IV therapy practice EJHP, 2005, 3
A. Tenière, S. Omrani, E. Odouard, AS Szostek, V. Piriou, D. Cabelguenne Comparaison in vitro des
dispositifs de perfusion : précision et fiabilité du débit, régulateur versus pince à roulette du perfuseur,
Anesth Réanim 2015, 1 : 108-17
Dr F. Lelieur Sécurisation des perfusions IV périopératoires : conception, mise en œuvre et évaluation d’un
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T. Novais, D. Cabelguenne, F. Jolivet, M. Nouvel, F. Wallet, V. Piriou Critères de choix d’un cathéter veineux
central : points de vue de l’anesthésiste-réanimateur et du pharmacien Annales Pharmaceutiques
Françaises 2015 73 (6) : 471-81
F. Lelieur, D. Cabelguenne, M. Marcel, C. Favier, F. Costaz, P. Michel, V. Piriou Gestion des risques en
périopératoire : audit ciblé des perfusions médicamenteuses, Risques et Qualité 2016 XIII (3)
F. Lelieur, D. Cabelguenne, M. Marcel, T. Novais, C. Favier, V. Piriou Stratégie d’optimisation de la prise en
charge médicamenteuse : cas des perfusions IV péri-opératoires, Le pharmacien Hospitalier et clinicien,
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F. Lelieur, D. Cabelguenne, M. Marcel, C. Favier, V. Piriou Perfusions IV de médicaments : principes de
sécurisation, La Revue de l’infirmière, mai 2017 231 : 41-43
46Vous pouvez aussi lire
