ATTENTION - CHU de Clermont-Ferrand
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INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill / 63003 CLERMONT-FD
Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr
Site internet : www.eifs.fr
ATTENTION
La réingénierie de la formation qui conduit au Diplôme d’Etat
d’Ambulancier est en étude au ministère, nous attendons un nouveau
référentiel modifiant la durée de la formation.
Ace jour les informations en notre possession seraient d’un
allongement de la formation qui ferait passer sa durée de 18 à 23
semaines.
Pour cette raison nous n’avons pas encore les dates de début et de fin
de la promo d’automne 2022 elles vous seront communiquées le plus
tôt possible.
Page 1 sur 15 Concours Printemps 2022
Réservé à l’Institut
□ BAC
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS □ AA
1 Boulevard Winston Churchill / 63003 CLERMONT-FD □ C. Partiel
Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr
Site internet : www.eifs.fr □ C° d’entrée en F°
□ PEC…………………………..…..
DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER
Sélection Printemps 2022
Formation du xxxxxxx
SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES
TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET ET /OU HORS DELAI NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ÉTAT CIVIL
□ Madame □ Monsieur
NOM d’usage …………………………..……….. Nom de naissance …………………….………….....
(en majuscule) Né(e) le ………………………………….……….....
Prénoms :…………………………………..……... Lieu de naissance … ……………….……………....
Adresse complète (en majuscule) N° Sécurité Sociale ……………………….………..
………………………………………………….…. Département de naissance ………………….……....
………………………………………………….…. Pays de naissance …………………………….…….
…………………………………………............….. Nationalité …………………………………….……
Téléphone fixe …………………………............… Situation familiale :. □ célibataire ….. □ Marié(e)
Téléphone portable…………………………….….. □ pacsé(e) . □ divorcé(e)
Adresse mail (obligatoire)
Attention aux coordonnées que vous indiquez, nous privilégions la correspondance par mail.
Les candidats n’ayant pas pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2 . DIPLOMES
Diplômes scolaires obtenus - Dispensant des épreuves d’admissibilités.
□ Baccalauréat : □ général □ technologique □ agricole □ professionnel …) Série : ……………………...
□ Autre diplôme de niveau IV (à préciser)……...……………………………………………………….…...
□ BEP sanitaire et social - ASSP ou BEPA Services aux Personnes. □ DE AF / DE AMP / DE TISF
□ CAP - Petite Enfance / Service en Milieu Rural / Assistant Technique en Milieu Familial et Collectif.
□ Autre diplôme de niveau IV (à préciser)……...……………………………………………………….….
Autre Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : …………………………………… Année :…………….
Diplômes d’Etat obtenus permettant de suivre la formation en Cursus Partiel :
□ D.E. Aide-soignante (Année) : □ D.E. Auxiliaire de Puériculture
(Année) :………………...
□ D.E. Infirmier (Année) □ D.E. Assistante de Vie aux Familles
(Année) :…………..
□ Auxiliaire Médical (précisez) : □ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale
(Année) :…………………
Page 2 sur 15 Concours Printemps 2022
3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le : ……………………………………….......… (Joindre une
copie recto-verso)
Fin de la période probatoire le : ……………………………………………………………..
RQ : Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en
formation.
TARS : Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance Valable jusqu’au …………....
(Joindre une copie de votre CERFA bleu ou de l’original de votre Aptitude délivré par la Préfecture)
4. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Transport Sanitaire
Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ?
Depuis plus d’un mois (1) ? □ Oui □ Non
Depuis plus d’un an (2) ? □ Oui □ Non
Depuis combien de mois à temps plein ? ………………………
(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.
(2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12
bulletins de salaire continus (pas de copie contrat CDD ou CDI).
5. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Autres Domaines
Demandeur d’emploi : □ Oui □ Non
Indemnisé Pôle Emploi : □ Oui □ Non
Profession actuelle : ………………………………………………..……. Depuis le :
…………………………….
□ Temps plein □ Temps partiel
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Dates Employeurs
Autorisation de publication des résultats sur internet : OUI NON
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus
Fait à : ………………………., le ……………
Signature
Page 3 sur 15 Concours Printemps 2022
EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A
VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION D’AMBULANCIER
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fait à : ………………………., le …………….
Signature
Page 4 sur 15 Concours Printemps 2022CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des
professionnels de santé en France
Je soussigné (e), Docteur ………………….………………………………….. certifie que :
Mme / Mr :…………………………………………….….. né(e) le : ………………………
A été vacciné(e) 1 fois pour le B.C.G.
Date de l’injection :
…………………………………………………………………………………………………
Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de deux ans, qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : ………………………………. Résultat : □ positif…………..mm □ négatif
Si NEGATIF : pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
A été vacciné(e) contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite
Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin
coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel :
………………………………………………………………….
A été vacciné(e) contre l’Hépatite B
En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du
dépôt du dossier.
VACCINATIONS RAPPELS
Date N° lot Date N° lot
ère
1 injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : Date ……………………………. Taux
………………………………
Fait à : ………………………., le
………………….……..
Cachet et signature du médecin
Daté de moins de trois mois à la date de réception du dossier d’inscription
Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
Page 5 sur 15 Concours Printemps 2022CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), docteur ………………………………….………………………, médecin
agréé(e) par l’Agence Régional de la Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :
□ Madame □ Monsieur
NOM …………………….………… Prénom : ………………………………
Né(e) le : ……………………………………………
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun
handicap incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un
membre ….
Fait à : ………………………., le
………………….……..
Cachet et signature du médecin agréé ARS**
Daté de moins de trois mois à la date de réception du dossier d’inscription
Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés par l’Agence Régional de la Santé (ARS) à consulter sur internet, dans moteur
de recherche, tapez : MEDECINS AGREES ARS + DEPARTEMENT ou REGION
(Attention : liste médecins ARS différente de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
Les médecins agréés par la Préfecture peuvent ne pas avoir l’agrément ARS.
Page 6 sur 15 Concours Printemps 2022ANNEXE I
Document à apporter le jour de l’entretien oral.
ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE
POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR
Candidat :
Nom : …………………………………...………. Nom de jeune fille : …………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………......................................................................................................
Code postal : ……………………………………. Ville : ………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………..
Mail : ……………………………………………
Date du stage : du ……………………………... Au …………………………..…..
Entreprise :
Raison Sociale : ……………………………………. N° Siret : .……………………………….…….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………… Ville :
………………………………………………….....
Tél : ……………………………………………….
Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ……………………………………
Fonctions dans l’entreprise : ……………………………………………………………………………….
Evaluation du candidat
Critères Insuffisan Moyen Bon Très Bon Observations
t
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, Rigueur
Capacité de s’intégrer au
sein d’une équipe
Appréciation générale
Bilan
Stage validé : □ Oui □ Non
Fait à : ……………….., le : …………………………
Cachet et signature du responsable
Page 7 sur 15 Concours Printemps 2022ANNEXE II
Document à apporter le jour de l’entretien oral.
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT
EXERCE AU MOINS 1 MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRES AMBULANCIERS
Candidat :
Nom : …………………………….………...………. Nom de jeune fille : …………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………....................................................................................................
Code postal : ……………………………………. Ville : ……………………………………………….....
Tél : ……………………………………………..
Mail : ……………………………………………
Date : du ……………………………... Au …………………………..…..
Entreprise :
Raison Sociale : ……………………………………. N° Siret : .…………………….……………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………… Ville : ……………………………………………….....
Tél : ……………………………………………….
Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ………………………………………
Fonctions dans l’entreprise : ………………………………………………………………………………….
Appréciation de l’employeur :
Critères Insuffisan Moyen Bon Très Bon Observations
t
Aptitudes physiques
(agilité, résistance, port
de charge, ergonomie)
Motivation
professionnelle
Exactitude, Rigueur
Maitrise du véhicule
sanitaire
Bilan
Fait à : ………………………., le
………………….……..
Cachet et signature du responsable
Page 8 sur 15 Concours Printemps 2022INSTITUT DE FORMATION DES
AMBULANCIERS
Boulevard Winston Churchill
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-
clermontferrand.fr
Site Internet : ww.eifs.fr
Concours Ambulancier donnant accès à la Formation
préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier
à l’IFA de Clermont-Ferrand
DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES :
Du 2 novembre 2021 au 21 janvier 2022
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS :
Le lundi 31 janvier 2022
ENVOI DES DOSSIERS A l’INSTITUT :
Dossier complet (cachet de la poste faisant foi)
ENVOI DES CONVOCATIONS :
15 jours avant la date des épreuves
EPREUVES ECRITES D’ADMISSIBILITE :
En attente de décision
EPREUVE ORALE D’ADMISSION :
En attente de décision
Un stage d’orientation et de découverte professionnelle de 140 heures doit être réalisé
dans une entreprise de transport sanitaire avant l’entretien oral.
La fiche de validation de stage devra être présentée le jour de cet entretien.
RESULTATS :
En attente de décision
Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010
Page 9 sur 15 Concours Printemps 2022INFORMATIONS La Formation : La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5 semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures. En attente de modification référentiel. L’enseignement pour l’obtention de l’AFGSU 2 fait partie intégrante de la formation (il n’est pas nécessaire de l’avoir obligatoirement avant l’entrée en formation) Le financement de la formation : Le coût de la formation est de : 4 000 €* dans le cas d’une prise en charge de la formation par un organisme financeur, 3 003 €* si la formation est prise en charge par le Conseil Régional, 2 500 €* dans le cas d’un financement personnel de la part de l’élève. * sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2022. Les frais annexes sont à la charge de l’élève (achat de l’enveloppe et des timbres pour l’envoi du diplôme, hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours numériques…). Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération. La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation. Pour les demandeurs d’emploi : Prise en charge du coût pédagogique par la Région, avec possibilité de demander une bourse ou une rémunération stagiaire. Consulter le site « www.aidesfss.auvergnerhonealpes.fr » Pour les salariés : La demande de financement doit être faite auprès de votre employeur (OPCO, ANFH, TRANSITION PRO, UNIFAF, AGEFOS…) Pour les militaires en reconversion professionnelle : Ministère de la défense Remarque : En cas de non prise en charge de la formation par un organisme financier, une convention de formation sera signée, le jour d’entrée en formation, entre le CHU, l’IFA et l’ETUDIANT, l’engageant à son financement personnel. L’attestation de validation de stage d’orientation et de découverte professionnelle Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier.
Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier. Règlementation : En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article 7 : « Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale d’admission. Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article 6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le Directeur d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures. Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l’issu du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté » Un stage réalisé dans une entreprise non agrée ARS ne permet pas de participer à l’épreuve orale d’admission. Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (Annexe I ou II) est à présenter le jour de l’oral, avant la présentation à l’épreuve. Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du concours. Cette attestation de validation de stage de 140 H (ou dispense, annexe II) ne doit pas être fournie dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral. Vous trouverez ci-dessous une convention de gré à gré à établir avec l’entreprise qui vous recevra en stage. L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien oral. Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté
PIÈCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N° DOCUMENTS INFORMATION
1 Fiche de renseignement - Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la 2ème page
- Page 3 document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
2 Lettre manuscrite
- Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » en page 4
- Pas de photos scannées ou photocopiées,
3 1 photo d’identité - Format standard,
- Nom et prénom du candidat au dos la photo.
- Document EN COURS DE VALIDITÉ (sinon copie
du document + attestation de demande de
Carte Nationale d’Identité renouvellement),
4 Ou - Photocopie lisible RECTO-VERSO « justifiée
Passeport conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette
mention,
- Date et signature du candidat en bas de ce document.
- Photocopie lisible de votre attestation de carte vitale
5 Attestation de carte vitale « justifiée conforme » par le candidat qui apposera lui-
même cette mention
- Pour les personnes possédant déjà l’attestation de
6 AFGSU2 formation aux gestes et soins d’urgences 2 joindre une
photocopie lisible.
- Sur le formulaire joint au dossier en page 4.
- Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé
ARS, attestant que le candidat est à jour des
7 vaccinations. Une contre-indication à l’une des
Certificat médical de vaccinations annule le dossier,
vaccination - Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
- Sur l’imprimé joint au dossier en page 5.
- Document établi par un MÉDECIN AGRÉÉ Agence
Régionale de Santé (ARS) (Liste des médecins agréés
Certificat médical de non ARS disponible sur Internet, dans le moteur de
contre-indication à la recherche taper : MÉDECINS AGRÉÉS ARS +
8 profession d’ambulancier RÉGION ou DEPARTEMENT),
Prendre rendez-vous avec un - Attention : médecin ARS différent de la liste des
médecin agréé ARS. médecins agréés par la Préfecture. Toute erreur
dans le choix du médecin agréé bloquera
l’enregistrement du dossier.
9 Photocopie des diplômes - Photocopies en noir et blanc.
scolaires obtenusN° DOCUMENTS INFORMATION
Photocopie LISIBLE du - Ne pas être en possession d’un permis probatoire : 2 ans
permis de conduire RECTO- si conduite accompagnée, sinon 3 ans,
10 - Vous ne devez plus être en possession d’un permis
VERSO
probatoire à la date d’entrée en formation.
- Prendre rendez-vous, pour la visite médicale (payante et
Photocopie du TARS= non remboursée) auprès d’un MÉDECIN AGRÉÉ
Certificat délivré par la PREFECTURE (liste sur Internet ou téléphoner à la
préfecture mentionnant Préfecture ou Sous-Préfecture), ce dernier établira la
l’aptitude médicale à la demande de votre attestation avec un document CERFA
conduite d’un véhicule Bleu.
11 ambulance ou de la demande - Faire une copie du document CERFA et la joindre à
CERFA Bleu. votre dossier d’inscription.
- Adresser l’original à votre Préfecture pour obtenir votre
Certificat d’aptitude médicale à la conduite des
ambulances
- Toute erreur dans le choix du médecin agréé
bloquera l’enregistrement du dossier.
Copies des 12 bulletins de - Sont concernés uniquement les conducteurs
salaire en continu à temps ambulanciers, chauffeurs VSL,
12 plein + Copie Attestation - Le candidat doit avoir fourni les 12 bulletins de salaire à
d’auxiliaire ambulancier temps plein et en continu (les copies de CDI ou CDD ne
faisant pas foi au plus tard le lundi 19 août 2019.)
- Sont concernés uniquement les personnes ayant exercé
Copie bulletin de salaire de
13 la profession d’auxiliaire ambulance pendant au moins
140h
un mois
14 2 timbres tarif normal - 2 timbres rouges (tarif rapide)
- Frais d’inscription au concours,
- Chèque libellé à l’ordre de Mr le Trésorier Principal
Un chèque de 60 € du CHU,
- Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du
15 chèque,
- Aucun paiement en espèces ne sera accepté,
- Une fois votre inscription enregistrée : AUCUN
REMBOURSEMENT NE POURRA ETRE
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