DOSSIER D'INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER CANDIDATURE PRINTEMPS 2019
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IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill / 1er étage 63003 CLERMONT-FERRAND Cedex 1 Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr Site internet : www.eifs.fr DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER CANDIDATURE PRINTEMPS 2019 FORMATION DU 08 AOÛT AU 27 DÉCEMBRE 2019 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET ET /OU HORS DELAI NE SERA PAS PRIS EN COMPTE 1. ÉTAT CIVIL (Écrire lisiblement) □ Madame □ Monsieur Nom de naissance …………………………………... NOM d’usage…………………………………….. Né(e) le …………………………………………....... (en majuscule) Lieu de naissance … ………………………………... Prénom …………………………………………... N° Sécurité Sociale ………………………………….. Adresse complète (en majuscule) Département de naissance ……………………...….. ……………………………………………………. Pays de naissance ……………………………………. ……………………………………………………. Nationalité …………………………………………… ……………………………………………………. Situation familiale : □ célibataire □ marié(e) Téléphone fixe …………………………………… □ pacsé(e) □ divorcé(e) Téléphone portable ……………………………….. Nombre d’enfants …………………………………… Adresse mail (obligatoire) ……………………………………………………. Attention aux coordonnées que vous indiquez. Les candidats n’ayant pas pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires. 2. DIPLÔMES Diplômes scolaires obtenus (joindre impérativement les copies des diplômes) □ Baccalauréat : □ général □ technologique □ agricole □ professionnel …) Série : ……………………... □ BEP sanitaire et social □ Autre diplôme de niveau IV à préciser ……………………………………………………………………………. Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : ……………………………………………… Année :…………………. Dernier diplôme obtenu : …………………………………………………………….. Année : ………………… Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants (+année d’obtention) : □ D.E. Aide-soignante □ D.E. Auxiliaire de Puériculture □ D.E. Infirmier □ D.E. Assistante de Vie aux Familles □ Auxiliaire Médical (précisez) : □ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale / Aux Familles Page 1 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 3. PERMIS DE CONDUIRE Permis de conduire B obtenu le : ……………………………………….......… (Joindre une copie recto-verso) Fin de la période probatoire le : ………………………………………………………………………………… RQ : Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation. Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le : …………………………... (joindre une copie) Valable jusqu’au : …………………………….. 4. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Transport Sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ? Depuis plus d’un mois (1) ? □ Oui □ Non Depuis plus d’un an (2) ? □ Oui □ Non Depuis combien de mois à temps plein ? ……………………… (1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées. (2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12 bulletins de salaire continus (pas de copie contrat CDD ou CDI). Documents à fournir à l’IFA avant le 16 février 2019 5. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : Autres Domaines Demandeur d’emploi : □ Oui □ Non Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ Oui □ Non Profession actuelle : ………………………………………………..……. Depuis le : ……………………………. □ Temps plein □ Temps partiel EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Dates Employeurs Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus Fait à : ………………………., le ………………….…….. Signature Page 2 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION D’AMBULANCIER ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Fait à : ………………………., le ………………….…….. Signature Page 3 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France Je soussigné (e), Docteur …………………………………………………………….. certifie que Mme / Mr :………………………………………………………….….. né(e) le : …………………………………. A été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. Date de l’injection : …………………………………………………………………………………………………… Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de deux ans, qui servira de référence : OBLIGATOIRE Date IDR : ………………………………. Résultat : □ positif…………..mm □ négatif Si NEGATIF : pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004. A été vacciné(e) contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé. Date de la dernière injection ou du dernier rappel : …………………………………………………………………. A été vacciné(e) contre l’Hépatite B En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. VACCINATIONS RAPPELS Date N° lot Date N° lot 1ère injection 2ème injection 3ème injection Dosage anticorps HBS : Date ……………………………. Taux ……………………………… Fait à : ………………………., le ………………….…….. Cachet et signature du médecin Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 03 décembre 2018 et le 16 février 2019 Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé Page 4 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PROFESSION D’AMBULANCIER Je soussigné(e), docteur ………………………………….…………………………, médecin agréé(e) par l’Agence Régional de la Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour : □ Madame □ Monsieur NOM …………………………………….………… Prénom : …………………………………… Né(e) le : …………………………………………… J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre …. Fait à : ………………………., le ………………….…….. Cachet et signature du médecin agréé ARS** Daté de moins de trois mois : Document à établir entre le 03 décembre 2018 et le 16 février 2019 Rq : pensez à bien vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé ** Liste des médecins agréés par l’Agence Régional de la Santé (ARS) à consulter sur internet, dans moteur de recherche, tapez : MEDECINS AGREES ARS + DEPARTEMENT ou REGION (Attention : liste médecins ARS différente de la liste des médecins agréés par la Préfecture). Les médecins agréés par la Préfecture peuvent ne pas avoir l’agrément ARS. Page 5 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill / 1er étage 63003 CLERMONT-FERRAND Cedex 1 Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr Site Internet : www.eifs.fr CONCOURS AMBULANCIER DOCUMENT A COMPLETER ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION PUBLICATION DES RESULTATS SUR INTERNET Je soussigné(e) : □ Madame □ Monsieur Nom de naissance : ………………………………………. Nom marital : …………………………………………….. Prénoms : ………………………………………………… Autorise l’Institut de Formation des Ambulanciers à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut. N’autorise pas l’Institut de Formation des Ambulanciers à publier mon nom sur le site internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut. Fait à : ………………………., le ………………….…….. Signature Page 6 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 ANNEXE I ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l’oral. Candidat : Nom : …………………………………...………. Nom de jeune fille : …………………………………..… Prénom : ………………………………………… Adresse : ……………………………………................................................................................................................ Code postal : ……………………………………. Ville : …………………………………………………..... Tél : …………………………………………….. Mail : …………………………………………… Date du stage : du ……………………………... Au …………………………..….. Entreprise : Raison Sociale : ……………………………………. N° Siret : .……………………………….………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………………… Ville : …………………………………………………..... Tél : ………………………………………………. Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ……………………………………………… Fonctions dans l’entreprise : …………………………………………………………………………………………. Evaluation du candidat Critères Insuffisant Moyen Bon Très Bon Observations Intérêt pour la profession d’ambulancier Curiosité intellectuelle Exactitude, Rigueur Capacité de s’intégrer au sein d’une équipe Appréciation générale Bilan Stage validé : □ Oui □ Non Fait à : ……………………….., le : ………………………… Cachet et signature du responsable Page 7 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 ANNEXE II ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCE AU MOINS 1 MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRES AMBULANCIERS A apporter le jour de l’oral. Candidat : Nom : …………………………………...………. Nom de jeune fille : ……………………………………… Prénom : ………………………………………… Adresse : ……………………………………................................................................................................................. Code postal : ……………………………………. Ville : …………………………………………………..... Tél : …………………………………………….. Mail : …………………………………………… Date du stage : du ……………………………... Au …………………………..….. Entreprise : Raison Sociale : ……………………………………. N° Siret : .…………………….…………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………………… Ville : …………………………………………………..... Tél : ………………………………………………. Nom du responsable du suivi de stage d’orientation professionnelle : ……………………………………………… Fonctions dans l’entreprise : …………………………………………………………………………………………. Appréciation de l’employeur : Critères Insuffisant Moyen Bon Très Bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charge, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, Rigueur Maitrise du véhicule sanitaire Bilan Fait à : ………………………., le ………………….…….. Cachet et signature du responsable Page 8 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Boulevard Winston Churchill 1er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr Site Internet : ww.eifs.fr Concours Ambulancier donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier à l’IFA de Clermont-Ferrand Concours Printemps 2019 : Entrée en formation le jeudi 08 août 2019 DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES : Du 03 décembre 2018 au 1er février 2019 CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : 16 février 2019 (cachet de la poste faisant foi) ENVOI DES DOSSIERS A l’INSTITUT : Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la poste faisant foi) CONVOCATIONS : 15 jours avant les épreuves EPREUVES ECRITES D’ADMISSIBILITE : Mercredi 13 mars 2019 EPREUVE ORALE D’ADMISSION : Le 15 ou 22 mai 2019 RESULTATS : Vendredi 24 mai 2019 dans l’après-midi Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010 Page 9 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 INFORMATIONS 1. La Formation : La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5 semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures. L’enseignement pour l’obtention de l’AFGSU fait partie intégrante de la formation (il n’est pas nécessaire de l’avoir obligatoirement avant l’entrée en formation) 2. Le financement de la formation : Le coût de la formation est de : 4 000 € dans le cas d’une prise en charge de la formation par un organisme financeur, 3 000 € si la formation est prise en charge par le Conseil Régional, 2 500 € dans le cas d’un financement personnel de la part de l’élève (sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2019). Les frais annexes sont à la charge de l’élève (achat de l’enveloppe et des timbres pour l’envoi du diplôme, hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours numériques…). Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération. La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation. Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation selon la situation professionnelle de l’élève : FONGECIF ou OPCA pour les salariés, AGEFOS ou Pôle Emploi pour les demandeurs d’emploi, Conseil Régional pour les demandeurs d’emploi (sous réserve d’éligibilité aux critères définis par le Conseil Régional), Ministère de la Défense pour les reconversions professionnelles des militaires, ANFH pour les agents hospitaliers. Cette formation est éligible au CPF (Compte Personnel de Formation) qui remplace le DIF. Remarque : En cas de non prise en charge de la formation par un organisme financier, une convention de formation sera signée, le jour d’entrée en formation, entre le CHU, l’IFA et l’ETUDIANT, l’engageant à son financement personnel. Page 10 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 3. L’attestation de validation de stage d’orientation et de découverte Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier. Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier. Règlementation : En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article 7 : « Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale d’admission. Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article 6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le Directeur d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures. Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l’issu du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté » Un stage réalisé dans une entreprise non agrée ARS ne permet pas de participer à l’épreuve orale d’admission. Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (Annexe I ou II) est à présenter le jour de l’oral, avant la présentation à l’épreuve. Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du concours. Cette attestation de validation de stage de 140 H (ou dispense, annexe II) ne doit pas être fournie dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral. L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien oral. Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté Page 11 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 PIÈCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N° DOCUMENTS INFORMATION 1 Fiche de renseignement - Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la 2ème page - Document motivant votre demande à l’Institut de Formation, 2 Lettre manuscrite - Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des motivations » joint au dossier d’inscription. - Pas de photos scannées ou photocopiées, 3 2 photos d’identité - Format standard, - Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo. - Document EN COURS DE VALIDITÉ (sinon copie du document + Carte Nationale d’Identité attestation de demande de renouvellement), 4 Ou - Photocopie lisible RECTO-VERSO « justifiée conforme » par le Passeport candidat qui apposera lui-même cette mention, - Date et signature du candidat en bas de ce document. - Sur le formulaire joint au dossier, - Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS, attestant que Certificat médical de vaccination le candidat est à jour des vaccinations. Une contre-indication à l’une 5 des vaccinations annule le dossier, - Si une information manque sur ce document le dossier sera retourné au candidat. - Sur l’imprimé joint au dossier, - Document établi par un MÉDECIN AGRÉÉ Agence Régionale de Certificat médical de non contre- Santé (ARS) (Liste des médecins agréés ARS disponible sur Internet, indication à la profession dans le moteur de recherche taper : MÉDECINS AGRÉÉS ARS + 6 d’ambulancier RÉGION ou DEPARTEMENT), - Attention : médecin ARS différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture. Toute erreur dans le choix du médecin agréé bloquera l’enregistrement du dossier. 7 Photocopie des diplômes scolaires - Photocopies en noir et blanc. obtenus Photocopie LISIBLE du permis de - Ne pas être en possession d’un permis probatoire : 2 ans si conduite conduire RECTO-VERSO accompagnée, sinon 3 ans, 8 - Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation. Page 12 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 N° DOCUMENTS INFORMATION - Document valable 5 ans ou le TARS si la visite médicale est validée Photocopie de l’attestation définitive (formulaire bleu), délivrée par la Préfecture - Prendre rendez-vous, pour la visite médicale (payante et non 9 mentionnant l’aptitude médicale à la remboursée) auprès d’un médecin « agréé Préfecture » (liste sur conduite d’un véhicule ambulance Internet ou téléphoner à la Préfecture ou Sous-Préfecture), - Toute erreur dans le choix du médecin agréé bloquera l’enregistrement du dossier. - Sont concernés uniquement les conducteurs ambulanciers, chauffeurs Copies des 12 bulletins de salaire en VSL, 10 continu à temps plein - Le candidat doit avoir fourni les 12 bulletins de salaire à temps plein et en continu (les copies de CDI ou CDD ne faisant pas foi) au plus tard le 16 février 2019. 11 2 timbres tarif normal - 2 timbres rouges (tarif rapide) - Frais d’inscription au concours, - Chèque libellé à l’ordre de Mr le Trésorier Principal du CHU, Un chèque de 60 € - Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque, 12 - Aucun paiement en espèces ne sera accepté, - Une fois votre inscription enregistrée : AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA ETRE EFFECTUÉ ! Page 13 sur 14
IFA / CHU de Clermont-Ferrand – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – DECEMBRE 2018 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 63003 CLERMONT-FERRAND Cedex 1 Tél : 04.73.752.470 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr Site internet : www.eifs.fr Diplôme d’État d’Ambulancier Devis de formation : cursus complet Candidat : NOM : Prénom : Adresse : Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 63003 CLERMONT-FERRAND Cedex 1 Formation : du 08 août au 27 décembre 2019 Durée totale : 18 semaines soit 630 heures (soit 35 heures / semaine) Modules de formation : 455 heures Stages : 175 heures Module 1 : Gestes d’urgence / 105 heures Service de court ou moyen séjour / 35 heures Module 2 : État clinque d’un patient / 70 heures Urgences / 35 heures Module 3 : Hygiène / 35 heures SAMU-SMUR / 35 heures Module 4 : Manutention et Ergonomie / 70 heures Entreprise de transport sanitaire / 70 heures Module 5 : Relation et communication / 70 heures Module 6 : Sécurité du transport sanitaire / 35 heures Module 7 : Transmission des informations / 35 heures Module 8 : Règles et valeurs professionnelles / 35 heures Coût de la Formation : Financement par l’élève : Financement par un organisme : Financement par le Conseil Régional : Frais de formation : 2.500 € * Frais de formation : 4.000 € * Frais de formation : 3000 €* (Taux horaire : 5,49 €/h) (Taux horaire : 8,79 €/h) (Taux horaire : 6,59 €/h) * Montant non assujetti à TVA * Sous réserve de modification tarifaire courant 2019 N° d’existence à la Délégation Régionale à la formation professionnelle : 8363P001663 N° SIRET : 26630746100290 Formacode : 31815 Formation éligible au CPF Niveau de certification : V Type de validation : Diplôme d’Etat d’Ambulancier Page 14 sur 14
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