CANCERS DES VOIES AÉRODIGES-TIVES SUPÉ-RIEURES - Institut National Du ...

 
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CANCERS DES VOIES AÉRODIGES-TIVES SUPÉ-RIEURES - Institut National Du ...
ÉNÉR
                                                                                                                                                                                       NG          A
                                                                                                                                                                                     CI

                                                                                                                                                                                 E

                                                                                                                                                                                                   LI
                                                                                                                                                                              MÉD
                                                                                                                                                  FÉVRIER 2018

                                                                                                                                                                                                     STE
                                                                                                                                                        CANCERS
                                                                                                                                                        DES VOIES

                                                                                                                        OUTILS POUR LA PRATIQUE
                                                                                                                                                        AÉRODIGES-
                                                                                                                                                        TIVES SUPÉ-
                                                                                                                                                        RIEURES
                    Cette brochure décrit le parcours de soins d’un patient atteint d’un cancer des VADS. Le médecin
                    généraliste a un rôle essentiel à tous les stades de ce parcours, depuis la vigilance devant tout
                    symptôme unilatéral et persistant des VADS ou de la région cervicale jusqu’au suivi de ces
                    patients présentant de lourdes séquelles et à risque élevé de récidive de la tumeur primitive et
                    de second cancer primitif.
                                                                                                                                                        /Du diagnostic au suivi
                    Démarche diagnostique, bilan initial, vue d’ensemble des modalités thérapeutiques de première
                    intention et examens de suivi vous sont présentés de façon synthétique.

                    Vous trouverez également des informations sur la gestion des principaux effets indésirables
                    des traitements et sur l’approche médicale globale, ainsi que des ressources pratiques pour
                    vous et vos patients.
RÉF. OUTMGKVADS18

                    Ce document est consultable et téléchargeable en ligne (e-cancer.fr) en version interactive
                    permettant un accès aux informations plus rapide.
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         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                      N G ÉRA
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                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                   CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                E
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                                                                                                                                                                                                                                            LI
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                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                     /Du diagnostic au suivi

 ❱ L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
 Créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, l’Institut national du cancer est l’agence
 d’expertise sanitaire et scientifique chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.

 Groupement d’intérêt public, il rassemble en son sein l’État, les grandes associations de lutte contre
 le cancer, les caisses d’assurance maladie, les fédérations hospitalières et les organismes
 de recherche.

 ❱ Ses missions
 › Assurer une approche globale des pathologies cancéreuses
 › Stimuler l’innovation
 › Produire des expertises et les recommandations pour les décideurs et des professionnels
   de santé
 › Animer les organisations territoriales en cancérologie
 › Analyser les données pour mieux orienter l’action
 › Informer et diffuser les connaissances liées aux cancers

 L’Institut national du cancer pilote la mise en oeuvre du Plan cancer 2014-2019 pour le compte
 des ministères chargés de la santé et de la recherche.

 Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambition de donner à chacun, partout en France, les mêmes chances
 de guérir et de mettre plus rapidement les innovations au service des malades.
 Il comprend dix-sept objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de santé :
 › Guérir plus de personnes malades
 › Préserver la continuité et la qualité de vie
 › Investir dans la prévention et la recherche
 › Optimiser le pilotage et les organisations

 Ce guide répond à la mission d’information et de diffusion des connaissances et à l’action 2.22
 du Plan cancer : Mettre à disposition des professionnels de premier recours des outils de bonnes pratiques
 pour l’organisation des parcours de soins en ambulatoire.

 Ce document fait partie de la collection « Outils pour la pratique » à destination des médecins généralistes.
                                                                                                                                                  Édité par l’Institut national du cancer (INCa)
 Il vise à aider les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne auprès des patients atteints de cancer en présentant de façon             Tous droits réservés - Siren 185 512 777
 synthétique le parcours de soins d’un patient adulte atteint de cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS). Le contenu de cet outil                     Conception : INCa
 a été élaboré à partir de recommandations de bonnes pratiques selon une méthode décrite sur le site Internet de l’INCa et a été relu par                        Réalisation : INCa
 un groupe de travail pluridisciplinaire (liste des membres en page 24). En fin de document, des ressources pratiques (documents, sites                         Illustrations : INCa
 Internet, plateformes téléphoniques) pour les médecins généralistes et leurs patients sont répertoriées. Les renvois chiffrés () tout au long
 du document concernent ces ressources pratiques complémentaires qui sont situées en page 22.
                                                                                                                                                            ISBN : 978-2-37219-370-2
 Les éléments clés de l’organisation des soins en cancérologie sont rassemblés dans un document « Organisation des soins en cancérologie » (1).           ISBN net : 978-2-37219-371-9

 Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr                                                                                                           DEPÔT LÉGAL FÉVRIER 2018

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                                                                                                       N G ÉRA
                                                                                                     CI
                                  CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

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                                                                                                             LI
                                                                                              MÉD

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                                                                    /Du diagnostic au suivi

      CANCERS DES VOIES
       AÉRODIGESTIVES
        SUPÉRIEURES

L
     es cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) regroupent
     une grande diversité de tumeurs (voir tableau page suivante). Les
     circonstances diagnostiques, le bilan initial, le traitement et le suivi
de ces cancers vont donc être orientés selon la topographie et l’histologie
de la tumeur.

Principalement masculins, ces cancers voient leur incidence augmenter
chez les femmes, en corrélation avec la hausse de leur consommation de
tabac et d’alcool, mais également avec l’augmentation de cas viro-induits
par HPV ces dernières années. Depuis une vingtaine d’années, l’infection
persistante par les virus HPV oncogènes favorise l’apparition de cer-
tains cancers des VADS, et principalement de l’oropharynx (incluant les
amygdales et la base de la langue) chez des patients plus jeunes et, le plus
souvent, sans intoxication alcoolo-tabagique. Le Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC) reconnaît le lien de causalité entre l’infec-
tion par HPV16 et le cancer de l’oropharynx : en France, en 2015, 34 % des
nouveaux cas de cancers de l’oropharynx sont attribuables à l’HPV. Ces
cancers HPV induits sont traités de la même façon que les autres cancers
de l’oropharynx mais ont un pronostic meilleur. Trois vaccins existent
pour la prévention des infections par les HPV (pour plus d’informations :
e-cancer.fr). En l’absence de données cliniques, ils n’ont pas, à ce jour,
d’indication pour la prévention des lésions et des cancers de l’oropha-
rynx. Une extension aux garçons de la vaccination anti-HPV est à l’étude.

Les localisations cancéreuses des VADS peuvent être multiples (tumeurs
synchrones des VADS) et le risque de second cancer primitif pulmonaire
ou oesophagien est significativement élevé, ce qui va donc impacter le
bilan initial (recherche systématique) ainsi que le suivi de ces patients.

Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans la vigilance
devant tout symptôme unilatéral et persistant des VADS ou
de la région cervicale et dans l’orientation rapide en milieu
spécialisé. Son rôle est fondamental dans le suivi de ces
patients avec de lourdes séquelles, à risque élevé de récidive
de la tumeur primitive et de second cancer primitif, ainsi que
dans l’accompagnement du sevrage alcoolo-tabagique.

                                                                                                           3
ÉN                                                                                                                                                                                                                                         ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                    N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                         CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                              E

                                                                                                                                                                                                                                                          LI
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               LI

                                                                                                                                                                                                                                           MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                            STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                   /Du diagnostic au suivi

                                                                                                                                                                       SOMMAIRE

   LES CHIFFRES DES CANCERS DES VADS EN FRANCE                                                                                                  1   Démarche diagnostique et bilan initial                                    6
                                                  Nombre de nouveaux             Rang               Nombre de décès                     Rang
                                                                                                                                                       › Principales circonstances de découverte d’un cancer
                                                  cas projetés en 2017                              projetés en 2017
                                                                                                                                                       › des VADS selon la topographie de la tumeur                          6
   Hommes                                             10 932 (en â)                4e                       2 756                          8e          › Interrogatoire et examen clinique                                   7
   Femmes                                             4 332 (en á)                10e                        867                          12e

   SURVIE NETTE À 5 ANS                                                                                                                         2   Bilan et soins spécialisés en oncologie                                   8
                                                     Cancers de la tête et du cou                           Cancers du larynx                          › Bilan initial                                                       8
                                                                                                                                                       › Bilan préthérapeutique                                              9
   Hommes                                                       34 %                                                 56 %
                                                                                                                                                       › Vue d’ensemble des modalités thérapeutiques
   Femmes                                                       49 %                                                 59 %
                                                                                                                                                       › de première intention                                             10
                                                                                                                                                       › Soins complémentaires                                             11
   TOPOGRAPHIE                       RÉPARTITION         TYPE HISTOLOGIQUE                        PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE
   Cavité buccale                          20-25 %                                                 Alcool et tabac (effet synergique)
   Oropharynx                              10-15 %                                                 Alcool et tabac (effet synergique)
                                                                                                                                                3   Soins et démarches partagés avec le médecin généraliste                 12
                                                          Carcinome épidermoïde                    HPV oncogènes 1                                     › Principaux effets indésirables précoces des traitements           12
   Hypopharynx                             25-30 %                                                 Alcool et tabac (effet synergique)                  › Soins de support                                                  15
                                                                                                                                                       › Directives anticipées et personne de confiance                    15
   Larynx                                  30-35 %                                                 Tabac (prédominant), alcool
                                                                                                                                                       › Soins palliatifs                                                  16
   Sinus
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                   ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                              N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                   CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                        CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                        E

                                                                                                                                                                                                                                                                    LI
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MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                      STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                             /Du diagnostic au suivi

                                    DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
              1                     ET BILAN INITIAL

   PRINCIPALES CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE D’UN CANCER DES VADS SELON                                                                   INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DES VADS
   LA TOPOGRAPHIE DE LA TUMEUR                                                                                                          Recherche des facteurs de risque incluant les expositions professionnelles
   Cavité buccale                           n    Lésion érythroleucoplasique persistante                                                Inspection complète de la cavité buccale et de l’oropharynx à l’aide d’un éclairage adapté
   Oropharynx                               n Ulcération infiltrée souvent indolore et persistante                                      (une animation est disponible sur le site Internet de l’Institut e-cancer.fr)
                                            n Tuméfaction
                                                                                                                                        Palpation endobuccale (une animation est disponible sur le site Internet de l’Institut e-cancer.fr)
                                            n Trouble de la mobilité linguale
                                            n Gêne ou douleur à la déglutition                                                          Recherche d’une ou plusieurs adénopathie(s) cervicale(s), habituellement unilatérale(s), dure(s), fixée(s)
                                            n Otalgie réflexe (examen otoscopique normal)                                               et initialement indolore(s) (taille, topographie et caractéristiques à relever)
                                            n Tache pigmentée (mélanome muqueux)                                                        Recherche d’une otite séreuse unilatérale
   Hypopharynx                              n Gêne ou douleur à la déglutition                                                          Recherche et quantification d’une perte de poids
   Larynx                                   n Dyspnée
                                                                                                                                        Évaluation du statut social et familial
                                            n Dysphonie
                                            n Otalgie réflexe (examen otoscopique normal)

   Toutes topographies                      n    Adénopathie cervicale isolée (tumeurs très lymphophiles)
                                            n    Altération de l’état général (asthénie, perte d’appétit et perte de poids) chez un   Lorsque la prescription de compléments nutritionnels     À ce stade, toute suspicion diagnostique devrait
                                                  patient à risque                                                                     oraux est jugée nécessaire au vu de la perte de poids,   conduire à une consultation ORL ou maxillo-
                                                                                                                                       une supplémentation hyperprotidique et hyperénergé-      faciale où sera réalisé un examen complet
                                                                                                                                       tique instaurée en médecine générale, sans attendre la   des VADS (notamment examen au miroir et
Le caractère unilatéral et/ou persistant plus de trois semaines des symptômes décrits dans                                             consultation en milieu spécialisé, est fortement béné-   au nasofibroscope si besoin, biopsie). Cette
le tableau ci-dessus, ou de tout autre symptôme ORL ou lésion buccale, doit systématiquement                                           fique pour le patient.                                   consultation devrait être organisée rapidement
faire rechercher un cancer des VADS, souvent initialement pauci-symptomatique.                                                                                                                  (dans les quinze jours), si possible directement
L’expression première par une métastase à distance est rare.                                                                                                                                    par le médecin généraliste, afin de ne pas
L’amélioration transitoire par un traitement antibiotique ne doit pas être un élément rassurant.                                                                                                retarder la mise en oeuvre du traitement. Elle ne
                                                                                                                                                                                                doit pas être différée par un examen d’imagerie.
                                                                                                                                                                                                Les éléments psychosociaux contenus dans le

                                        !
                                                        ◗ Il est important d’examiner la cavité buccale                                                                                        dossier du patient sont transmis aux spécialistes
                                                           et l’oropharynx des patients en cas de facteurs                                                                                      d’organe.
                                                           de risque, notamment une intoxication alcoolo
                                                           et/ou tabagique. Mais attention également
                                                           aux cancers de l’oropharynx HPV induits, qui
                                                           apparaissent chez des patients plus jeunes, en bon
                                                           état général et sans intoxication alcoolo-tabagique.
                                                        ◗ Toute adénopathie cervicale isolée devrait faire
                                                           l’objet en priorité d’un examen clinique de la sphère
                                                           ORL et de la cavité buccale et, au moindre doute,
                                                           d’un bilan auprès d’un ORL.

   6                                                                                                                                                                                                                                                              7
ÉN                                                                                                                                                                                                                                             ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                        N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                             CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                  E

                                                                                                                                                                                                                                                              LI
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               LI

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MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                       /Du diagnostic au suivi

                                    BILAN ET SOINS SPÉCIALISÉS EN ONCOLOGIE
              2

           ❱ Les différents bilans et les traitements sont organisés en lien avec le médecin généraliste.
                                                                                                                          BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE D’UN CANCER DES VADS (qui ne doit pas retarder le début du traitement)
   BILAN INITIAL DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DES VADS                                                                  Évaluation cardiovasculaire                        n    onction du contexte
                                                                                                                                                                                 F
                                                                                                                                                                             n   Incluant une échographie cardiaque si une chimiothérapie
   Endoscopie des VADS (sous AG)                                      Systématique
                                                                                                                                                                                  est envisagée
   (biopsies, évaluation de l’extension locorégionale,
   recherche d’une tumeur synchrone des VADS)                                                                             Évaluation nutritionnelle initiale                 n   IMC
                                                                                                                          suivie de la restauration d’un bon équilibre       n    Pourcentage récent de perte de poids
   Analyse histologique des biopsies                                  Systématique
                                                                                                                          nutritionnel par supplémentation orale
   (confirmation du diagnostic)
                                                                                                                          (parfois par sonde nasogastrique, voire
   Endoscopie de l’œsophage                                           Systématique chez les patients atteints d’un        gastrostomie d’emblée)
   (recherche d’une tumeur synchrone)                                 cancer de l’hypopharynx ou de l’oropharynx et/ou
                                                                                                                          Bilan dentaire                                     n   anoramique dentaire, suivi de soins dentaires
                                                                                                                                                                                P
                                                                      présentant une intoxication alcoolique chronique
                                                                                                                                                                                (détartrage, élimination des foyers dentaires et extraction
   TDM et/ou IRM selon la topographie tumorale                        Systématique                                                                                              des dents délabrées et mobiles)
   (appréciation de l’extension tumorale locale                                                                                                                              n Selon le champ d’irradiation, le port de gouttières de
   et des aires ganglionnaires cervicales)                                                                                                                                      fluoration est prévu avec la radiothérapie et poursuivi à vie
   TDM thoracique                                                     Systématique et souvent réalisée dans le même       Évaluation gériatrique                             Dépistage de la fragilité gériatrique (G8, VES 13, FOG, etc.) si
   (recherche d’une localisation synchrone                            temps que la TDM cervicale                                                                             ≥ 75 ans et évaluation gériatrique si besoin (9)
   ou secondaire)
                                                                                                                          Recherche et évaluation des comorbidités
   Endoscopie bronchique                                              En cas d’image thoracique suspecte
                                                                                                                          Bilan préthérapeutique de chirurgie                Imagerie préopératoire
   (recherche d’une localisation synchrone
                                                                                                                          reconstructive
   ou secondaire)
                                                                                                                          (lambeau libre de fibula par exemple)
   TEP                                                                Indications :
                                                                                                                          Évaluation auditive                                Audiogramme
   (recherche d’une localisation synchrone                            n  risque élevé de métastases (tumeurs
                                                                                                                          (si traitement par cisplatine envisagé)
   ou secondaire)                                                         localement avancées)
                                                                      n adénopathies cervicales sans localisation
                                                                          primitive clairement identifiée
                                                                      n images douteuses sur la TDM thoracique          La stratégie thérapeutique est définie en lien avec            La préservation de la qualité de vie du patient et de sa
                                                                                                                         le médecin généraliste, et en accord avec                      famille constitue un objectif permanent dès le début du
                                                                                                                         le patient, sur la base de l’avis rendu en réunion

                                                    !
                                                                                                                                                                                        parcours de soins et durant toute la durée de la maladie
                                                                                                                         de concertation pluridisciplinaire (RCP).                      et du suivi. Elle doit être prise en compte pour détermi-
                                                                                                                         Cet avis est ensuite présenté au patient au cours              ner les stratégies thérapeutiques.
                                                                                                                         d’une consultation d’annonce. L’ensemble de
                                                                                                                         ces éléments est consigné dans le programme                        ❱ Soins de support
                                                                                                                         personnalisé de soins (PPS) remis au patient                   Le recours aux différentes ressources, aux équipes spé-
                                                 ◗ Le dosage de marqueur tumoral sérique, que                           et adressé aux médecins qu’il aura désignés.                   cialisées en soins oncologiques de support et au méde-

                                                                                                                         L
                                                    ce soit à visée diagnostique, préthérapeutique,                                                                                     cin généraliste doit être suffisamment précoce et anti-
                                                    pronostique ou pour le suivi ultérieur du patient,                         a stratégie thérapeutique d’un cancer des VADS           cipé. Ce souci d’anticipation doit être permanent pour
                                                    n’est pas indiqué en routine, y compris la                                 repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie et/ou     le soulagement des symptômes physiques (douleurs (1)
                                                    recherche de l’EBV (Virus d’Epstein Barr).                                 la chimiothérapie. Il s’agit de proposer un traite-      (10) (11) (12), asthénie, déficits fonctionnels, nutrition,
                                                                                                                         ment carcinologiquement optimal en veillant à minimi-          etc.) et la prise en compte des souffrances psycholo-
                                                                                                                         ser le risque de séquelles fonctionnelles locales (troubles    giques, sociofamiliales et existentielles. Pour les patients
                                                                                                                         de la déglutition, de la phonation et respiratoires).          toujours en activité, la prise en compte des éventuelles
                                                                                                                                                                                        répercussions sur la vie professionnelle est importante.

   8                                                                                                                                                                                                                                                        9
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                                      ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                                                 N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                                      CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                                           CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                                           E

                                                                                                                                                                                                                                                                                       LI
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MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                                         STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                                                /Du diagnostic au suivi

Les indications et les effets indésirables des traitements                    cules correspondantes, disponible dans la Base de don-                      Tout patient atteint d’un cancer des VADS bénéficie en   de déglutition et de phonation et d’une rééducation
médicamenteux sont mentionnés dans le résumé des                              nées publique des médicaments. (13) (14)                                    milieu hospitalier d’une évaluation de ses fonctions     éventuelle.
caractéristiques du produit (RCP) des AMM des molé-
                                                                                                                                                          SOINS COMPLÉMENTAIRES : RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE ET KINÉSITHÉRAPIE
   VUE D’ENSEMBLE DES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION                                                                                      Rééducation d’une dysphagie qui :           Possibilités d’évaluation de la dysphagie :
   (à préciser selon la localisation de la tumeur, son stade et l’état général du patient                                                                 n peut être responsable d’une altération   n  examen de la déglutition sous contrôle par naso-fibroscopie
   La stratégie thérapeutique est décrite dans le PPS transmis au médecin généraliste)                                                                       de l’état nutritionnel du patient        n radioscopie de déglutition
                                                                                                                                                          n majore le risque de pneumopathie
   Chirurgie                                         Radiothérapie                                  Chimiothérapie conventionnelle et
                                                                                                                                                             d’inhalation (parfois insidieuse)
                                                                                                    thérapies ciblées (13)
                                                                                                                                                          Rééducation de la voix                      n   bjectif : optimiser la mobilité des structures de phonation
                                                                                                                                                                                                         O
   n   ar voie externe ou interne
      P                                              n   adiothérapie par modulation
                                                        R                                           Principales molécules utilisées
                                                                                                                                                          ou de la phonation                             restantes
      (endoscopique ou robot                            d’intensité ou curiethérapie                (voie IV) :
                                                                                                                                                                                                      n À envisager précocement et à réaliser par des orthophonistes
      chirurgical)                                      pour certaines tumeurs                      Chimiothérapie conventionnelle
                                                                                                                                                                                                         formés en cas de chirurgie à risque : glossectomie,
   n Exérèse complète avec marges                      accessibles, de petit volume                n Sels de platine (cisplatine ou
                                                                                                                                                                                                         laryngectomie partielle ou résection large de la cavité buccale
      de sécurité en préservant au                      et bien limitées                               carboplatine)
                                                                                                                                                                                                         et de l’oropharynx
      maximum la fonction de l’organe                n En traitement principal ou en               n 5-FU
   n Curage ganglionnaire jugulo-                      postopératoire                              n Docetaxel                                          Rééducation par apprentissage               Après laryngectomie totale, avec ou sans prothèse trachéo-
      carotidien qui, selon le siège de              n Sur la tumeur ou le lit tumoral,            Thérapie ciblée                                       de la voix oesophagienne                    oesophagienne
      la tumeur et le stade, est :                      +/- les aires ganglionnaires                n Cetuximab 3
   nl  +/- étendu                                  n Nécessite une prophylaxie
   nl  uni ou bilatéral                               fluorée des dents en bon état               Utilisations :
   nl  fonctionnel ou radical                         qui sera démarrée avec la                   n Pour potentialiser la
         (emportant une structure noble                 radiothérapie et poursuivie                    radiothérapie en postopératoire
         latérocervicale : nerf accessoire,             à vie (port de gouttières de                   ou lorsque la chirurgie n’a pas été
         veine jugulaire interne, etc.)                 fluoration)                                    retenue
   n Reconstruction souvent                                                                        n En traitement d’induction avant
      nécessaire, par lambeaux,                                                                        chirurgie et/ou radiothérapie
      prothèses, implants, etc.                                                                        (stratégie de préservation
   n Souvent suivie de radiothérapie                                                                  d’organe)
      +/- chimiothérapie

           ❱ À noter
         › Les médicaments anticancéreux sont susceptibles                   › L’immunothérapie arrivera prochainement dans
            de provoquer une baisse de la fertilité, voire une                   le traitement de deuxième ligne des cancers des
            infertilité définitive ou non. L’intensité de cette                  VADS.
            atteinte est fonction du médicament prescrit. Une                 › En phase palliative, une chimiothérapie ou une radio-
            consultation dans une structure spécialisée dans                     thérapie (à visée antalgique, hémostatique, décom-
            la conservation des gamètes et des tissus germi-                     pressive) peut être proposée au patient.
            naux (CECOS) peut être proposée.

3. P
    lus de 90 % des patients atteints de cancers épidermoïdes de la tête et du cou présentent une expression d’EGFR (récepteur du facteur de
   croissance épidermique) contrairement aux patients atteints d’un cancer colorectal (51 %). C’est la raison pour laquelle le traitement par cetuximab
   n’est pas conditionné au statut mutationnel pour un cancer des VADS.

 10                                                                                                                                                                                                                                                                                 11
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                             ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                                        N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                             CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                                CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                                  E

                                                                                                                                                                                                                                                                              LI
   E

               LI

                                                                                                                                                                                                                                                               MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                                STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                                       /Du diagnostic au suivi

                                    SOINS ET DÉMARCHES PARTAGÉS
              3                     AVEC LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

L
      e médecin généraliste intervient à toutes les                            indésirables des traitements médicamenteux sont men-
                                                                                                                                           PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
      phases du parcours de soins des patients, dans                           tionnés dans le résumé des caractéristiques du produit      (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)
      le cadre d’un suivi conjoint avec l’équipe spé-                          (RCP) de l’AMM des molécules correspondantes, dis-
                                                                                                                                           Principaux effets          Conduite à tenir
cialisée, d’une part, et les autres professionnels du                          ponible dans la Base de données publique des médica-
                                                                                                                                           indésirables
premier recours, d’autre part. En particulier, il parti-                       ments. (13) (14)
                                                                                                                                           RADIOTHÉRAPIE (16)
cipe au traitement symptomatique, notamment de la
douleur, de l’asthénie, de la souffrance psychologique                         En cas d’événement indésirable sévère (grave) qui           Dermite des zones          n    pplication de crème hydratante après la séance de radiothérapie (selon les
                                                                                                                                                                          A
et des effets indésirables des traitements, mais éga-                          pourrait être imputé au traitement anticancéreux, le        exposées                       produits conseillés par l’équipe de radiothérapie)
lement aux soins palliatifs, au soutien des proches, à                         traitement peut être suspendu et l’arrêt transitoire doit   Radiomucite des            n   révention par une bonne hygiène bucco-dentaire (brosse à dents chirurgicale
                                                                                                                                                                         P
l’accompagnement des démarches administratives en                              être confirmé par le cancérologue dans les vingt-quatre     VADS (15)                     souple)
lien avec le cancer.                                                           heures. D’une façon générale, l’interruption provisoire                                n Bains de bouche au bicarbonate 1,4 %, cinq à six fois/jour ; les bains de bouche

                                                                               ou définitive d’un traitement anticancéreux, ainsi que                                    à base d’alcool sont contre-indiqués, car ils dessèchent la muqueuse
                                                                                                                                                                      n Antalgiques locaux ou systémiques
Le tableau ci-dessous décrit les principaux effets indési-                     les modifications de dose relèvent du médecin cancé-
                                                                                                                                                                      n Hospitalisation parfois nécessaire si la toxicité est importante
rables des traitements et la conduite à tenir. Les effets                      rologue.
                                                                                                                                           Candidose                  n   Antifongiques
                                                                                                                                           oropharyngée
   PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS                                                            Dénutrition                n   uppléments nutritionnels +/- avis nutritionniste
                                                                                                                                                                         S
   (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)                                              n  Si nécessaire, nutrition entérale (souvent posée en prophylactique avant le
   Principaux effets                         Conduite à tenir                                                                                                             début de la radiothérapie), rarement parentérale
   indésirables                                                                                                                                                       n Gastrostomie prophylactique systématique en cas de radio-chimiothérapie
                                                                                                                                                                          incluant l’oropharynx
   CHIRURGIE
                                                                                                                                           CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14)
   Infection                                 n   vis chirurgical demandé en cas de doute
                                                A
   (généralement                             n Surveillance, soins infirmiers, antibiothérapie                                            Fatigue                    n   iestes courtes, relaxation
                                                                                                                                                                         S
   bactérienne)                                                                                                                            Multifactorielle :         n  Activité physique régulière adaptée à encourager
                                                                                                                                           maladie elle-même,         n Éliminer d’autres causes de fatigue : TSH, bilan d’anémie (carence martiale,
   Hémorragie                                n   Avis chirurgical                                                                         chimiothérapie, perte          vitaminique, ionogramme sanguin, etc.)
   Fistule salivaire                         n   Arrêt de l’alimentation orale et gestion en milieu spécialisé                            d’appétit, anémie.         n Rechercher un syndrome dépressif, des troubles du sommeil, des douleurs
   (pharyngostome 4,                                                                                                                       Nausées,                   n   ntiémétiques prescrits lors des cures de chimiothérapie et des périodes
                                                                                                                                                                         A
   orostome 5)                                                                                                                             vomissements (15)             d’inter-cures à domicile
   TRACHÉOTOMIE ET TRACHÉOSTOMIE (15)                                                                                                                                 n Le choix de l’antiémétique est fonction du caractère +/- émétisant de la

   Déplacement de la                         n   Repositionnement de la canule                                                                                          chimiothérapie (sels de platine : très fortement émétisants – 5-FU et docetaxel :
   canule                                                                                                                                                                faiblement émétisants – cetuximab : très faiblement émétisant)
                                                                                                                                                                      n Préconiser les règles hygiéno-diététiques : aliments tièdes ou froids, fractionner
   Formation de                              n   révention : aspiration des sécrétions, changement de matériel, aérosols,
                                                P                                                                                                                        les repas, manger lentement
   bouchons de mucus,                           humidification de l’air
   voire obstruction de la                   n En cas d’obstruction complète de la canule, elle doit être immédiatement retirée
                                                                                                                                           Perte d’appétit            n    ne consultation avec un diététicien peut s’avérer nécessaire
                                                                                                                                                                          U
   canule                                                                                                                                                             n   Prescription de compléments alimentaires possible

   Sténose trachéale                         n   Chirurgie sous AL ou AG                                                                  Diarrhées                  n    raitement antidiarrhéique
                                                                                                                                                                          T
                                                                                                                                                                      n   Privilégier les aliments pauvres en fibres

                                                                                                                                           Risque d’entérocolite      n    oute diarrhée avec un des signes d’alarme suivants : fièvre, déshydratation,
                                                                                                                                                                          T
                                                                                                                                           sous docetaxel                 douleurs abdominales, sang dans les selles, survenue dans la semaine suivant
                                                                                                                                                                          la dernière administration, neutropénie, hypokaliémie, insuffisance rénale ou
                                                                                                                                                                          hépatique, impose un avis spécialisé en urgence
4. Fistule entre le pharynx et la peau.
5. Fistule entre la cavité buccale et/ou l’oropharynx et la peau.

 12                                                                                                                                                                                                                                                                        13
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                                               ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                                                          N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                                               CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                                        CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                                                    E

                                                                                                                                                                                                                                                                                                LI
   E

               LI

                                                                                                                                                                                                                                                                                 MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                                                  STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                                                      /Du diagnostic au suivi

   PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS                                                         PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
   (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)                (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)
   Principaux effets                         Conduite à tenir                                                                           Principaux effets                Conduite à tenir
   indésirables                                                                                                                         indésirables
   CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14)                                                                          CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14)
   Mucite (15)                               n   révention par une bonne hygiène bucco-dentaire (brosse à dents chirurgicale
                                                P                                                                                       Photosensibilisation             n   Photoprotection
   (notamment 5-FU)                             souple)                                                                                 (5-FU)
                                             n Bains de bouche au bicarbonate 1,4 %, cinq à six fois/jour ; les bains de bouche
                                                                                                                                        Pour information, il existe des toxicités rares, précoces (survenant à la première administration de 5-FU)
                                                à base d’alcool sont contre-indiqués, car ils dessèchent la muqueuse.                   et sévères (stomatite, diarrhée, neutropénie, encéphalopathie) qui seraient attribuées à un déficit en
                                             n Antalgiques locaux ou systémiques
                                                                                                                                        dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD), enzyme participant au catabolisme du 5-FU.
                                             n Hospitalisation parfois nécessaire si la toxicité est importante

                                                                                                                                                                    !
   Anémie, neutropénie,                      n   rescription initiale hospitalière de facteurs de croissance granulocytaires
                                                P                                                                                                                                   ◗ Les professionnels de santé ont
   thrombopénie                                 selon les protocoles et les facteurs de risques                                                                                        l’obligation de déclarer tout effet
                                             n Si T° > 38,5°C : NFS et antibiothérapie au moins jusqu’à la sortie de la neutropénie
                                                                                                                                                                                       indésirable suspecté. (14)
                                             n Hospitalisation si mauvaise tolérance ou patient fragile
                                             n Avis spécialisé au moindre doute

   Neuropathies                              n   Détection clinique + questionnaire DN4 6
   (sels de platine)                         n    raitement symptomatique par antalgiques
                                                 T                                                                                         ❱ Soins de support
   Alopécie temporaire                       n   rothèse capillaire
                                                P                                                                                      L’accompagnement au sevrage tabagique (6) (7)                              Évaluation de la douleur (1) (10) (11) (12)
   (et perte des cils et                     n Le casque réfrigérant peut parfois limiter la chute des cheveux                        L’arrêt du tabac est indispensable. Le médecin géné-                       La recherche d’une symptomatologie douloureuse
   poils)                                                                                                                              raliste, dans le cadre d’un accompagnement global et                       devrait être systématique chez tout patient atteint
   (docetaxel)                                                                                                                         faisant suite à une décision partagée, intervient pour                     d’un cancer des VADS. Liées au cancer ou aux traite-
   Toxicité cutanée et                       n  Prévention : hydratation, port de vêtements amples et éviter :                        aider au sevrage tabagique de ses patients atteints de                     ments, ces douleurs altèrent fortement la qualité de
   syndrome main-pied                            l  frottements                                                                        cancer des VADS, quel qu’en soit le stade. Les traite-                     vie. Si les symptômes douloureux ne sont pas rapi-
   (5-FU et cetuximab)                         l marche prolongée, course à pied
                                                                                                                                       ments par substituts nicotiniques (patchs, gommes,                         dement contrôlés par les traitements classiques, le
                                               l exposition des mains et des pieds à la chaleur
                                                                                                                                       etc.) sont remboursés à hauteur de 150 € par an                            patient sera orienté vers un médecin algologue ou
                                               l pansements et bandages adhésifs serrés
                                                                                                                                       (condition : ordonnance consacrée exclusivement à                          un centre de la douleur.
                                             n Soins locaux : appliquer quotidiennement une crème émolliente et utiliser un
                                                                                                                                       ces produits, aucun autre traitement ne doit y figu-
                                                 savon surgras
                                             n Antalgiques
                                                                                                                                       rer). (6) (7)                                                                   ❱ Directives anticipées et personne
                                             n Réactions cutanées fréquentes (rash acnéiforme) sous cetuximab :                                                                                                          de confiance 7 (1)
                                             nl   la prescription en prophylactique de tétracyclines pendant six à huit semaines     L’accompagnement au sevrage alcoolique (1) (8)                             Le patient doit être informé de la possibilité de :
                                                    et de crème à base d’hydrocortisone 1 % doit être envisagée                        Les médecins généralistes peuvent repérer, aider et                            › rédiger des directives anticipées (17) pour le
                                             nl   la prescription en curatif de tétracyclines et de dermocorticoïdes peut être       accompagner les consommateurs à risque ceci dans                                  cas où il serait un jour hors d’état d’exprimer
                                                    envisagée                                                                          l’écoute et l’orientation des patients souhaitant se                              sa volonté. Ces directives anticipées indiquent
   Toxicité unguéale                         n   e pas couper les ongles à ras
                                                N                                                                                      faire aider. Si le patient est dépendant, le médecin                              les souhaits de la personne relatifs à sa fin de
   (docetaxel)                               n  Prévention par application de vernis hydratant à base de silicium trois fois /        généraliste peut l’orienter vers d’autres intervenants.                           vie concernant les conditions de la limita-
                                                 semaine (NR)                                                                                                                                                            tion ou l’arrêt de traitement. Elles sont révo-
                                             n Ne pas utiliser de dissolvant avec acétone
                                                                                                                                       État nutritionnel (1) (15)                                                        cables à tout moment (disposition de la loi du
                                                                                                                                       Tous les patients atteints d’un cancer des VADS (dénu-                            22 avril 2005 relative aux droits des malades
   Périonyxis                                n   e pas couper les ongles à ras
                                                N
                                                                                                                                       tris, en poids stable ou en surcharge pondérale) sont à                           et à la fin de vie, dite Loi Léonetti) ;
   (cetuximab)                               n Traitement corticoïde local en l’absence de signe de surinfection
                                                                                                                                       surveiller sur le plan nutritionnel, en cas de difficul-                       › choisir une personne de confiance (18), qui peut
   Toxicité rénale                           n   aintien d’une bonne hydratation orale la veille et les jours suivant
                                                M                                                                                      tés socioprofessionnelles, d’intoxication alcoolo-taba-                           l’accompagner lors des entretiens médicaux,
   (cisplatine)                                 l’administration du sel de platine.
                                                                                                                                       gique et de la présence de douleurs et de dysphagie.                              l’aider dans ses décisions et être consultée s’il se
                                             n Surveillance de la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine)
                                                                                                                                       La prescription de traitements antalgiques, d’anesthé-                            trouve dans l’incapacité de recevoir des infor-
                                             n L’administration concomitante de médicaments néphrotoxiques (tels que les
                                                aminosides) potentialise l’effet toxique du cisplatine au niveau rénal                 siques locaux peut être nécessaire à une bonne prise                              mations sur son état de santé et d’exprimer sa
                                                                                                                                       alimentaire orale.                                                                volonté. La personne de confiance est choisie
   Acouphènes, perte                         n    urveillance clinique
                                                 S
                                                                                                                                                                                                                         par le patient et désignée par écrit à son entrée
   d’audition                                n   Audiogramme si besoin (en cas de symptômes dont le patient est informé)
   (sels de platine)                                                                                                                                                                                                     à l’hôpital. Elle appartient ou non à sa famille.
                                                                                                                                                                                                                         Le patient peut revenir sur son choix à tout
                                                                                                                                                                                                                         moment.

6. Outil de dépistage des douleurs neuropathiques, disponible sur http://www.sfetd-douleur.org/outils-specifiques                      7. Des modèles de directives anticipées et de désignation d’une personne de confiance sont indiqués dans les ressources situées page 23

 14                                                                                                                                                                                                                                                                                          15
ÉN                                                                                                                                                                                                                                          ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                     N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                          CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                   CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                               E

                                                                                                                                                                                                                                                           LI
   E

               LI

                                                                                                                                                                                                                                            MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                             STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                    /Du diagnostic au suivi

           ❱ Soins palliatifs (19) (20) (21) (22)                    ❱ Déclaration de « maladie professionnelle »                                SUIVI PARTAGÉ
                                                                                                                                    4
Les soins palliatifs sont considérés en cas de maladie                  (2) (3) (4) (5)
trop avancée (non accessible à un traitement loco-                La découverte d’un cancer des VADS fait rechercher
régional curatif ou en cas de maladie métastatique).              une exposition professionnelle. Tout doute sur une
L’accompagnement par une équipe de soins palliatifs               exposition professionnelle doit faire l’objet d’un cer-
peut être proposé tôt dans l’évolution de la maladie, y           tificat médical initial, rédigé par les médecins spécia-
compris lorsque les traitements spécifiques (chimio-              listes ou le médecin généraliste, établissant le lien pos-
thérapie palliative) sont poursuivis.                             sible entre la maladie et son origine professionnelle.

Dans cette phase avancée de cancer, l’implication de              La liste actualisée des tableaux du régime général           Les objectifs du suivi d’un cancer des VADS sont :            › S’assurer du suivi buccodentaire, de la réhabi-
la médecine générale est d’assurer le suivi du patient            ou agricole des cancers professionnels des VADS est             › Déceler les récidives locales (survenant à 90 %            litation dentoprothétique et du port des gout-
et l’accompagnement de fin de vie. Le patient peut                consultable sur le site de l’INRS (5).                             les trois premières années) ou à distance.                 tières de fluoration (chirurgien-dentiste).
se référer au médecin généraliste en dehors de l’hô-                                                                              › Rechercher et traiter les complications tardives        › Avoir une approche médicale globale sur les
pital. Celui-ci assure les soins en ambulatoire, en lien          La déclaration de « maladie professionnelle » (délivrée            liées aux traitements et les séquelles, veiller à la       différents risques à prévenir pour la santé du
avec l’équipe spécialisée. Il coordonne l’action des soi-         par la caisse d’assurance maladie du patient ou dispo-             qualité de vie et organiser les soins de support           patient.
gnants et des équipes mobiles auxquelles il peut faire            nible sur ameli.fr) est ensuite réalisée par le patient            nécessaires.                                            › Permettre un accompagnement médico-social
appel : au réseau de soins palliatifs à domicile ou à             lui-même et adressée avec le certificat médical initial         › Encourager le sevrage alcoolo-tabagique s’il y a           et une aide à la réinsertion professionnelle si
l’hospitalisation à domicile (HAD).                               à sa caisse d’assurance maladie pour faire la demande              lieu.                                                      cela est pertinent.
                                                                  de reconnaissance de la pathologie en maladie profes-           › Déceler un second cancer primitif lié à l’alcool
La place des aidants est déterminante. Des bénévoles              sionnelle.                                                         et/ou au tabac, dont le risque de survenue per-
formés à l’écoute et à l’accompagnement sont présents                                                                                siste avec le temps.
dans certaines structures de soins palliatifs ou peuvent
se déplacer à domicile.
                                                                                                                               En pratique, le suivi est organisé par le(s) médecin(s) spécialiste(s) référent(s) (ORL,
Un annuaire national des structures de soins palliatifs                                                                        chirurgien maxillo-facial, oncologue médical et/ou oncologue radiothérapeute) de manière
et des associations de bénévoles d’accompagnement                                                                              conjointe avec le médecin généraliste.
est disponible sur le site Internet de la Société française                                                                    Un échange régulier d’informations dans les deux sens est indispensable. Le chirurgien-
d’accompagnement et de soins palliatifs (19).                                                                                  dentiste, le médecin nutritionniste ou gastro-entérologue, le pharmacien, l’orthophoniste,
                                                                                                                               l’infirmier(e), etc., sont également impliqués dans le suivi de ces patients.

                                                                                                                                                                                             !
                                                                                                                               Une éducation du patient sur les signes                                  ◗ La récidive est asymptomatique
                                                                                                                               évocateurs d’une récidive ou d’une deuxième                                 dans près de 40 % des cas.
                                                                                                                               localisation est systématique, en particulier                            ◗ Une récidive doit être évoquée
                                                                                                                               réapparition de douleurs, gêne à la déglutition,                            devant toute perte de poids ou
                                                                                                                               modification de la voix, gêne à la respiration, ainsi                       nouvelle douleur exprimée par le
                                                                                                                               que sur la nécessité de consulter rapidement                                patient. Le caractère permanent
                                                                                                                               dans ces cas.                                                               et/ou progressif de tout
                                                                                                                                                                                                           symptôme doit être considéré
                                                                                                                                                                                                           comme suspect.

 16                                                                                                                                                                                                                                                     17
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                     ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                                N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                     CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                          E

                                                                                                                                                                                                                                                                      LI
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                                                                                                                                                                                                                                                       MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                        STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                               /Du diagnostic au suivi

   RYTHME DES EXAMENS DE SUIVI D’UN CANCER DES VADS                                                                                     PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
   (calendrier s’appuyant sur les recommandations émises par la SFORL et devant être adapté aux besoins du patient)
                                                                                                                                        Effets indésirables                                    Conduite à tenir
   Suivi                             Examens                                           Rythme/indications
                                                                                                                                        CHIRURGIE
   Clinique                          n  I nterrogatoire : signes fonctionnels,        n   à 8 semaines après la fin du traitement
                                                                                          4
                                                                                                                                        Lymphœdème facial                                      n   Kinésithérapie : massages, drainage lymphatique
                                         consommation alcoolo-tabagique                n puis tous les 2 mois la première année
                                     n Examen clinique : VADS (incluant palpation     n puis tous les 3 mois la deuxième année        Fistule salivaire (plus souvent précoce)               n    rrêt de l’alimentation orale et gestion en milieu
                                                                                                                                                                                                   A
                                        des aires ganglionnaires cervicales et         n puis tous les 4 mois la troisième année                                                                  spécialisé
                                        nasofibroscopie), poids, état nutritionnel,    n puis tous 6 mois à partir de la quatrième     Dysphonie, aphonie                                     n    ééducation orthophonique et accompagnement
                                                                                                                                                                                                   R
                                        appréciation de la phonation, déglutition et      année, à vie (sauf cas particuliers pour                                                                 phoniatrique
                                        respiration, état dentaire, surveillance de       lesquels la surveillance sera limitée aux
                                                                                                                                        Dysphagie                                                  daptation des textures alimentaires
                                                                                                                                                                                                  A
                                        la gastrostomie, du trachéostome avec ou          cinq premières années)
                                                                                                                                                                                               n
                                                                                                                                                                                                  Diététicien et/ou médecin nutritionniste
                                        sans prothèse phonatoire
                                                                                                                                                                                               n
                                                                                                                                                                                               n Rééducation orthophonique et accompagnement
   Endoscopique                      n    ndoscopie des VADS sous AG, avec
                                         E                                             n    hez les patients symptomatiques et
                                                                                           C                                                                                                       phoniatrique
                                         biopsie sur zone douteuse                         si l’examen clinique est douteux ou                                                                 n +/- Alimentation entérale
                                                                                           incomplet
                                                                                                                                        Survenue de fausses routes, en particulier après       n    ééducation orthophonique (en centre spécialisé
                                                                                                                                                                                                   R
   Radiologique                      n   TDM et/ou IRM                                n   ne imagerie post-thérapeutique,
                                                                                          U                                             une laryngectomie partielle, pouvant entraîner des         si nécessaire)
                                                                                          réalisée entre 3 et 6 mois, permet la         pneumopathies d’inhalation
                                                                                          recherche d’un reliquat lésionnel et offre
                                                                                                                                        Sclérose et/ou douleurs cervicales à type                  Kinésithérapie
                                                                                          une référence pour le suivi
                                                                                                                                                                                               n
                                                                                                                                        de striction, aggravées par les curages et la
                                                                                       n En cas de suspicion clinique de récidive,
                                                                                                                                        radiothérapie
                                                                                          une TDM ou une IRM est réalisée
                                                                                                                                        Sténose pharyngo-œsophagienne                              Dilatation sous anesthésie générale
                                         TEP                                              n cas de suspicion clinique de récidive,
                                                                                          E
                                                                                                                                                                                               n
                                     n                                                 n
                                                                                          notamment non visible sur la TDM ou           CURAGE GANGLIONNAIRE
                                                                                          l’IRM                                         Scapulalgies par atteinte du nerf accessoire           n   Kinésithérapie précoce et traitement antalgique
                                                                                       n En cas d’adénopathie clinique ou
                                                                                                                                        (déficit à l’élévation de l’épaule au-dessus de la
                                                                                          radiologique persistante                      tête) ou de racines nerveuses cervicales, pouvant
   Bucco-dentaire                    n  Suivi de la cavité buccale                    n    eux fois par an au minimum, en
                                                                                           D                                            aboutir à terme à une capsulite rétractile
                                     n Les actes buccodentaires invasifs                  fonction du terrain du patient               Lymphocèle sus-claviculaire gauche                     n    vis chirurgical si douleurs, inflammation locale,
                                                                                                                                                                                                   A
                                        (extraction dentaire, biopulpectomie)                                                                                                                      compression
                                        localisés dans le champ d’irradiation sont
                                        réalisés sous couvert d’antibioprophylaxie                                                      TRACHÉOTOMIE ET TRACHÉOSTOMIE (15)
                                     n Les implants en zone irradiée sont                                                              Déplacement de la canule                               n   Repositionnement de la canule
                                         réalisés en secteur hospitalier par des                                                        Formation de bouchons de mucus, voire                  n   révention : aspiration des sécrétions,
                                                                                                                                                                                                  P
                                         équipes spécialisées                                                                           obstruction de la canule                                  changement de matériel, aérosols, humidification
   Biologique                        n   TSH                                          En cas d’irradiation thyroïdienne :                                                                        de l’air
                                                                                       n tous les 6 mois pendant deux ans                                                                     n En cas d’obstruction complète de la canule, elle
                                                                                       n puis tous les ans                                                                                       doit être retirée immédiatement

           !
                                                                                                                                        Sténose trachéale                                      Chirurgie sous AL ou AG
                               ◗A
                                 ucun dosage de marqueur                                                                               RADIOTHÉRAPIE (SUIVI ANNUEL PAR L’ONCOLOGUE RADIOTHÉRAPEUTE) (16)
                                tumoral sérique n’est indiqué
                                                                                                                                        Complications fréquentes
                                dans le suivi des patients.
                                                                                                                                        Hyposialie, voire asialie, entraînant une xérostomie   n   onseiller de boire de l’eau régulièrement
                                                                                                                                                                                                  C
                                                                                                                                                                                               n  Les substituts salivaires et sialogogues peuvent
                                                                                                                                                                                                   être proposés au cas par cas (si patient
D’autres examens peuvent être nécessaires en pré-                            dive ou d’une seconde localisation et la gestion des                                                                  demandeur)
sence de signes d’appel, comme un suivi par écho-                            comorbidités.                                                                                                     n Surveiller les complications locales de la
doppler carotidien au moindre signe clinique chez les                                                                                                                                              xérostomie, notamment les surinfections
patients ayant reçu une irradiation cervicale.                               Le tableau ci-contre décrit les principaux effets indé-                                                               candidosiques et l’augmentation du risque de
                                                                             sirables tardifs des traitements et la conduite à tenir.                                                              caries
Le médecin généraliste, dans le cadre d’un accompa-                          Les effets indésirables des traitements médicamenteux      Pathologies dentaires (caries)                         n   révention : bonne hygiène bucco-dentaire
                                                                                                                                                                                                  P
gnement global et conjoint avec l’équipe spécialisée,                        sont mentionnés dans le résumé des caractéristiques                                                                  (brossage des dents après chaque repas avec un
participe au suivi après la fin du traitement actif,                         du produit (RCP) de l’AMM des molécules correspon-                                                                   dentifrice enrichi au fluor) et port de gouttières de
avec notamment la gestion des effets indésirables                            dantes, disponible dans la Base de données publique                                                                  fluoration poursuivi à vie
                                                                                                                                                                                               n Bilan dentaire au minimum deux fois par an
tardifs, la recherche de signes évocateurs d’une réci-                       des médicaments. (13) (14)

 18                                                                                                                                                                                                                                                                19
ÉN                                                                                                                                                                                                                                                      ÉN
         N G ÉRA                                                                                                                                                                                                                                                 N G ÉRA
       CI                                                                                                                                                                                                                                                      CI
                       CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES                                                                                                                          CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

                                                                                                                                                                                                                                                           E

                                                                                                                                                                                                                                                                       LI
   E

               LI

                                                                                                                                                                                                                                                        MÉD
MÉD

                                                                                                                                                                                                                                                                         STE
                 STE
                       /Du diagnostic au suivi                                                                                                                                                                                /Du diagnostic au suivi

                                                                                                                                                             !
   PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS                                                                                                ◗ Passé le délai des trois premières années pendant
                                                                                                                                                                             lesquelles l’attention doit être portée sur le risque
   Effets indésirables                                                     Conduite à tenir
                                                                                                                                                                             de récidive locale, la surveillance doit se focaliser
   RADIOTHÉRAPIE (SUIVI ANNUEL PAR L’ONCOLOGUE RADIOTHÉRAPEUTE) (16)                                                                                                         sur le dépistage d’une deuxième localisation dont
   Complications fréquentes                                                                                                                                                  le risque persiste avec le temps.
   Fibrose cervicale                                                       n   Kinésithérapie : massages, rééducation                                                    ◗ Il est important d’informer le patient du risque de
   Lymphœdème cervical (jabot sous mental)                                 n   Kinésithérapie : massages, drainage lymphatique                                              seconde localisation et des symptômes d’alerte.
   Hypothyroïdie (si irradiation thyroïdienne)                             n    osage de la TSH tous les six mois pendant deux
                                                                               D
                                                                               ans puis tous les ans                                 RISQUE DE SECOND CANCER APRÈS UN CANCER DES VADS ET LOCALISATIONS
   Sténose carotidienne                                                    n   Avis spécialisé                                      n    réquent : environ 1 patient sur 5
                                                                                                                                         F                                         Poumon           DM thoracique si possible faible dose sans
                                                                                                                                                                                                   T
   Complications plus rares                                                                                                              (surrisque le plus élevé)                                 injection de produit de contraste tous les ans chez
   Limitation de l’ouverture buccale                                       n    ééducation spécifique (mécanothérapie)
                                                                               R                                                                                                                   les patients n’ayant pas arrêté le tabac depuis au
                                                                               précoce                                               n    pparition rapide : incidence cumulée
                                                                                                                                         A                                                         moins quinze ans
                                                                                                                                         proche de 10 % à cinq ans                 VADS            E
                                                                                                                                                                                                    xamen clinique, complété par l’imagerie et
   Nécrose des muqueuses jusqu’à ostéoradionécrose                         n    vis chirurgical rapide
                                                                               A
   des mâchoires, en particulier pour les cancers                              Vigilance chez les patients traités notamment                                                                      l’endoscopie au moindre doute
                                                                           n                                                         n    ronostic vital des patients
                                                                                                                                         P
   oropharyngés ou de la cavité buccale                                         par des médicaments anti-résorptifs pour                 fortement entaché                         Œsophage        O
                                                                                                                                                                                                    ption : endoscopie tous les deux ans
                                                                                l’ostéoporose
   Dysphonie, aphonie                                                      n    ééducation orthophonique et accompagnement
                                                                               R
                                                                               phoniatrique                                          APPROCHE MÉDICALE GLOBALE

   Dysphagie                                                               n   daptation des textures alimentaires
                                                                              A                                                      Lutte contre les facteurs de risque           n   Aide à l’arrêt du tabagisme (6) (7)
                                                                           n Diététicien et/ou médecin nutritionniste                                                             n   Aide à l’arrêt de la consommation d’alcool (8)
                                                                           n Rééducation orthophonique et accompagnement
                                                                                                                                                                                   n    ncouragement à la pratique ou à la poursuite d’une activité
                                                                                                                                                                                       E
                                                                              phoniatrique                                                                                             physique adaptée à la personne et à ses capacités (23) (24)
                                                                           n +/- Alimentation entérale
                                                                                                                                     Vaccinations                                  n   ous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués
                                                                                                                                                                                      T
   Sténose pharyngo-œsophagienne                                           n   Dilatation sous anesthésie générale                                                                   pendant la chimiothérapie et au moins six mois après
   CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIES CIBLÉES (13) (14)                                                                                                                      la fin de celle-ci
                                                                                                                                                                                   n Les vaccinations doivent être conformes aux
   Toxicité rénale                                                         n   urveillance de la fonction rénale (créatininémie
                                                                              S
   (cisplatine)                                                               et clairance de la créatinine)                                                                          recommandations vaccinales spécifiques chez les patients
                                                                           n L’administration concomitante de médicaments
                                                                                                                                                                                      sous chimiothérapie préconisées par le Haut Conseil de la
                                                                              néphrotoxiques (tels que les aminosides)                                                                santé publique (25)
                                                                              potentialise l’effet toxique du cisplatine au niveau   Dépistages organisés d’autres cancers         n   ancer colorectal chez les patients de 50 à 74 ans
                                                                                                                                                                                      C
                                                                              rénal                                                                                                n  Cancer du sein chez les patientes de 50 à 74 ans
                                                                                                                                                                                   n Cancer du col de l’utérus chez les patientes de 25 à 65 ans
   Acouphènes, perte d’audition                                            n    urveillance clinique
                                                                               S
   (sels de platine)                                                       n   Audiogramme si besoin +/- appareillage auditif                                                         (en cours de généralisation)

   Neuropathies                                                            n   Détection clinique + questionnaire DN4 8
   (sels de platine)                                                       n    raitement symptomatique par antalgiques
                                                                               T

8. Outil de dépistage des douleurs neuropathiques, disponible sur http://www.sfetd-douleur.org/outils-specifiques

 20                                                                                                                                                                                                                                                                 21
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