CANCERS DES VOIES AÉRODIGES-TIVES SUPÉ-RIEURES - Institut National Du ...
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FÉVRIER 2018
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CANCERS
DES VOIES
OUTILS POUR LA PRATIQUE
AÉRODIGES-
TIVES SUPÉ-
RIEURES
Cette brochure décrit le parcours de soins d’un patient atteint d’un cancer des VADS. Le médecin
généraliste a un rôle essentiel à tous les stades de ce parcours, depuis la vigilance devant tout
symptôme unilatéral et persistant des VADS ou de la région cervicale jusqu’au suivi de ces
patients présentant de lourdes séquelles et à risque élevé de récidive de la tumeur primitive et
de second cancer primitif.
/Du diagnostic au suivi
Démarche diagnostique, bilan initial, vue d’ensemble des modalités thérapeutiques de première
intention et examens de suivi vous sont présentés de façon synthétique.
Vous trouverez également des informations sur la gestion des principaux effets indésirables
des traitements et sur l’approche médicale globale, ainsi que des ressources pratiques pour
vous et vos patients.
RÉF. OUTMGKVADS18
Ce document est consultable et téléchargeable en ligne (e-cancer.fr) en version interactive
permettant un accès aux informations plus rapide.ÉN ÉN
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/Du diagnostic au suivi /Du diagnostic au suivi
❱ L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
Créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, l’Institut national du cancer est l’agence
d’expertise sanitaire et scientifique chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.
Groupement d’intérêt public, il rassemble en son sein l’État, les grandes associations de lutte contre
le cancer, les caisses d’assurance maladie, les fédérations hospitalières et les organismes
de recherche.
❱ Ses missions
Assurer une approche globale des pathologies cancéreuses
Stimuler l’innovation
Produire des expertises et les recommandations pour les décideurs et des professionnels
de santé
Animer les organisations territoriales en cancérologie
Analyser les données pour mieux orienter l’action
Informer et diffuser les connaissances liées aux cancers
L’Institut national du cancer pilote la mise en oeuvre du Plan cancer 2014-2019 pour le compte
des ministères chargés de la santé et de la recherche.
Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambition de donner à chacun, partout en France, les mêmes chances
de guérir et de mettre plus rapidement les innovations au service des malades.
Il comprend dix-sept objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de santé :
Guérir plus de personnes malades
Préserver la continuité et la qualité de vie
Investir dans la prévention et la recherche
Optimiser le pilotage et les organisations
Ce guide répond à la mission d’information et de diffusion des connaissances et à l’action 2.22
du Plan cancer : Mettre à disposition des professionnels de premier recours des outils de bonnes pratiques
pour l’organisation des parcours de soins en ambulatoire.
Ce document fait partie de la collection « Outils pour la pratique » à destination des médecins généralistes.
Édité par l’Institut national du cancer (INCa)
Il vise à aider les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne auprès des patients atteints de cancer en présentant de façon Tous droits réservés - Siren 185 512 777
synthétique le parcours de soins d’un patient adulte atteint de cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS). Le contenu de cet outil Conception : INCa
a été élaboré à partir de recommandations de bonnes pratiques selon une méthode décrite sur le site Internet de l’INCa et a été relu par Réalisation : INCa
un groupe de travail pluridisciplinaire (liste des membres en page 24). En fin de document, des ressources pratiques (documents, sites Illustrations : INCa
Internet, plateformes téléphoniques) pour les médecins généralistes et leurs patients sont répertoriées. Les renvois chiffrés () tout au long
du document concernent ces ressources pratiques complémentaires qui sont situées en page 22.
ISBN : 978-2-37219-370-2
Les éléments clés de l’organisation des soins en cancérologie sont rassemblés dans un document « Organisation des soins en cancérologie » (1). ISBN net : 978-2-37219-371-9
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr DEPÔT LÉGAL FÉVRIER 2018
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CANCERS DES VOIES
AÉRODIGESTIVES
SUPÉRIEURES
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es cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) regroupent
une grande diversité de tumeurs (voir tableau page suivante). Les
circonstances diagnostiques, le bilan initial, le traitement et le suivi
de ces cancers vont donc être orientés selon la topographie et l’histologie
de la tumeur.
Principalement masculins, ces cancers voient leur incidence augmenter
chez les femmes, en corrélation avec la hausse de leur consommation de
tabac et d’alcool, mais également avec l’augmentation de cas viro-induits
par HPV ces dernières années. Depuis une vingtaine d’années, l’infection
persistante par les virus HPV oncogènes favorise l’apparition de cer-
tains cancers des VADS, et principalement de l’oropharynx (incluant les
amygdales et la base de la langue) chez des patients plus jeunes et, le plus
souvent, sans intoxication alcoolo-tabagique. Le Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC) reconnaît le lien de causalité entre l’infec-
tion par HPV16 et le cancer de l’oropharynx : en France, en 2015, 34 % des
nouveaux cas de cancers de l’oropharynx sont attribuables à l’HPV. Ces
cancers HPV induits sont traités de la même façon que les autres cancers
de l’oropharynx mais ont un pronostic meilleur. Trois vaccins existent
pour la prévention des infections par les HPV (pour plus d’informations :
e-cancer.fr). En l’absence de données cliniques, ils n’ont pas, à ce jour,
d’indication pour la prévention des lésions et des cancers de l’oropha-
rynx. Une extension aux garçons de la vaccination anti-HPV est à l’étude.
Les localisations cancéreuses des VADS peuvent être multiples (tumeurs
synchrones des VADS) et le risque de second cancer primitif pulmonaire
ou oesophagien est significativement élevé, ce qui va donc impacter le
bilan initial (recherche systématique) ainsi que le suivi de ces patients.
Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans la vigilance
devant tout symptôme unilatéral et persistant des VADS ou
de la région cervicale et dans l’orientation rapide en milieu
spécialisé. Son rôle est fondamental dans le suivi de ces
patients avec de lourdes séquelles, à risque élevé de récidive
de la tumeur primitive et de second cancer primitif, ainsi que
dans l’accompagnement du sevrage alcoolo-tabagique.
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SOMMAIRE
LES CHIFFRES DES CANCERS DES VADS EN FRANCE 1 Démarche diagnostique et bilan initial 6
Nombre de nouveaux Rang Nombre de décès Rang
Principales circonstances de découverte d’un cancer
cas projetés en 2017 projetés en 2017
des VADS selon la topographie de la tumeur 6
Hommes 10 932 (en â) 4e 2 756 8e Interrogatoire et examen clinique 7
Femmes 4 332 (en á) 10e 867 12e
SURVIE NETTE À 5 ANS 2 Bilan et soins spécialisés en oncologie 8
Cancers de la tête et du cou Cancers du larynx Bilan initial 8
Bilan préthérapeutique 9
Hommes 34 % 56 %
Vue d’ensemble des modalités thérapeutiques
Femmes 49 % 59 %
de première intention 10
Soins complémentaires 11
TOPOGRAPHIE RÉPARTITION TYPE HISTOLOGIQUE PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE
Cavité buccale 20-25 % Alcool et tabac (effet synergique)
Oropharynx 10-15 % Alcool et tabac (effet synergique)
3 Soins et démarches partagés avec le médecin généraliste 12
Carcinome épidermoïde HPV oncogènes 1 Principaux effets indésirables précoces des traitements 12
Hypopharynx 25-30 % Alcool et tabac (effet synergique) Soins de support 15
Directives anticipées et personne de confiance 15
Larynx 30-35 % Tabac (prédominant), alcool
Soins palliatifs 16
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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
1 ET BILAN INITIAL
PRINCIPALES CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE D’UN CANCER DES VADS SELON INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DES VADS
LA TOPOGRAPHIE DE LA TUMEUR Recherche des facteurs de risque incluant les expositions professionnelles
Cavité buccale n Lésion érythroleucoplasique persistante Inspection complète de la cavité buccale et de l’oropharynx à l’aide d’un éclairage adapté
Oropharynx n Ulcération infiltrée souvent indolore et persistante (une animation est disponible sur le site Internet de l’Institut e-cancer.fr)
n Tuméfaction
Palpation endobuccale (une animation est disponible sur le site Internet de l’Institut e-cancer.fr)
n Trouble de la mobilité linguale
n Gêne ou douleur à la déglutition Recherche d’une ou plusieurs adénopathie(s) cervicale(s), habituellement unilatérale(s), dure(s), fixée(s)
n Otalgie réflexe (examen otoscopique normal) et initialement indolore(s) (taille, topographie et caractéristiques à relever)
n Tache pigmentée (mélanome muqueux) Recherche d’une otite séreuse unilatérale
Hypopharynx n Gêne ou douleur à la déglutition Recherche et quantification d’une perte de poids
Larynx n Dyspnée
Évaluation du statut social et familial
n Dysphonie
n Otalgie réflexe (examen otoscopique normal)
Toutes topographies n Adénopathie cervicale isolée (tumeurs très lymphophiles)
n Altération de l’état général (asthénie, perte d’appétit et perte de poids) chez un Lorsque la prescription de compléments nutritionnels À ce stade, toute suspicion diagnostique devrait
patient à risque oraux est jugée nécessaire au vu de la perte de poids, conduire à une consultation ORL ou maxillo-
une supplémentation hyperprotidique et hyperénergé- faciale où sera réalisé un examen complet
tique instaurée en médecine générale, sans attendre la des VADS (notamment examen au miroir et
Le caractère unilatéral et/ou persistant plus de trois semaines des symptômes décrits dans consultation en milieu spécialisé, est fortement béné- au nasofibroscope si besoin, biopsie). Cette
le tableau ci-dessus, ou de tout autre symptôme ORL ou lésion buccale, doit systématiquement fique pour le patient. consultation devrait être organisée rapidement
faire rechercher un cancer des VADS, souvent initialement pauci-symptomatique. (dans les quinze jours), si possible directement
L’expression première par une métastase à distance est rare. par le médecin généraliste, afin de ne pas
L’amélioration transitoire par un traitement antibiotique ne doit pas être un élément rassurant. retarder la mise en oeuvre du traitement. Elle ne
doit pas être différée par un examen d’imagerie.
Les éléments psychosociaux contenus dans le
!
◗ Il est important d’examiner la cavité buccale dossier du patient sont transmis aux spécialistes
et l’oropharynx des patients en cas de facteurs d’organe.
de risque, notamment une intoxication alcoolo
et/ou tabagique. Mais attention également
aux cancers de l’oropharynx HPV induits, qui
apparaissent chez des patients plus jeunes, en bon
état général et sans intoxication alcoolo-tabagique.
◗ Toute adénopathie cervicale isolée devrait faire
l’objet en priorité d’un examen clinique de la sphère
ORL et de la cavité buccale et, au moindre doute,
d’un bilan auprès d’un ORL.
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BILAN ET SOINS SPÉCIALISÉS EN ONCOLOGIE
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❱ Les différents bilans et les traitements sont organisés en lien avec le médecin généraliste.
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE D’UN CANCER DES VADS (qui ne doit pas retarder le début du traitement)
BILAN INITIAL DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DES VADS Évaluation cardiovasculaire n onction du contexte
F
n Incluant une échographie cardiaque si une chimiothérapie
Endoscopie des VADS (sous AG) Systématique
est envisagée
(biopsies, évaluation de l’extension locorégionale,
recherche d’une tumeur synchrone des VADS) Évaluation nutritionnelle initiale n IMC
suivie de la restauration d’un bon équilibre n Pourcentage récent de perte de poids
Analyse histologique des biopsies Systématique
nutritionnel par supplémentation orale
(confirmation du diagnostic)
(parfois par sonde nasogastrique, voire
Endoscopie de l’œsophage Systématique chez les patients atteints d’un gastrostomie d’emblée)
(recherche d’une tumeur synchrone) cancer de l’hypopharynx ou de l’oropharynx et/ou
Bilan dentaire n anoramique dentaire, suivi de soins dentaires
P
présentant une intoxication alcoolique chronique
(détartrage, élimination des foyers dentaires et extraction
TDM et/ou IRM selon la topographie tumorale Systématique des dents délabrées et mobiles)
(appréciation de l’extension tumorale locale n Selon le champ d’irradiation, le port de gouttières de
et des aires ganglionnaires cervicales) fluoration est prévu avec la radiothérapie et poursuivi à vie
TDM thoracique Systématique et souvent réalisée dans le même Évaluation gériatrique Dépistage de la fragilité gériatrique (G8, VES 13, FOG, etc.) si
(recherche d’une localisation synchrone temps que la TDM cervicale ≥ 75 ans et évaluation gériatrique si besoin (9)
ou secondaire)
Recherche et évaluation des comorbidités
Endoscopie bronchique En cas d’image thoracique suspecte
Bilan préthérapeutique de chirurgie Imagerie préopératoire
(recherche d’une localisation synchrone
reconstructive
ou secondaire)
(lambeau libre de fibula par exemple)
TEP Indications :
Évaluation auditive Audiogramme
(recherche d’une localisation synchrone n risque élevé de métastases (tumeurs
(si traitement par cisplatine envisagé)
ou secondaire) localement avancées)
n adénopathies cervicales sans localisation
primitive clairement identifiée
n images douteuses sur la TDM thoracique La stratégie thérapeutique est définie en lien avec La préservation de la qualité de vie du patient et de sa
le médecin généraliste, et en accord avec famille constitue un objectif permanent dès le début du
le patient, sur la base de l’avis rendu en réunion
!
parcours de soins et durant toute la durée de la maladie
de concertation pluridisciplinaire (RCP). et du suivi. Elle doit être prise en compte pour détermi-
Cet avis est ensuite présenté au patient au cours ner les stratégies thérapeutiques.
d’une consultation d’annonce. L’ensemble de
ces éléments est consigné dans le programme ❱ Soins de support
personnalisé de soins (PPS) remis au patient Le recours aux différentes ressources, aux équipes spé-
◗ Le dosage de marqueur tumoral sérique, que et adressé aux médecins qu’il aura désignés. cialisées en soins oncologiques de support et au méde-
L
ce soit à visée diagnostique, préthérapeutique, cin généraliste doit être suffisamment précoce et anti-
pronostique ou pour le suivi ultérieur du patient, a stratégie thérapeutique d’un cancer des VADS cipé. Ce souci d’anticipation doit être permanent pour
n’est pas indiqué en routine, y compris la repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie et/ou le soulagement des symptômes physiques (douleurs (1)
recherche de l’EBV (Virus d’Epstein Barr). la chimiothérapie. Il s’agit de proposer un traite- (10) (11) (12), asthénie, déficits fonctionnels, nutrition,
ment carcinologiquement optimal en veillant à minimi- etc.) et la prise en compte des souffrances psycholo-
ser le risque de séquelles fonctionnelles locales (troubles giques, sociofamiliales et existentielles. Pour les patients
de la déglutition, de la phonation et respiratoires). toujours en activité, la prise en compte des éventuelles
répercussions sur la vie professionnelle est importante.
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Les indications et les effets indésirables des traitements cules correspondantes, disponible dans la Base de don- Tout patient atteint d’un cancer des VADS bénéficie en de déglutition et de phonation et d’une rééducation
médicamenteux sont mentionnés dans le résumé des nées publique des médicaments. (13) (14) milieu hospitalier d’une évaluation de ses fonctions éventuelle.
caractéristiques du produit (RCP) des AMM des molé-
SOINS COMPLÉMENTAIRES : RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE ET KINÉSITHÉRAPIE
VUE D’ENSEMBLE DES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION Rééducation d’une dysphagie qui : Possibilités d’évaluation de la dysphagie :
(à préciser selon la localisation de la tumeur, son stade et l’état général du patient n peut être responsable d’une altération n examen de la déglutition sous contrôle par naso-fibroscopie
La stratégie thérapeutique est décrite dans le PPS transmis au médecin généraliste) de l’état nutritionnel du patient n radioscopie de déglutition
n majore le risque de pneumopathie
Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie conventionnelle et
d’inhalation (parfois insidieuse)
thérapies ciblées (13)
Rééducation de la voix n bjectif : optimiser la mobilité des structures de phonation
O
n ar voie externe ou interne
P n adiothérapie par modulation
R Principales molécules utilisées
ou de la phonation restantes
(endoscopique ou robot d’intensité ou curiethérapie (voie IV) :
n À envisager précocement et à réaliser par des orthophonistes
chirurgical) pour certaines tumeurs Chimiothérapie conventionnelle
formés en cas de chirurgie à risque : glossectomie,
n Exérèse complète avec marges accessibles, de petit volume n Sels de platine (cisplatine ou
laryngectomie partielle ou résection large de la cavité buccale
de sécurité en préservant au et bien limitées carboplatine)
et de l’oropharynx
maximum la fonction de l’organe n En traitement principal ou en n 5-FU
n Curage ganglionnaire jugulo- postopératoire n Docetaxel Rééducation par apprentissage Après laryngectomie totale, avec ou sans prothèse trachéo-
carotidien qui, selon le siège de n Sur la tumeur ou le lit tumoral, Thérapie ciblée de la voix oesophagienne oesophagienne
la tumeur et le stade, est : +/- les aires ganglionnaires n Cetuximab 3
nl +/- étendu n Nécessite une prophylaxie
nl uni ou bilatéral fluorée des dents en bon état Utilisations :
nl fonctionnel ou radical qui sera démarrée avec la n Pour potentialiser la
(emportant une structure noble radiothérapie et poursuivie radiothérapie en postopératoire
latérocervicale : nerf accessoire, à vie (port de gouttières de ou lorsque la chirurgie n’a pas été
veine jugulaire interne, etc.) fluoration) retenue
n Reconstruction souvent n En traitement d’induction avant
nécessaire, par lambeaux, chirurgie et/ou radiothérapie
prothèses, implants, etc. (stratégie de préservation
n Souvent suivie de radiothérapie d’organe)
+/- chimiothérapie
❱ À noter
Les médicaments anticancéreux sont susceptibles L’immunothérapie arrivera prochainement dans
de provoquer une baisse de la fertilité, voire une le traitement de deuxième ligne des cancers des
infertilité définitive ou non. L’intensité de cette VADS.
atteinte est fonction du médicament prescrit. Une En phase palliative, une chimiothérapie ou une radio-
consultation dans une structure spécialisée dans thérapie (à visée antalgique, hémostatique, décom-
la conservation des gamètes et des tissus germi- pressive) peut être proposée au patient.
naux (CECOS) peut être proposée.
3. P
lus de 90 % des patients atteints de cancers épidermoïdes de la tête et du cou présentent une expression d’EGFR (récepteur du facteur de
croissance épidermique) contrairement aux patients atteints d’un cancer colorectal (51 %). C’est la raison pour laquelle le traitement par cetuximab
n’est pas conditionné au statut mutationnel pour un cancer des VADS.
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SOINS ET DÉMARCHES PARTAGÉS
3 AVEC LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE
L
e médecin généraliste intervient à toutes les indésirables des traitements médicamenteux sont men-
PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
phases du parcours de soins des patients, dans tionnés dans le résumé des caractéristiques du produit (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)
le cadre d’un suivi conjoint avec l’équipe spé- (RCP) de l’AMM des molécules correspondantes, dis-
Principaux effets Conduite à tenir
cialisée, d’une part, et les autres professionnels du ponible dans la Base de données publique des médica-
indésirables
premier recours, d’autre part. En particulier, il parti- ments. (13) (14)
RADIOTHÉRAPIE (16)
cipe au traitement symptomatique, notamment de la
douleur, de l’asthénie, de la souffrance psychologique En cas d’événement indésirable sévère (grave) qui Dermite des zones n pplication de crème hydratante après la séance de radiothérapie (selon les
A
et des effets indésirables des traitements, mais éga- pourrait être imputé au traitement anticancéreux, le exposées produits conseillés par l’équipe de radiothérapie)
lement aux soins palliatifs, au soutien des proches, à traitement peut être suspendu et l’arrêt transitoire doit Radiomucite des n révention par une bonne hygiène bucco-dentaire (brosse à dents chirurgicale
P
l’accompagnement des démarches administratives en être confirmé par le cancérologue dans les vingt-quatre VADS (15) souple)
lien avec le cancer. heures. D’une façon générale, l’interruption provisoire n Bains de bouche au bicarbonate 1,4 %, cinq à six fois/jour ; les bains de bouche
ou définitive d’un traitement anticancéreux, ainsi que à base d’alcool sont contre-indiqués, car ils dessèchent la muqueuse
n Antalgiques locaux ou systémiques
Le tableau ci-dessous décrit les principaux effets indési- les modifications de dose relèvent du médecin cancé-
n Hospitalisation parfois nécessaire si la toxicité est importante
rables des traitements et la conduite à tenir. Les effets rologue.
Candidose n Antifongiques
oropharyngée
PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS Dénutrition n uppléments nutritionnels +/- avis nutritionniste
S
(conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23) n Si nécessaire, nutrition entérale (souvent posée en prophylactique avant le
Principaux effets Conduite à tenir début de la radiothérapie), rarement parentérale
indésirables n Gastrostomie prophylactique systématique en cas de radio-chimiothérapie
incluant l’oropharynx
CHIRURGIE
CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14)
Infection n vis chirurgical demandé en cas de doute
A
(généralement n Surveillance, soins infirmiers, antibiothérapie Fatigue n iestes courtes, relaxation
S
bactérienne) Multifactorielle : n Activité physique régulière adaptée à encourager
maladie elle-même, n Éliminer d’autres causes de fatigue : TSH, bilan d’anémie (carence martiale,
Hémorragie n Avis chirurgical chimiothérapie, perte vitaminique, ionogramme sanguin, etc.)
Fistule salivaire n Arrêt de l’alimentation orale et gestion en milieu spécialisé d’appétit, anémie. n Rechercher un syndrome dépressif, des troubles du sommeil, des douleurs
(pharyngostome 4, Nausées, n ntiémétiques prescrits lors des cures de chimiothérapie et des périodes
A
orostome 5) vomissements (15) d’inter-cures à domicile
TRACHÉOTOMIE ET TRACHÉOSTOMIE (15) n Le choix de l’antiémétique est fonction du caractère +/- émétisant de la
Déplacement de la n Repositionnement de la canule chimiothérapie (sels de platine : très fortement émétisants – 5-FU et docetaxel :
canule faiblement émétisants – cetuximab : très faiblement émétisant)
n Préconiser les règles hygiéno-diététiques : aliments tièdes ou froids, fractionner
Formation de n révention : aspiration des sécrétions, changement de matériel, aérosols,
P les repas, manger lentement
bouchons de mucus, humidification de l’air
voire obstruction de la n En cas d’obstruction complète de la canule, elle doit être immédiatement retirée
Perte d’appétit n ne consultation avec un diététicien peut s’avérer nécessaire
U
canule n Prescription de compléments alimentaires possible
Sténose trachéale n Chirurgie sous AL ou AG Diarrhées n raitement antidiarrhéique
T
n Privilégier les aliments pauvres en fibres
Risque d’entérocolite n oute diarrhée avec un des signes d’alarme suivants : fièvre, déshydratation,
T
sous docetaxel douleurs abdominales, sang dans les selles, survenue dans la semaine suivant
la dernière administration, neutropénie, hypokaliémie, insuffisance rénale ou
hépatique, impose un avis spécialisé en urgence
4. Fistule entre le pharynx et la peau.
5. Fistule entre la cavité buccale et/ou l’oropharynx et la peau.
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PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
(conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23) (conseils pratiques pour les patients dans le guide Cancer Info : Les traitements des cancers des VADS, voir page 23)
Principaux effets Conduite à tenir Principaux effets Conduite à tenir
indésirables indésirables
CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14) CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIE CIBLÉE (13) (14)
Mucite (15) n révention par une bonne hygiène bucco-dentaire (brosse à dents chirurgicale
P Photosensibilisation n Photoprotection
(notamment 5-FU) souple) (5-FU)
n Bains de bouche au bicarbonate 1,4 %, cinq à six fois/jour ; les bains de bouche
Pour information, il existe des toxicités rares, précoces (survenant à la première administration de 5-FU)
à base d’alcool sont contre-indiqués, car ils dessèchent la muqueuse. et sévères (stomatite, diarrhée, neutropénie, encéphalopathie) qui seraient attribuées à un déficit en
n Antalgiques locaux ou systémiques
dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD), enzyme participant au catabolisme du 5-FU.
n Hospitalisation parfois nécessaire si la toxicité est importante
!
Anémie, neutropénie, n rescription initiale hospitalière de facteurs de croissance granulocytaires
P ◗ Les professionnels de santé ont
thrombopénie selon les protocoles et les facteurs de risques l’obligation de déclarer tout effet
n Si T° > 38,5°C : NFS et antibiothérapie au moins jusqu’à la sortie de la neutropénie
indésirable suspecté. (14)
n Hospitalisation si mauvaise tolérance ou patient fragile
n Avis spécialisé au moindre doute
Neuropathies n Détection clinique + questionnaire DN4 6
(sels de platine) n raitement symptomatique par antalgiques
T ❱ Soins de support
Alopécie temporaire n rothèse capillaire
P L’accompagnement au sevrage tabagique (6) (7) Évaluation de la douleur (1) (10) (11) (12)
(et perte des cils et n Le casque réfrigérant peut parfois limiter la chute des cheveux L’arrêt du tabac est indispensable. Le médecin géné- La recherche d’une symptomatologie douloureuse
poils) raliste, dans le cadre d’un accompagnement global et devrait être systématique chez tout patient atteint
(docetaxel) faisant suite à une décision partagée, intervient pour d’un cancer des VADS. Liées au cancer ou aux traite-
Toxicité cutanée et n Prévention : hydratation, port de vêtements amples et éviter : aider au sevrage tabagique de ses patients atteints de ments, ces douleurs altèrent fortement la qualité de
syndrome main-pied l frottements cancer des VADS, quel qu’en soit le stade. Les traite- vie. Si les symptômes douloureux ne sont pas rapi-
(5-FU et cetuximab) l marche prolongée, course à pied
ments par substituts nicotiniques (patchs, gommes, dement contrôlés par les traitements classiques, le
l exposition des mains et des pieds à la chaleur
etc.) sont remboursés à hauteur de 150 € par an patient sera orienté vers un médecin algologue ou
l pansements et bandages adhésifs serrés
(condition : ordonnance consacrée exclusivement à un centre de la douleur.
n Soins locaux : appliquer quotidiennement une crème émolliente et utiliser un
ces produits, aucun autre traitement ne doit y figu-
savon surgras
n Antalgiques
rer). (6) (7) ❱ Directives anticipées et personne
n Réactions cutanées fréquentes (rash acnéiforme) sous cetuximab : de confiance 7 (1)
nl la prescription en prophylactique de tétracyclines pendant six à huit semaines L’accompagnement au sevrage alcoolique (1) (8) Le patient doit être informé de la possibilité de :
et de crème à base d’hydrocortisone 1 % doit être envisagée Les médecins généralistes peuvent repérer, aider et rédiger des directives anticipées (17) pour le
nl la prescription en curatif de tétracyclines et de dermocorticoïdes peut être accompagner les consommateurs à risque ceci dans cas où il serait un jour hors d’état d’exprimer
envisagée l’écoute et l’orientation des patients souhaitant se sa volonté. Ces directives anticipées indiquent
Toxicité unguéale n e pas couper les ongles à ras
N faire aider. Si le patient est dépendant, le médecin les souhaits de la personne relatifs à sa fin de
(docetaxel) n Prévention par application de vernis hydratant à base de silicium trois fois / généraliste peut l’orienter vers d’autres intervenants. vie concernant les conditions de la limita-
semaine (NR) tion ou l’arrêt de traitement. Elles sont révo-
n Ne pas utiliser de dissolvant avec acétone
État nutritionnel (1) (15) cables à tout moment (disposition de la loi du
Tous les patients atteints d’un cancer des VADS (dénu- 22 avril 2005 relative aux droits des malades
Périonyxis n e pas couper les ongles à ras
N
tris, en poids stable ou en surcharge pondérale) sont à et à la fin de vie, dite Loi Léonetti) ;
(cetuximab) n Traitement corticoïde local en l’absence de signe de surinfection
surveiller sur le plan nutritionnel, en cas de difficul- choisir une personne de confiance (18), qui peut
Toxicité rénale n aintien d’une bonne hydratation orale la veille et les jours suivant
M tés socioprofessionnelles, d’intoxication alcoolo-taba- l’accompagner lors des entretiens médicaux,
(cisplatine) l’administration du sel de platine.
gique et de la présence de douleurs et de dysphagie. l’aider dans ses décisions et être consultée s’il se
n Surveillance de la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine)
La prescription de traitements antalgiques, d’anesthé- trouve dans l’incapacité de recevoir des infor-
n L’administration concomitante de médicaments néphrotoxiques (tels que les
aminosides) potentialise l’effet toxique du cisplatine au niveau rénal siques locaux peut être nécessaire à une bonne prise mations sur son état de santé et d’exprimer sa
alimentaire orale. volonté. La personne de confiance est choisie
Acouphènes, perte n urveillance clinique
S
par le patient et désignée par écrit à son entrée
d’audition n Audiogramme si besoin (en cas de symptômes dont le patient est informé)
(sels de platine) à l’hôpital. Elle appartient ou non à sa famille.
Le patient peut revenir sur son choix à tout
moment.
6. Outil de dépistage des douleurs neuropathiques, disponible sur http://www.sfetd-douleur.org/outils-specifiques 7. Des modèles de directives anticipées et de désignation d’une personne de confiance sont indiqués dans les ressources situées page 23
14 15ÉN ÉN
N G ÉRA N G ÉRA
CI CI
CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES
E
LI
E
LI
MÉD
MÉD
STE
STE
/Du diagnostic au suivi /Du diagnostic au suivi
❱ Soins palliatifs (19) (20) (21) (22) ❱ Déclaration de « maladie professionnelle » SUIVI PARTAGÉ
4
Les soins palliatifs sont considérés en cas de maladie (2) (3) (4) (5)
trop avancée (non accessible à un traitement loco- La découverte d’un cancer des VADS fait rechercher
régional curatif ou en cas de maladie métastatique). une exposition professionnelle. Tout doute sur une
L’accompagnement par une équipe de soins palliatifs exposition professionnelle doit faire l’objet d’un cer-
peut être proposé tôt dans l’évolution de la maladie, y tificat médical initial, rédigé par les médecins spécia-
compris lorsque les traitements spécifiques (chimio- listes ou le médecin généraliste, établissant le lien pos-
thérapie palliative) sont poursuivis. sible entre la maladie et son origine professionnelle.
Dans cette phase avancée de cancer, l’implication de La liste actualisée des tableaux du régime général Les objectifs du suivi d’un cancer des VADS sont : S’assurer du suivi buccodentaire, de la réhabi-
la médecine générale est d’assurer le suivi du patient ou agricole des cancers professionnels des VADS est Déceler les récidives locales (survenant à 90 % litation dentoprothétique et du port des gout-
et l’accompagnement de fin de vie. Le patient peut consultable sur le site de l’INRS (5). les trois premières années) ou à distance. tières de fluoration (chirurgien-dentiste).
se référer au médecin généraliste en dehors de l’hô- Rechercher et traiter les complications tardives Avoir une approche médicale globale sur les
pital. Celui-ci assure les soins en ambulatoire, en lien La déclaration de « maladie professionnelle » (délivrée liées aux traitements et les séquelles, veiller à la différents risques à prévenir pour la santé du
avec l’équipe spécialisée. Il coordonne l’action des soi- par la caisse d’assurance maladie du patient ou dispo- qualité de vie et organiser les soins de support patient.
gnants et des équipes mobiles auxquelles il peut faire nible sur ameli.fr) est ensuite réalisée par le patient nécessaires. Permettre un accompagnement médico-social
appel : au réseau de soins palliatifs à domicile ou à lui-même et adressée avec le certificat médical initial Encourager le sevrage alcoolo-tabagique s’il y a et une aide à la réinsertion professionnelle si
l’hospitalisation à domicile (HAD). à sa caisse d’assurance maladie pour faire la demande lieu. cela est pertinent.
de reconnaissance de la pathologie en maladie profes- Déceler un second cancer primitif lié à l’alcool
La place des aidants est déterminante. Des bénévoles sionnelle. et/ou au tabac, dont le risque de survenue per-
formés à l’écoute et à l’accompagnement sont présents siste avec le temps.
dans certaines structures de soins palliatifs ou peuvent
se déplacer à domicile.
En pratique, le suivi est organisé par le(s) médecin(s) spécialiste(s) référent(s) (ORL,
Un annuaire national des structures de soins palliatifs chirurgien maxillo-facial, oncologue médical et/ou oncologue radiothérapeute) de manière
et des associations de bénévoles d’accompagnement conjointe avec le médecin généraliste.
est disponible sur le site Internet de la Société française Un échange régulier d’informations dans les deux sens est indispensable. Le chirurgien-
d’accompagnement et de soins palliatifs (19). dentiste, le médecin nutritionniste ou gastro-entérologue, le pharmacien, l’orthophoniste,
l’infirmier(e), etc., sont également impliqués dans le suivi de ces patients.
!
Une éducation du patient sur les signes ◗ La récidive est asymptomatique
évocateurs d’une récidive ou d’une deuxième dans près de 40 % des cas.
localisation est systématique, en particulier ◗ Une récidive doit être évoquée
réapparition de douleurs, gêne à la déglutition, devant toute perte de poids ou
modification de la voix, gêne à la respiration, ainsi nouvelle douleur exprimée par le
que sur la nécessité de consulter rapidement patient. Le caractère permanent
dans ces cas. et/ou progressif de tout
symptôme doit être considéré
comme suspect.
16 17ÉN ÉN
N G ÉRA N G ÉRA
CI CI
CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES
E
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MÉD
MÉD
STE
STE
/Du diagnostic au suivi /Du diagnostic au suivi
RYTHME DES EXAMENS DE SUIVI D’UN CANCER DES VADS PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS
(calendrier s’appuyant sur les recommandations émises par la SFORL et devant être adapté aux besoins du patient)
Effets indésirables Conduite à tenir
Suivi Examens Rythme/indications
CHIRURGIE
Clinique n I nterrogatoire : signes fonctionnels, n à 8 semaines après la fin du traitement
4
Lymphœdème facial n Kinésithérapie : massages, drainage lymphatique
consommation alcoolo-tabagique n puis tous les 2 mois la première année
n Examen clinique : VADS (incluant palpation n puis tous les 3 mois la deuxième année Fistule salivaire (plus souvent précoce) n rrêt de l’alimentation orale et gestion en milieu
A
des aires ganglionnaires cervicales et n puis tous les 4 mois la troisième année spécialisé
nasofibroscopie), poids, état nutritionnel, n puis tous 6 mois à partir de la quatrième Dysphonie, aphonie n ééducation orthophonique et accompagnement
R
appréciation de la phonation, déglutition et année, à vie (sauf cas particuliers pour phoniatrique
respiration, état dentaire, surveillance de lesquels la surveillance sera limitée aux
Dysphagie daptation des textures alimentaires
A
la gastrostomie, du trachéostome avec ou cinq premières années)
n
Diététicien et/ou médecin nutritionniste
sans prothèse phonatoire
n
n Rééducation orthophonique et accompagnement
Endoscopique n ndoscopie des VADS sous AG, avec
E n hez les patients symptomatiques et
C phoniatrique
biopsie sur zone douteuse si l’examen clinique est douteux ou n +/- Alimentation entérale
incomplet
Survenue de fausses routes, en particulier après n ééducation orthophonique (en centre spécialisé
R
Radiologique n TDM et/ou IRM n ne imagerie post-thérapeutique,
U une laryngectomie partielle, pouvant entraîner des si nécessaire)
réalisée entre 3 et 6 mois, permet la pneumopathies d’inhalation
recherche d’un reliquat lésionnel et offre
Sclérose et/ou douleurs cervicales à type Kinésithérapie
une référence pour le suivi
n
de striction, aggravées par les curages et la
n En cas de suspicion clinique de récidive,
radiothérapie
une TDM ou une IRM est réalisée
Sténose pharyngo-œsophagienne Dilatation sous anesthésie générale
TEP n cas de suspicion clinique de récidive,
E
n
n n
notamment non visible sur la TDM ou CURAGE GANGLIONNAIRE
l’IRM Scapulalgies par atteinte du nerf accessoire n Kinésithérapie précoce et traitement antalgique
n En cas d’adénopathie clinique ou
(déficit à l’élévation de l’épaule au-dessus de la
radiologique persistante tête) ou de racines nerveuses cervicales, pouvant
Bucco-dentaire n Suivi de la cavité buccale n eux fois par an au minimum, en
D aboutir à terme à une capsulite rétractile
n Les actes buccodentaires invasifs fonction du terrain du patient Lymphocèle sus-claviculaire gauche n vis chirurgical si douleurs, inflammation locale,
A
(extraction dentaire, biopulpectomie) compression
localisés dans le champ d’irradiation sont
réalisés sous couvert d’antibioprophylaxie TRACHÉOTOMIE ET TRACHÉOSTOMIE (15)
n Les implants en zone irradiée sont Déplacement de la canule n Repositionnement de la canule
réalisés en secteur hospitalier par des Formation de bouchons de mucus, voire n révention : aspiration des sécrétions,
P
équipes spécialisées obstruction de la canule changement de matériel, aérosols, humidification
Biologique n TSH En cas d’irradiation thyroïdienne : de l’air
n tous les 6 mois pendant deux ans n En cas d’obstruction complète de la canule, elle
n puis tous les ans doit être retirée immédiatement
!
Sténose trachéale Chirurgie sous AL ou AG
◗A
ucun dosage de marqueur RADIOTHÉRAPIE (SUIVI ANNUEL PAR L’ONCOLOGUE RADIOTHÉRAPEUTE) (16)
tumoral sérique n’est indiqué
Complications fréquentes
dans le suivi des patients.
Hyposialie, voire asialie, entraînant une xérostomie n onseiller de boire de l’eau régulièrement
C
n Les substituts salivaires et sialogogues peuvent
être proposés au cas par cas (si patient
D’autres examens peuvent être nécessaires en pré- dive ou d’une seconde localisation et la gestion des demandeur)
sence de signes d’appel, comme un suivi par écho- comorbidités. n Surveiller les complications locales de la
doppler carotidien au moindre signe clinique chez les xérostomie, notamment les surinfections
patients ayant reçu une irradiation cervicale. Le tableau ci-contre décrit les principaux effets indé- candidosiques et l’augmentation du risque de
sirables tardifs des traitements et la conduite à tenir. caries
Le médecin généraliste, dans le cadre d’un accompa- Les effets indésirables des traitements médicamenteux Pathologies dentaires (caries) n révention : bonne hygiène bucco-dentaire
P
gnement global et conjoint avec l’équipe spécialisée, sont mentionnés dans le résumé des caractéristiques (brossage des dents après chaque repas avec un
participe au suivi après la fin du traitement actif, du produit (RCP) de l’AMM des molécules correspon- dentifrice enrichi au fluor) et port de gouttières de
avec notamment la gestion des effets indésirables dantes, disponible dans la Base de données publique fluoration poursuivi à vie
n Bilan dentaire au minimum deux fois par an
tardifs, la recherche de signes évocateurs d’une réci- des médicaments. (13) (14)
18 19ÉN ÉN
N G ÉRA N G ÉRA
CI CI
CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES CANCERS DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES
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MÉD
MÉD
STE
STE
/Du diagnostic au suivi /Du diagnostic au suivi
!
PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DES CANCERS DES VADS ◗ Passé le délai des trois premières années pendant
lesquelles l’attention doit être portée sur le risque
Effets indésirables Conduite à tenir
de récidive locale, la surveillance doit se focaliser
RADIOTHÉRAPIE (SUIVI ANNUEL PAR L’ONCOLOGUE RADIOTHÉRAPEUTE) (16) sur le dépistage d’une deuxième localisation dont
Complications fréquentes le risque persiste avec le temps.
Fibrose cervicale n Kinésithérapie : massages, rééducation ◗ Il est important d’informer le patient du risque de
Lymphœdème cervical (jabot sous mental) n Kinésithérapie : massages, drainage lymphatique seconde localisation et des symptômes d’alerte.
Hypothyroïdie (si irradiation thyroïdienne) n osage de la TSH tous les six mois pendant deux
D
ans puis tous les ans RISQUE DE SECOND CANCER APRÈS UN CANCER DES VADS ET LOCALISATIONS
Sténose carotidienne n Avis spécialisé n réquent : environ 1 patient sur 5
F Poumon DM thoracique si possible faible dose sans
T
Complications plus rares (surrisque le plus élevé) injection de produit de contraste tous les ans chez
Limitation de l’ouverture buccale n ééducation spécifique (mécanothérapie)
R les patients n’ayant pas arrêté le tabac depuis au
précoce n pparition rapide : incidence cumulée
A moins quinze ans
proche de 10 % à cinq ans VADS E
xamen clinique, complété par l’imagerie et
Nécrose des muqueuses jusqu’à ostéoradionécrose n vis chirurgical rapide
A
des mâchoires, en particulier pour les cancers Vigilance chez les patients traités notamment l’endoscopie au moindre doute
n n ronostic vital des patients
P
oropharyngés ou de la cavité buccale par des médicaments anti-résorptifs pour fortement entaché Œsophage O
ption : endoscopie tous les deux ans
l’ostéoporose
Dysphonie, aphonie n ééducation orthophonique et accompagnement
R
phoniatrique APPROCHE MÉDICALE GLOBALE
Dysphagie n daptation des textures alimentaires
A Lutte contre les facteurs de risque n Aide à l’arrêt du tabagisme (6) (7)
n Diététicien et/ou médecin nutritionniste n Aide à l’arrêt de la consommation d’alcool (8)
n Rééducation orthophonique et accompagnement
n ncouragement à la pratique ou à la poursuite d’une activité
E
phoniatrique physique adaptée à la personne et à ses capacités (23) (24)
n +/- Alimentation entérale
Vaccinations n ous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués
T
Sténose pharyngo-œsophagienne n Dilatation sous anesthésie générale pendant la chimiothérapie et au moins six mois après
CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIES CIBLÉES (13) (14) la fin de celle-ci
n Les vaccinations doivent être conformes aux
Toxicité rénale n urveillance de la fonction rénale (créatininémie
S
(cisplatine) et clairance de la créatinine) recommandations vaccinales spécifiques chez les patients
n L’administration concomitante de médicaments
sous chimiothérapie préconisées par le Haut Conseil de la
néphrotoxiques (tels que les aminosides) santé publique (25)
potentialise l’effet toxique du cisplatine au niveau Dépistages organisés d’autres cancers n ancer colorectal chez les patients de 50 à 74 ans
C
rénal n Cancer du sein chez les patientes de 50 à 74 ans
n Cancer du col de l’utérus chez les patientes de 25 à 65 ans
Acouphènes, perte d’audition n urveillance clinique
S
(sels de platine) n Audiogramme si besoin +/- appareillage auditif (en cours de généralisation)
Neuropathies n Détection clinique + questionnaire DN4 8
(sels de platine) n raitement symptomatique par antalgiques
T
8. Outil de dépistage des douleurs neuropathiques, disponible sur http://www.sfetd-douleur.org/outils-specifiques
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