Carnet Régional de Formation - Saison 2013-2014 - Ligue Grand Est de Judo et ...
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SaiSon 2021-2022
Carnet Régional de Formation
Saison 2013-2014
Ligue d’Alsace de Judo
Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et discipLinEs Associées
- AntEnnE de StrAsbourG -
MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS - 4 RUE JEAN MENTELIN
B.P 95028 67035 STRASBOURG CEDEX 2
Tel. 03.88.26.94.11 Email secretaire1@grandest-ffjudo.com
Site www.judograndest.fr
motivAtion
Qu’attends-tu d’un Pôle Espoirs ?
Pourquoi candidates-tu ?
2 Pôle Espoirs de Judo de StrasbourgProcédure d’inscriPtion
Les judokas
●
●
● Joindre au dossier les bulletins du 1er et 2ème trimestre de l’année scolaire 2020-2021 + ceux de l’année N-1
● (cf. ci-dessous)
La réponse à votre candidature sera transmise par courrier à l’issue de la commission « maintien-entrée » du
Pôle Espoirs. Il se tiendra dans le courant du mois de mai.
Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à contacter Alexandre LHOMME au 06.16.38.23.98.
StaGe de détection INFORMATION
Passer par l’entrée du
Dojo du CREPS de STRASBOURG parc public « Albert
Lieu Schweitzer » situé rue du
4 allée du Sommerhof 67200 STRASBOURG
Schnokeloch, traverser, le
Date Lundi 19 avril 2021 dojo se trouve au fond à
droite.
Horaires Accueil à partir de 9h00
● 9h00 : Accueil et présentation du Pôle Espoirs (les accompagnants sont
conviés uniquement à ce moment-là)
● 10h00 à 10h30 : Tests physiques
Programme du stage ● 10h45 à 11h45 : Tests techniques Judo
● 13h30 à 16h30 : Entretiens individuels
● 16h45 à 18h45 : Entraînement avec le Pôle Espoirs
Possibilité de se restaurer à midi au CREPS de Strasbourg pour un tarif de 9€
Restauration (retourner impérativement le coupon réponse en page 8 avant le 5 avril 2021)
Prévoir le judogi, la ceinture, une tenue de sport, des baskets, une bouteille
Informations d’eau, une trousse de pharmacie, un masque et du gel hydroalcoolique.
complémentaires Test PCR négatif à apporter le jour du stage et doit être fait 72h avant le début
de la journée de détection (les tests antigéniques ne sont pas acceptés)
3 Pôle Espoirs de Judo de StrasbourgFiche d’inscriPtion
(à compléter en lettres majuscules)
Photo
Renseignements Généraux
LE SPORTIF
NOM ________________________________ PRENOM _________________________________
DATE DE NAISSANCE /___/___/______/ LIEU ___________________________________
PORTABLE /___/___/___/___/___/
ADRESSE __________________________________________________________________________
CP _________________ VILLE ________________________________________________
MAIL ________________________________________________________________________________
LE PÈRE REPRESENTANT LEGAL ❑ OUI ❑ NON
NOM ________________________________ PRENOM _________________________________
PORTABLE /___/___/___/___/___/ PROFESSION _____________________________
MAIL ________________________________________________________________________________
LA MERE REPRESENTANT LEGAL ❑ OUI ❑ NON
NOM ________________________________ PRENOM _________________________________
PORTABLE /___/___/___/___/___/ PROFESSION _____________________________
MAIL ________________________________________________________________________________
Renseignements Sportifs
GRADE __________ CATEGORIE DE POIDS _______ POIDS REEL _______
N° LICENCE ___________________________________________________________________________
LE CLUB
NOM ________________________________________ LIGUE ___________________________
LE PROFESSEUR
NOM ________________________________ PORTABLE /___/___/___/___/___/
MAIL ________________________________________________________________________________
4 Pôle Espoirs de Judo de StrasbourgPalmarès Judo
Saisons Cat. Age Cat. Poids Championnats ou Tournois Résultats
2018-2019
2019-2020
2020-2021
Vos Entraînements ActuelS
Jours Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
Nombre
d’Heures
5 Pôle Espoirs de Judo de StrasbourgAutoriSation ParEntAle
Je soussigné(e), _________________________________________, père - mère - tuteur (*), autorise
mon fils - ma fille (*) à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Strasbourg pour la saison
2021-2022.
Date ________________________
Signature du Père Signature de la Mère Signature du Tuteur
(*) Rayer la mention inutile
AutoriSation du Président du club
Je soussigné(e), _________________________________________, agissant en qualité de président du
club _____________________________________________________________, est informé de la
candidature de mon sociétaire au Pôle Espoirs de Strasbourg pour la saison 2021-2022.
Date ________________________ Signature et Cachet du Club
ProFesSeur du club
Nom ___________________________________ Prénom _________________________________
Avis
Le dossier de candidature ainsi que les fiches de renseignements scolaires avec les bulletins demandés
sont à envoyer par courrier à l’Antenne de Strasbourg de la Ligue Grand Est de Judo avant le
5 avril 2021
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter
Alexandre LHOMME lhomme.alexandre@gmail.com - 06.16.38.23.98.
6 Pôle Espoirs de Judo de StrasbourgFiche de renSeiGnements ScoLaires
Votre structure sportive à la rentrée au CREPS de STRASBOURG
NOM:
POLE FRANCE
X POLE ESPOIRS
CENTRE REGIONAL
PRENOM:
CENTRE DE FORMATION
Date de naissance: Tél sportif:
Discipline
Mail du Sportif:
(écriture parfaitement lisible)
Nom et prénom parent 1 : Nom et prénom parent 2 :
Adresse: Adresse:
Code Postal: Ville: Code Postal: Ville:
Tél parent 1: Tél parent 2:
Mail parent 1: Mail parent 2:
(écriture parfaitement lisible) (écriture parfaitement lisible)
SCOLARITE ACTUELLE: année en cours 2020-2021 Votre structure sportive actuelle
POLE FRANCE
Etablissement:
POLE ESPOIRS
CENTRE REGIONAL
Code Postal: Ville: CENTRE DE FORMATION
Classe actuelle: Téléphone:
Langues vivantes: LV1: LV2:
Options: 1/ 2/
Redoublez-vous cette classe ? OUI NON Rayer la mention inutile
ETUDES ENVISAGEES POUR 2021-2022 ( Conformes à l'AVIS DU CONSEIL DE CLASSE )
Collégiens
Etablissement:
LV1: LV2: Bilangue: OUI NON Rayer la mention inutile
Lycéens
Etablissement: LV1: LV2:
❑ 2nde générale
❑ 1ère générale Menu 1 Mathématiques / Sciences Physiques / SVT
Menu 2 Mathématiques / SES / Histoire Géographie / Sciences Politiques
Rayer les mentions inutiles
Menu 3 SES / Histoire Géographie. Géopolitique. Sc Politiques / Langues, littératures et cultures étrangères Anglais
❑ Terminale générale et
Préciser des 2 spécialités conservées
❑ Terminale intermédiaire et
Préciser des 2 spécialités conservées // Pour les élèves actuellement en classe de 1ére générale et qui bénéficieront de l’étalement du bac sur une année supplémentaire
❑ Filière technologique ou professionnelle 2nde Filière
Rayer les mentions inutiles 1ère
Terminale
OBSERVATION(S) OU AUTRES SITUATIONS
INTERNAT ❑ CREPS de Strasbourg ❑ Lycée Louis Couffignal ❑ Sans internat
7 Pôle Espoirs de Judo de Strasbourgrestauration lors du StaGe de détection
Je soussigné(e), _________________________________________, autorise mon fils - ma fille à déjeu-
ner au CREPS de Strasbourg le 19 avril 2021.
Je vous prie de trouver, ci-joint, le chèque n°___________ de la banque ___________________ d’un
montant de________ € à l’ordre de la Ligue Grand Est de Judo correspondant à _____ repas X 9,00 €.
Date ________________________ Signature
A retourner avant le 5 avril 2021
Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu,
Kendo et discipLinEs Associées
- AntEnnE de StrAsbourG -
MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS - 4 RUE JEAN MENTELIN
B.P 95028 67035 STRASBOURG CEDEX 2
Tel. 03.88.26.94.11 Email secretaire1@grandest-ffjudo.com
Site www.judograndest.frVous pouvez aussi lire
