Chirurgie mammaire : de l'intervention à la reconstruction - L'équipe soignante du service de Chirurgie CGFL - IFSI DIJON
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Chirurgie mammaire : de l’intervention à la reconstruction L’équipe soignante du service de Chirurgie CGFL Elianne DUBOIS IFSI CHU DIJON 17 Décembre 2018
CHIRURGIE MAMMAIRE
Cancer le plus fréquent chez la femme entre 20 et
90 ans
Au CGFL chaque année:
• accueil de plus de 600 patientes dans le service de
chirurgie, le plus souvent en ambulatoire
• Prise en charge précoce par l’équipe soignanteCANCER DU SEIN
CHIRURGIE MAMMAIRE 3 objectifs : • visée diagnostique • visée curative • visée reconstructrice
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES Chirurgie conservatrice : • Tumorectomie • Segmentectomie
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES Repérage par « harpon » : pour des lésions infra cliniques: mise en place sous échographie et sous anesthésie locale d’un petit fil métallique dans la zone de micro calcifications et qui guidera le chirurgien lors de l’intervention
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES Chirurgie radicale : - Mammectomie
TECHNIQUES CHIRURGICALES ASSOCIÉES
AUX MASTECTOMIES
Prélèvement
ganglionnaire :
- Ganglion sentinelle
- Curage axillaireTECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
GANGLION SENTINELLE
CURAGE AXILLAIRE
CGFLPRISE EN CHARGE DE LA PATIENTE Hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire UCA: Segmentectomie + ganglion sentinelle Mammectomie + ganglion sentinelle Curage axillaire Pose de CIP Hospitalisation traditionnelle : Mammectomie + curage axillaire Patientes seules Patientes âgées avec co-morbidités importantes
PRISE EN CHARGE EN UCA
Organisation spécifique :
Démarche anticipée : proposition du chirurgien
confirmée par l’anesthésiste
Protocole établi (Check list)
Parcours encadré
Information renforcée par un appel de l’avant-veille
et un appel du lendemain
Gestion des risques maîtrisée
Sortie sécurisée avec un accompagnant
Formation des professionnels de santé actualisée
Système informatique adapté pour une bonne
coordination entre le Bloc Opératoire et l’UCAPRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE EN UCA
En pré opératoire En post opératoire
Surveillance des constantes
Consultation para
et du site opératoire
médicale programmée
Prise en compte régulière de
Expliquer le déroulement
la douleur
de la journée dès l’arrivée
dans le service Ecoute, soutien
Rassurer la patiente en Informations claires et
l’informant et répéter si précises sur les consignes à
besoin domicile
Répondre à ses questions Sécurisation de l’aptitude à la
S ’adapter à la personne rue de la patiente
soignée Appel du lendemain : évaluer
et apprécier l’état de la
patientePRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE EN
HOSPITALISATION TRADITIONNELLE
Surveillance postopératoire : selon le
protocole du service
« Temps soignant » consacré à :
• l’écoute des difficultés en lien avec la
maladie
• l’attente des résultats
• la décision thérapeutiqueEFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Douleurs locales : prise en charge de la douleur évaluation toutes les 6h /EVA ou ENS Œdème de la zone opérée Hématome, ecchymose, infection locale
EFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Troubles de la cicatrisation : désunion, nécrose partielle qui conduit à mettre en place une cicatrisation dirigée
EFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Mobilité réduite de l’épaule : mouvements réalisés dès
le lendemain de l’intervention,
2 à 3 fois par jour :
- antépulsion
- abduction
- rotation latérale
- rotation médialePRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE :
L’ÉDUCATION
Dès la consultation IDE pré opératoire :
ganglion sentinelle et curage axillaire
nécessité de mobiliser l’épaule :
• évaluation de l’amplitude de l’épaule
• démonstration de mouvements
exclusivement pour le curage axillaire :
conseils sur le risque d’érysipèle important pour
le bras du côté opéré si contact avec un agent
pathogène
possibilité de pratiquer actes stériles (prise de
sang, perfusion, acupuncture, infiltration…),
prise de TA …EFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Troubles de la sensibilité de la face interne du bras
- engourdissement
- sensation de froid
- sensation de brûlure
- sensation de picotement
- sensation de décharges électriques à l’effleurement
(toucher ou vêtement)EFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Lymphocèle : collection de lymphe qui se forme au niveau du sein ou dans le creux axillaire, nécessite une ou plusieurs ponctions, dans les semaines qui suivent l’intervention. Brides lymphatiques : 1 ou plusieurs cordons douloureux (thromboses lymphatiques superficielles) , apparition plus tardive
EFFETS SECONDAIRES PRÉCOCES DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Lymphoedème : peut apparaître à tout moment de la vie : appelé « gros bras » Lymphangite : œdème inflammatoire et douloureux du bras : nécessite des prescriptions médicales
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Séquelles fonctionnelles : Faiblesse du bras Mobilité réduite Raideur de l’épaule Douleurs séquellaires Troubles de la sensibilité de la face interne du bras
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE Séquelles esthétiques : Changement de l’image corporelle Changement de l’estime de soi (mammectomie) Cicatrice disgracieuse, modification du galbe Risque infectieux accru après curage axillaire
PRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE : ACCOMPAGNEMENT DE LA PATIENTE En partenariat avec les psychologues et l’assistante sociale Notion de changement d’organisation de vie L’image corporelle/cicatrice Les interactions familiales
PRISE EN CHARGE D’UNE PATIENTE VUE EN CS PARAMEDICALE POUR UNE MAMMECTOMIE
PRISE EN CHARGE D’UNE PATIENTE
MAMECTOMISÉE
MOTS CLES:
• Mutilation
• Identité
• Rôle symbolique du sein : féminité, séduction,
maternité, silhouettePRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE :
CONSULTATION PARA MÉDICALE
« Temps soignant » consacré à donner des
repères dans le parcours vécu par la
patiente et son entourage :
• l’écoute des difficultés en lien avec la
maladie
• Les temps d’attente : l’attente des résultats
• la décision thérapeutique
• Les modifications physiques
• Les répercutions socio professionnelles
• Les interactions familialesCONSULTATION PARAMÉDICALE
Proposition de présentation des prothèses:
- acceptation : prothèse en coton qu’elles pourront
garder…
- refus : reproposée le lendemain…
Démonstration des différents types de prothèses
et de la lingerie
Perception souvent positive de la part des
patientes
« on pense à elle »PRÉSENTATION DES PROTHÈSES EXTERNES La prothèse en coton Les prothèses en silicone Le mamelon Les soutien-gorge Les maillots de bain
PROTHÈSE EXTERNE : PROTHÈSE EN COTON
PROTHÈSE EXTERNE : PROTHÈSE EN SILICONE
LE SOUTIEN-GORGE
PROTHÈSE EXTERNE : PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
PROTHÈSE EXTERNE : PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
PROTHÈSE EXTERNE : MAMELON
LA PROTHÈSE AVEC LE MAMELON
LE MAILLOT DE BAIN
LA LÉGISLATION L’ordonnance spécifique pré formatée : c’est une prescription détaillée par le chirurgien Le remboursement Sécurité Sociale : remboursement à 100 % depuis le 1er mai 2016, achat 2 mois après l’intervention Le renouvellement de la prothèse : tous les 18 mois pour une PEC à 100 % Liste des dépositaires prothèses mammaires et lingerie donnée à la patiente
LA LÉGISLATION
Prix d’une prothèse :
classique : 180 €
remboursement à 100 %,
achat 2 mois après l’intervention
1ère intention
technique : 240€
si nécessité de porter une prothèse légère :
volume/taille, lymphoedème
adhérente en 2ème intention ou pré reconstruction
mammaire ou lymphoedèmeLE SURLENDEMAIN DE L’INTERVENTION
2ème temps fort : réfection du 1er pansement
Moment appréhendé, voire redouté
Proposition de « voir » la cicatrice et respect du
choix de la patiente
« je n’avais pas imaginé ça comme ça »LES JOURS SUIVANTS… Port de la prothèse Priform Accompagnement dans la réappropriation de corps à partir de l’hygiène corporelle… « il m’a fallu 6 mois pour me regarder, me laver…il faut du temps…c’est mon mari qui me lavait… »
PERTURBATION DE L’IMAGE CORPORELLE L’intimité : le conjoint, les enfants, les proches La sexualité : sujet peu souvent abordé
LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE Démontrée comme sans danger carcinologique Reconstruction immédiate ou secondaire : fortement conditionnée par la nécessité d’irradiation postopératoire
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE Se fait en 3 temps : • Reconstruction du volume mammaire • Correction de ptose • Réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Lipomodelage
Prothèse en silicone sous le pectoral :
- Prothèse d’expansion
- Prothèse en silicone
o Les lambeaux sans prélèvement de muscle:
o DIEP
Les lambeaux avec prélèvement de muscle:
- Le grand droit
- Le grand dorsal +/- prothèseLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lipomodelageLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE LE LIPOMODELAGE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les prothèsesLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE D’EXPANSION
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
LA PROTHÈSE EN SILICONE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL Nécessité de changer les prothèses du fait de l’usure (10 ans) Nécessité de changer la prothèse si l’on prend ou perd du poids La coque qui entoure la prothèse rend le sein dur et parfois douloureux En position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal Sensation de corps étranger Au toucher, sensation de froid
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les lambeaux cutanéo-graisseux :
sans prélèvement de muscleLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE DIEP PROVIENT DE L’ANGLAIS DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR
SURVEILLANCE SPÉCIFIQUE DU DIEP Monitoring permanent pendant 48 à 72H Vérification de la bonne vascularisation du lambeau avec un doppler toutes les 2 heures
SURVEILLANCE SPÉCIFIQUE DU DIEP
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les lambeaux musculo-cutanés :
avec prélèvement de muscleLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lambeau grand droitLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT Vascularisation du lambeau: ne pas porter de soutien gorge pendant 1 mois afin de ne pas comprimer le pédicule vasculaire
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lambeau grand dorsalLA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL Dès le lendemain de l’intervention, port d’un soutien gorge type Z BRA pendant 1 mois jour et nuit puis 1 mois le jour
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE LA CICATRICE DORSALE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE CORRECTION DE PTOSE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE CORRECTION DE PTOSE
CORRECTION DE PTOSE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE REFECTION DE LA PLAQUE AREOLO-MAMMELONNAIRE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE LA RÉFECTION DE LA PLAQUE ARÉOLO-MAMMELONNAIRE
RÉFECTION DE LA PLAQUE ARÉOLO-MAMMELONNAIRE
TATOUAGE
VÉCU DE LA RECONSTRUCTION Prothèse = handicap Intégrité corporelle retrouvée = symbole de guérison Choix non thérapeutique Deuil du sein perdu nécessaire
VÉCU DE LA RECONSTRUCTION Etape dans leur vie Appropriation d’un nouveau corps Satisfaction
POUR CONCLURE… Tout cela est évocateur d’un temps soignant relationnel important qui allie somatique et psychisme en permanence au cours du soin dans le but d’une restauration de l’image corporelle. Notre savoir faire nous a façonné un savoir être et ainsi apporter une réponse individualisée à chacune de nos patients.
CONCLUSION Savoir faire Savoir être Temps soignant
Merci de votre attention PLACE A VOS QUESTIONS….
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