TRAITEMENT DES ESCARRES - Martine BARATEAU DU P&C 2021

TRAITEMENT DES ESCARRES

                Martine BARATEAU

DU P&C 2021

PLAN

• Technique de soins
• Choix des pansements
• Pansements secondaires
• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

PLAN

• Technique de soins
• Choix des pansements
• Pansements secondaires
• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Quand faut-il faire
        un pansement stérile ?

 Sur plaie chirurgicale, en post-opératoire

 Lors d’un pansement chez les brulés

Quand peut on faire un pansement
    propre mais non stérile

•    sur les escarres
•    sur les ulcères de jambe
•    sur les moignons d’amputation
•    sur les plaies du pied du diabétique
•    sur les plaies cancéreuses
•    sur les petites plaies traumatiques du
    sujet âgé

Règles de base
• Des mesures d’hygiène et d’asepsie
• Lavage simple des mains si pansement fait
  non stérilement
• Lavage hygiénique des mains ou par friction si
  soin stérile et après le soin (BMR)
• Tablier à usage unique, +/-lunette, +/-
  masque
• Matériel à usage unique
• Port de gants « non stériles » pour éviter la
  transmission des germes d'un malade à un
  autre.

Façon de procéder
• Nettoyage de la plaie à l'eau du robinet ou avec du
sérum physiologique.

• Irrigation pour nettoyer une escarre cavitaire à la
seringue ou flex salé.

• Antiseptiques exceptionnellement pour des escarres
infectées et pendant de courtes périodes.

• Savon de Marseille ou neutre pour les ulcères ou
l'escarre si souillée par des selles.

 Sécher le pourtour de la plaie, délicatement.
 Ne pas sécher le fond d'une escarre qui
  bourgeonne.

 Prendre soin de la peau autour de l’escarre
    pansements adhésifs, frottements,
     éventuelles diarrhées
 (Comfeel Protact™ coloplast, Cavilon ™ 3M , Brava™ coloplast) .

PRONTOSAN®
                    B BRAUN

• En solution pour nettoyer la plaie
• En gel pour éliminer et prévenir le biofilm
• Composé de
   – BETAINE : agent tensioactif efficace pour
     dissoudre les dépôts à la surface de la
     plaie
   – PHMB (Polymère d’Hexa Methylène Biguanide) :
     agent antimicrobien qui peut réduire la
     charge microbienne
• NR

PLAN

• Technique de soins
• Choix des pansements
• Pansements secondaires
• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Comment choisir un pansement ?

 En fonction
 • de la plaie (lit de la plaie, infection...)
 • de la peau périlésionnelle
 • des produits disponibles
 • du prix et du remboursement
 • des soignants (connaissance et disponibilité)
 • du contexte du soin (curatif, confort) et du
   patient

LES PANSEMENTS (Généralités)

 OBJECTIFS : maintenir un milieu humide,  les
   macérations, déterger les plaies, découper la nécrose et
   la fibrine

 Plaie infectée : pas de pansement occlusif, à refaire
   tous les jours

 Nécrose du talon : bilan vasculaire (IPS, doppler
   artériel)

 Plaie des membres à peau fragile : pas de pansement
adhésif

LES PANSEMENTS (Généralités)

•  Peau sèche : hydrater (Dexéryl, bépanthèn…)

•  Berges macérées : pansement + absorbant, fréquence
  de réfection du pansement, pochoir avec un pansement
  absorbant sur la peau périlésionnelle, +/- oxyde de zinc ?,

•  Berges hyperkératosiques : découper l’hyperkératose
  et mettre de la vaseline

•  Protection des berges : protecteurs cutanés     (Cavilon…)

   Pansements adaptés à l ’état de la plaie
      aucun pansement idéal !

   Plaies suintantes : pansements absorbants
      hydrocolloïdes
                                                -
      hydrocellulaires

      alginates de calcium

      A haut pouvoir d’absorption

      Hydrocellulaire superabsorbant
                                                +
   Plaies sèches, nécrotiques
      Hydrogels

      Irrigoabsorbants

Escarre nécrosée (noir)

Nécrose sèche, toutes localisations
(sauf membre inférieur) :
  • Rend la plaie malodorante
  • Favorise le développement des bactéries
  • Prolonge l’inflammation
  • Ralentit la migration cellulaire et la fermeture
  de la plaie
• La détersion des tissus nécrosés réduit
  l’inflammation et accélère le bourgeonnement

Les méthodes de détersion

• La détersion chirurgicale (débridement) en cas
  de nécrose importante et dans certaines
  indications (escarres du paraplégique, certaines
  brûlures, en chirurgie traumatologique,
  plastique et reconstructrice), sous anesthésie
  locale ou générale.

• La détersion mécanique, par un médecin ou une
  infirmière, au lit du malade avec une pince et des ciseaux
  et/ou un bistouri, douchette, jet sous pression, sans
  anesthésie, doit être indolore (élimination de tissu mort)
  et ne doit pas entraîner de saignement.

Commencer par découper
  - le centre de la nécrose, se diriger vers les bords de
  l'escarre et s'arrêter à la moindre douleur.
  - en suivant le sillon d’élimination en bordure de la plaie

Nettoyage et détersion des plaies par
oxygène et sérum physiologique pressurisé

               JETOX

• La détersion autolytique
  - créer un environnement humide pour ramollir les
  tissus nécrosés, fibrineux
      - hydrogel recouvert d’un film de PU.
      - irrigo-absorbant + film de PU
      - haut pouvoir d’absorption

Nécrose des talons
• Plaies noires et sèches des talons :
  - escarres ?
  - plaies artérielles ?
  - artériopathie chronique
  oblitérante ?

•   Montrer à un médecin
•   Examen des pouls
•   IPS
•   Prescription d'un doppler artériel en vue d'un
    geste de revascularisation (désobstruction ou
    pontage)

Escarre fibrineuse (jaune)
• Toujours découper la fibrine ++++

• Plaie très exsudative :
  - alginates ou haut pouvoir absorbant, compresses, mèches

• Plaie modérément exsudative ou partiellement
  détergée, superficielle
  - hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate

• Plaie peu exsudative
   - hydrogel, irrigoabsorbant

Escarre bourgeonnante (rouge)

• ESPACER LES CHANGEMENTS DE PANSEMENTS

• Hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate, haut
  pouvoir d’absorption

• Respecter le lit de la plaie.

Escarre en cours d’épithélialisation (rose)

  • Pansement hydrogel
  • Hydrocolloïde mince,
  • Acide hyaluronique

  • Interface ou tulle gras mais à changer plus souvent
  • Hydrocellulaire si la plaie reste exsudative
    (à changer une fois par semaine)

  • Film semi-perméable en toute fin de cicatrisation

Escarre hémorragique

• Les alginates (propriétés hémostatiques)

  - pour sécher

  - humidifier le pansement avec du sérum
  physiologique pour libérer les ions Ca pour faire
  l’hémostase.

Escarre hyper bourgeonnante

• Arrêter les hydrocolloïdes et les hydrocellulaires qui
peuvent produire un bourgeonnement excessif.

Appliquer un dermocorticoide sous forme :
- de Diprosone™ ou Betneval™ crème, sous un tulle
neutre ou interface à changer tous les jours jusqu’à
disparition de l'hyperbourgeonnement (6 J).
- ou "brûler" un ou deux bourgeons excessifs avec du
nitrate d'argent en bâtonnet.

Plaie infectée
• Pansements non occlusifs, ne pas utiliser les films de
polyuréthane ni les hydrocolloïdes

• Pansements primaires alginates, hydrofibres, charbons,
tulles, interfaces recouverts de compresses simples, de
pansements américains.

• Irrigoabsorbants recouverts d’un film adhésif

• Les pansements doivent être refaits tous les jours

  IL FAUT IMPÉRATIVEMENT DÉTERGER LA PLAIE TOUS LES
  JOURS S’IL EXISTE DE LA NÉCROSE ET DE LA FIBRINE +++

Escarre nauséabonde

• Pansements au charbon en pansement primaire ou
secondaire

• Antibiotique actif contre les anaérobies responsables de la
majorité des mauvaises odeurs : le métronidazole
(préparation injectable ou per os)
                                         Couche semi-perméable
                                         pour la diffusion des
                                         odeurs de la cannelle
•Maintenant : CINESTEAM
                                                                   Sachet respirant
pansement à la cannelle                                            contenant la cannelle

                                     Couche drainante            Couche absorbante
                                     au contact avec le
                                     pansement primaire

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• Pansements secondaires
• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Pansements secondaires
Ne sont pas en contact direct avec la plaie mais
servent à recouvrir le pansement primaire
- Les pansements américains
Peuvent recouvrir un pansement alginate, un hydrofibre,
charbon, hydrocolloïde,
- Les hydrocellulaires superabsorbants.
- Les compresses
Non stériles sont suffisantes.
- Les films semi-perméables
Utiliser sur les alginates, hydrofibres, hydrogels,
irrigoabsorbants.

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• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Moyens de fixation

- Bandes de gaze (type Nilex™)
 Pas trop serrées et poser comme des bandes de
 contention : de la racine des orteils au genou.
- Filet de fixation (type Surgifix™)
 Adapter le diamètre à la taille du membre.
 Ne pas faire dépasser sur la peau saine car risque de blesser
la peau.
 Contre-indiqués si il existe une insuffisanceveineuse.
- Bandage tubulaire (Tubifast™)

• Pansement Hypoallergénique (par exemple
Urgoderm™ micropore siliconé™)
- La peau des personnes âgées est fragile, lésion
  possible en raison des arrachages successifs.

• Elastoplaste™
- Allergisant +++ et très adhésif.
- Risque d'eczéma et de plaie qu'il peut provoquer

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• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Macération des berges

• Protéger le pourtour de la plaie en mettant de la
pâte de zinc (Oxyplastine™), un protecteur cutané
(Cavilon™, Brava™, Skin-Prep ™, Conveen ™, bépanthèn™)

• Mettre un morceau de compresse d'hydrofibre sous
un hydrocolloïde.

• Remplacer le pansement par un autre plus
absorbant.

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• Choix des pansements
• Pansements secondaires
• Moyens de fixation
• Macération sur le pourtour de l’escarre
• Quand changer de type de pansement ?

Questions à se poser avant
de changer de type de pansement

• Mauvaise indication
• Utilisation trop prolongée
• Utilisation trop brève
• Non respect du mode d'emploi
• Complication intercurrente locale
• Complication intercurrente générale
• Traitement général non effectué : mise en
décharge de la plaie insuffisante…

Quel pansement pour quelle plaie

 • Nécrose noire et sèche
   – Détersion mécanique, bistouri, hydrogel
   –  Nécrose sèche du talon !

 • Fibrine adhérente et sèche
   – Détersion mécanique, ciseaux, bistouri,
     curette, hydrogel, irrigo absorbant

• Fibrine humide
  – Détersion mécanique
  – Exsudat modéré : alginate
  – Exsudat abondant : hydrofibre

• Plaie bourgeonnante
  – Exsudat modéré : tulle, interface, hydrocolloïde
  – Exsudat moyen : hydrocellulaire à absorption modérée
   ou importante
  – Exsudat abondant : alginate, fibre à haut pouvoir
   d’absorption, hydrocellulaire superabsorbant

• Plaie en voie d’épidermisation
   – Hydrocellulaire, pansement gras, interface,
     hydrocolloïde mince, acide hyaluronique

• Plaie hyperbourgeonnante
   – Corticoïde + tulle

• Plaie infectée
   – Pansement au charbon, alginate
   – +/- pansement à l’argent

• Plaie hémorragique
   – Alginate de Ca humidifié

• Plaie bourgeonnante stagnante
   – Pansement à l’acide hyaluronique, les
     boosters

PROTOCOLES – « RECETTES »
      Etat de la plaie                         Actions                       Pansements
Nécrose sèche                    Détersion mécanique              Hydrogel + film polyuréthane
                 Sauf talons →   bilan vasculaire / talons
Fibrine adhérente et sèche       Détersion mécanique              Hydrogel ou irrigo-absorbant

Fibrine humide                   Détersion mécanique              - Exsudat modéré : alginate
                                                                  - Exsudat abondant : haut
                                                                  pouvoir d’absorption
                                 Maintenir humide et gérer        Si exsudat faible :Pst gras,
Plaie bourgeonnante              l’exsudat :                      interface ou hydro colloïde
                                                                  Si exsudat modéré : hydro
                                                                  cellulaire
                                                                  Si exsudat abondant : alginate,
                                                                  haut pouvoir d’absorption ou TPN

Plaie en voie d’épidémisation    Maintenir humide                 Hydrocellulaire, pst gras,
                                                                  interface, hydrocolloïde ou acide
                                                                  hyaluronique
Plaie hyper bourgeonnante        Ralentir la cicatrisation        Dermocorticoïde + Pst gras
Plaie hémorragique               Stopper le saignement            Alginate
Plaie infectée                   Interrompre le processus         Alginate, hydrofibre, selon
                                 infectieux en gérant l’exsudat   exsudat

Plaie bourgeonnante stagnante    Stimuler le processus de         Acide hyaluronique,
                                 cicatrisation                    anti métalloprotéase

PANSEMENT SECONDAIRE / PRIMAIRE
Pansement          Pansement secondaire             Remarques
primaire
Hydrogel           Film semi-perméable              Protéger la peau péri lésionnelle avec un
Irrigoabsorbant                                     protecteur cutané
                                                    Associé à la détersion mécanique
Alginate           Compresses ou pansement          Pouvoir hémostatique
                   américain                        Humidifier avant le retrait
                   + film ou bande ou filet ou      Attention aux formes mèches qui risque de se
                   sparadrap hypoallergénique       casser ou de laisser des débris

Haut pouvoir       Compresses ou pansement          Se gélifie au contact des exsudats
d’absorption       américain                        Se retire facilement sans laisser de débris
                   + film ou bande ou sparadrap
                   hypoallergénique
Interface          Compresse + film ou bande ou     Application en monocouche
                   sparadrap hypoallergénique

Tulle              Compresse + film ou bande ou     Découper à la taille de la plaie pour éviter la
                   adhésif                          macération de la peau péri lésionnelle

Charbon            Pansement au charbon (si plaie   Pas de pansement occlusif
                   malodorante)

             A la peau au retrait des adhésifs      Espacer les changements de pansements
             A la macération des berges             Pas de pansements sandwich
             Aux bandes, filets… mal posés

En conclusion,

Pas de pansement idéal

« On peut tout mettre sur la plaie
sauf le malade » Dr Vilain