Comment faire découvrir l'univers neurochirurgical aux étudiants hospitaliers de troisième année hors les murs ?
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Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
Mémoire
DIU de Pédagogie Médicale
Année Universitaire 2017-2018
Titre :
Comment faire découvrir l’univers neurochirurgical aux
étudiants hospitaliers de troisième année hors les murs ?
Création d’une nouvelle unité d’enseignement
Présenté par Carine Karachi
1
Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
Résumé
La neurochirurgie est une discipline peu enseignée aux étudiants en médecine alors que
certaines urgences engagent à court terme le pronostic vital ou fonctionnel des patients.
Tous les médecins se doivent de connaitre ces grandes urgences neurochirugicales. De plus,
la neurochirurgie est en complète mutation avec l’avancée des connaissances en
neurosciences permettant des innovations thérapeutiques majeures nottamment dans le
domaine de la stimulation cérébrale profonde. Ainsi, nous avons décidé à Paris VI, Sorbonne
Université, de mettre en place en 2017-2018 une nouvelle unité d’enseignement optionnelle
dédiée à la découverte de l’univers neurochirurgical. Cet enseignement de trois heures se
déroule pour chaque trimestre pour les etudiants de troisième année. Cette initiation
facultative utilise un matériel vidéo moderne permettant aux étudiants d’appréhender
l’univers du bloc opératoire de neurochirurgie sans y être physiquement. L’évaluation de cet
enseignement est bâsée sur deux questionnaires, un visant à vérifier l’apport de
l’enseignement sur les connaissances théoriques des étudiants, l’autre visant à juger du
ressenti des étudiants. L’expérience pilote de cette année a été très favorable avec un
ressenti excellent de la part des étudiants même si l’évaluation, nottament des
connaissances théoriques, doit être améliorée pour les années à venir avec des outils
informatiques mieux adaptés permettant le vote en direct. De nombreux étudiants ont
mannifesté leur désir de venir au bloc opératoire après l’enseignement (10 par groupe de
140 en moyenne) et souhaitaient surtout assister à une intervention de stimulation
cérébrale profonde (8/10 en moyenne). Ce résultat montre que tôt dans le cursus, la
curiosité et l’envie de découverte des pratiques médicales des étudiants est maximum et en
décalage avec les objectifs immédiats (réussite à l’ECN) permettant une ouverture maximum
sans contrainte temporelle trop forte. Ce constat renforce toute la place que peut apporter
de tels enseignements faits par des enseignants experts dans le choix de futures carrières
hospitalo-universitaires.
Mots clés : neurochirurgie, urgences, enseignement, stimulation cérébrale
profonde
2Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
Introduction
La neurochirurgie est une discipline peu enseignée aux étudiants en médecine alors
que certaines urgences engagent à court terme le pronostic vital ou fonctionnel des patients.
La rapidité du diagnostic conditionne la qualité de la prise en charge et donc très souvent le
pronostic. Ce sont le plus souvent les médecins des urgences ou les médecins généralistes
qui sont en première ligne pour examiner les patients et préscrire les examens adéquates
pour faire le bon diagnostic dans les meilleurs délais. Ainsi, tous les médecins se doivent de
connaitre ces urgences vitales et/ou fonctionnelles. Partant de cette double constatation,
nous avons décidé de mettre en place un enseignement spécifique dédiée à ces grandes
urgences. De façon parallèle, cette nouvelle unité d’enseignement est une occasion unique
de montrer aux étudiants en médecine tout l’attrait de cette discipline et sa complète
mutation avec l’avancée des neurosciences. Puisque maintenant il est possible de moduler
des réseaux de neurones sans les détruire, les retombées thérapeutiques sont importantes
que ce soit dans le domaine de la neurologie mais aussi de la psychiatrie, à condition d’avoir
pour le neurochirurgien une formation double qui peut être débuter tôt dans le cursus des
études médicales des étudiants hospitaliers. L’ensemble de ces raisons a motivé la création
de cette nouvelle unité d’enseignement.
1. La neurochirurgie, une discipline obscure peu enseignée
Victime de son hyperspécialisation, l’enseignement de neurochirurgie à la faculté de
médecine Sorbonne Université -CHU Pitié Salpêtrière- est réduit depuis des années (plus de
25 ans) à un seul cours spécifique de deux heures où l’enseignant neurochirurgien doit
traiter pendant le même cours les traumatismes craniens ainsi que les hémoragies
méningées non traumatiques. Ce cours devient donc, faute de temps, un catalogue de
pathologies, fatalement superficiel, où les sujets se mélangent rendant les messages confus.
Le reste des grandes pathologies (tumeurs cérébrales, hydrocéphalie, hématomes
intracérébraux etc...) sont enseignées par les neurologues au sein du module de neurologie
avec là aussi très peu de temps consacré à ces sujets, rendant compte de la faible place des
pathologies neurochirurgicales dans l’enseignement qui souffrent aussi de la différence de
vision entre les spécialistes.
3Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
Ce manque d’enseignement de la neurochirurgie était particulièrement visible en
grande garde où les externes d’abord puis les étudiants hospitaliers ont longtemps été
placés au devant de la scène, répondant au téléphone en premier, afin de transmettre les
appels des urgences à l’interne de garde. Cette position montrait tout de suite, par la
faiblesse de l’interrogatoire, le manque de formation théorique neurochirurgicale ainsi que
le manque de connaissances en neuroanatomie. Un enseignement dédié à la grande garde
de neurochirurgie de une heure a donc été mis en place il y a une quinzaine d’années au
CHU mais cet enseignement était plutôt dédié à expliquer les rouages administratifs, le
plateau technique disponible, présenter les différents acteurs et aussi ce qu’il était attendu
des etudiants hospitaliers (répondre au téléphone en menant l’interrogatoire, examiner les
patients à l’arrivée au SAS, rédiger l’observation d’urence, suivre son patient au scanner et
au bloc opératoire). Récemment, les étudiants hospitaliers de troisième année de médecine
ont vu leur rôle diminué et leur nombre augmenté avec très peu de grandes gardes à
prendre par étudiants rendant la formation quasi impossible. D’autre part, les grandes
gardes ont été séniorisées il y a cinq ans avec la prise des appels par les internes. De même,
les étudiants de troisième année affectés en stages hospitaliers en neurochirurgie sont de
plus en plus nombreux rendant l’enseignement au lit du patient, en consultation et au bloc
opératoire difficile. Ayant souvent trois étudiants affectés par chirurgien, le compagnonage
devient plutôt impersonnel et délicat nottamment avec des patients souffrant de maladie
grave.
2. Les grande urgences neurochirurgicales, un enseignement à part
Fort de ce constat, nous avons souhaité mettre en place un enseignement basé sur le
volontariat, dédiée aux grandes urgences neurochirurgicales faites par un enseignant
neurochirurgien d’expérience permettant de transmettre certaines connaissances
indispensables et de faire le clair sur ce qui a déjà été enseigné. Etant donné que l’ensemble
des étudiants (3 groupes de 140 étudiants de DGSEM1) ne peuvent pas venir ni en grandes
gardes ni au bloc opératoire, nous avons souhaité leur faire découvrir l’univers
neurochirugical grace à des vidéos qui permettent, hors les murs, et donc sans augmenter
les risques pour les patients d’apréhender le climat d’urgence, l’atmosphère du bloc, et de
vérifier les corrélations cliniques entre scanner et réalité opératoire.
4Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
3. La neurochirurgie fonctionnelle, une spécialité en pleine mutations
neuroscientifiques
Ayant la chance d’avoir ce temps à part avec les trois groupes d’éudiants de la
promotion DGSEM1, nous avons souhaité intégrer à cet enseignement une vision nouvelle
de la neurochirurgie qui est une discipline en pleine mutation. En effet, les connaissances
neuroscientifiques des réseaux de neurones dysfonctionnant dans certaines maladies
neurologiques mais aussi psychiatriques a permis des avancées spectaculaires avec
nottament les techniques de stimulation cérébrale profonde. A la fin de l’enseignement,
nous présentons donc ce qu’est la neurochirurgie fonctionnelle et prenons l’exemple de la
stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson afin d’expliquer cette
thérapeutique et aussi ce qu’elle peut apporter à la connaissance du fonctionnement de
cerveau permettant d’ouvrir sur la recherche neuroscientifique. Ce volet de l’enseignement
a pour but de faire découvrir un nouveau champ d’investigation pour les étudiants et de
peut être leur donner le goût voire la vocation pour l’avenir.
Matériel et méthodes
1. Une unité d’enseignement optionnelle avec un enseignant dédié
Intégré dans l’enseignement du CCPC de Neurologie, s’adressant aux étudiants de
troisième année des études médicales (DFGSM1), cet enseignement, basé sur le volontariat,
a pour but de présenter les grandes urgences neurochirurgicales, capitales à connaitre pour
tous médecins, ainsi que les avancées thérapeutiques et de recherche dans le domaine de la
neurochirurgie fonctionnelle.
Cet enseignement de trois heures se déroulera sur une matinée pour chaque trimestre, à
la place d’une matinée de stage. Cette initiation utilisera un matériel vidéo moderne
permettant aux étudiants d’appréhender l’univers du bloc opératoire de neurochirurgie où
les patients sont réveillés afin d’enregistrer l’activité cérébrale, de vérifier l’intégrité de
zones particulières (du langage par exemple) et de tester l’efficacité de nouvelle
thérapeutique (surtout dans le cadre de la stimulation cérébrale profonde).
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La séance se déroulera selon le plan suivant :
1. Les grandes urgences neurochirurgicales (2 heures)
- L’hypertension intracrânienne (pathologies tumorale et liquidienne)
- La céphalée brutale (pathologie vasculaire)
- Le coma traumatique (hématomes extra et sous duraux)
- La compression médullaire / syndrome de la queue de cheval (pathologies
dégénérative et tumorale)
2. La neurochirurgie fonctionnelle (1 heure)
- La chirurgie tumorale en condition éveillée, pourquoi ?
- La stimulation cérébrale profonde, l’exemple de la maladie de Parkinson
- Discussion ouverte avec les étudiants
2. Une évaluation en direct
L’évaluation de cet enseignement sera réalisée par deux questionnaires, un
obligatoire réalisé avant et après la séance portant sur les urgences neurochirurgicales
visant à contrôler l’apport de l’enseignement sur les connaissances théoriques des
étudiants (voir Annexe 1).
Le second sera un questionnaire facultatif de ressenti réalisé à la fin de la séance (voir
Annexe 2).
3. Rencontre face à la réalité du bloc opératoire
Pour les étudiants qui le souhaitent et qui ne sont pas en stage en neurochirurgie, ils
pourront assister à une intervention neurochirurgicale. Un listing des noms sera réalisé à
la fin de la séance afin de pouvoir proposer des dates possibles ultérieurement tout au
long de l’année universitaire.
Résultats
1. L’expérience pilote de 2017-2018
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Trois cours de trois heures de « découverte de l’univers neurochirugical » ont été réalisés
durant l’année universitaire 2017 / 2018 par le même enseignant (Carine Karachi, MCUPH).
La promotion est divisée en trois (140 étudiants environ par groupe). A chaque fois, La liste
des étudiants inscrits ont été donné à l’enseignant quelques jours avant l’enseignement. Les
étudiants ont été à chaque fois très nombreux (quasiment toute la promotion au total). Ils
ont été très attentifs, impliqués, répondant aux questions posées, commentant volontiers
les imageries des patients. Une courte pose a été effectuée, la reprise du cours s’est faite
sans difficultés à chaque fois.
L‘ensemble des images et vidéos avec bande son a été projeté sans difficulté même si la
qualité des vidéos amateures doivent être améliorées dans le futur.
Me S. 30 ans
Aucun antécédent
Céphalées depuis une semaine
Vomissements depuis 24h
Figure 1 : Exemple d’une diapositive du cours de découverte de l’univers neurochirurgical. Ici,
le thème abordé est l’hypertension intracranienne par hydrocéphalie. Cas clinique de sténose
de l’aqueduc avec IRM et film de la ventriculocisternostomie. Les étudiants sont interrogés
pour commenter l’imagerie présentée et sur leur hypothèse diagnostique.
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Figure 2 : Exemple d’une autre diapositive du cours de découverte de l’univers
neurochirurgical. Ici, le thème abordé est la hernie discal lombaire déficitaire et hyperalgique.
Cas clinique illustratif avec IRM et film opératoire. Les étudiants sont interrogés pour
commenter l’imagerie présentée et discutent sur le degré d’urgence de l’intervention.
2. L’évaluation
L’évaluation des connaissances a été réalisées avant et après l’enseignement pour le
groupe 1 mais le temps prévu à cette effet a été sous estimé, entamant sur la dernière partie
de l’enseignement réservé à la neurochirugie fonctionnelle. Les résultats des QRU/QRM
étaient largement meilleur après le cours (95% de bonnes réponses versus 63% sur 54
copies) qu’avant même si l’ensemble des feuilles n’ont pas pu être récupéré. Pour les
groupes 2 et 3, l’enseignante a préféré, afin d’être moins redondant et de gagner du temps,
interroger un étudiant pour répondre à chaque question de l’évaluation et faire répondre un
autre en cas de difficulté. Ainsi guidé pas à pas, les étudiants ont pu facilement répondre à
l’ensemble de l’évaluation et ont posé directement les questions à l’enseignante si les
réponses n’étaient pas claires. A la fin des trois heures, l’ensiegnante a remontré les
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questions de l’évaluation pour s’assurer que tous avaient bien compris. Les étudiants ont
participé largement à cette procédure. Cependant, même si intuitivement profitable, cette
façon de procéder ne permet pas, en l’état, d’évaluer quantitativement l’aspect bénéfique
de l’enseignement sur le contrôle des connaissance théoriques.
L’évaluation du ressenti de l’enseignement a été réalisée pour le groupe 1. De nombreux
étudiants (60) ont rendu des appréciations très positives. D’ailleurs, tous les groupes ont
applaudis à la fin de chaque séance. Il n’y a pas eu de critique majeure, l’enseignement n’a
pas été trouvé redondant. Certains ont suggéré de faire l’enseignement au début de la
troisième année pour tous les étudiants permettant de le synchroniser avec leur stage et le
certificat de neurologie.
Le support papier a été une difficulté majeure concernant les deux évaluations.
3. Rencontre avec la réalité du bloc opératoire
Après l’enseignement, les étudiants avaient la possibilité d’envoyer un email à
l’enseignante afin de pouvoir assister à une intervention neurochirugicale. Ils devaient
préciser quel type d’intervention ils souhaitaient voir, à savoir tumeur cérébrale (gliome ou
méningiome), stimulation cérébrale profonde, hernie discale lombaire ou cervicale. Pour
chacun des groupes, l’enseignante a reçu une dizaine d’emails. Huit sur dix étudiants
souhaitaient voir une stimulation cérébrale profonde. Tous ont vivement remercié (en
adressant un email) après leur passage au bloc de neurochirurgie.
Discussion
L’expérience pilote de cette année nous a permis d’identifier les points forts et
faibles de ce nouvel enseignement. Globalement, l’UE a été très appréciée et l’ensemble des
étudiants ont été favorables (solicités par la faculté) à sa reconduction l’année prochaine.
1. Les points forts
L’interractivité est un des premiers points forts de cette enseignement. En effet, les
étudiants de troisième année ont passé beaucoup de temps pour acquérir des connaissances
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livresques plutôt éloignées de la pratique quotidienne et souhaitent se rapprocher de « la
vraie vie médicale ». Ils sont très friants des histoires médicales et se renseignent aussi sur le
devenir des patients. Il ne s’agit pas de raconter des histoires de chasse mais de raconter des
histoires exemplaires qui fixent les connaissances nottamment dans le domaine des prises
en charge urgente et vitale. Pour cette raison, ils sont très attentifs durant mon
enseignement qui s’appuie quasiment exclusivement sur des cas cliniques. Je choisis
volontairement certains cas très récents sachant que certains étudiants reconnaitront les
patients via les grandes gardes qu’ils assurent pendant le trimestre. Ces « cas d’école »
permettent de dépasser l’histoire médicale et de rebasculer sur les connaissances
théoriques à connaitre pour bien faire le diagnostic et la prise en charge.
Pour l’enseignant, cet enseignement est très gratifiant car très aimé des étudiants.
Pendant la courte pose et à la fin du cours, une quinzaine d’étudiants font la queue pour
poser des questions que ce soit sur le cours en tant que tel mais surtout sur la
neurochirurgie et sur les différentes carrières possibles. Ils ont soif de rencontrer des
professionnels avec qui ils peuvent parler librement et poser toute les questions (par
exemple, ils me demandent souvnet si j’ai des enfants et comment faire pour concillier vie
personnelle et professionnelle). Pour que cet échange soit facilité, je tutoie volontiers les
étudiants pendant le cours et j’essaye d’appeler ceux que je connais du stage par leurs
prénoms.
Après la séance, les étudiants peuvent m’envoyer un email pour venir au bloc
opératoire. Après les trois séances de l’année 2017-2018, j’ai reçu 8, 10 et 7 demandes. 80%
des étudiants voulaient venir voir une implantation d’électrodes de stimulation profonde
avec moi. Les autres ont vu des éxérèses tumorales (avec le Dr Capelle, Boch, Mathon et
Nouet). Cette possiblité offre aux étudiants l’accès au bloc, permettant de se rendre compte
de la réalité du lieu qui peuvent aussi bien leur déplaire fortement ou les séduire
instantanément. Ce moment me semble assez capital dans le choix de leurs futures
spécialités. D’ailleurs, nos trois chefs de clinique actuels ont été nos trois externes et nos
trois internes ! Cette démarche est donc importante et sélectionne en partie les futurs
neurochirurgiens. J’étais moi même externe à la Salpêtrière en neurochirurgie.
10Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
2. Les points faibles
Le premier point faible de ce nouvel enseignement est le peu de temps destiné à
aborder un si grands nombres de pathologies. Le risque est donc de faire un catalogue
relativement exhaustif mais ennuyeux où les messages didactiques sont noyés dans la
diversité des sujets abordés. Il en découle fatalement que les quelques messages retenus par
les étudiants sont donc un peu voire très superficiels.
L’évaluation des connaissances utilisée n’est pas adaptée à l’enseignement étant
donné le grand nombre d’étudiants. Il ne m’a pas été possible de récupérer plus de 100
feuilles volantes à la fin du cours. D’autre part, je ne peux pas vérifier que l’enseignement
améliore les réponses aux questions. Il existe de nouvelles applications (VotAR ou Plikers)
permettant, avec une connexion internet ou bluetooth sur smart phone de voter en direct
avec des pourcentages s’affichant « on line » en fonction des réponses. J’aimerais utiliser ces
nouveaux outils l’année prochaine pour renforcer l’interractivité et permettre d’évaluer
quantitativement la qualité et les manques de mon enseignement sur les connaissances
théoriques des étudiants. D’autre part, il existe actuellement des systèmes avec web cam
permettant un suivi par eye traker du groupe d’étudiants afin de quantifier leur attention et
de savoir quand les étudiants ne sont plus attentifs. Ainsi, il est possible de repérer les
moments difficiles à suivre ou ennuyeux du cours afin de les modifier et de les améliorer.
J’aimerais par la suite améliorer la qualité des vidéos que je montre aux étudiants
ainsi que leur bande son. Ces modifications techniques sont en fait essentiel pour captiver
l’auditoire. Pour l’instant, il s’agir de vidéo « amateurs » réalisées par moi même avec un I
Phone sauf pour la partie consacrée à la neurochirurgie fonctionnelle où je montre les vidéos
extraites de l’émission de télévision réalisée dans notre bloc opératoire par Michel Cymes. La
différence est incroyable avec un silence complet dès que Michel Cymes apparait à l’écran !
En conclusion, ce nouvel enseignement a été très bien acceuilli par nos étudiants de
Sorbonne Université qui ont témoigné leur grand intéret pour les patients et les prises en
charge urgente. Cependant, l’évaluation des connaissances doit être modifiée afin d’ être
efficace et de montrer de façon objective l’utilité de cet UE.
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Annexes
Annexe 1 : Questionnaire de contrôle des connaissances théoriques obligatoire
réalisé avant et après la séance.
Questions à réponse unique (QRU) : pour les 4 questions suivantes, un seul
choix possible.
QRU n°1 Quel diagnostic évoquer devant une céphalée brutale ?
A. Tumeur cérébrale
B. Rupture d’anévrysme intracérébral
C. Sclérose en plaques
D. Méningite virale
E. Malformation de Chiari
QRU n°2 Quel est le signe de gravité à rechercher chez un patient consultant en urgence pour une
lombosciatique S1 droite?
A. Douleur radiculaire L5 gauche
B. Paresthésies du gros orteil
C. Signe de Lasègue < 45
D. Anesthésie en selle
E. Déficit du triceps sural droit côté à 4/5
QRU n°3 Quel diagnostic évoqué devant un syndrome méningé fébrile
A. Une rupture anévrysmale
B. Une tumeur cérébrale
C. Une méningite bactérienne
D. Un traumatisme crânien sévère
E. Une hydrocéphalie
QRU n°4 Un patient se plaint décharges dans le rachis et les memebres inférieurs lorsqu’il baisse la
tête . Ce signe s’appelle
F. Le signe de Lhermitte
G. Le signe d’Uhthoff
12Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
H. Le signe de Charles Bell
I. Le signe de Kernig
J. Le signe de Tinel
Questions à réponse multiples (QRM) : pour les 6 questions suivantes, une ou
plusieurs réponses possibles
QRM n°1
Quels sont les signes cliniques à rechercher devant une compression médullaire thoracique de
niveau T5 ?
A. Déficit sensitivomoteur des membres inférieurs
B. Douleur en hémi ceinture
C. Réflexes cutanés abdominaux présents
D. Niveau sensitif
E. Troubles sphinctériens
QRM n°2
Quels sont les signes cliniques ou d’interrogatoire à rechercher devant une suspicion de tumeur
intracérébrale
A. Céphalées matinales
B. Nausées et vomissements
C. Crises d’épilepsie
D. Déficit neurologique focal
E. Œdème papillaire
QRM n°3
Devant une crise d’épilepsie généralisée, il faut évoquer :
A. Un gliome de bas grade
B. Un méningiome du trou occipital
C. Un accident vasculaire ischémique
D. Une hypoglycémie
E. Une démence dégénérative
13Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
QRM n°4
Un hématome extra dural provoque :
A. Un intervalle libre
B. Une mydriase controlatérale
C. Une hémiplégie homolatérale
D. Souvent des troubles de conscience
E. Céphalées par hypertension intracrânienne
QRU n°5
Quels sont les signes cliniques possibles d’hypertension intracrânienne ?
A. Céphalées, nausées vomissements
B. Fièvre
C. Syndrome pyramidal reflexe
D. Paralysie du VI
E. Syndrome méningé
QRM n°6
Un hématome sous dural chronique hémisphérique gauche peut provoquer :
A. Une hémiplégie droite
B. Des troubles du langage
C. Une raideur de nuque
D. Une confusion mentale
E. Un syndrome cérébelleux
14Mémoire, DIU de Pédagogie médicale, Carine KARACHI
Annexe 2 : questionnaire facultatif de ressenti réalisé à la fin de la séance
QUESTIONNAIRE DE « RESSENTI »
1.NOTE GLOBALE (/20)
2.ORIGINALITE (/20)
3.INTERET POUR LA NEUROCHIRUGIE (/20)
4.CONTENU, SUJET ABORDE (/20)
5.VIDEO (/20)
6.REMARQUE :
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