COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM - R BRAHAM CHAOUCH (1), K. FERGANI DONNEAU, D BEN SALEM (1), S BENOSMAN ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM R BRAHAM CHAOUCH (1), K. FERGANI DONNEAU, D BEN SALEM (1), S BENOSMAN (2), R LE GALL (1), H BOUZIDA (1) - (1) BREST - FRANCE, (2) CACHAN - FRANCE
INTRODUCTION
Divers états pathologiques peuvent affecter le système nerveux central (SNC) et l'hypophyse au cours de la grossesse et le post-partum: •Spécifiques aux processus physiologiques de la gestation ( l'éclampsie, l’angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum, syndrome de Sheehan, adenohypophysite lymphocytaire….) •Non spécifiques, mais se produisent plus souvent au cours de la grossesse ( l'infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, apoplexie hypophysaire…). • Enfin, on reconnaît des effets stimulants de la grossesse sur certaines tumeurs comme, les prolactinomes, méningiomes, hemangioblastomas, schwannomes vestibulaires et certaines métastases ( sein, choriocarcinome…).
• Elles peuvent être responsable de conséquences dévastatrices pour la mère et l’enfant, d’où la nécessite pour les radiologues qu’ils soient familiariser avec cette imagerie afin d’aider à porter le diagnostic le précocement possible, et cela d’autant plus qu’il s’agit de patientes jeune, pouvant récupérer complètement après traitement efficace. • Au cours de cette revue, on abordera les principales urgences neurologiques rencontrées durant la grossesse et le post-partum immédiat en dehors des atteintes nerveuses périphériques, des affections neurologiques préexistantes et les complications de l’anesthésie péridurale et rachianesthésie.
PLAN
Complications neurovasculaires ¾ Accidents ischémiques ¾ Hémorragie méningée ¾ Eclampsie ¾ Angiopathie cérébrale aigue réversible du post-partum ¾ Thrombose veineuse cérébrale Pathologie hypophysaire ¾ Apoplexie hypophysaire ¾ L’adénohypophysite ¾ Syndrome de Sheehan Pathologie tumorale ¾ L’adénome hypophysaire ¾ Tumeurs primitives intracrânienne ¾ Métastases cérébrales Conclusion
PROBLEMATIQUE DES
EXAMENS RADIOLOGIQUE
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
A fin de v ous aider à protéger v otre confidentialité, PowerPoint a empêché le téléchargement automatique de cette image externe. Pour la télécharger et l'afficher, cliquez sur Options dans la barre de message, puis cliquez sur A utoriser le contenu externe.Quels sont les risques pour l'embryon ou au fœtus par :
l'irradiation
l'application d'un champ magnétique
l'injection d'un produit de contraste (iode ou gadolinium)
Directive EURATOM 97/43, arrêté du 12 février 2004
Décrets d’application (au JO du 26 mars 2003)
Article R 43-
43-61« Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être
pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le
réalisateur de l’acte.
Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification
de l’exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la
finalité, les circonstances particulières de l’exposition envisagée, notamment
l’état éventuel de grossesse, les examens ou actes antérieurs réalisés et toute
information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° 2° de l’article
L.1333--1.
L.1333
Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu les informations au
vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les procédures et les opérations réalisées
ainsi que toute information utile à l’estimation de la dose reçue par le patient »Estimated radiation doses from common diagnostic imaging procedures
• L’irradiation transmise par des Test, area Fetal dose, rad
examens explorant un organe à Radiograph
Upper extremity < 0.001
distance de l’utérus est très Lower extremity < 0.001
faible pour l’embryon ou le Upper gastrointestinal series (barium) 0.048–0.360
Cholecystography 0.005–0.060
foetus. Lumbar spine 0.346–0.620
Pelvis 0.040–0.238
Hip and femur series 0.051–0.370
Chest (2 views) < 0.010
• Le scanner utilise un faisceau Retropyelography 0.800
Abdomen (kidneys, ureter and bladder) 0.200–0.245
étroitement collimacé ne Urography (intravenous pyelography) 0.358–1.398
délivrant de dose significative Barium enema 0.700–3.986
CT scan
que lorsque le volume exploré Head 0.050
contient l’utérus. Chest 0.100–0.450
Abdomen (10 slices) 0.240–2.600
Abdomen and pelvis 0.640
Pelvis 0.730
Lumbar spine 3.500
Other
Ventilation-perfusion scan 0.06–1.00
Potentially teratogenic dose 5.00
Ratnapalan S, Bentur Y, Koren G. "Doctor, will that x-ray harm my unborn child?".CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1293-6. Review.
Erratum in: CMAJ. 2009 Apr 28;180(9):952.• Pas d’augmentation du risque de
malformation inhérent à toute grossesse
(environ 2 à 3% des naissances) aux
doses prévisibles de l’examen (un seuil
de 100 à 200 mSv est retenu par la
CIPR).
• Aucun examen radiologique
diagnostique n’est susceptible
d’administrer des doses de 200mGy.
• Si l'indication de l'examen d'imagerie est
indiscutable et si l'injection de produit de
contraste est indispensable, il est
possible de réaliser cet examen chez
une femme enceinte à n'importe quel
moment du terme de la grossesse.
• L'équipe pédiatrique doit être prévenue
de l'injection de produit de contraste iodé
réalisée après 12 semaines
d'aménorrhée (date de captation d'iode
par la thyroïde foetale) afin de procéder
à une surveillance de la fonction
thyroïdienne du nouveau-né.• L’IRM: examen de choix, non irradient avec des performances supérieures pour la
détection des complications neurologiques. Malheureusement, il reste
l’inconvénient de disponibilité de la machine, de la durée de l’examen et de
l’injection de gadolinium chez une patiente instable.
• La grossesse n'est pas une contre-
contre-indication à l'IRM ,elle constitue avec les
ultrasons (échographie
(échographie),
), l'indication de choix des explorations d'imagerie médicale
chez la femme enceinte.
• Il n'y a actuellement pas d'études concluantes affirmant la nocivité des facteurs
physiques mis en jeu par l'IRM pour l'embryon. L'IRM est même proposée pour
l'étude complémentaire de certaines malformations fœtales suspectées en
échographie.
• En cas de grossesse, l'injection du Gadolinium utilisé en IRM est proscrite en
raison du principe de précaution même si ses effets sur l'enfant à naître n'ont pas
été prouvés.
• En cas d'injection de produit de contraste iodé ou de Gadolinium en cours
d'allaitement, il est recommandé d'interrompre l'allaitement 48 heures après
cette injection.
Ces recommandations ont été établies en Avril 2005 par le Comité
Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en
Imagerie (CIRTACI) et la Société Française de Radiologie (SFR).
(SFR).COMPLICATIONS NEURO-
VASCULAIRESAccident ischémique (1) • Un certain nombre de modifications hématologiques observées au cours de la grossesse et le post-partum sont responsables d’un état d’hypercoagulabilité • Ces modifications surviennent principalement au cours du troisième trimestre, au moment où le risque d’AVC augmente. Elles commencent à régresser 2 semaines après l’accouchement, le retour à la normale se faisant en 3 mois. • Le risque d’AVC ischémique augmente avec l’âge, particulièrement après 35 ans. Autre facteur de risque inclus: lupus, transfusion sanguine et céphalées migraineuses.
Accident ischémique (2) AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses (Ile de France) Causes spécifiques: • éclampsie • cardiomyopathies du peripartum • angiopathie cérébrale aigue du post- partum Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales: • choriocarcinome • embolie amniotique Causes non spécifiques: • cardiopathies emboligènes • artériopathies • affections hématologiques
Accident ischémique (3) IRM : Axial Diff et axial T2 Patiente de 24 ans à 28 SA . Hémianopsie homonyme gauche aigue Accident ischémique occipital droit d’origine embolique probable
Hémorragies méningées (1)
• Rare chez la femme enceinte mais
néanmoins 5 fois plus fréquent que chez la
femme non enceinte.
• Rupture d’anévrisme intra cérébral =
étiologie principale
• Jeune primipare.
• les modification hémodynamiques et
hormonales peuvent accroitre le risque de
rupture.
• Prise en charge thérapeutiques ne diffère
pas de celle de la femme non enceinte
HSA idiopathique chez une patiente de
27 ans en post-partum immédiat avec
angiographie normaleHémorragies méningées (2)
Hémorragies méningées par rupture d’anevrisme:
Épidémiologie
• 20 /100.000 grossesses, risque x 5 (?)
• 5 à 10% de la mortalité maternelle (3ème cause de DC de causes non
obstétricales)
Chronologie:
• rupture anévrysme pendant la grossesse (90%): 30-34SA
• rare pendant travail (2%) post partum (8%)
Conduite à tenir
• traitement : en fonction des critères neuro.
• mode d'accouchement : en fonction des critères obstétricauxHémorragies méningées (3)
Hémorragies parenchymateuses par rupture de MAV,
MAV cavernome, HTA.. :
Femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiques
• Traitement de la malformation en fonction des critères neurologiques
• Pas d’indication à une césarienne systématique (critères obstétricaux)
• Accouchement par voies naturelles: Anesthésie péridurale, éviter les efforts
du travail, extraction forcepsEclampsie (1) • Rare
Eclampsie (2)
•L'éclampsie, ainsi que plusieurs autres entités
pathologiques peuvent être responsable d’une
encéphalopathie postérieure réversible (PRES
syndrome).
•Le traitement de l'éclampsie comporte le
rétablissement d’un état hémodynamique et la
prévention des crise convulsives par le sulfate de
magnésium.
•IRM cérébrale ; Atteinte surtout pariéto-
pariéto-occipitale
• Hypersignaux FLAIR T2 (œdèmes vasogéniques)
• Parfois zones d’hémorragies ou d’ischémie
• Evolution favorable si traitement pécoceAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-
partum (ACAP) (1)
• Affecte des patientes indemnes de facteurs de risque cardiovasculaire. Post-
partum dans un délai variable après l’accouchement; quelques heures à un mois
d’une grossesse normale, en l’absence de toxémie gravidique.
• Evolution le plus souvent favorable, seuls 15% des patientes présentent des
séquelles neurologiques.
• On décrit deux formes; l’ACP Idiopathique et une secondaires liée le plus
souvent à l’administration de Bromocriptine dans le cadre de la suppression de
lactation ou des dérivés de l’ergot de seigle.Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-
partum (ACAP) (2)
• Céphalée constante, parfois isolée
- généralement brutale, sévère, ± pulsatile
- parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée
• Autres signes (en quelques heures ou jours)
- nausées, vomissements, phonophotophobie…
- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA
- crises d’épilepsie,
- infarctus et hémorragies cérébrales rares
• Diagnostic (IRM-
(IRM-ARM, AngioTDM, Artériographie, DTC
• Traitement - antalgiques, nimodipine
• Au cas par cas : antiépileptiques, hypotenseurs
• Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois « bénigne »Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-
partum (ACAP) (3)
Imagerie IRM d’une jeune femme de 28
ans sous bromocriptine ayant présenté
un syndrome ACPP.
a) IRM cérébrale en séquence Flair,
hypersignaux corticaux bilatéraux.
b) Angio IRM cérébrale.
Rétrécissements artériels segmentaires.Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-
partum (ACAP) (4)
Phase aigue Contrôle à distance
Elle se traduit de façon réversible en angiographie par des sténoses segmentaires des
artères cérébrales de petite et moyenne calibre avec à l’IRM des hypersignaux T2 et
FLAIR n’importe ou au niveau du cortex ou de la substance blanche et un ADC non
diminué en Diffusion.
Elle peut se présenter aussi sous une forme hémorragique intra cérébrale d’où il faut
l’évoquer chez toute femme normotendue post partum avec hémorragie cérébrale.Thromboses veineuses cérébrales (2) Responsable de 6 % des décès maternelles, avec un risque plus important les deux semaines suivants l’accouchement notamment chez les jeunes mamans et pour ceux ayant bénéficier d’une césarienne. Thrombose veineuse du sinus sagittal sup chez une jeune femme de 25 ans à 24 SA
Thromboses veineuses cérébrales (2)
Clinique
•céphalées (85%)
•épilepsie (40%)
•syndrome focal (50
(50--80%)
•encéphalopathie subaiguë (10-
(10-20%)
Installation subaiguë
IRM plus sensible que le scanner pour le diagnostic
précoce, l’évaluation de l’étendue de la thrombose et
pour détecter les complications
Traitement anticoagulant en première ligne alors que certains préconisent une
thrombolyse précoce même en cas d’ischémie hémorragiquePATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
Rappel L’Hypophyse normale augmente de volume durant la grossesse du fait d’une hypertrophie et d’une hyperplasie des cellules lactotropes, secondaires à la stimulation oestrogenique. En IRM on constate une augmentation de hauteur de l’hypophyse responsable d’un aspect convexe vers le haut de son pole supérieur, atteignant 10 mm max et en post-partum pouvant atteindre 12 mm. On observe aussi fréquemment une augmentation du signal T1 de l’antéhypophyse.
Apoplexie hypophysaire
Apoplexie pituitaire:
C’est une transformation hémorragique aigue et
massive d’un adénome hypophysaire
préexistant le plus souvent. Cliniquement se
manifeste par une céphalée intense avec
vomissements et troubles visuels.
L’IRM met en évidence une masse intra et
suprasellaire, hétérogène du fait de la
présence de produit de dégradation de
l’hémoglobine qui évolue dan le temps vers
une nécrose.
Sagittal T1 et Coronal T1 gadolinium:
Volumineux macro adénome hémorragiqueL’ adeno-
adeno-hypophysite
•Affections inflammatoires d’origine auto-
immune, essentiellement au cours de la
grossesse ou du post-partum .
•céphalées et parfois une amputation du
champ visuel
•On distingue l’hypophysite lymphocytaire
et hypophysite granulomateuse, plus rare.
•A évoquer devant l’apparition d’une
masse sellaire à la fin de la grossesse ou
dans le post-partum
•Hypo T1, se rehaussant de façon très
intense et homogène après injection de
gadolinium.
•A la période tardive , un aspect de selle A
turcique vide parfois A : Coronal T2 ; Glande hypophysaire
B
augmentée de taille à bord supérieur
convexe s'étendant jusqu'au du
chiasma optique et épaississement de
B : Coronal T1 la tige pituitaire
Gado ; Prise de
contraste intense et
homogèneSyndrome de Sheehan
• Nécrose ischémique de l’hypophyse s’observant suite à un accouchement
hémorragique avec choc hypovolumique, conduisant à un panhypopituitarisme.
• A la phase aigue on observe une augmentation du volume de l’hypophyse
hétérogène ne prenant pas le contraste et évoluant quelque mois plus tard vers un
aspect de selle turcique vide.
Coronal and sagittal T1 gadolinium : à
J6 postpartum, hypophyse large avec Coronal T1 gadolinium: 11 mois
à rehaussement périphérique plus tardPATHOLOGIE TUMORALE
L’ adénome Hypophysaire (1) • L’adénome à Prolactine est la tumeur hypophysaire la plus fréquemment rencontrée durant la grossesse • 1/4 des femmes ayant un adénome de diamètre supérieur à 10 mm développent des symptômes durant la grossesse. Ces patientes doivent avoir une chirurgie avant la grossesse ou bien recevoir un traitement par la bromocriptine durant la grossesse. • La surveillance régulière par des champs visuels répétés et une IRM est indiquée en cas d’aggravation des symptômes • Une nécrose hypophysaire est possible. • L’accouchement par voie basse est la règle.
L’ adénome Hypophysaire (2) • Le risque de compression des voies optiques dépend à la fois du volume initial et de l’instauration ou non d’un traitement médical. • En l’absence de traitement médical , l’adénome à prolactine voit son volume doubler pendant la grossesse, ce qui permet de prévoir grossièrement le volume du contenu sellaire en fin de grossesse. • Cette évaluation du risque au cours de la grossesse est moins prédictible si le microprolactinome se présente avant la grossesse en hyposignal T2 d’où une surveillance par imagerie plus rapprochée pendant la grossesse pour ces 10 – 20 % des microprolactinome. • Les macroprolactinomes s’accompagnent d’une hyperprolactinémie majeur rendant la grossesse possible qu’après traitement médical et/ou chirurgical préalable
L’ adénome Hypophysaire (3) Quelques mois après le début du Patiente présentant un traitement par agoniste macroadénome à PRL pendant la dopaminergique, la PRL est grossesse. IRM en coupe coronale normalisée et le volume de (A) et sagittale (B) montrant le l’adénome a bien diminué (C : IRM, macroadénome au moment de la coupe coronale et D : IRM, coupe découverte de la maladie. sagittale) permettant le démarrage d’une grossesse.
L’ adénome Hypophysaire (3)
Le traitement par agoniste dopaminergique est
interrompu dès le diagnostic de grossesse, ce
qui provoque en quelques semaines une
réaugmentation du volume de l’adénome (E :
IRM, coupe coronale et F : IRM, coupe sagittale)
obligeant à reprendre le traitement par
bromocriptine pour la fin de la grossesse.
Excellent effet anti-tumoral (G : IRM, coupe
coronale et H : IRM, coupe sagittale).Tumeurs primitives intra crâniennes (1)
• La grossesse n'a pas d'effet
significatif sur l'incidence
ou le comportement des gliomes.
Cependant, la grossesse
semble favoriser la croissance des
méningiomes. Environ 70% des
méningiomes exprimer des
récepteurs de progestérone, et
30% expriment des récepteurs
d’œstrogène.
Glioblastome fronto-pariétal gauche. (a) Scanner X
cérébral avant traitement et (b) IRM (séquence T1
• En outre, on trouve dans la après injection de gadolinium) après exérèse
littérature quelques études qui partielle, radiothérapie et 4 cures de chimiothérapie.
indiquent que la grossesse semble
accélérée la croissance de
certaines tumeurs dans
hemangioblastome et dans le
schwannome vestibulaire.Métastases intracrâniennes
• Les métastases cérébrales peuvent être la
présentation initiale d’un cancer du sein ou un
choriocarcinome.
• Il est bien reconnu que les femmes enceintes avec
un cancer du sein présentent une maladie plus
avancées que les femmes non enceintes
• Choriocarcinome est la forme la plus sévère de la
maladie trophoblastique et peut rarement coexister
avec une grossesse normale. L’hémorragie
intracérébrale peut être la première présentation de
choriocarcinome gestationnel.
Primipare, 35 ans à 31 SA ,
convulsion
TDM: multiples métastases
cérébrales d’un carcinome
bronchiqueConclusion
La grossesse est un moment privilégié dans la vie d’une femme, il est
essentiel de savoir:
Quelle imagerie proposer devant des signes d’alertes neurologiques.
Connaître les aspect typiques en imagerie des principales pathologies
durant cette période et même au delà (post-
(post-partum). Cela permettra
d’orienter rapidement la prise en charge thérapeutique optimale,
optimale,
Le principe de précaution pour la réalisations d’examen irradiant,
d’injection de contraste iode ou de réalisation d’IRM n’est pas valable
dans le cas de situation d’urgence ou tout retard de diagnostic est
préjudiciable a la femme enceinte et a l’enfant .BIBLIOGRAPHIE (1)
Zak IT, Dulai HS, Kish KK. Imaging of neurologic disorders associated with
pregnancy and the postpartum period. Radiographics. 2007 Jan- Jan-Feb;27(1):95-
Feb;27(1):95-
108.
Mantello MT, Schwartz RB, Jones KM, Ahn SS, Tice HM. Imaging of neurologic
complications associated with pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 1993
Apr;160(4):843--7.
Apr;160(4):843
Molitch ME, Gillam MP. Lymphocytic hypophysitis. Horm Res. 2007;68 Suppl
5:145--50. Epub 2007 Dec 10. Review.
5:145
Dineen R, Banks A, Lenthall R. Imaging of acute neurological conditions in
pregnancy and the puerperium. Clin Radiol. 2005 Nov;60(11):1156-
Nov;60(11):1156-70.
Fox MW, Harms RW, Davis DH. Selected neurologic complications of
pregnancy. Mayo Clin Proc. 1990 Dec;65(12):1595-
Dec;65(12):1595-618.
Karnad DR, Guntupalli KK. Neurologic disorders in pregnancy. Crit Care Med.
2005 Oct;33(10 Suppl):S362-
Suppl):S362-71.
Ratnapalan S, Bentur Y, Koren G. "Doctor, will that xx--ray harm my unborn
child?".CMAJ.
child?". CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1293-
2;179(12):1293-6. Review. Erratum in: CMAJ. 2009 Apr
28;180(9):952.
Imaging of neurologic disorders associated with pregnancy and the postpartum
period Zak IT, Dulai HS, Kish KK. Radiographics. 2007 Jan-Jan-Feb;27(1):95-
Feb;27(1):95-108.
Imaging of neurologic complications associated with pregnancy
AJR Am J Roentgenol. 1993 Apr;160(4):843-
Apr;160(4):843-7BIBLIOGRAPHIE (2)
Mantello MT,
MT, Schwartz RB,
RB, Jones KM,
KM, Ahn SS,
SS, Tice HM.
HM.
Ko ML, Pan HS, Huang LW, Hwang JL, Chen SC, Chang JZ. Posterior reversible
encephalopathy syndrome in a pregnant woman. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008
Mar;47(1):98--100. Review. No abstract available.
Mar;47(1):98
Davie CA, O'Brien P. Stroke and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008
Mar;79(3):240--5. Epub 2007 Nov 6. Review.
Mar;79(3):240
M.Chatel, C. Lebrun, S. Litrico, M. Lonjon .Tumeurs cerebrales et grossesse. EMC
Neurologie [17-
[17-220-
220-A-10]
C. Cordonnier, C. Lamy, JJ--Y Gauvrit, JJ--L. Mas, D. Leys. Pathologie vasculaire
cerebrale de la grossesse et du post-
post-partum. EMC Neurologie [17 [17--246-
246-S-10]
M.Potin, C. Mounayer
C. Chayep-
Chayep-Billon
Billon--Grand, R. Billon-
Billon-Grand, S. Oulton, F. Cattin, J.-
J.-F. Bonneville.
Exploration par IRM de l’hypophyse au cours de la grossesse. Pathologie
hypophysaire et grossesse par P.Caron
F. Ducray, P. Colin , S. Cartalat-
Cartalat-Carel, I. Pelissou-
Pelissou-Guyotat, K. Mahla,
P. Audra, P. Gaucherand, J. Honnorat, P. Trouillas. Prise en charge des gliomes
malins découverts au cours d’une grossesse. Rev Neurol (Paris) 2006 ; 162 : 3, 322- 322-
329
Melanie R. Ursell, MD; Connie L. Marras, MD; Richard Farb, MD; David W. Rowed,
MD; Sandra E. Black, MD; James R. Perry, MD. Recurrent Intracranial Hemorrhage
Due to Postpartum Cerebral Angiopathy. Stroke 1998;29;1995
1998;29;1995--1998
Nighoghossian N, Picot M,M, Baraza C,C, Felten D,
D, Hermier M.M. Reversible acute
postpartum cerebral angiopathy]. Rev Neurol (Paris). 2006 Oct;162(10):1014
Oct;162(10):1014--8.
Piotin M, Mounayer C,C, Spelle L,
L, Moret J.J. Cerebral arteriovenous malformations and
pregnancy: management of a dilemma. J Neuroradiol. 2004 Dec;31(5):376-
Dec;31(5):376-8Vous pouvez aussi lire
