Médicaments et chiropratique : applications cliniques en soins conservateurs - Ordre des chiropraticiens du Québec
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Médicaments et
chiropratique :
applications
cliniques en soins
conservateurs
Dre Danica Brousseau, chiropraticienne M.Sc., D.C.
Formation continue OCQ 2019
Conflits d’intérêt potentiels
• Je n’ai aucun lien avec le milieu pharmaceutique
• Je suis membre et présidente du comité de
formation continue de l’OCQ.
• Je suis professeure clinicienne à l’UQTR
x Certaines parties de la présentation sont récupérées du
cours PHL1007 que j’enseigne depuis 2009
Plan de la présentation
• Mentions de départ
• Pourquoi parler de ce sujet?
• Proposition de démarche clinique
• Cascliniques chiropratiques avec un aspect
particulier lié à la médication du patient
• Retoursur les cas en lien avec la théorie
sous-jacente
Mentions de départ
• Cette présentation ne vise en aucun cas
à amorcer une discussion relative à la
prescription de médicaments par les
chiropraticiens
• Bien que certaines juridictions aient émis le
souhait d’intégrer cette pratique au champ
d’exercice de la chiropratique (de manière large
ou limitée), ou détiennent actuellement ce droit,
de manière personnelle je n’appuie pas cette
proposition, pour plusieurs raisons.
• À ce jour, ce sujet n’a fait l’objet d’aucune
proposition par l’OCQ
Pourquoi parler de ce sujet • Contexte d’accès direct • Contexte du système de santé • Contexte professionnel • Contexte de protection du patient Référentiel de compétences
Compétences visées
• Expert neuromusculosquelettique
x Adapter les soins chiropratiques en fonction du
profil de santé et de médication
• Érudit
x Connaître les données probantes disponibles en
termes de médicaments affectant le système NMS
Compétences visées
• Communicateur
x Documenter adéquatement l’information
pharmacologique
x Démontrer les habiletés à expliquer l’impact de la
médication sur les approches de traitement choisies /
adaptation du consentement éclairé
• Collaborateur
x Collaborer avec les autres professionnels de la santé et
connaître les limites professionnelles du chiropraticien
en matière de médication
• Promoteur de la santé
x Reconnaître les signes d’abus de médication ou de
toxicomanie
x Conseils et recommandations / habitudes de vieUn thème parmi d’autres
• Médicaments en vente libre et PSN
• Soulagement de la douleur
• Effets secondaires et contre-indications
• Adaptation des soins
Pourquoi ?
Médicaments en vente libre
• Plusieurs patients n’ont pas de médecin de
famille
• Plusieurs
patients ont recours aux
médicaments en vente libre
• Plusieurspatients ne posent pas de questions
avant de s’auto-traiterPourquoi ? Produits de santé naturels • Plusieurspatients prennent des produits de santé naturels • Lagrande majorité croit que ces produits sont sans danger, sans complication ou interaction • Plusieursd’entre eux prennent déjà d’autres médicaments Pourquoi ? Pharmacologie de la douleur • Lesdomaines de la pharmacologie de la douleur, et du traitement de la douleur chronique, sont en développement constant • Lechiropraticien doit être en mesure de comprendre ce que le médecin prescrit aux patients en douleur, et pourquoi.
Pourquoi parler d’adaptation
des soins en chiropratique?
• Plusieurs médicaments peuvent causer des effets
secondaires de type NMS, qui peuvent mener un
patient à consulter en chiropratique
x Maux de tête, douleurs articulaires, etc.
• Les médicaments peuvent donc faire partie
de votre DDX.
• Les médicaments peuvent modifier votre
choix d’intervention
Les limites du champ
• Le chiropraticien n’est PAS un expert des
médicaments
• Le chiropraticien n’est PAS le professionnel le mieux
formé pour recommander ni pour cesser un
médicament, même en vente libre, et ne prescrit
aucune substance à ses patients.
• Au Canada, le champ d’exercice n’inclut
actuellement la prescription de médicaments dans
AUCUNE province.Les limites du champ
• Par contre:
• Le chiropraticien est un professionnel en accès
direct, qui DOIT être en mesure de comprendre
l’état de santé GLOBAL du patient avant
d’entamer les soins
• Le chiropraticien a l’obligation de communiquer
avec le pharmacien et/ou le médecin en cas de
situation problématique possiblement liée aux
médicaments
Proposition de la démarche
• Prise d’information sur les
médicaments
• Où trouver l’information sur les
médicaments ?
• Comment intégrer le tout dans un plan
de soins chiropratiques ?
• Résolution de cas cliniquesPrise d’information
• 5 questions fondamentales
x QUOI (nom de la molécule ou nom commercial)
x DEPUIS QUAND (début de prise)
x POURQUOI (condition)
x POSOLOGIE (dose et fréquence)
x SUIVI (MD famille? Spécialiste? Réellement
prescrit à eux?)
Prise d’information
• Autres questions utiles:
x À quand remonte le DERNIER SUIVI?
x Y a-t-il eu CHANGEMENT de dose ou de molécule?
x Si oui: quand et pourquoi
x Avez-vous pris d’autres médicaments dans le PASSÉ?
x Si oui: quoi, pourquoi, quand, durée, arrêtés
pourquoi
x Ne pas oublier de revoir lors des réévaluationsPrise d’information
• Médicaments SOUVENT OMIS quand on pose la
question :
x Anti-inflammatoires et analgésiques (antidouleur)
x Médicaments en vente libre en général
x Produits de santé naturels
x Anovulants
x Médicaments par injection
Où trouver l’information
• Fiche de pharmacie du patient
x Demandez aux NP de l’avoir avec eux à la
première visite
• Internet
x MonographiesOù trouver l’information • Monographie Où trouver l’information • Monographie
Où trouver l’information x www.drugs.com Où trouver l’information x www.drugs.com (section Healthcare professionals)
Où trouver l’information x www.drugs.com (section Healthcare professionals) Où trouver l’information x www.drugs.com (section Healthcare professionals)
Où trouver l’information
x Autres sites à consulter:
x www.rxlist.com (listes)
x https://health-products.canada.ca/dpd-bdpp/
(Santé Canada)
x https://www.canada.ca/en/health-
canada/services/drugs-health-
products/medeffect-canada/adverse-reaction-
database.html
(répertoire d’effets indésirables)
Comment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• L’objectif
est d’offrir des soins
chiropratiques sécuritaires et adaptés à la
situation de chaque patient
• L’objectif n’est PAS :
x De faire le procès de la médication (ou du
patient…)
x De recommander de prendre ou de cesser un
médicament
x De documenter les interactions médicamenteusesRésolution des cas • #1 : Identifier les médicaments • #2 : Hypothèses pour conditions de santé • #3: Déterminer s’il y a contre-indication aux soins (absolues ou relatives), des précautions à prendre ou des modifications à apporter aux soins chiropratiques et complémentaires • #4 : Adapter les soins + recommandations Comment intégrer dans un plan de soins chiropratiques • Étape 1: Identifier les médicaments • Ceux qu’on connait • Ceux qui devraient « sonner une cloche » • Par classes de médicaments • Par regroupement de médicaments • Au besoin: outils de recherche pour préciser
Comment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• Étape 2: la “vue d’ensemble”
x Tenter de déterminer ou de préciser l’état
de santé du patient selon ses médicaments
x Attention aux conclusions trop rapides!!!
x Ce sont des indices, pas des “diagnostics”
x On peut surtout parler de “profils”
x Cardiovasculaire, diabète, syndrome métabolique, santé
mentale, etc.
Comment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• Étape 2: Prudence dans l’interprétation
x Le même médicament peut être indiqué pour
plusieurs conditions
x Si vous n’avez pas la fiche de pharmacie, un
patient peut être confus ou incertain par
rapport à pourquoi il prend un médicament
x Un médicament peut être pris pour gérer les
effets secondaires d’un autre médicamentComment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• Étape 3: C/I, précautions, adaptations?
• Surveiller:
x Facteurs de risque osseux (ostéopénie surtout)
x Facteurs de risque cardiovasculaires
x Coagulation, athérosclérose, etc.
x Facteurs de risque de chronicité / drapeaux
jaunes
x Facteurs de risque liés aux soins NMS
x Ex: condition arthritique vs instabilité C1-C2
x Facteurs de risque de toxicomanie
Comment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• Étape 4: établir le plan de soins
chiropratiques
• Peut-on ajuster ce patient?
x Colonne complète? Régions? Techniques adaptées ou modifiées?
Positionnement modifié?
• Peut-on faire toute forme de travail des tissus mous?
• Peut-on utiliser des thérapies complémentaires?
• Recommandations à donner au patient?Comment intégrer dans un
plan de soins chiropratiques
• Étape 5: consentement du patient
• IMPORTANT : en présence de facteurs de risque
particuliers, le patient doit en être informé et ces
éléments doivent être notés au dossier
x Complications fréquentes
x Complications graves
x Complications particulières
Cas cliniques
• Prenez des notes - gabarit fourni à la fin des
notes de coursCAS #1
Le cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Cause principale d’ostéoporose liée aux Rx
• Indications:
x Conditions inflammatoires, autoimmunes
x Néoplasie, greffes
• Les indications incluent des conditions qui
elles-mêmes sont liées à la diminution de
densité osseuse!
x Malabsorption
x Sédentarité, inflammation chroniqueLe cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Diminution RAPIDE de densité osseuse
x Incidence pire vers 3 mois (jusqu’à 6)
• Dose dépendant
x « No safe dosage » : dès une faible posologie
x Attention PMR, vasculites, lupus…
• Durée dépendant
•« cumulatif »
• Pire
x chez hommes âgés et femmes post-ménopause
x si déjà un problème de densité osseuse
Le cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Réduisent la formation osseuse
x Perte de fonction et de différentiation des
ostéoblastes
• Augmentent la résorption osseuse
x Activité ostéoclastique accrue
x Effets indirects sur le métabolisme osseux
• Perte rapide et précoce de densité
• Cible l’os trabéculaire
x Colonne lombaire et hancheLe cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Effet
présent entre 3 et 24 mois en
moyenne
• Partiellement rétabli après arrêt du Rx
• Risqueaccru de fractures vertébrales et
non-vertébrales
x Premiers trois mois = risque accru
x 10% auront Fx cliniquement connue
x 30-40% auront Fx sur imagerie
Le cas des glucocorticoïdes ORAUX
• DOSES (selon les sources)
x 2.5 (ou 5) à 7.5 mg / jour pour 3 mois
x Équivalent prednisone
x Suffisant pour être dommageable
• Autres sources:
x 2.5 mg/jour = augmente risque Fx V et NV
x 7.5 mg /jour = augmente de 2 à 5 fois
x 10mg+/jour = augmente jusqu’à 17 fois
x 2 mois à 40mg/jour = impact significatif L/SLe cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Normalement ces gens se font suggérer
x Calcium + vitamine D
x Activité physique
x Attention alimentation
x Cesser tabac / alcool
• Médication possible (3-6 mois)
x Réduire le risque de fracture (2X)
x Biphosphonates (-dronates / Actonel, Fosamax)
x Inh. ligand rank (Prolia)
x Parathormone (Forteo)
Le cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Dépistage?
x DEXA
x Outil FRAX
• ATTENTION
x L’outil FRAX sous-estime les risques liés aux
glucocorticoïdes
x Les critères pour traiter ne sont pas les mêmes
que pour l’ostéoporose post-ménopause
x -1.0 à -2.5 aussi traités!Le cas des glucocorticoïdes ORAUX
• Un autre « détail »…
• Lesglucocorticoïdes font partie des facteurs
de risque d’ostéonécrose ciblant :
x Fémur proximal
x Fémur distal
x Tibia proximal
x Possiblement glénohuméral
x Surtout si longue durée de Tx ou hautes doses
Les autres médicaments ici…
• Actonel = biphosphonate
x Soit Dx d’ostéoporose posé
x Soit ostéopénie + Hx fracture
x Soit pour contrer la prednisone
• Lasix (diurétique de l’anse) Affectent
tous la
• Nexium (IPP)
densité
• Celexa (ISRS) osseuseMédicaments qui
affectent la densité
osseuse
Médicaments liés à l’ostéopénie
• Inhibiteurs de l’aromatase
x Anastrozole (Arimidex)
x Letrozole (Femara)
• Utilisés après cancer du sein
• Efficacité supérieure au tamoxifène
x Plus survie, moins impact endomètre et CV
• MAIS réduit oestrogènes donc densité osseuse
x Effet durée 2-5 ans
x 40% plus de risque de fracture vs tamoxifèneMédicaments liés à l’ostéopénie • Medroxyprogestérone x Depo-Provera • Utilisés en contraception ou endométriose • Diminue œstrogènes donc densité osseuse x Effet durée inconnue / variable x Revient partiellement après arrêt Rx Médicaments liés à l’ostéopénie • Thiazolinediones / glitazones x Avandia, Actos • Utilisés en diabète type 2 (hypoglycémiant) • Diminue formation osseuse et augmente la résorption • Effet significatif dès 12-18 mois d’utilisation •À long terme: risque accru 4X de fracture x Et sous surveillance pour risques CV x Consentement écrit requis pour prescription
Médicaments ostéopéniques • Anticonvulsivants x Dilantin, Neurontin x Utilisés en épilepsie, psychiatrie, douleur x Mécanisme pas clair, peut-être via vitamine D x Surtout fractures non-vertébrales x Patients plus jeunes x Durée jusqu’à 2 ans Médicaments ostéopéniques • ISRS (-pram, -zétine, etc.) x Celexa, Paxil, Zoloft, Cipralex, etc.) x Utilisés en troubles de l’humeur / dépression / co-analgésie x À long terme x Surtout fractures non-vertébrales x Femmes post-ménopause x Durée variable (6 sem – plus. années)
Médicaments ostéopéniques • IPP (-prazole) x Nexium, Pariet, Prevacid, Dexilant, etc. x Utilisés en troubles GI x Diminue absorption calcium et augmente résorption osseuse x À long terme x Fractures vertébrales et non-vertébrales x Durée environ 1 an après arrêt x Antag. H2 n’ont pas cet effet osseux (Zantac) Médicaments ostéopéniques • Héparine x Utilisée en thrombose veineuse surtout x Long terme = grossesse… x Augmentation fractures vertébrales x Durée environ 6 mois, dose-dépendant x Moins grave avec faible poids moléculaire x Anticoagulants (coumadin) : controversé x Possibilité de diminution de densité, pas clair
Médicaments ostéopéniques
• Diurétiques de l’anse
x Excrétion calcium
x Surtout fractures non-vertébrales
• Aussi:
x Antirétroviraux
x Certains antipsychotiques
x Greffés (GC + immunosuppresseurs)
Un autre détail…Les biphosphonates • Médicaments utilisés en « prévention ou traitement » de l’ostéoporose x Actonel, Fosamax, Didrocal, Didronel, Aclasta x - dronates x Quelques complications possibles… x Ostéonécrose de la mâchoire x Douleurs musculaires ou articulaires x Fracture atypique du fémur Les biphosphonates • Fracture atypique du fémur x Douleur aine / hanche (qqs sem-mois) x Sans trauma x Souvent lié à 3-5 ans de prise de Rx x Tendance à être bilatéral… x Atypique parce que hors du col fémoral x Diaphyse, sous trochanter, latéral x Réaction périoste + ligne transparente « bec »
CAS #2
Les médicaments en vente libre
• Ils
ont quand même des doses maximales
quotidiennes.
• Acétaminophène:
x Maximum 4g/jour pour un adulte en santé
x 8 extra-fort 500mg, 12 régulier 325mg
x Enfants 60mg/kg/jour en 4-6 prises
x Cumulatif entre divers Mx
x Souvent en combinaison : attention!Les médicaments en vente libre
• Acétaminophène
x Analgésique non opioïde
x Antidouleur, mais n’est pas AI
x Attention problèmes hépatiques et alcool
x Seul de sa catégorie
x Aussi appelé paracétamol
x Tempra, Tylenol
x Aussi dans tramACET, emprACET,
RobaxACET, NyQuil, etc.
Les médicaments en vente libre
• Méthocarbamol
x « relaxant musculaire »
x Dépresseur du SNC, en fait
x Attention état de vigilance
x Examen neurologique pourrait être altéré
x « Robax » +/- autre molécule
x Robaxacet avec acetaminophène
x Robax Platine avec ibuprofène
x Robaxisal avec AAS
x Robaxin (seul)Les AINS
• LesAINS en vente libre
x Ibuprofène (Advil, Motrin, etc.)
x Naproxène (Aleve)
x Diclofénac (Voltaren emulgel)
• Les AINS sous prescription
x Naproxène (Naprosyn, Anaprox, Vimovo)
x Diclofénac (Voltaren, Arthrotec)
x Ultradol, Relafen, Mobicox, etc.
x Celebrex
Les AINS
• Ibuprofène
x Dose maximale quotidienne
x 1.2 g/jour (6 x 200mg ou 3 x 400mg)
x Maximum 800mg/dose (2 x extra-fort)
x Enfants: max 10mg/kg sauf avis médical
x Maximum 40mg/kg/jourLes ARAL
• Methotrexate (MTX)
• Hydroxychloroquine (Plaquenil, Aralen)
• Sulfasalazine (Salazopyrine)
• Immunomodulateurs, immunosuppresseurs,
chimiothérapie ou antipaludiques
• Action en 6-8 semaines ou plus
• La plupart ont risque d’infection accru et
exigent un suivi sanguin
• La plupart sont non recommandés ou contre-
indiqués avec grossesse et allaitement.
Les ARAL
• Le méthotrexate est également un
médicament qui peut diminuer la
densité osseuse
• Considéré « sécuritaire » de ce côté
jusqu’à une dose de 5-25mg/semaineLes agents biologiques • Etanercept (Enbrel) • Infliximab (Remicade) • Adalimumab (Humira) • Golimumab (Simponi) • Certolizumab (Cimzia) • Etc. (Orencia, Actemra…) Les agents biologiques • Immunomodulateurs • Action parfois un peu plus rapide qu’ARAL • La plupart ont risque d’infection accru • La plupart sont non recommandés ou contre-indiqués avec grossesse et allaitement. • Attention : symptômes de démyélinisation
Les arthrites inflammatoires
• Très rare de voir des changements érosifs
• Possibilité instabilité C1-C2
• Risque d’ostéopénie supérieur
x Augmentation du risque de fracture
x Surtout si Tx aux glucocorticoïdes
• La médication est la RAISON pour laquelle
les érosions et fusions sont moins fréquentes
• NORMAL d’avoir plus d’un médicament dans
plusieurs cas
CAS #3Le cas des statines
• Famille de médicaments hypolipidémiants
• Inhibiteurs de l’enzyme HMG CoA réductase
• Pravastatine (Elisor)
• Simvastatine (Zocor)
• Atorvastatine (Lipitor)
• Rosuvastatine (Crestor)
• Fluvastatine (Lescol)
• (lovastatine et cérivastatine) – Mévacor et Baycol
Le cas des statines
• Catégorie de médicaments associée à
plusieurs types de douleurs musculaires
• Parfois aussi douleurs articulaires
x Les deux causes principales d’arrêt de
médication sont la douleur et une possibilité
d’augmentation de résistance à l’insuline
• Myalgie – relativement fréquent
• Myosite
• Rhabdomyolyse – très rare, mais graveLe cas des statines
• MYALGIE
x 10 à 25% des patients le rapportent
x Réversible à l’arrêt du médicament*
x Variable d’une molécule à l’autre
x À âge et genre égaux, il y aurait environ
50 à 60% plus de douleurs lombaires et
aux cuisses proximales chez les patients
qui prennent des statines.
Le cas des statines
• MYALGIE
x Fluvastatine (Lescol) 5.1%
x Pravastatine (Elisor) 10.9%
x Atorvastatine (Lipitor) 14.9%
x Simvastatine (Zocor) 18.2%
x Rosuvastatine (Crestor)
x Pas dans la même étude que les autres
x Connu pour être plus lié aux effets
musculairesLe cas des statines
• MYOPATHIE / MYOSITE
x Inflammatoire
x Une forme peut aussi être autoimmune
x Ces deux formes ne sont pas toujours
réversibles à 100%
Le cas des statines
• MYOPATHIE / RHABDOMYOLYSE
x Inflammation avec nécrose musculaire
x Doit être rapidement référé pour Tx sinon
les dommages sont irréversibles
x Estimation de 0.1% des patients qui ont
des douleurs musculaires liées aux
statines
x Plus fréquent lorsque des fibrates sont
aussi prescritesLe cas des statines
• Douleurs musculaires liées aux statines
x Proximales
x Généralisées / bilatérales + haut et bas du
corps
x Augmentent avec l’exercice
x Apparition moyenne en 6 mois
x 1 semaine à 4 ans
x Disparait en moyenne 2 mois après arrêt Mx
x 1 semaine à 4 mois
Le cas des statines
• Douleurs musculaires liées aux statines
x Myalgie = douleur sans faiblesse, CK normale
“MYOPATHIE”:
x Myosite = faiblesse, douleur, infiltration
cellulaire (macrophages surtout)
x Augmentation de CK (moins que 10x LNS)
x Rhabdomyolyse = profil de myosite, plus sévère
x Augmentation de CK (>10x LNS)
x Créatinine élevée
x MyoglobinurieLe cas des statines
• Douleurs musculaires liées aux statines
• FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS
x Age avancé (80+)
x Femmes > hommes
x Faible IMC
x Présence de comorbidité (maladie rénale,
diabète type II, maladie hépatique,
infections, etc.)
x Excès d’alcool
Le cas des statines
• Douleurs musculaires liées aux statines
• FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS
x Exercice intense
x Interactions avec Mx ou aliments,
incluant pamplemousse et canneberges
x Hypothyroïdie non-traitée
x Chirurgie ou traumatisme majeur
x Facteurs génétiquesLe cas des statines
• Anamnèse et examen
x Douleur musculaire inexpliquée
x Douleur à la palpation
x Faiblesse possible
x Relation temporelle entre douleur et Rx
x Graduel, au cours des 60-90 premiers
jours (ou+)
x OU avec ajout de nouveaux Rx qui
utilisent le même métabolisme au niveau
du foie
x Fibrates, anticoagulants, biphosphonates,
anti-fongiques, bloqueurs calciques, anti-
arythmiques, pamplemousse
Le cas des statines
• Anamnèse et examen
x Sensation de malaise généralisé
x Fièvre
x Urine brunâtre ou décolorée
x CK et myoglobinurie à vérifier:
x possibilité d’insuffisance rénale
x Doit être référé!Le cas des statines
• Traitement chiropratique
x Pas de contre-indication aux ajustements
sur la base des douleurs musculaires
x Attention au travail musculaire si la
possibilité de myosite inflammatoire est
présente
x MAIS rappelez-vous que ces patients ont
probablement un risque CV additionnel de
manière générale
Le cas des statines
• Traitement médical
x Première étape = tester la molécule
x Arrêt et retest
x Deuxième étape = changer de molécule
x Changer pour une autre statine
x Troisième étape = autre option Rx
x FibratesLe cas des statines
• Dans tous les cas
x Recommandations devraient être données
au patient en termes d’habitudes de vie
x Activité physique cardiovasculaire de base
x Activité physique pour renforcement
musculaire (au moins léger)
x Alimentation
x Suivi cognitivo-comportemental possible
D’autres médicaments liés aux
douleurs musculaires
• Incluent entre autres:
x Antipaludiques
x Colchicine (goutte)
x Antirétroviraux
x Enalapril (un antihypertenseur IECA)
x GlucocorticoïdesCAS #4 Le cas des anticoagulants • Warfarine (Coumadin) – très connu • Héparine ou HFPM • Troispetits « nouveaux » x Rivaroxaban (Xarelto) x Apixaban (Eliquis) x Dabigatran (Pradaxa)
Le cas des antiplaquettaires • Mécanisme différent, certains concepts similaires • Clopidogrel (Plavix) • Ticlodipine (Ticlid) • (Et Brilinta, Effient…) • Et évidemment l’acide acétylsalicylique • Aspirine, entrophen, etc. Anticoagulants • Pourquoi sont-ils prescrits? • Est-ce contre-indiqué de traiter? • Comment choisir ce qu’on fait ou ce qu’on ne fait pas avec ces patients?
Anticoagulants
• Pourquoi sont-ils prescrits?
• Historique de trouble thrombotique
• Historique d’intervention CV
• Risque
cardiovasculaire élevé AVANT
MÊME DE LEUR TOUCHER ;)
Anticoagulants
• Est-ce contre-indiqué de traiter?
• Ça dépend!
• Risque de saignement augmenté
• Risque d’hématome augmenté
• Risque de SSEH
• Possibilité de risque d’ostéopénie accruAnticoagulants
• Comment choisir ce qu’on fait ou ce
qu’on ne fait pas avec ces patients?
• Pour Coumadin: demander INR
x Normal = 1
x Traitement vise généralement entre 2 et 3
x 0.9% à 2.7% de risque annuel
d’hémorragie sévère
• Pour les autres… aucune donnée!
Anticoagulants
• Comment choisir ce qu’on fait ou ce
qu’on ne fait pas avec ces patients?
• PRUDENCE DE MISE
x Pour toute intervention!
x Pas d’instruments, attention même
musculaire et mobilisations
• Consentement éclairé à adapter
• Attention aussi aux conseilsConclusion
• On peut ne pas aimer les médicaments – ils
font tout de même partie de notre quotidien
en pratique
• On ne peut pas ignorer ces éléments de la
santé du patient sous le prétexte qu’on
n’est pas médecin ou pharmacien ou sous le
prétexte qu’on n’a pas posé la question.
Conclusion
• Il
y a rarement des contre-indications
totales et absolues liées aux médicaments
• Mais :
x On doit évaluer les antécédents de santé
du patient
x On doit savoir ce qu’on doit adapter dans
nos soins
x On doit pouvoir expliquer au patient
pourquoi on doit adapter les soinsÉléments clés :
x Bonne prise d’information / recherche au
besoin
x Analyse du profil pharmacologique et de
l’état de santé
x ADAPTATION DES SOINS si nécessaire
x Consentement à adapter selon la
situation
x Faire le suivi lors des réévaluations
Faire ce que vous faites de mieux: offrir
d’excellents soins chiropratiques en
fonction de cette démarche (ajustements,
tissus mous, autres approches)
Merci de votre attention
N’hésitez pas à m’écrire pour
questions ou commentaires :
danica.brousseau@uqtr.caMédicaments souvent liés aux soins neuromusculosquelettiques
(Liste non exhaustive!)
Médicaments analgésiques et/ou anti-inflammatoires en vente libre
Molécule Commercial
Acetaminophène Tylenol, Tempra
(ou paracétamol) Combinaisons* (Robaxacet, Lenoltec,
Tramacet, Atasol, NyQuil, Percocet)
*pas tous en vente libre!
Ibuprofène Advil, Motrin
Acide acétylsalicylique Aspirin, Asaphen, Entrophen
Combinaisons* (Robaxisal, Percodan)
*pas tous en vente libre!
Naproxène Aleve
Produits « relaxants musculaires » en vente libre
Molécule Commercial
Méthocarbamol Robax platine, Robaxacet, Robaxisal, Robaxin
Orphénadrine Norflex
Analgésiques opioïdes
Molécule Commercial
Morphine Statex, MS Contin
Hydromorphone Dilaudid, Hydromorph, Hydromorph Contin
Oxycodone OxyContin, Supeudol
Combinaison : Percocet, Percodan
Tramadol Tramadol, (combo Tramacet)
Fentanyl et dérivés Duragesic
Corticostéroïdes
Molécule Commercial
Cortisone, prednisone, triamcinolone, etc. Decadron, Decasone, Prednisone
Analgésiques non-opioïdes / AINS (vente libre, sous prescription)
Molécule Commercial
AAS Aspirin
Ibuprofène Advil, Motrin
Naproxène Naprosyn, Anaprox
Vimovo (combo IPP)
Diclofénac Voltaren
Arthrotec (combo misoprostol)
Etodolac (1½) Ultradol
Nabumétone (1½) Relafen
Celecoxib (2e gén.) Celebrex
Co-analgésiques anti-dépresseurs
Catégorie Molécule Commercial
Tricyclique Amitriptyline Elavil
ISRS Venlafaxine, Citalopram Effexor, Celexa
Duloxétine (atypique) Cymbalta
AD + anxio + sed Trazodone Desyrel
Co-analgésiques anti-convulsivants
Catégorie Molécule Commercial
Trijumeau (surtout) Carbamazépine, Lamotrigine Tegretol, Lamistal
Douleur neuropathique Gabapentine, Prégabaline Neurontin, Lyrica
BDZ + central Clonazepam Rivotril
Relaxants musculaires sous prescription
Catégorie Molécule Commercial
Relaxant musculaire Baclofen Lioresal
Relaxant musculaire Cyclobenzaprine Flexeril
OSTÉOPOROSE
Catégorie Molécule Commercial
Biphosphonates Alendronate Fosamax
Risédronate Actonel
Étidronate Didronel
Acide zolédronique Aclasta
Hormonothérapie
Modulateurs des Raloxifene Evista
récepteurs
oestrogéniques
Inh. ligand Rank Denosumab Prolia
« anabolique » PTH Forteo
RHUMATOLOGIE
Catégorie Molécule Commercial
« ARAL » Méthotrexate Methotrexate / MTX
(DMARDs) Hydroxychloroquine Plaquenil
Sulfasalazine Salazopyrine
Agents biologiques Etanercept Enbrel
Infliximab Remicade
Adalimumab Humira
Certolizumab Cimzia
Golimumab Simponi
Goutte Allopurinol Zyloprim
Colchicine colchicineGABARIT DE RÉSOLUTION DE CAS CLINIQUES
Présentation de Danica Brousseau
Étape 1 :
Identification des
médicaments
Étape 2 :
Hypothèses quant à
l’état de santé et aux
conditions de santé du
patient
Étape 3 :
Identification de contre-
indications, précautions
ou adaptations
Étape 4 :
Établir le plan de soins
Étape 5 :
Adaptation du
consentement aux soins
GABARIT DE RÉSOLUTION DE CAS CLINIQUES
Présentation de Danica Brousseau
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médicaments
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