Comprendre la réforme "100% Santé" - Foire Aux Questions Document non contractuel - AXA Santé et Collectives
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Comprendre la
réforme «100% Santé»
Foire Aux Questions
Document non contractuel
Etabli sur la base des éléments Lisibilité
Générique Dentaire Optique Audiologie
des garanties
connus au 27/03/2019
Mieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Introduction
La réforme « 100% Santé » est une évolution réglementaire
majeure associant : la Sécurité sociale, les professionnels
de santé, les réseaux de soins, les assureurs et les gestionnaires.
Elle a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins « sans reste
à charge » pour les assurés d’ici à 2021.
3 postes sont concernés : l’audiologie, le dentaire et l’optique.
Cette réforme induit une nouvelle mise en conformité de nos
contrats au 1er janvier 2020 pour que l’entreprise souscriptrice
continue de bénéficier du régime fiscal et social avantageux
du contrat responsable.
A cette évolution réglementaire s’ajoute l’engagement
déontologique pris par les familles professionnelles
d’assurance complémentaire (UNOCAM) pour l’amélioration
de la lisibilité des garanties. La mise en place de ces
évolutions s’annonce complexe. Pour bien s’y préparer et vous
accompagner, nous mettons à votre disposition cette Foire aux
Questions dédiée (FAQ).
N’hésitez pas à nous transmettre vos questions dès maintenant !
Je pose ma question
A noter : s’agissant d’un espace ouvert à tous, les questions et nos réponses
devront rester génériques et ne pourront pas concerner un contrat en par-
ticulier. Pour vos questions sur un contrat particulier, nous vous invitons à
vous rapprocher de vos interlocuteurs habituels. Cette FAQ sera mise à jour
mensuellement pour ajouter les reponses à vos nouvelles questions.
Lexique
Mieux comprendre le 100% Santé
Réforme Audiologie Lisibilité
Dentaire Optique
100% Santé des garanties
Questions : Réponses :
Questions essentielles
• On parle de «RAC O» ou de «réforme 100% santé» Aucune, il est bien question de la même évolution
: quelles différences ? réglementaire majeure qui a pour objectif d’améliorer
Questions techniques l’accès aux soins pour les assurés.
Applications des Prix Limites de Vente
• La réforme 100% santé concerne-t-elle tous les Non. Seuls sont concernés les postes dentaires,
postes (Soins courants / Hospitalisation / Optique optiques et audiologie.
/ Dentaire / Audiologie) ?
• Quand la réforme va-t-elle entrer en vigueur ? La réforme va entrer en vigueur de manière
progressive entre 2019 et 2023.
• Quels sont les acteurs concernés par cette Cette réforme associe 5 acteurs principaux :
réforme ? –– La Sécurité sociale
–– Les professionnels de santé
–– Les réseaux de soins
–– Les assureurs
–– Les gestionnaires
• Les assurés pourront-ils bénéficier d’un reste à Non. Le reste à charge 0 s’applique dans un cadre
charge 0 quel que soit l’équipement choisi ? précis. L’équipement devra être sélectionné dans le
«panier 100% santé» qui est soumis à des prix limites
de vente que doivent respecter les professionnels de
santé.
• Comment s’articule le contrat responsable et la Pour qu’un contrat soit responsable il doit proposer
réforme «100% Santé» ? les garanties 100% santé conformément au calendrier
de mise en œuvre de la réforme.
> >
Lexique
Mieux comprendre le 100% Santé
Réforme Audiologie Lisibilité
Dentaire Optique
100% Santé des garanties
Questions : Réponses :
Questions essentielles
• Un seul avenant ou plusieurs pour la mise en Pour éviter la mise à jour par avenant tous les ans,
Questions techniques place de la réforme dans son intégralité jusqu’en nous recommandons de faire référence aux articles
Applications des Prix Limites de Vente 2023 ? du code de la Sécurité sociale (règles de dérogation,
calendrier de mise en place 100% Santé, évolution
des PLV, ...) et non de détailler plus finement les
garanties dans nos avenants. Ainsi chez AXA nous
nous mettons en ordre de marche pour envoyer un
seul et unique avenant y compris pour l’audiologie
en conservant une date d’effet au 01/01/2021.
• Quel délai a le client entreprise pour se mettre en Les contrats doivent se mettre en conformité au
conformité ? 01/01/2020. Cet agenda peut être incompatible avec
la mise en conformité des dispositifs en entreprise
soumise aux délais de la négociation sociale. Ainsi,
il se peut qu’il y ait des écarts entre les dispositifs
d’entreprise et les contrats d’assurance. Dans une
lettre adressée aux représentants des organismes
assureurs des trois familles (FFA, CTIP, FNMF), le
ministère de la Santé s’est engagé à ce qu’il n’y ait
pas de redressement à ce titre, concernant l’assiette
des cotisations sociales en 2020.
> >
Lexique
Mieux comprendre le 100% Santé
Réforme Audiologie Lisibilité
Dentaire Optique
100% Santé des garanties
Questions : Réponses :
Questions essentielles
• Est-il envisagé d’avoir des justificatifs différents Non, dès lors que nous avons les codes de
Questions techniques pour les soins avec une prise en charge renforcée regroupement et les BR de l’acte consommé
Applications des Prix Limites de Vente par rapport aux autres soins ?
• Des nouveaux actes de regroupements vont être Oui, il convient de régler selon les garanties en
créés dès 2019 en dentaire et en audioprothèse vigueur au moment de la date des soins.
permettant d’identifier qu’il s’agit d’actes
éligibles au panier RAC 0. Si ces nouveaux actes
nous parviennent AVANT l’entrée en vigueur
du décret CR 100% Santé, est ce que vous nous
confirmez qu’il convient bien de continuer à
régler à hauteur de la garantie du contrat ?
• Comment doit on traiter les contrats frais de Nous n’avons malheureusement pas les réponses
santé garantissant les expatriés ? aujourd’hui pour les expatriés. Par exemple, nous
ne savons toujours pas comment la CFE va ou non
appliquer le 100% Santé.
Sujet en cours d’instruction avec la FFA.
> >
Lexique
Mieux comprendre le 100% Santé
Réforme Audiologie Lisibilité
Dentaire Optique
100% Santé des garanties
Questions : Réponses :
Questions essentielles
• Est-il du ressort du gestionnaire de contrôler les Il n’est pas nécessairement du ressort des services de
Questions techniques Prix de Vente Limité (PLV) ? gestion d’effectuer des contrôles des professionnels
de santé mais le PLV doit être pris comme un acte de
Applications des Prix Limites de Vente
gestion. A ce stade, la CNAM semble n’avoir prévu
que des contrôles à postériori. Les 100% PLV – MR
devient la garantie à paramétrer dans les outils de
gestion pour le panier 100% Santé.
• Sur le panier 100% santé, pensez-vous qu’il soit Selon le décret, sur le panier 100% Santé nous
possible de ne pas rembourser l’intégralité du sommes engagés à rembourser à hauteur du PLV, il
reste à charge de l’assuré au motif que le PLV du y aura donc un reste à charge pour l’assuré en cas de
soin n’a pas été respecté par le praticien ? non-respect du PLV par le professionnel de santé.
• Au niveau des tableaux de garantie, pensez- Nous recommandons une rédaction la plus explicite
vous que les prestations sans reste à charge possible conformément à la mise en œuvre
doivent comprendre une précision du type de l’engagement de lisibilité des garanties des
«remboursement intégral sous réserve du respect complémentaires santé.
des plafonds limites de vente » ?
• Les contrats non responsables ne sont pas soumis Si le contrat n’est pas responsable alors il ne
aux différentes obligations. Pour les actes avec contiendra pas nécessairement un panier 100%
une prise en charge renforcée, quelle prestation Santé. la garantie qui s’appliquera est celle du
est-il préférable de retenir par défaut ? La contrat.
prestation 100% des frais réels (limités au PLV)
ou la prestation existante ?
> >
Lexique
Mieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Pour le dentaire je me pose la question du Ce type de garantie n’aura de sens que sur les paniers
décompte des prothèses RAC 0 par rapport à un maitrisé et libre. Il ne faudra surtout pas complexifier
maximum annuel en montant ou en nombre. les garanties en liant ces 2 paniers au panier 100%
Votre position serait de les décompter ? santé. Dans un souci de lisibilité des garanties et
de problématique de gestion, les prothèses 100%
Santé ne diminuent pas les compteurs des garanties
exprimées en montant ou en nombre. Pour le reste,
nous devrons nous engager à rembourser a minima
au TM +25% BR / acte comme prévu par le décret.
• Le choix du panier se fait par défaut en fonction de Le choix du panier se fait en fonction de la dent à
la dent qui a besoin d’être soignée. A la différence soigner mais aussi en fonction de la prothèse choisie
des autres postes (optique et audiologie), il n’y (notamment du métal choisi). Le rajout d’un peu de
a pas une réponse possible dans chacun des métal précieux sur une prothèse la classifie en panier
paniers ? libre. Il y a ainsi des équipements possibles dans
chacun des paniers.
• Pour le poste dentaire, convient-il de demander En dentaire, pour identifier à quel panier et quel PLV
des justificatifs pour connaitre les codes CCAM seront rattachées les prothèses, il sera nécessaire
afin d’en déduire le PLV à contrôler ? de croiser le code de regroupement et la BR
correspondante.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Pouvez vous me confirmer que tant dans le Le PLV est mis en place avec la nouvelle nomenclature
panier 100% Santé que dans le panier Reste à au 01/01/2019. Cependant les garanties 100%
Charge Maitrisé (RACM), le PLV s’impose comme Santé et RACM ne seront mises en place qu’à partir
limite de remboursement à l’assureur et ce du 01/01/2020. Ainsi le PLV devient un élément de
indépendamment des garanties du contrat ? gestion à partir du 01/01/2020. Pour ses contrats
responsables, AXA ne souhaite pas rembourser au-
delà du PLV les prothèses nomenclaturées 100%
Santé et RACM.
• Le PLV intègre le remboursement Sécurité sociale Le PLV intègre bien le remboursement de la SS. Dans
(SS) : donc 500 € (PLV d’une prothèse Céramo- le cas d’une prothèse avec un PLV à 500€ et d’un
Métallique dans le panier 100% Santé) s’entend y remboursement SS à hauteur de 70% BR, alors la
compris les 84 € de la SS à compter de 2020. charge pour la complémentaire santé est de 416€
maximum.
• Est-il possible de mettre en place un contrôle des Il faudra se référer aux honoraires de facturation fixés
PLV en se basant sur la valeur la plus élevée du par la convention tel que prévu à l’article L162-9 du
code de regroupement ? code de la SS.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Les prothèses provisoires deviennent des L’ensemble des couronnes provisoires seront
actes acceptés à compter du 01/04/2019 avec remboursées par la SS à compter du 01/04/2019.
une base de remboursement à 10€. Quelles En conséquence le remboursement des couronnes
sont les conséquences pour les contrats qui provisoires bascule de la garantie «prothèses
prévoient déjà une garantie pour les prothèses non remboursées SS» vers la garantie «prothèses
provisoires ? remboursées SS» au 01/04/2019 et ainsi les
garanties existantes à ce jour pour les prothèses
non remboursées SS n’auront plus la même valeur
au 01/04/2019. C’est un vrai gain pour les assurés
qui n’avaient pas de garantie «prothèses non
remboursées SS» à ce jour.
Rappel : la SS n’indemnisera qu’une seule couronne
provisoire par couronne définitive. S’il y a la réalisation
de 2 couronnes provisoires au cours du traitement
d’une même dent, la 1ère couronne provisoire
aura une BR=10€ et la 2ème aura une BR=0€. La
2ème couronne provisoire, ayant une BR=0€, ne
sera pas remboursée par le régime obligatoire.
En conséquence, la 2ème couronne provisoire ne
pourra pas prétendre à un remboursement au titre
du poste «prothèses prises en charge par la SS» de
nos contrats. Les services de règlement doivent
également être attentifs à cette règle.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Quel est le calendrier de prise en charge Actuellement :
des «dentiers et couronnes provisoires» ? - les «dentiers provisoires» sont pris en charge
par la SS
- les «couronnes provisoires» ne sont pas prises
en charge par la SS
A partir du 01/04/2019
- les «dentiers provisoires» sont pris en charge
par la SS
- les «couronnes provisoires» sont prises en charge
par la SS avec une BR à 10€
En 2020 :
- les «dentiers provisoires» seront pris en charge
en panier libre
- les «couronnes provisoires» seront prises en charge
en fonction de la position de la dent soit en 100%
santé soit en panier maitrisé soit en panier libre.
A partir de 2021
- les «dentiers provisoires» seront pris en charge en
100% santé
- les «couronnes provisoires» seront prises en charge
en fonction de la position de la dent soit en 100%
santé soit en panier maitrisé soit en panier libre.
Lexique > >Mieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Est-il possible de prendre en charge des équipements Avec l’entrée en vigueur du «100% santé» en optique
mixtes entre les Classes A et B ? au 01/01/2020, nous serons confrontés à quatre cas de
figure, selon le choix effectué par l’assuré :
- Choix de tout l’équipement en classe A
- Choix de tout l’équipement en classe B
- Choix des verres en classe A et de la monture en classe B
- Choix des verres en classe B et de la monture en classe A
• Il est possible de cumuler une monture en classe A Nous sommes en attente d’une circulaire de la SS pour
(maximum 30€) + des verres en classe B au plafond préciser les cas de panachages . A ce stade, la position de la
du contrat responsable (420€). Au total la garantie FFA est :
verres + monture sera supérieure à 420€. Le contrat 1er cas : choix de 2 verres en classe A et d’une monture en
sera bien responsable dans ce cas ? classe B
- Lorsque la garantie complémentaire est globale, déduire du
forfait classe B la prise en charge déjà délivrée pour les verres
de classe A. Le reliquat peut ainsi être attribué à la monture,
dans la limite de 100€.
- Lorsque la garantie complémentaire est exprimée de telle
façon qu’un montant précis est alloué à la monture au sein
du forfait, le montant prévu pour la monture s’applique sans
autre condition (il ne doit toutefois pas excéder 100€).
2e cas : choix de 2 verres en classe B et d’une monture en
classe A
- La monture de classe A doit être prise en charge dans la
limite de 30€
- les plafonds retenus pour la prise en charge des verres de
classe B sont donc réduits du prix de la monture choisie en
classe A
- Ainsi, pour le plafond A de 420€ : le montant
de prise en charge alloué aux verres de classe B
sera de 390€.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Les règles de renouvellement des équipements Non, au contraire, les règles sont assouplies pour les
optique semblent plus strictes dans le nouveau enfants qui ne sont plus limités à un équipement
décret des contrats responsables ? par an en cas d’évolution de la vue, et aucun
changement pour les adultes vs. l’ancien décret.
• Est-ce que la CNAM va vérifier l’application d’un Il est fort probable que la CNAM ne soit en mesure
équipement tous les 2 ans en optique ? que de faire des contrôles à posteriori et non à priori.
Nous encourageons les gestionnaires à poursuivre
le décompte à compter de la date de délivrance de
l’équipement.
• Les nouveaux plafonds doivent être appliqués Les décomptes ne doivent à priori pas repartir de zéro.
avec une date d’effet au 01/01/2020. Le La périodicité, hors cas particulier, sera de 2 ans suivant
contrôle par rapport à la date d’acquisition la dernière acquisition prise en charge pour les assurés
de l’équipement, doit-il se faire sur une de 16 ans et plus, de 1 an pour les assurés de moins de
période qui est antérieure au 01/01/2020 ? 16 ans (6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de
Exemple : Un assuré achète un équipement optique mauvaise adaptation de la monture à la morphologie
le 23/01/2020. Pour le contrôle sur la période du visage).
précédente, convient-il de vérifier s’il y a eu une Dans l’exemple :
consommation optique sur la période allant du - Pour les assurés de moins de 16 ans, contrôle à
23/01/2019 au 23/01/2020 ou sur la période allant effectuer entre le 23/01/2019 et le 23/01/2020
du 01/01/ 2020 au 23/01/2020 ? - Pour les adultes, contrôle à effectuer sur les 2 dernières
années soit entre le 23/01/2018 et le 23/01/2020.
A noter : nous attendons une circulaire de la CNAM qui
pourrait clarifier ce point de périodicité et de remise à
zéro compteur.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Générique Lisibilité
Dentaire Optique Audiologie
des garanties
Questions : Réponses :
• Quels changements au 01/01/2019 pour Changement uniquement de la Nomenclature avec la
l’audiologie ? création de 2 paniers depuis le 01/01/2019 :
• Panier Classe 1 avec un PLV à 1300€ en 2019
• Panier Classe 2 sans PLV
• Revalorisation de la base de remboursement de la
Sécurité sociale de 200€ à 300€
• Mise en place d’un remboursement tous les 4 ans.
• Les prothèses auditives sont limitées à un appareil Le plafond de 1700€ y compris remboursement SS n’est
tous les 4 ans et à 1700 € par oreille. Etant donné pas un forfait, il s’applique par prothèse et par oreille. La
que ces plafonds sont imposés par les obligations question du TM au-delà de 1700€ ne se pose pas.
du contrat responsable, devons-nous garantir
une prestation au minimum du TM au-delà de ces
plafonds ?
• En audiologie, convient-il de demander des En audiologie, on peut identifier le panier par le code de
justificatifs pour connaitre les codes CCAM afin d’en regroupement et l’un des 2 PLV par la BR. A noter que les
déduire le PLV à contrôler ? PLV sont définis dans l’article L165-3 du code de la SS.
• Est-ce que la CNAM va vérifier l’application d’un Il est fort probable que la CNAM ne soit en mesure
équipement tous les 4 ans en audio? de faire des contrôles qu’à posteriori et non à priori.
Nous encourageons les gestionnaires à poursuivre
le décompte à compter de la date de délivrance de
l’équipement.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Questions : Réponses :
• Quel est l’objectif de l’engagement sur la lisibilité L’objectif est d’améliorer la lisibilité des garanties santé
des garanties ? afin de permettre une comparaison simplifiée pour les
employeurs, les salariés et leurs ayants droit entre les
offres des différents acteurs du marché sur les mêmes
garanties.
• Quel est calendrier associé à la mise en place de la L’ensemble du dispositif de lisibilité doit être mis en
lisibilité des garanties ? œuvre au plus tard en même temps que la réforme
100% Santé.
• La lisibilité des garanties concerne-t-elle tous les Oui les 5 postes sont concernés.
postes (Soins courants / Hospitalisation / Optique /
Dentaire / Audiologie) ?
• La lisibilité des garanties est-elle une obligation Non. Il ne s’agit pas d’une nouvelle loi à ce jour mais d’un
réglementaire au même titre que la réforme du engagement déontologique de la part des représentants
100% Santé ? de la profession et présenté par l’Union Nationale des
Organismes d’Assurance Maladie complémentaire
(UNOCAM).
• Sur l’amélioration de la lisibilité des garanties, Au-delà des exemples de remboursements qui seront
vous prévoyez les exemples de remboursements. remis avec les projets commerciaux (à noter que nous
Avez-vous d’autres pistes ? sommes toujours en attente des exemples précis en
€), nous incluons aussi dans les avenants les nouveaux
libellés dans les tableaux des garanties et les exemples,
autant que possible.
> >
LexiqueMieux comprendre le 100% Santé
Audiologie Lisibilité
Générique Dentaire Optique
des garanties
Lexique
RAC 0 Reste à charge zéro
RAC M Reste à charge maîtrisé
PLV Prix limite de vente
UNOCAM Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie complémentaire
BR Base de Remboursement de la Sécurité sociale
TM Ticket modérateur
SS Sécurité sociale
CNAM Caisse Nationale Assurance Maladie
MR Montant remboursé par la Sécurité sociale
FFA Fédération Française de l’Assurance
CTIP Centre technique des institutions de prévoyance
FNMF Fédération nationale de la Mutualité Française
CFE Caisse des Français à l’Etranger03.2019 - crédits photos : © offset_comp_424298 / © Stocksy / Shutterstock AXA France Vie • Entreprise régie par le Code des assurances - Société anonyme au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 RCS Nanterre. Siège social : 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex • AXA Assurance Vie Mutuelle • Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245
Vous pouvez aussi lire
