GUIDE BIEN CONSTITUER MON DOSSIER : CHAUDIÈRE BIOMASSE INDIVIDUELLE - Février 2020 - Primes Energie E.Leclerc
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GUIDE
BIEN CONSTITUER MON DOSSIER :
CHAUDIÈRE BIOMASSE INDIVIDUELLE
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 1/19Documents nécessaires à la constitution de mon dossier L’Attestation sur l’honneur (AH) pré-remplie à imprimer L’original de l’attestation sur l’honneur E.Leclerc est à imprimer (depuis mon espace personnel « mon compte» sur www.primes-energie.leclerc) et à compléter (ensemble des champs signalés par un astérisque (*)) par l’installateur et par mes soins. La copie de la facture La facture des travaux doit être acquittée et doit mentionner : • Le nom, prénom et l’adresse des travaux correspondant aux coordonnées indiquées sur votre engagement ; • La mise en place d’une chaudière biomasse individuelle; • La marque et le modèle de la chaudière installée ; • La classe 5 de la norme NF EN 303.5 ou le label Flamme verte ; • Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation ; • La date de la facture. La fiche technique du matériel La fiche technique de la chaudière biomasse installée et facturée doit mentionner la classe 5 de la norme NF EN 303.5 ou le label Flamme verte. Le justificatif de la mention RGE de mon installateur La mention RGE signifie Reconnu Garant de l’Environnement. Les travaux doivent être réalisés par un professionnel titulaire de la mention RGE portant sur l’installation ou la pose « d’équipements de chauffage ou de production d’eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses » valide dès la date d’engagement et jusqu’à la date de facturation de mes travaux. Votre artisan fait appel à un sous-traitant ? Les deux entreprises doivent être titulaires de la mention RGE sur le domaine de travaux concerné. Leur raison sociale et leur numéro de SIRET doivent figurer sur le devis et la facture. Pour tous les travaux engagés à partir du 1er juillet 2019, les professionnels RGE ayant réalisé les travaux, devront porter le signe de qualité le plus spécifique du domaine de travaux concernés, merci de vous référer à la page 3 pour connaître les signes de qualité reconnus pour votre type de travaux. La copie du devis Une copie du devis, daté et signé par vos soins portant la mention manuscrite «bon pour accord», doit être jointe au dossier. Le devis doit mentionner le nom, prénom et adresse des travaux correspondant aux coordonnées figurant sur votre engagement. La date de signature matérialise la commande de vos travaux et doit être postérieure à notre engagement. Votre artisan fait appel à un sous-traitant ? Les deux entreprises doivent faire figurer leur raison sociale et leur numéro de SIRET sur le devis et la facture. Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 2/19
Pour bénéficier du Bonus Primes Energie E.Leclerc
- Travaux réalisés dans la résidence principale.
- Déclarer vos revenus lors de la création de votre dossier.
- Et joindre à vos justificatifs la copie du ou des avis d’imposition ou de non-imposition de
chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l’année N-1 ou de l’année
N-2 par rapport à la date de facture du professionnel ayant réalisé les travaux dans votre
résidence principale.
IMPORTANT :
• Pour bénéficier des Primes Energie E.Leclerc, vous devez être inscrit sur www.primesenergie.leclerc, et avoir reçu notre
engagement par mail, avant toute acceptation datée et signée de votre devis.
• Seules les chaudières biomasse installées dans les maisons individuelles existantes depuis au moins deux ans sont
éligibles.
• Seules les chaudières biomasse bénéficiant de la classe 5 de la norme NF EN 303.5 ou du label Flamme verte sont
éligibles.
• A l’issue de vos travaux, vous disposez d’un délai de 3 MOIS MAXIMUM à partir de la date d’émission de la facture pour
nous retourner votre dossier complet et conforme. Passé ce délai,votre dossier sera automatiquement refusé.
• Tout dossier incomplet fera l’objet d’une demande de complément d’information, ce qui retardera son instruction.
• Tout dossier ne respectant pas l’ensemble des critères d’éligibilité sera automatiquement refusé.
• Les travaux n’ayant pas fait l’objet d’un devis ne sont pas éligibles aux Primes Energie E.Leclerc.
• Les travaux doivent être réalisés par un professionnel titulaire de la mention RGE portant sur l’installation ou la pose
« d’équipements de chauffage ou de production d’eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses » .
La mention RGE doit être valide dès la date d’engagement et jusqu’à la date de facturation de mes travaux.
• SIGNES DE QUALITÉ SPÉCIFIQUES PAR DOMAINE DE TRAVAUX :
Organisme Code Qualification
certificateur qualification
Qualibat 5221 Installation d’appareil de chauffage à bois indépendant : poêle et insert
Qualibat 5222 Installation de chauffage avec chaudière bois en habitat individuel, collectif et tertiaire
inférieur à 1000 m2
Qualibat 8621* + 5222
Qualit’ENR x Qualibois module eau
Qualibois x Module Eau/ si appareil raccordé hydrauliquement «Équipement biomasse vecteur Eau»
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 3/19Bien constituer mon dossier
Ci-dessous les 4 étapes pour vous aider à vérifier et constituer les éléments de
votre dossier avant de nous l’envoyer.
1 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La chaudière biomasse est-elle installée dans une maison individuelle ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
les chaudières biomasse
Oui Non installées dans les appartements ne
sont éligibles aux Primes Énergie
E.Leclerc.
La chaudière biomasse installée bénéficie t-elle de la classe 5 de la norme NF EN 303.5
ou du label Flamme verte ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
Oui Non les critères techniques requis par
l’Administration ne sont pas atteints.
La date d’acceptation et signature figurent-elles sur le devis ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
mon devis doit être daté et signé.
La date de signature du devis
Oui Non matérialise la date d’engagement
de mes travaux. Elle doit être
postérieure à la réception du mail
d’engagement E.Leclerc.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 4/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mes revenus sont-ils renseignés ?
Si je veux bénéficier du bonus, ces
renseignements sont nécessaires à
Oui Non l’instruction de mon dossier. Sans le
cadre R1 ma demande de bonus ne
peut être traitée.
Suis-je le seul propriétaire du logement ?
J’imprime l’accord
multipropriétaire depuis mon
Oui Non espace personnel « mon compte ».
Je le fais signer par l’ensemble
des propriétaires et le joins à mon
dossier.
Je passe à l’étape 2
« Mon attestation sur l’honneur E.Leclerc »
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 5/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
L’attestation sur l’honneur est téléchargeable et imprimable sur votre espace personnel
« mon compte ». Il vous suffit ensuite de vérifier et de compléter les éléments ci-dessous.
L’attestation sur l’honneur est-elle bien le document original E.Leclerc, imprimée depuis mon
espace personnel « mon compte » sur www.primes-energie.leclerc et comporte-t-elle toutes les
pages ?
J’imprime de nouveau mon
attestation et je complète le
Oui Non document original avec mon
installateur.
La date d’engagement de mes travaux (date de signature du devis) est-elle postérieure à mon inscription
sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement E.Leclerc ?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et
Oui Non je n’ai pas reçu le mail
d’engagement E.Leclerc avant
d’effectuer toutes démarches.
La date de facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la
réception du mail d’engagement de E.Leclerc?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et
Oui Non je n’ai pas reçu le mail
d’engagement E.Leclerc avant
d’effectuer toutes démarches.
L’adresse de mes travaux est-elle indiquée ?
Oui Je complète les champs
Non
correspondants.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 6/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Les caractéristiques du matériel sont-elles détaillées ?
• Marque / Nom du fabricant
• Référence : nom du produit, référence technique, modèle
Je complète les champs
Oui Non correspondants.
La chaudière biomasse répond-elle aux critères requis par l’Administration (respecte les seuils
de rendement énergétique et d’émissions de polluants de la classe 5 de la norme NF EN 303.5 ou
dispose du label Flamme Verte) ?
Je vérifie les éléments avec mon
installateur. Sinon, mon dossier
ne pourra aboutir car les critères
Oui Non d’éligibilités sont nécessaires pour
la valorisation d’un dossier auprès
de l’Administration.
Toutes les pages de mon attestation sur l‘honneur E.Leclerc sont-elles complétées avec :
• Les champs précédés par un astérisque (*) • La date et le lieu de signature ;
(minimum requis) ;
• Ma signature et celle de mon installateur ;
• Le nom des signataires ; • Le cachet de mon installateur.
Je complète ou fait compléter
Oui Non par mon installateur les champs
correspondants.
Je passe à l’étape 3
« Ma facture »
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 7/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Ma facture fait-elle mention d’une prime accordée
selon le dispositif des Certificats d’Economies d’Energie ?
Mon dossier ne pourra aboutir
car les Primes Énergie E.Leclerc
ne sont pas cumulables avec
d’autres primes. Oui Non
Si je me suis déjà engagé auprès
d’un autre acteur, mon dossier
ne pourra donc pas aboutir.
Les dates de devis, acompte, commande, livraison, installation, et autres, sont-elles postérieures à mon
inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et
Oui Non je n’ai pas reçu le mail
d’engagement E.Leclerc avant
d’effectuer toutes démarches.
Ma facture est-elle datée ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
Oui Non la date de la facture matérialise la
date de fin de travaux.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 8/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La date de ma facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la
réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?
Vous avez 3 mois maximum à partir Mon dossier ne pourra aboutir
de la date d’émission de la facture puisque je ne me suis pas inscrit et
pour nous envoyer votre dossier Oui Non je n’ai pas reçu le mail
complet et conforme. d’engagement E.Leclerc avant
d’effectuer toutes démarches.
Mes coordonnées (nom, prénom, adresse) sont-elles identiques
aux coordonnées mentionnées sur mon attestation sur l’honneur E.Leclerc ?
Je demande à mon installateur
Oui Non d’indiquer mes coordonnées
complètes sur ma facture.
L’adresse de mes travaux est-elle mentionnée ?
Je demande à mon installateur
Oui Non une facture plus détaillée.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 9/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La facture mentionne-t-elle clairement :
• Le nom du produit
• Le modèle
• La marque/le nom du fabriquant
• La classe 5 de la norme NF EN 303.5 ou le label Flamme verte
• Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation
Je demande une facture plus
Oui Non détaillée à mon installateur.
Le matériel indiqué et facturé est-il cohérent avec celui indiqué
sur l’attestation sur l’honneur E.Leclerc ?
Je demande à mon
Oui Non installateur de me fournir
une facture conforme ou une
attestation dûment signée et
cachetée.
Je passe à l’étape 4
« La fiche technique de mon matériel »
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 10/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La fiche technique du matériel installé est-elle bien jointe à mon dossier ?
Oui Non Je demande une copie à mon
installateur.
La fiche technique mentionne-t-elle les caractéristiques requises par l’Administration (classe 5
de la norme NF EN 303.5 ou label Flamme verte) ?
Je demande à mon
Oui Non installateur ou au fabricant
une fiche technique valide.
Je passe à l’étape 5
« La qualification de mon installateur »
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 11/191 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mon installateur est-il titulaire de la qualification RGE pour « l’installation ou la pose d’équipements
de chauffage ou de production d’eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses » valide à la date
d’engagement et jusqu’à la date de facturation de mes travaux ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
Oui Non mon installateur n’a pas la
qualification RGE requise.
Le code et la qualification de mon installateur figurent-ils dans la nomenclature RGE ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
Oui Non le code et la qualification doivent
être en cohérence avec le type de
travaux.
La qualification portant la mention RGE de mon installateur est-elle jointe à mon dossier ?
Je demande à mon installateur
de me fournir la copie de sa
Oui Non mention RGE valide à la date
d’engagement de mes travaux.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 12/19Si vous avez validé l’ensemble des étapes précédentes :
VOTRE DOSSIER EST PRÊT
Attestation sur Facture et devis Fiche Justificatif de
l’honneur daté et signé technique qualification de
l’installateur
ENVOYEZ VOTRE DOSSIER BONUS PRIMES ENERGIE
COMPLET À L’ADRESSE SUIVANTE :
Si vous avez saisi vos revenus, il faudra fournir
SIPLEC ENERGIE – PRIMES ENERGIE la copie de l’avis d’imposition ou de
E.LECLERC non-imposition de chaque foyer fiscal intégré
26, quai Marcel Boyer CS 10020 au ménage au titre des revenus de l’année N-1
94859 IVRY SUR SEINE ou de l’année N-2 par rapport à la date de
facture du professionnel ayant réalisé les
travaux dans votre résidence principale.
IMPORTANT : Votre dossier doit nous être envoyé par courrier 3 mois
maximum après la date d’émission de votre facture.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 13/19Exemple de facture avec les éléments
à mentionner par votre installateur
Les coordonnées
INSTALLATEUR NOM Prénom
Adresse N° + rue
Numéro de SIRET 1 N ° étage (s’il y a lieu) 1
Coordonnées (nom,
Numéro TVA Code postal + VILLE prénom, adresse postale)
Contact correspondant à celles
SOUS-TRAITANT
3 FACTURE inscrites sur mon dossier.
Adresse 2 Ville, le JJ/MM/AAAA
Mention « FACTURE »
Numéro de SIRET Référence : exemple 123456 2 + Lieu et date de facture
Numéro TVA
Contact + Numéro ou référence
de votre facture.
Adresse du chantier :
N° + rue et N° étage (s’il y a lieu) 4 3
Coordonnées de
l’installateur
Code postal + VILLE
+ n° SIRET et n° TVA
Description des travaux réalisés : +coordonnées du
Achat et pose d’une chaudière biomasse 1 sous-traitant s’il y a lieu.
individuelle
Adresse du lieu de
DESIGNATION Qté P.U (€) Montant HT (€)
4 réalisation des travaux
concernés.
Achat :
Chaudière biomasse
individuelle
2
1,00 8 000 8 000
Les travaux et
Nom du produit :
Chaudière FLX matériaux installés
Fabricant :
CHAUDIÈRE & CO
3
Modèle : XXXX 14-20 Mention du type de travaux
Réf : 789456 1 réalisés.
Caractéristiques techniques
de l’appareil : Mention de l’achat du
2 matériel.
• Label Flamme Verte
Ou 4 Marque et modèle du matériel
• Classe 5 de la norme NF EN
303.5 1,00 500 500
3 installé.
Mention des caractéristiques
Pose d’une chaudière 4 techniques du matériel.
biomasse
5
Total HT 8 500 € 5 Mention de la pose du matériel.
TVA 5,5% 1 467,5 €
Total TTC 8 967,5 €
Le total et la TVA
Echéance à 30 jours : 15/09/2015
Réglée le : 15/09/2015 2 Indication du taux de
1 TVA pour les travaux de
rénovation.
La facture doit être
IMPORTANT :
2 acquittée.
Toute modification manuscrite ou rature sur la facture ne pourra être
prise en compte et donnera lieu à un refus du dossier.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 14/19Exemple d’attestation sur l’honneur avec les éléments
obligatoires à compléter avec votre installateur
Page 1/5 : Vos travaux
Vérifier la date d’engagement et
1 la date de facture mentionnées
automatiquement suite à la
constitution de votre dossier sur
Dossier n°2016-03-000007
www.primes-energie.leclerc. La date
1/5
d’engagement doit être antérieure à
la date de facture. Vous avez ensuite
3 mois maximum pour nous envoyer
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires. votre dossier à compter de la date
SIPLEC
N° Dossier indiquée sur votre facture.
2016-03-000007
N° Client Date de création du
En tant que particulier, vous n’avez
N° SIREN : 315 281 113
34428901 dossier
2 pas à remplir le champ «Nom du site
DOCUMENT A ENVOYER A LʼADRESSE
SIPLEC ENERGIES – PRIMES ENERGIE E.LECLERC – 26, QUAI MARCEL BOYER CS 10020 des travaux ou non de la propriété »,
94859 IVRY SUR SEINE
qui s’adresse aux personnes morales.
A/ BAR-TH-113 (v.A14.1) : Mise en place d’une chaudière biomasse individuelle Vérifier seulement l’adresse des
04/09/2015
1
*Date d’engagement de l’opération (ex : date d’acceptation du devis) :................................................................................................................
*Date de preuve de réalisation de l’opération (ex : date de la facture) :.................................................................................................................
10/09/2015
travaux, remplie automatiquement au
préalable.
2
Référence de la facture :........................................................................................................................................................................................
FX07022017
*Pour les personnes morales : nom du site ou nom de la copropriété :.................................................................................................................
2 rue des sapins
Pour être éligibles, vos travaux doivent
3
*Adresse des travaux :...........................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse :.........................................................................................................................................................................................
*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................
29900 être réalisés dans un logement
*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................
Quimper
existant depuis plus de 2 ans à la date
*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d’engagement de l’opération :
Caractéristiques de l’appareil indépendant de chauffage au bois :
X OUI NON
3 d’engagement des travaux.
*Performances :
Vérifier que les caractéristiques
x Label flamme verte
ou
Classe 5 selon la norme NF EN 303.5
4 4 techniques du matériel installé soient
cochées et correctes.
A ne remplir que si les marque et référence de l’équipement de sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l’opération :
CHAUDIERE AND CO
5
*Marque : :..............................................................................................................................................................................................................
CHAUDIERE FLX, MODÈLE XXXX 14-20, REF = 789456
*Référence : :..........................................................................................................................................................................................................
Renseigner les champs « Marque »
Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l’opération est titulaire d’un signe de qualité répondant aux
mêmes exigences que celles prévues à l’article 2 du décret N°2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l’application du second alinéa du 2 de 5 (ou nom du fabricant) et « Référence »
texte pris pour son application.
Ce signe de qualité correspond à desx travaux relevant du 7 du I de l’article 46 AX de l’annexe III du code général des impôts.
6
l’article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l’article 244 quater U du code général des impôts et des
(nom du produit, référence technique,
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé lʼopération, sʼil nʼest pas le signataire de cette attestation (sous traitant
modèle).
par exemple) :
*Nom : ...................................................................................................................................................................................................................
Votre installateur saura vous indiquer
7
*Prénom : ..............................................................................................................................................................................................................
*Raison sociale : ....................................................................................................................................................................................................
*N° SIRET : __________________________
ces informations.
Vérifier que votre installateur est
6 titulaire du signe de qualité « mention
RGE » (Reconnu Garant de
l’Environnement) correspondant aux
travaux réalisés.
Ces champs sont à compléter par vous
7 ou votre installateur uniquement si les
travaux sont réalisés en sous-traitance.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 15/19Page 2/5 : Vos coordonnées
Vérifier que votre Nom et Prénom soient
1 bien renseignés.
Dossier n°2016-03-000007
2/5
Vous êtes un particulier, ces champs ne
B/ Bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie 2 vous concernent pas et ne sont donc
CHINE
*Nom du signataire :....................................................................................
*Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
Veronique
1
*Prénom du signataire :.....................................................................
pas à remplir.
2
*Raison sociale du bénéficaire :........................................................................................................................................................................
*Numéro SIREN du bénéficaire :......................................................................................................................................................................
A défaut : le bénéficiaire atteste sur lʼhonneur quʼil est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case :
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés.)
Les coordonnées saisies sur le dossier
*Fonction du signataire :...................................................................................................................................................................................
*Adresse :...............................................................................................................................................................................................................
2 rue des Sapins
3 doivent être identiques à celles sur la
3
Complément d’adresse :.........................................................................................................................................................................................
*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................
29900
facture des travaux.
*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................
Quimper
Pays :......................................................................................................................................................................................................................
France
Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vérifier que la bonne case soit cochée
Courriel :.................................................................................................................................................................................................................
4 : vous êtes l’unique propriétaire de
*Cocher lʼune des deux cases suivantes : à lʼissue des opérations dʼéconomies dʼénergie :
l’équipement installé (champ n°1), ou
X Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou lʼoccupant du logement où prend place lʼopération
l’équipement a été acheté par plusieurs
dʼéconomies dʼénergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
personnes (champ n°2).
4
Je suis le maître dʼouvrage, lʼun des propriétaires des équipements installés, ou lʼaffectataire (au titre du transfert de compétence entre
collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu lʼopération.
En tant que bénéficiaire de lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :
- que SIPLEC mʼa apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou dʼaccompagnement, aide financière ou
équivalent). Cette contribution mʼa incité à réaliser cette opération dʼéconomies dʼénergie ;
Compléter le lieu de signature de
- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des
certificats dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ;
5 l’attestation sur l’honneur et signer dans
- lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie
de chauffage, etc.) et que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que
le cadre réservé à cet effet.
je suis susceptible dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de
lʼénergie) dans le cadre dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci ;
- que les économies dʼénergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre dʼune installation
classée visée à lʼarticle L. 229-5 du code de lʼenvironnement dont je suis lʼexploitant ;
- quʼaucune aide à lʼinvestissement de lʼAgence de lʼenvironnement et de la maîtrise de lʼénergie (ADEME) nʼa été reçue ou ne sera sollicitée
pour cette opération.
Fait à : ................................................................
Quimper
*Le _20
_ / _06_ / 2015
____
Signature du bénéficiaire :
5
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 16/19Page 3/5 : Votre installateur
Vérifier que votre installateur ait bien
Dossier n°2016-03-000007
1 indiqué l’ensemble de ses
coordonnées.
3/5
C/ Professionnel ayant mis en oeuvre l’opération d’économies d’énergie ou assuré sa maîtrise d’oeuvre
Vérifier que la case cochée
DUPONT
*Nom du signataire : ..................................................................................
Gérant
Jean
*Prénom du signataire : .......................................................................
*Fonction du signataire : .............................................................................................................................................................................................
2 corresponde bien à l’action du
Chauffage & Co
Numéro SIRET : 12340000000000000000
_______________ 1
*Raison sociale : .........................................................................................................................................................................................................
professionnel lors de vos travaux :
*Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................
5 rue des Lilas « ayant mis en œuvre les travaux » ou
Code postal : 29900
_____
Quimper
Ville :............................................................................................................................................................................................................................
« ayant assuré la maîtrise d’œuvre ».
Téléphone :_0100000001
____________
Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :......................................................................................................................................................................................................................
j.dupont@yopmail.com
Vérifier que le lieu et la date de
2
*En tant que représentant de lʼentreprise :
X ayant mis en oeuvre ; ou
ayant assuré la maîtrise dʼœuvre
3 signature de l’attestation sur l’honneur
de lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :
soient bien renseignés ainsi que
- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des
certificats dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ; la signature du professionnel et le
- que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ;
- lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à lʼopération dʼéconomies cachet de son entreprise. L’original du
dʼénergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que jʼai respecté les conditions de leur document doit être expédié avec ces
réalisation, conformément à ou aux fiches dʼopération standardisées dʼéconomies dʼénergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible
dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de lʼénergie) dans le cadre éléments.
dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à : ................................................................
Quimper
*Le _20
_ / _06_ / 2015
____
Cachet et signature du professionnel :
3
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 17/19Page 4/5 : Vos revenus
(si le dossier est éligible au Bonus Primes Energie)
Vérifier que votre Nom et Prénom soient
Dossier n°2016-03-000007
1 bien renseignés.
4/5
R1/ Revenu du ménage bénéficaire de l’opération Les coordonnées saisies sur le dossier
2 doivent être identiques à celles sur la
CHINE
*Nom du signataire : ..................................................................................
2 rue des Sapins
Veronique
1
*Prénom du signataire : .......................................................................
*Adresse : ................................................................................................................................................................................................................... facture des travaux.
2
Complément d’adresse :.............................................................................................................................................................................................
*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................
29900
*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................
Quimper
Pays :......................................................................................................................................................................................................................
France
Vérifier que le nombre de personne soit
Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :......................................................................................................................................................................................................................
3 bien renseigné.
*Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :
mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : ..........
3
les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et
(*) Nombre de foyers fiscaux : ..........
4
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
Vérifier que le nombre de foyers fiscaux
(*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : .............................................
X les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
4 rattachés à votre logement soit bien
3
(*) Nombre de personnes : ..........
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition : renseigné.
1
(*) Nombre de foyers fiscaux : ..........
(*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :............................................... 5
Tableau A Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Île-de-France (euros) les autres régions (euros)
Vérifier que les noms et prénoms des
1
2
20 470
30 044
14 790
21 630 5 autres déclarants soient bien
3 36 080 26 013
4 42 128 30 389
renseignés.
5 48 198 34 784
par personne supplémentaire
Tableau B Nombre de personnes composant
+ 6 059
Plafonds de revenus du ménage en
6 + 4 385
Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Île-de-France (euros) les autres régions (euros)
Vérifier que la somme des revenus des
1
2
24 918
36 572
18 960
27 729 6 foyers fiscaux rattachés à votre
3 43 924 33 346
logement respecte les plafonds du
4 51 289 38 958
5 58 674 44 592
tableau A ou du tableau B
par personne supplémentaire + 7 377 + 5 617
Quimper
Fait à : ................................................................
*Le _20
_ / _06_ / 2015
____
Signature du bénéficaire :
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 18/19Page 5/5 : Mentions légales
Dossier n°2016-03-000007
5/5
Mentions finales
Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l’énergie, sous la responsabilité de la Direction
générale de l’énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d’économies d’énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des
CEE.
Dans ce cadre, vous êtes susceptible d’être contacté, à l’initiative du ministère chargé de l’énergie, pour l’évaluation ou la réalisation d’un contrôle
sur place de la bonne réalisation de l’opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vos
données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des
données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de
traitement de ces données à l’adresse suivante :
Direction générale de l’énergie et du climat,
Ministère de la transition écologique et solidaire,
92055 La Défense Cedex
ou par courriel : cee@developpement-durable.gouv.fr
ou le délégué à la protection des données à l’adresse suivante : dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas respectés, vous
avez également la possibilité d’adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale de l’informatique et
des libertés.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et la réglementation européenne applicable à la protection des
données à caractère personnel, y compris le Règlement 2016/679 général sur la protection des données ou RGPD, vous disposez auprès du
responsable de traitement, SIPLEC SA, d’un droit d’accès aux données vous concernant, d’un droit de rectification desdites données, d’un droit
d’opposition au traitement de ces données, d’un droit à l’effacement et à la limitation du traitement ainsi que d’un droit à la portabilité de ses
données à caractère personnel.
Vous pouvez exercer vos droits en écrivant à SIPLEC S.A - Service CEE - 26 Quai Marcel Boyer - CS 10020 - 94859 IVRY Sur Seine Cedex, ou
par mail à l’adresse : contact@donneespersonnelles.leclerc
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l’honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions
prévues au code pénal (article 441-7) :
« Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits
matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d’une attestation ou d’un
certificat inexact ou falsifié.
IMPORTANT :
• L’attestation sur l’honneur à nous fournir doit être le document original, disponible
en impression sur votre espace personnel « Mon compte » sur www.primes-energie.leclerc.
• Les informations renseignées doivent être identiques à celles du dossier et de la facture.
• Tout document incomplet, raturé ou comportant une photocopie des signatures et/ou
cachet de l’installateur sera refusé.
Bien constituer mon dossier - Chaudière biomasse individuelle - BAR-TH-113 Février 2020 19/19Vous pouvez aussi lire
