Prise en charge du paludisme - Le19septembre2016 Hopital PlatóBarcelone DR ALIOUNE BADARA POUYE - Hospital Plató
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Prise en charge du
paludisme
Présentation
DR ALIOUNE BADARA POUYE
Médecin urgentiste-paludologue
EPS Youssou Mbargane
Le 19 septembre 2016 Hopital Plató Barcelone
PEC du PALU Hopital Plato
PEC du PALU Hopital Plato
Plan
1. Généralités 3. Traitement curatif
1. Définition 1. Buts
2. Intérêt 2. Moyens
3. Physiopathologie 3. Indications
1. Paludisme simple
2. Formes cliniques 2. Paludisme grave
1. Paludisme simple
4. Chimio prophylaxie
2. Paludisme grave du voyageur
5. Conclusion
PEC du PALU Hopital Plato
Généralités Définition
Maladie parasitaire fébrile due à des
hématozoaires du genre Plasmodium
•P. malariae (Laveran, 1881)
•P. vivax (Grassier et Feleti, 1890)
•P. falciparum (Weich, 1897)
•P. ovale (Stephens, 1922)
•P. knowlesi (Knowles et Das Gupta, 1932)
Transmise par l’anophèle femelle
PEC du PALU Hopital Plato
Généralités Définition
P. Knowlesi: Asie du Sud Est, rares cas importés
PEC du PALU Hopital Plato
Généralités Intérêt
Epidémiologique: Problème de santé
publique
Première parasitose mondiale, prédomine
en milieu tropical et subtropical
Endémie étroitement liée à la pauvreté
↓ Morbidité et mortalité
Rapport OMS 2015:
214 millions de cas de paludisme
438 000 décès
PEC du PALU Hopital Plato
Généralités Intérêt
Pays à transmission active du paludisme en 2013 dans le Monde
Control
Elimination
Pre-elimination
World Health Organisation. 2013 Global Malaria Mapper.
PEC du PALU Hopital Plato
www.who.int/Généralités Intérêt
Pronostique:
urgence médicale
Impact socio économique
Diagnostique: facilité par TDR
Thérapeutique: CTA, artésunate injectable
traitement de choix
Nouveaux objectifs mondiaux pour le
vaincre:
baisser morbidité et mortalité de 90% d’ici
2020
Eliminer la maladies dans 35 pays autres
d’ici 2030 PEC du PALU Hopital PlatoGénéralités Physiopathologie
• Facteurs influençants:
– Schizogonie erythrocytaire
– Espèces plasmodiales
– Niveaux d'immunité de l'hôte,
• Autres facteurs (Plateau technique,accès aux
soins …
PEC du PALU Hopital PlatoGénéralités Physiopathologie
Conséquences
• Variétés d’effets clinique
– Parasitémies asymptomatiques
– Formes simples
– Paludisme grave
PEC du PALU Hopital PlatoGénéralités physiopathologie
Cycle parasitaire
PEC du PALU Hopital PlatoGénéralités Physiopathologie
Accès simple
Éclatement Substances
Fièvre
rosaces pyrogènes
Éclatement Anémie
Hémolyses
hématies Subictère
Hyperactivité et
congestion Splénomégalie
foie et rate PEC du PALU Hopital Plato hépatomégalieGénéralités Physiopathologie
Paludisme grave
Hématies parasitées
Théorie mécanique :
Séquestration par cytoadhérence(P. facilparum)
Accumulation de macrophages - Altération des cellules endothéliales (P. vivax)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (Pneumonie interstitielle)
Théorie humorale
Activation des Macrophages libération de Cytokines
(TNFα, IL1, IL2, INFγ)
Thrombopénie d’origine dysimmunitaire
Hypo perfusion d’organes : Anoxie tissulaire
SNC, poumons,
Défaillance PEC
d’un ouHopital
du PALU plusieurs
Plato organes
reins…..FORMES CLINIQUES
PEC du PALU Hopital Plato 2 types de tableaux cliniques :
Accès simples: primo invasion et
accès intermittents;
Formes graves : paludisme
grave et autres formes
compliquées
PEC du PALU Hopital PlatoFormes cliniques simples
Accès de Primo-invasion
Sujet neuf, non immun
Signes: embarras gastrique fébrile
Fièvre sans périodicité +++
Céphalées
Myalgies
Troubles digestifs: Herpès labial, diarrhée,
vomissements
Hépatomégalie
PEC du PALU Hopital PlatoFormes cliniques simples
Accès intermittent ou de reviviscences
schizogoniques
Stade de frissons : 1heure
T° 39°C, TA pincée
Grosse Rate
Stade de chaleur : 3-4 heures
T° 40-41°C, Peau sèche et brûlante
Diminution du volume de rate
Stade de sueurs : 2-4 heures
Profuses
Chute de la température
PEC du PALU Hopital PlatoFormes cliniques simples
Accès intermittent
Symptomatologie pas toujours aussi typique
et bien rythmée.
Facteurs pouvant modifier tableau clinique :
automédications et traitements mal conduits
terrain du patient (sujet âgé,
hémoglobinopathies...)
espèces plasmodiales
PEC du PALU Hopital PlatoFormes cliniques simples
Fièvres tierces
bénignes et malignes
–P. falciparum
–P. ovale
–P. vivax
Tierces malignes et bénignes
Fièvre quarte
–P. malariae
PEC du PALU Hopital Plato
Fièvre quarteFormes cliniques simples
Principale caractéristique: (Est
considéré comme paludisme simple, tout cas
de fièvre sans signes de gravité avec une
confirmation biologique (TDR ou GE/FS).
Pas de spécificité
PEC du PALU Hopital PlatoFormes cliniques simples
Diagnostic différentiel
Grippe
Hépatite virale
Fièvre typhoïde
Méningite
Bactériémie
Infection ORL (Otite, Sinusite, Angine)
Borréliose
Infections canalaires (Pyélonéphrite, Angiocholite)
Arboviroses
FHV PEC du PALU Hopital PlatoPaludisme grave
Tout cas de paludisme confirmé
par (Goutte épaisse ou TDR
positive)
avec présence d’un ou de
plusieurs signes de gravité.
PEC du PALU Hopital PlatoCritères du paludisme grave (rev 2015)
Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
Cliniques
Troubles de la conscience Score de Glasgow modifié ≤ 11 {9, 2000}chez le patient > 5 ans
Score de Blantyre < 3 chez l’enfant ≤ 5 ans
Convulsions répétées ≥ 2 convulsions / 24 heures (malgré prescription antipyrétique)
Prostration Faiblesse généralisée (si une personne est incapable de s’assoir, de marcher ou de boire
sans assistance)
Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 μmol/L ou 3mg/dl avec densité parasitaire > 100
000/ L pour P. falciparum et > 20 000/ L pour P. knowlesi)
Hémoglobinurie Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette
macroscopique Absence d'hématurie microscopique
Etat de choc (Collapsus Temps de recoloration des ongles > 3 sec ( pression sur les tissus mous avec le pouce
circulatoire) ou extrémités froides enfants et adultes
Tension Artérielle Systolique (TAS) < 80 mm Hg chez l'adulte
TAS < 70 mm Hg chez l'enfant
Œdème pulmonaire FR > 30 cycles/min, ± tirage sous-costal et râles crépitants, confirmé par
radiographie thoracique ou Saturation en O2Critères du paludisme grave
Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
Biologiques
Anémie palustre grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % (femme enceinte < 8g/dl)*
Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%
Avec une densité parasitaire > 10 000 / L)
Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L (0,40g/L)
Acidose métabolique Déficit en base > 8 mEq/L , si non disponible pH < 7,35 ou bicarbonates
plasmatiques < 15 mmol/L, Lactate plasmatique ≥ 5 mmol/L (signes cliniques
de détresse respiratoire : respiration rapide, profonde, difficultés
respiratoires)
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 μmol/L (30 mg/L) ou Azotémie > 20 mmol/l (ou > 0,27
g/L), diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (< 12mL/kg/24h chez l'enfant) après
réhydratation
Hyperparasitémie P. falciparum > 4% (> 100 000 /µl) chez un sujet non immun
P. knowlesi > 0,8% (> 20 000/µl)
P. vivax avec aucun seuil de densité parasitaire
- WHO - Guidelines for the treatment of malaria – 3rd edition. 2015
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1
- Sénégal. Directives Nationales de prévention etHopital
PEC du PALU prisePlato
en charge du paludisme. DGS/DLCM Août
2013 24 pagesPaludisme grave
Classiquement,
Formes graves, apanage des sujets non
immuns
En pratique, paludisme grave de
l’adulte , une réalité:
perte de l’immunité
urbanisation non contrôlée
variations climatiques,
PEC du PALU Hopital PlatoPaludisme grave Adultes exposés : Ceux vivant dans les zones de faible endémicité Ceux qui reviennent dans des zones de forte endémicité après une longue absence (> 6 mois) voyageurs venant de régions faiblement ou non impaludées femmes enceintes des régions impaludées, surtout primipares Drépanocytaires PEC du PALU Hopital Plato
Paludisme grave
Aspects pronostiques
Létalité élevée 17-28% [Soumaré et al, 1999,
Eholié et al 2004, Diop et al 2010]
Facteurs de mauvais pronostic
Age avancé (≥ 65 ans) [Eholié et al-2004]
Délai d’hospitalisation > 5 jours [Diop et al 2010]
Anémie, Ictère, Profondeur du coma [ Soumaré et al,
1999, Eholié et al 2004, Diop et al 2010]
>2 critères gravité [Rakotoarivelo et al 2009]
Thrombopénie sévère [Rapp et al, COL 01-02, 12e JNI,
2011] PEC du PALU Hopital PlatoPaludisme grave
Diagnostic différentiel
Accès pernicieux
F. chroniques
Arboviroses
Hémopathies malignes
FHV
Hémoglobinopathies
Encéphalopathies virales
Bilharziose
Encéphalopathie
typhique Kala Azar
Méningite Trypanosomiase
Encéphalite Tuberculose
Tétanos
AVC hémorragique
Comas métaboliques
PEC du PALU Hopital PlatoTRAITEMENT PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
Buts
Eliminer l’hématozoaire du sang
Eviter la survenue de complications
Prendre en charge les complications
PEC du PALU Hopital PlatoTraitement curatif
• Moyens
– Antipaludiques naturels injectables
Molécules Posologie/dose toutes les 8 CI et Effets
heures. Durée 5 jours secondaires
Dérivés de Artésunate (Malacef®) IV ou 2,4 mg/kg dose de charge à t0, 12 h et à Biens tolérés
l’artémisinin IM (60 mg/ml),, 24 h plus tard, par la suite une fois par Baisse du taux de
jours ce que le patient puisse prendre ces réticulocytes, élévation
e
Ou médicaments par voie orale transitoire et modérée
Artéméther (Paluther®) 3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission des transaminases
80mg/ml puis 1,6 mg/kg par jour à J2-4. (ASAT/ALAT)
Rectocaps Suppositoires dosés à : 50mg, Dose unique de 10mg/kg voie rectale Bien toléré, irritation
Artésunate 100 mg, 200mg, 300 mg et En cas d’expulsion, administrer une 2ème anale, tr. digestifs
400 mg dose
Sels de Quinoforme ® Amp 500 mg de 25 mg/kg/jour de quinine base répartis en Hypersensibilité, tr .
formiate de quinine/2ml soit 3 perfusions d’une durée chacune de 4 Conduction intra
quinine 87,6% de quinine base heures(h) toutes les 8 h ventriculaire, Association
ou diluée dans du sérum glucosé déconseillé avec la
Quinimax®(quinine, quinidine, hypertonique 10% (SG10), à défaut Sérum méfloquine
cinchonine, cinchonidine) Glucosé isotonique 5% (SG5) à raison Cinchonisme
Ampoules : 125 mg/ 1 ml, 250 de10ml/kg. Maxi (Adulte) 500 mg X 3/j Locales: endophlébite,
mg /2ml, 500 mg/4 ml soit relais oral CTA abcès, algodystrophie
62,3% de quinine base, Vitesse de perfusion > 5mg/Kg/heure sciatique
cp 125 mg et 500 mg (81,7%)
PECOMS
Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition du PALU
2013.Hopital Plato
www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pagesTraitement
• Moyens
curatif
– Antipaludiques: CTA (Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine)
Molécules Présentation Posologie et durée du CI et Effets secondaires
Associations fixes Blister traitement (3 jours)
Artéméther-Luméfantrine Artéméther 20 mg/ Luméfantrine 120 mg Artéméther 4 mg/kg PO X 2/j Nausées vomissements,
(A-L) Nourrisson (2-11 mois) kits de 6 comprimés Luméfantrine 12 mg/kg PO X 2/j douleurs abdominales, élévation
(Artefan®,Coartem ®, Petit enfant (1-5 ans) : 12 cp transitoire (ALAT/ASAT)
Riamet®) Grand enfant (6-13 ans): 18 cp ou
Adulte (14 ans et plus): 24 cp Palpitation, troubles du
2 prises orales (PO) /jour sommeil, céphalées, prurit
asthénie
Atésunate-Amodiaquine (AS- Blister de 3 comprimés AS 4mg/kg en 1 PO Nausées, vomissements
AQ) 1-11 mois : A 5mg/AQ67,5mg/cp AQ 10 mg/kg en 1 PO
(Coarsucam®, Falcimon®) 1-5 ans : A50 mg/AQ135 mg/cp ½ Cp/jour 1 PO Hépatite, prurit, troubles
6 ans et plus: A100mg/AQ270mg/cp 1 cp/jour 1 PO digestifs, oculaire
2-3 cp/j 1 PO
Dihydroartémisinine- Cp : DHA 40 mg/PQ320 mg DHA: 4mg/kg/J 1/j PO Nausées, diarrhées, prurit,
Pipéraquine Phosphate (DHA- PQ: 18mg/kg/j 1/j PO éruption, élévation des
PQ) 6-1an: ½ cp 1/j PO transaminases
(Duo-Cotecxin®) 2-7 ans: 1 cp 1/j PO
8-13 ans: 2 cp 1/J PO
14 ans et plus : 3 cp 1/j PO
Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
*Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise enPEC du PALU
charge Hopital Plato
du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pagesTraitement curatif
Indications: Paludisme simple
Recommandations de l’OMS
Règle actuelle = confirmation
parasitologique des présomptions
cliniques (microscopie ou TDR) avant tout
traitement
ACT pour le traitement de tous les cas de
paludisme simple à P. falciparum
PEC du PALU Hopital PlatoTraitement curatif
Indications paludisme simple : Adulte
Artéméther + luméfantrine
Artésunate + amodiaquine
dihydroartémisinine + pipéraquine
Artésunate + méfloquine
artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
PEC du PALU Hopital PlatoTraitement curatif
Indications paludisme simple : Adulte
Dans les zones de faible transmission
• Une dose unique de Primaquine 0.25mg/kg (15 mg
pour les adultes) pour reduire le transmission
• Permet Elimination de gametocytes
• test pour le G6PD non nécessaire
PEC du PALU Hopital PlatoTraitement curatif
Indications: paludisme grave
Artésunate :
2,4 mg/kg en IV direct, puis 1,2 mg/kg 12 heures après, puis 1,2
mg/kg x 2 par jour pendant 6 jours
Quinine
• Voie IV, en perfusion dans sérum glucosé 10 % : 25 mg/kg/24 h
en 3 perfusions, toutes les 8 heures.
Artéméther :
3,2 mg/kg en IM J1, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 6 jours
PEC du PALU Hopital PlatoTraitement curatif
Indications: paludisme grave
PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE
• En milieu hospitalier recommandée
• Effectuer prélèvements sanguins
Bilan métabolique : Glycémie, créatininémie, ionogramme
sanguin, Transaminases Groupage Sanguin iso groupe, iso rhésus …
Etiologique et pathologie associées : GE/frottis & TDR,
Hémoculture, PL… (après scanner ou FO)
• Antipaludiques administrés par voie parentérale
• Complications 1er plan (avant traitement spécifique)
• Surveillance clinico-biologique primordiale
PEC du PALU Hopital PlatoWHO 2013
WHO 2015
PEC du PALU Hopital PlatoPROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
CHIMIOPROPHYLAXIE DU
VOYAGEUR
Février 2014
PEC du PALU Hopital PlatoDEFINITION
On entend par voyageur le sujet qui vient
séjourner au Sénégal.
DIFFERENTS CAS DE FIGURE
• Un sujet neuf n’ayant jamais vécu dans une zone
endémique
• Un sujet ayant déjà vécu dans une zone
endémique et qui vient d’une zone non
endémique après un séjour permanent de plus
de deux ans.
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
Formes Dosage
Comprimé de 250 mg d’Atovaquone et de 100 mg de
Forme adulte :
Proguanil
Forme
Comprimé de 62,5 mg d’Atovaquone et Proguanil 25mg
pédiatrique :
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
Catégorie d’Age et de Poids Posologie
1 comprimé par jour:
Adulte et enfant de plus de 40 kg
250 mg d’Atovaquone - 100 mg de Proguanil
3 comprimés par jour en une seule prise :
Enfant de 31 à 40kg
62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg
2 comprimés par jour en une seule prise :
Enfant de 21 à 30 kg
62,5 mg d’Atovaquone -Proguanil 25mg
1 comprimé par jour :
Enfant de 11 à 20kg
62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
- Le traitement sera débuté la veille ou le jour
du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi
pendant la durée du risque d'impaludation et 7
jours après avoir quitté la zone d'endémie.
- La durée d’administration ne devra pas
dépasser 3 mois.
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Doxycycline
Dénomination commune
Présentation et Dosage
internationale (DCI)
Comprimés à 50 mg
Monohydrate de Doxycycline
Comprimés à 100 mg
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
POSOLOGIE
- Adulte et Enfant de plus de 40kg : 100mg/J
- Enfant de moins de 40 kg : 50 mg/J
PEC du PALU Hopital PlatoSCHEMAS PROPHYLACTIQUES
- La Doxycycline est contre indiquée avant l’âge de 8ans et chez la femme enceinte à partir
du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de
lait).
- La Doxycycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse.
- Précautions à prendre pour l’utilisation de la Doxycycline:
o La prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher, associée à une
protection solaire adaptée.
o La prise est à débuter le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie
quatre semaines après la sortiePEC
deducette zone.
PALU Hopital PlatoRECOMMANDATIONS PARTICULIERES
- La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à
empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs
après le coucher du soleil, insecticides, utilisation de
moustiquaires
- L'utilisation de moyens de prévention n'exclut pas totalement le
risque de paludisme. Toute fièvre importante durant le séjour ou
dans les 4 semaines qui suivent le retour peut traduire un accès
palustre et nécessite une consultation médicale d'urgence pour un
diagnostic précis et un traitement approprié.
PEC du PALU Hopital PlatoPEC du PALU Hopital Plato
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