Prise en charge du paludisme - Le19septembre2016 Hopital PlatóBarcelone DR ALIOUNE BADARA POUYE - Hospital Plató

 
Prise en charge du paludisme - Le19septembre2016 Hopital PlatóBarcelone DR ALIOUNE BADARA POUYE - Hospital Plató
Prise en charge du
             paludisme
                      Présentation
              DR ALIOUNE BADARA POUYE
             Médecin urgentiste-paludologue
                 EPS Youssou Mbargane

Le 19 septembre 2016                    Hopital Plató Barcelone

                PEC du PALU Hopital Plato
Prise en charge du paludisme - Le19septembre2016 Hopital PlatóBarcelone DR ALIOUNE BADARA POUYE - Hospital Plató
PEC du PALU Hopital Plato
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Plan

1. Généralités                       3. Traitement curatif
  1. Définition                              1. Buts

  2. Intérêt                                 2. Moyens

  3. Physiopathologie                        3. Indications
                                                    1. Paludisme simple
2. Formes cliniques                                 2. Paludisme grave
  1. Paludisme simple
                                     4. Chimio prophylaxie
  2. Paludisme grave                    du voyageur
                                     5. Conclusion
                        PEC du PALU Hopital Plato
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Généralités                                       Définition

  Maladie parasitaire fébrile due à des
   hématozoaires du genre Plasmodium
     •P. malariae (Laveran, 1881)
     •P. vivax (Grassier et Feleti, 1890)
     •P. falciparum (Weich, 1897)
     •P. ovale (Stephens, 1922)
     •P. knowlesi (Knowles et Das Gupta, 1932)

  Transmise par l’anophèle femelle

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Généralités                                              Définition

      P. Knowlesi: Asie du Sud Est, rares cas importés
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Généralités                                  Intérêt
 Epidémiologique: Problème de santé
  publique
    Première parasitose mondiale, prédomine
    en milieu tropical et subtropical
    Endémie étroitement liée à la pauvreté
    ↓ Morbidité et mortalité
    Rapport OMS 2015:
      214 millions de cas de paludisme
      438 000 décès
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Généralités                                                         Intérêt
  Pays à transmission active du paludisme en 2013 dans le Monde

               Control
               Elimination
               Pre-elimination

           World Health Organisation. 2013 Global Malaria Mapper.
                                PEC du PALU Hopital Plato
           www.who.int/
Généralités                                    Intérêt
    Pronostique:
         urgence médicale
         Impact socio économique
    Diagnostique: facilité par TDR
    Thérapeutique: CTA, artésunate injectable
     traitement de choix
    Nouveaux objectifs mondiaux pour le
     vaincre:
         baisser morbidité et mortalité de 90% d’ici
          2020
         Eliminer la maladies dans 35 pays autres
          d’ici 2030   PEC du PALU Hopital Plato
Généralités                      Physiopathologie
 • Facteurs influençants:
   – Schizogonie erythrocytaire

   – Espèces plasmodiales

   – Niveaux d'immunité de l'hôte,
 • Autres facteurs (Plateau technique,accès aux
  soins …

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Généralités                         Physiopathologie
                   Conséquences
 • Variétés d’effets clinique
   – Parasitémies asymptomatiques
   – Formes simples
   – Paludisme grave

                      PEC du PALU Hopital Plato
Généralités            physiopathologie
        Cycle parasitaire

                    PEC du PALU Hopital Plato
Généralités                        Physiopathologie

  Accès simple
Éclatement              Substances
                                                     Fièvre
rosaces                 pyrogènes

Éclatement                                            Anémie
                   Hémolyses
hématies                                             Subictère

Hyperactivité et
congestion                                       Splénomégalie
foie et rate         PEC du PALU Hopital Plato   hépatomégalie
Généralités                                Physiopathologie
  Paludisme grave
                          Hématies parasitées

                           Théorie mécanique :
              Séquestration par cytoadhérence(P. facilparum)
  Accumulation de macrophages - Altération des cellules endothéliales (P. vivax)
       Syndrome de détresse respiratoire aiguë (Pneumonie interstitielle)

                            Théorie humorale
           Activation des Macrophages libération de Cytokines
                          (TNFα, IL1, IL2, INFγ)
                  Thrombopénie d’origine dysimmunitaire
                 Hypo perfusion d’organes : Anoxie tissulaire
                                                                    SNC, poumons,
                    Défaillance PEC
                                d’un     ouHopital
                                    du PALU plusieurs
                                                   Plato organes
                                                                    reins…..
FORMES CLINIQUES

     PEC du PALU Hopital Plato
 2 types de tableaux cliniques :
   Accès simples: primo invasion et
   accès intermittents;

    Formes graves : paludisme
   grave et autres formes
   compliquées

                 PEC du PALU Hopital Plato
Formes cliniques simples
       Accès de Primo-invasion

 Sujet neuf, non immun
 Signes: embarras gastrique fébrile
    Fièvre sans périodicité +++
    Céphalées
    Myalgies
    Troubles digestifs: Herpès labial, diarrhée,
   vomissements
    Hépatomégalie
                      PEC du PALU Hopital Plato
Formes cliniques simples
Accès intermittent ou de reviviscences
           schizogoniques
     Stade de frissons :                    1heure
      T° 39°C, TA pincée
      Grosse Rate

     Stade de chaleur :                     3-4 heures
      T° 40-41°C, Peau sèche et brûlante
      Diminution du volume de rate

     Stade de sueurs : 2-4 heures
      Profuses
      Chute de la température

                      PEC du PALU Hopital Plato
Formes cliniques simples
            Accès intermittent
    Symptomatologie pas toujours aussi typique
     et bien rythmée.

    Facteurs pouvant modifier tableau clinique :

          automédications et traitements mal conduits

          terrain du patient (sujet âgé,
          hémoglobinopathies...)

          espèces plasmodiales
                       PEC du PALU Hopital Plato
Formes cliniques simples
 Fièvres tierces
bénignes et malignes
  –P. falciparum
  –P. ovale
  –P. vivax
                                                   Tierces malignes et bénignes

 Fièvre quarte
  –P. malariae

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                                                      Fièvre quarte
Formes cliniques simples
  Principale caractéristique: (Est

  considéré comme paludisme simple, tout cas

  de fièvre sans signes de gravité avec une

  confirmation biologique (TDR ou GE/FS).

  Pas de spécificité

                   PEC du PALU Hopital Plato
Formes cliniques simples
              Diagnostic différentiel
   Grippe
   Hépatite virale
   Fièvre typhoïde
   Méningite
   Bactériémie
   Infection ORL (Otite, Sinusite, Angine)
   Borréliose
   Infections canalaires (Pyélonéphrite, Angiocholite)
   Arboviroses
   FHV                 PEC du PALU Hopital Plato
Paludisme grave

  Tout cas de paludisme confirmé
  par (Goutte épaisse ou TDR
  positive)

  avec présence d’un ou de
  plusieurs signes de gravité.

               PEC du PALU Hopital Plato
Critères du paludisme grave (rev 2015)
Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
                   falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
                                                     Cliniques
Troubles de la conscience   Score de Glasgow modifié ≤ 11 {9, 2000}chez le patient > 5 ans
                            Score de Blantyre < 3 chez l’enfant ≤ 5 ans

Convulsions répétées        ≥ 2 convulsions / 24 heures (malgré prescription antipyrétique)

Prostration                 Faiblesse généralisée (si une personne est incapable de s’assoir, de marcher ou de boire
                            sans assistance)

Ictère                      Clinique ou biologique (bilirubine > 50 μmol/L ou 3mg/dl avec densité parasitaire > 100
                            000/ L pour P. falciparum et > 20 000/ L pour P. knowlesi)

Hémoglobinurie              Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette
macroscopique               Absence d'hématurie microscopique

Etat de choc (Collapsus     Temps de recoloration des ongles > 3 sec ( pression sur les tissus mous avec le pouce
circulatoire)               ou extrémités froides enfants et adultes
                            Tension Artérielle Systolique (TAS) < 80 mm Hg chez l'adulte
                            TAS < 70 mm Hg chez l'enfant

Œdème pulmonaire            FR > 30 cycles/min, ± tirage sous-costal et râles crépitants, confirmé par
                            radiographie thoracique ou Saturation en O2
Critères du paludisme grave
  Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.
                     falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie
                                                 Biologiques
Anémie palustre grave          Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % (femme enceinte < 8g/dl)*
                               Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%
                               Avec une densité parasitaire > 10 000 / L)
Hypoglycémie                   Glycémie < 2,2 mmol/L (0,40g/L)
Acidose métabolique            Déficit en base > 8 mEq/L , si non disponible pH < 7,35 ou bicarbonates
                               plasmatiques < 15 mmol/L, Lactate plasmatique ≥ 5 mmol/L (signes cliniques
                               de détresse respiratoire : respiration rapide, profonde, difficultés
                               respiratoires)
Insuffisance rénale            Créatininémie > 265 μmol/L (30 mg/L) ou Azotémie > 20 mmol/l (ou > 0,27
                               g/L), diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (< 12mL/kg/24h chez l'enfant) après
                               réhydratation
Hyperparasitémie               P. falciparum > 4% (> 100 000 /µl) chez un sujet non immun
                               P. knowlesi > 0,8% (> 20 000/µl)
                               P. vivax avec aucun seuil de densité parasitaire

- WHO - Guidelines for the treatment of malaria – 3rd edition. 2015
 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1
- Sénégal. Directives Nationales de prévention   etHopital
                                        PEC du PALU prisePlato
                                                           en charge du paludisme. DGS/DLCM Août
2013 24 pages
Paludisme grave
  Classiquement,
    Formes graves, apanage des sujets non
    immuns

  En pratique, paludisme grave de
  l’adulte , une réalité:
    perte de l’immunité
      urbanisation non contrôlée
      variations climatiques,
                    PEC du PALU Hopital Plato
Paludisme grave
 Adultes exposés :
   Ceux vivant dans les zones de faible endémicité

   Ceux qui reviennent dans des zones de forte
   endémicité après une longue absence (> 6 mois)

   voyageurs venant de régions faiblement ou non
   impaludées

   femmes enceintes des régions impaludées,
   surtout primipares

   Drépanocytaires      PEC du PALU Hopital Plato
Paludisme grave
            Aspects pronostiques
  Létalité élevée 17-28% [Soumaré et al, 1999,
Eholié et al 2004, Diop et al 2010]

  Facteurs de mauvais pronostic
    Age avancé (≥ 65 ans) [Eholié et al-2004]
    Délai d’hospitalisation > 5 jours [Diop et al 2010]
    Anémie, Ictère, Profondeur du coma [ Soumaré et al,
   1999, Eholié et al 2004, Diop et al 2010]
    >2 critères gravité [Rakotoarivelo et al 2009]
    Thrombopénie sévère [Rapp et al, COL 01-02, 12e JNI,
   2011]              PEC du PALU Hopital Plato
Paludisme grave
              Diagnostic différentiel
 Accès pernicieux
                                      F. chroniques
    Arboviroses
                                            Hémopathies malignes
    FHV
                                            Hémoglobinopathies
    Encéphalopathies virales
                                            Bilharziose
    Encéphalopathie
    typhique                                Kala Azar

    Méningite                               Trypanosomiase

    Encéphalite                             Tuberculose

    Tétanos
    AVC hémorragique
    Comas métaboliques
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TRAITEMENT

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Traitement curatif

   Buts
     Eliminer l’hématozoaire du sang
     Eviter la survenue de complications
     Prendre en charge les complications

                 PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
• Moyens
      – Antipaludiques naturels injectables

                        Molécules                         Posologie/dose toutes les 8                    CI et Effets
                                                          heures. Durée 5 jours                          secondaires
     Dérivés de         Artésunate (Malacef®) IV ou       2,4 mg/kg dose de charge à t0, 12 h et à       Biens tolérés
     l’artémisinin      IM (60 mg/ml),,                   24 h plus tard, par la suite une fois par      Baisse du taux de
                                                          jours ce que le patient puisse prendre ces     réticulocytes, élévation
     e
                        Ou                                médicaments par voie orale                     transitoire et modérée
                        Artéméther (Paluther®)            3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission      des transaminases
                        80mg/ml                           puis 1,6 mg/kg par jour à J2-4.                (ASAT/ALAT)

     Rectocaps          Suppositoires dosés à : 50mg,     Dose unique de 10mg/kg voie rectale            Bien toléré, irritation
     Artésunate         100 mg, 200mg, 300 mg et          En cas d’expulsion, administrer une 2ème       anale, tr. digestifs
                        400 mg                            dose

     Sels de            Quinoforme ® Amp 500 mg de        25 mg/kg/jour de quinine base répartis en      Hypersensibilité, tr .
                        formiate de quinine/2ml soit      3 perfusions d’une durée chacune de 4          Conduction intra
     quinine            87,6% de quinine base             heures(h) toutes les 8 h                       ventriculaire, Association
                        ou                                diluée dans du sérum glucosé                   déconseillé avec la
                        Quinimax®(quinine, quinidine,     hypertonique 10% (SG10), à défaut Sérum        méfloquine
                        cinchonine, cinchonidine)         Glucosé isotonique 5% (SG5) à raison           Cinchonisme
                        Ampoules : 125 mg/ 1 ml, 250      de10ml/kg. Maxi (Adulte) 500 mg X 3/j          Locales: endophlébite,
                        mg /2ml, 500 mg/4 ml soit         relais oral CTA                                abcès, algodystrophie
                        62,3% de quinine base,            Vitesse de perfusion > 5mg/Kg/heure            sciatique
                        cp 125 mg et 500 mg (81,7%)
                                                             PECOMS
 Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition du PALU
                                                                      2013.Hopital Plato
                                                                            www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages
Traitement
• Moyens
           curatif
       – Antipaludiques: CTA (Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine)

Molécules                       Présentation                                 Posologie et durée du                CI et Effets secondaires
Associations fixes              Blister                                      traitement (3 jours)
Artéméther-Luméfantrine         Artéméther 20 mg/ Luméfantrine 120 mg        Artéméther 4 mg/kg PO X 2/j          Nausées vomissements,
(A-L)                           Nourrisson (2-11 mois) kits de 6 comprimés   Luméfantrine 12 mg/kg PO X 2/j       douleurs abdominales, élévation
(Artefan®,Coartem ®,            Petit enfant (1-5 ans) : 12 cp                                                    transitoire (ALAT/ASAT)
Riamet®)                        Grand enfant (6-13 ans): 18 cp               ou
                                Adulte (14 ans et plus): 24 cp                                                    Palpitation, troubles du
                                                                             2 prises orales (PO) /jour           sommeil, céphalées, prurit
                                                                                                                  asthénie

Atésunate-Amodiaquine (AS-      Blister de 3 comprimés                       AS 4mg/kg en 1 PO                    Nausées, vomissements
AQ)                             1-11 mois : A 5mg/AQ67,5mg/cp                AQ 10 mg/kg en 1 PO
(Coarsucam®, Falcimon®)         1-5 ans : A50 mg/AQ135 mg/cp                 ½ Cp/jour 1 PO                       Hépatite, prurit, troubles
                                6 ans et plus: A100mg/AQ270mg/cp             1 cp/jour 1 PO                       digestifs, oculaire
                                                                             2-3 cp/j 1 PO
Dihydroartémisinine-            Cp : DHA 40 mg/PQ320 mg                      DHA: 4mg/kg/J 1/j PO                 Nausées, diarrhées, prurit,
Pipéraquine Phosphate (DHA-                                                  PQ: 18mg/kg/j 1/j PO                 éruption, élévation des
PQ)                                                                          6-1an: ½ cp 1/j PO                   transaminases
(Duo-Cotecxin®)                                                              2-7 ans: 1 cp 1/j PO
                                                                             8-13 ans: 2 cp 1/J PO
                                                                             14 ans et plus : 3 cp 1/j PO

  Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf
 *Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise enPEC du PALU
                                                           charge      Hopital Plato
                                                                  du paludisme.  DGS/DLCM Août 2013 24 pages
Traitement curatif
   Indications: Paludisme simple
  Recommandations de l’OMS
   Règle actuelle = confirmation
   parasitologique des présomptions
   cliniques (microscopie ou TDR) avant tout
   traitement
   ACT pour le traitement de tous les cas de
   paludisme simple à P. falciparum

                 PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
 Indications paludisme simple : Adulte
  Artéméther + luméfantrine

  Artésunate + amodiaquine

  dihydroartémisinine + pipéraquine

  Artésunate + méfloquine

  artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
                 PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
  Indications paludisme simple : Adulte
Dans les zones de faible transmission

 • Une dose unique de Primaquine 0.25mg/kg (15 mg
   pour les adultes) pour reduire le transmission

 • Permet Elimination de gametocytes

 • test pour le G6PD non nécessaire

                       PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
          Indications: paludisme grave
    Artésunate :
      2,4 mg/kg en IV direct, puis 1,2 mg/kg 12 heures après, puis 1,2
    mg/kg x 2 par jour pendant 6 jours

    Quinine
      •    Voie IV, en perfusion dans sérum glucosé 10 % : 25 mg/kg/24 h
           en 3 perfusions, toutes les 8 heures.

    Artéméther :
          3,2 mg/kg en IM J1, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 6 jours

                               PEC du PALU Hopital Plato
Traitement curatif
    Indications: paludisme grave
 PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE
  • En milieu hospitalier recommandée
  • Effectuer prélèvements sanguins
       Bilan métabolique : Glycémie, créatininémie, ionogramme
     sanguin, Transaminases Groupage Sanguin iso groupe, iso rhésus …
       Etiologique et pathologie associées : GE/frottis & TDR,
     Hémoculture, PL… (après scanner ou FO)
  • Antipaludiques administrés par voie parentérale
  • Complications 1er plan (avant traitement spécifique)
  • Surveillance clinico-biologique primordiale

                          PEC du PALU Hopital Plato
WHO 2013

                                WHO 2015

           PEC du PALU Hopital Plato
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

  CHIMIOPROPHYLAXIE DU
        VOYAGEUR

                Février 2014
                 PEC du PALU Hopital Plato
DEFINITION

On entend par voyageur le sujet qui vient
 séjourner au Sénégal.
 DIFFERENTS CAS DE FIGURE
• Un sujet neuf n’ayant jamais vécu dans une zone
  endémique
• Un sujet ayant déjà vécu dans une zone
  endémique et qui vient d’une zone non
  endémique après un séjour permanent de plus
  de deux ans.
                    PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
 Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)

       Formes                                     Dosage

                  Comprimé de 250 mg d’Atovaquone et de 100 mg de
 Forme adulte :
                  Proguanil

 Forme
                  Comprimé de 62,5 mg d’Atovaquone et Proguanil 25mg
 pédiatrique :

                           PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)
Catégorie d’Age et de Poids                                     Posologie
                                      1 comprimé par jour:
Adulte et enfant de plus de 40 kg
                                       250 mg d’Atovaquone - 100 mg de Proguanil

                                      3 comprimés par jour en une seule prise :
Enfant de 31 à 40kg
                                      62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg

                                      2 comprimés par jour en une seule prise :
Enfant de 21 à 30 kg
                                      62,5 mg d’Atovaquone -Proguanil 25mg

                                      1 comprimé par jour :
Enfant de 11 à 20kg
                                      62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg
                                    PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)

- Le traitement sera débuté la veille ou le jour
  du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi
  pendant la durée du risque d'impaludation et 7
  jours après avoir quitté la zone d'endémie.
- La durée d’administration ne devra pas
  dépasser 3 mois.
                     PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES

        Doxycycline

      Dénomination commune
                                                         Présentation et Dosage
        internationale (DCI)

                                            Comprimés à 50 mg

Monohydrate de Doxycycline

                                            Comprimés à 100 mg

                             PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES

POSOLOGIE

- Adulte et Enfant de plus de 40kg : 100mg/J

- Enfant de moins de 40 kg : 50 mg/J

                  PEC du PALU Hopital Plato
SCHEMAS PROPHYLACTIQUES
- La Doxycycline est contre indiquée avant l’âge de 8ans et chez la femme enceinte à partir
   du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de
   lait).
- La Doxycycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse.
- Précautions à prendre pour l’utilisation de la Doxycycline:

    o La prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher, associée à une
        protection solaire adaptée.
    o La prise est à débuter le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie
        quatre semaines après la sortiePEC
                                        deducette zone.
                                             PALU Hopital Plato
RECOMMANDATIONS PARTICULIERES

- La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à
  empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs
  après le coucher du soleil,                insecticides, utilisation de
  moustiquaires
- L'utilisation de moyens de prévention n'exclut pas totalement le
  risque de paludisme. Toute fièvre importante durant le séjour ou
  dans les 4 semaines qui suivent le retour peut traduire un accès
  palustre et nécessite une consultation médicale d'urgence pour un
  diagnostic précis et un traitement        approprié.
                             PEC du PALU Hopital Plato
PEC du PALU Hopital Plato
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