Conférence ECN Méthodologie - Jeremy Cognault UJF Grenoble Aout 2013

Conférence ECN Méthodologie

              Jeremy Cognault
                UJF Grenoble
                 Aout 2013
               jcognault@chu-grenoble.fr

Pour réussi l’ECN
• Travailler
• …Beaucoup
• Comprendre et assimiler les règles du jeu
• Respecter ces règles
• Se faire plaisir
• Trouver l’équilibre Qualité/quantité de
  connaissance
• Etre prêt le jour J (pas avant ni après)
• Travailler

La méthode? Par qui? Pour qui?
• Pour tous, car connaissances pas strictement
  equivalentes en fin de d4. Mais celles qui
  suffisent à être bien classé… vous les aurez
  tous.
• Valoriser votre travail.
• Ecouter TOUS les conseils. Construire VOTRE
  citadelle!
• N’essayez pas de suivre un coureur surdoué!

Méthodologie générale
• Savoir s’ ORGANISER +++

  – Pour l’année
  – Pour un dossier
  – Pour l’épreuve le jour J

S’approprier les règles du jeu!
• CONVICTION = Performance

• http://www.projetbecool.fr/

Courbe des notes
• 8000 personnes en 1000 points=>

• 70 points/100 à chaque dossier=>900em…

• Ce qui veut aussi dire sacrifier 30 points par
  dossier……..
• Les classifications à la con, faut – il les apprendre?
  A vous de voir maintenant…

• GRAVE               FREQUENT                 URGENT                  Pbm DE SP
    ?                     ?                       ?                       ?

Quand ces problèmes seront évidents pour vous… vous apprendrez le reste!

SURTOUT….

SURTOUT…
• Tout le monde passe devant.

Conseils d’organisation de travail
          dans l’année

Organisation de travail dans l’année

• Personnelle!
    Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle
    qui vous correspond…

•   Travail régulier, efficace (relecture ++, cahier)
•   Efficacité pendant 10 mois
•   Temps pour se détendre
•   Savoir bcp de chose, et ne pas les ressortir le
    jour J….

Exemple d’organisation…
– Août → Décembre- Janvier,
Révision des items (matière/matière) :
   • 1 ou 2 tours,
   • Cours théoriques
   • Cas cliniques de spécialité
– Janvier → Avril
Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++
   • En privilégiant rédaction ++
   • En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non
     acquis.
– Mois de Mai (mois de dispo)
Annales
Cas cliniques indifférenciés

Cas cliniques ++
• Confs de la Fac x 2/semaine

• Sous-Confs x 1 à 2/semaine

• Concours blancs +++
  – Hippocrate x 2
  – Sanofi/ La revue du praticien x 2
  – Concours blancs de la fac

• Les confs de la fac :

   – Organisation : www.confgrenoble.e-monsite.com

        • Interne: Perrine Boucheix (PBoucheix@chu-grenoble.fr )
        • Fac : Céline Samyn (Celine.Samyn@ujf-grenoble.fr),

   –   2 confs/semaine : lundi et jeudi,
   –   Par discipline : sept → janvier
   –   Puis indifférenciées,
   –   ECN blancs : environ 1/mois
   –   ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars).

• Intérêt des sous-confs +++
   – Rédaction ++++

Méthodo +++
• Faire les annales

• La différence de points et de classement à
  l’ECN se fait sur la METHODO et non les
  connaissances ….

Un mot clé c’est quoi?
• Resumer en 1 mot ou une idée clé ce qui est
  percutant dans le dossier.
• Celui que vous utiliserez pour qu’un confrère
  comprenne vraiment le dossier

• Ca rapporte jusqu’à 10 points.
• Ca peut faire perdre jusqu’à 25points.

Sous-confs
• Groupe 3 à 4 personnes (max)
• Une sous conf = 3 dossiers
• Durée : 45 min par dossier

• Correction : échanges de copies, et compter les
  points.

• Pour que ca marche: en être convaincu, faire vivre la
  ssconf, changer de méthode quand s’essouffle

Sous-confs
• Avantages :
   – travail dans la bonne ambiance,
   – soutien moral +++++++
   – s'efforcer de rédiger en 45 minutes,
   – se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2
     minutes
   – Voir les forces et faiblesses de chacun, s’en inspirer.
• inconvénients :
   – stress engendré par les connaissances des autres,
   – perte de temps si désaccord

   – =>Consensus vite trouvé si engagement identique.

Exemple perso
• 1er semestre:
  – Lundi: Ssconf préparation de conf +3 semaines
  – Jeudi: fiches de spé et de réponses type
  – Samedi: MSFN
• 2e semestre:
  – Fiches 2 minutes/10 mots clefs
  – Correction de dossier
• Mois sans solde: TOUS LES JOURS +++
  – Des cas, des fiches, soutien moral=
    galvanisation++

ECN Blancs ++
• Locaux : Fac, inter-région
• Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate
  – permet de se forcer à rédiger correctement,
  – sans abréviation,
  – sur une heure,
  – Mise en conditions réelle
  – Matériel
  – Autres candidats, grandes salles, s’habituer au
    stress …

Car le Jour J:
• 1h= 45 minutes à l’entrainement

• Diarrhée motrice/Mains moites

• On n’INNOVE pas =
• FAIRE CE QU’ON SAIT FAIRE

• Incertitude = anxiété = inefficacité = PERTE

S’organiser pour un dossier

       Face à sa copie …

Organisation de la copie
• MOTS CLES écrits en majuscules
• Ecrire lisiblement
• Pas de rédaction, pas           de phrases, pas de
  ponctuation
         – Tirets
         – Style télégraphiques
         –Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le
          mot clé..
• MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++
• 30 à 35 mots par dossier
• Montre et gestion du temps ++

• Noter clairement le numéro de la question
• 1 question par page
• Si sous questions:
  – a-
  – b-
• Ne pas relire ses réponses
• Relire SEULEMENT
  – Énoncé
  – Brouillon ++

S’organiser face au sujet

• Lire l’énoncé en entier avec toutes les
  questions :
  – Connaître orientation sujet
  – Évaluation temps
  – Répondre à la bonne question , mots clés au bon
    endroit

• Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent
  conduire à des automatismes ++

Brouillon ++++++
• LECTURE REFLEXE
  – TIROIRS ++++

• Lister les ZEROS à la question auxquels se
  rapporte l’item traité

• Un brouillon bien fait comporte >70 points…
• Et tous les PMZ!

Brouillon    proposition:

Clinique               TTT

Para-clinique          PMZ

Exemple fiche réflexe au brouillon
• Enfant
  – Autorisation parentale de soins / d’opérer
  – Carnet de santé
  – Vaccins à jour
  – Stop tabagisme passif
  – Contexte psycho-social (maltraitance…)

• Femme Jeune
   – ß-hcg
   – Contraception (arrêt? Instauration?)

• Diabète
   –   Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu
   –   Surveillance glycémie
   –   Régime diabétique
   –   Équilibre du diabète
   –   Recherche complications du diabète
   –   Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire

• Alcool
   – Sevrage OH
   – Prévention DT
        • Hydratation +++
        • Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP)
        • Benzodiazépines
   – Contexte social

• Tabac
   – Sevrage tabac
   – Bilan FdR CV (AOMI…)

• Médicament
   – Arrêt ? Poursuite?
   – +/- ttt alternatif

• Plaie cutanée
   – Statut vaccinal tétanos (interrogatoire)
   – SAT VAT
   – Exploration, asepsie, parage, suture

• Saignement
   – Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI)

• Fièvre
   – Hémocultures x 3
   – Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP..)
   – Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++

• Pacemaker
   – CI à l’IRM
   – Endocardite Cœur droit
   – Retirer si décès
• Personne agée
                                  … et autres tiroirs perso,
   – polymédication, iatrogénie     moyens
   – confusion, fécalome            mnémotecnhiques…
• Etranger                        Gain de points +++
   – Zone endémie VIH ? MST
   – tuberculose
   – AME
• insuffisants rénaux
   – iatrogénie
   – hyperkaliémie

Pour un dossier…

Dernier tour
• Lister les items qui tombent
• Relire ECN des 2 années précédentes
• Relire ECN blanches La revue du
  Praticien/Hippocrate de l’année
• Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup
  d’items revus)
• Fiche oubli

Exemple de fiche oubli
•   A jeun
•   SAT VAT
•   Arrêt de travail
•   MDO
•   Ttt porte d’entrée

Organisation le jour J
• 3 fois 3 heures :
   – 3 dossiers/3 heures,
   – PAS d’impasse,
   – Dans quel ordre ???

• DORMIR avant ++++

Organisation le JOUR J
• attention, rediger dans le bon feuillet !!!!
• lire transversalement les 3 sujets,
  commencer par celui qui vous inspire le
  plus pour se mettre en confiance.
• OU faire dans l’ordre:
• COMME VOUS VOULEZ! MAIS COMME
  VOUS AVEZ CHOISI AVANT!
• PAS D’INNOVATION.
• ne pas craindre les enoncés longs, avec
  questions multiples (8, 9) souvent plus
  ciblées

CE QUI TOMBE
• Liste des items
  http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS07
  53287A.htm
• lire l'intitulé complet de l'item
• cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque ..

• sujets inspirés des conférences de consensus car
   – correction plus facile,
   – plus objective grâce aux mots clés

CE QUI TOMBE
• conférence de consensus sur ecn des
  fascicules http://www.fascicules.fr/

• sur becool, items les plus fréquemment posés
  www.projetbecool.fr

CE QUI TOMBE
• Ne pas faire d'impasse, tout tombe….
   – cancer de la plèvre en 2010,
   – maltraitance infantile
   – mort subite du nourrisson,
   – viol en 2009 ,
   – morsure de chien et dacryocystite en 2011

• Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie,
  annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance
  kinésithérapie, certificat coups blessure

Ce qui tombe :
    Posologies à connaître : 12 items
Item 66 : Antalgiques
Item 77 : Angine
Item 174 : AINS et corticoïdes
Item 175 : antithrombotiques
Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire
Item 200 : État de choc
Item 203 : Fièvre
Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie
Item 226 : Asthme
Item 227 : BPCO
Item 280 : RGO
Item 345 : Vomissement

FAUT il stresser?
• Non: comportez vous en interne en stage et
  vous apprendrez ces posos sans effort= POSO
  fréquente

• Si votre chef ne connait pas une poso: ne
  l’apprenez pas.

• On vous détruira si vous laissez mourir un
  patient par ignorance= POSO de l’urgence

Correction d’un dossier
• 35 items max cotés
• 0 à la question
   – si non respect des consignes (une seule réponse exigée),
   – mise en danger vie patient
• Pas de points à l’item si erreur de raisonnement
   – liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés,
   – fautes orthographe excessives
• Pas de point pour réponse mal située
• Le correcteur ne vous lit pas !
   – Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un
     plateau, visible entre tous les mots ++

Rappel
• Un PU de psychiatrie Presbyte
• Associé à un Ortho en manque

• Lisent une copie de cardio……

Techniques de Réponse ECN

Fine Stratégie ++++

Quel est votre diagnostic ?
• 5 types de diagnostics : PECDT
  – Diagnostic POSITIF
  – Diagnostic ETIOLOGIQUE
  – Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS

  – Diagnostic DIFFERENTIEL

  – Diagnostic de TERRAIN

Diagnostic Complet
• L’ASPECT
   – Localisation (côté..)
   – Aigu – Chronique- Subaigu
   – Sévère – Bénin
   – Poussée (si oui : facteur déclenchant)
   – Etiologie probable
   – Complications, signes de gravité
   – Terrain, comorbidités

Traduire l’énoncé ++

Exemple
Diagnostic complet :
• Etiologie infectieuse, bactérienne
• Probable érysipèle aigüe de la jambe droite
• ou dermohypodermite inflammatoire
  infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante
  localisée unilatérale de la jambe droite
• non compliquée
• chez une femme de 62 aux antécédents
  d’HTA, diabète de type 2,
  hypercholestérolémie, obésité

Traduire l’énoncé
• Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée
  aux urgences, vous constatez une désaturation à 93%
  en air ambiant, une fréquence respiratoire à
  30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est
  essoufflée.

• Mots clés
  – Désaturation : HYPOXIE
  – FR augmentée : POLYPNEE
  – Essoufflement : DYSPNEE

Justification d’un Diagnostic
• TA FAC PD
  – Terrain
  – Antécédents
  – Par argument de Fréquence
  – Anamnèse
  – Clinique
      •   Signes cliniques présents dans l’énoncé
      •   Signes à rechercher
      •   Signes de gravité
      •   Signes négatifs ++
  – Paraclinique (biologie , Imagerie …)
  – Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)

Quel est votre examen clinique ?
1) INTERROGATOIRE +++

1) EXAMEN PHYSIQUE
   - examen bilatéral et comparatif
   - schéma daté signé colligé dans le dossier médical

3) Examens inclus dans l’examen clinique
  -   Dextro
  -   ECG
  -   BU
  -   FO si ophtalmo

Quels Examens Complémentaires?
• Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER)
   – Soit : le diagnostic est clinique
   – Soit :
       • Urgence médico-chirurgicale
       • Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge
       • Pronostic vital engagé

• Préciser
   – En urgence
   – Respect des précautions et CI
       • TDM injecté en l’absence
             – D’insuffisance rénale sévère
             – De diabète
             – D’allergie au produit de contraste iodé
       • Précautions
             – TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO,
               Mucomyst..

Quels Examens Complémentaires ?
A- à visée DIAGNOSTIQUE
   1) diagnostic Positif
   2) diagnostic Etiologique
   3) diagnostic de gravité – Complications
   4) diagnostic Différentiel
   5) diagnostic de Terrain

B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE

C- à But THERAPEUTIQUE

D- pour la SURVEILLANCE

Quels résultats en attendez-vous ?
• Il peut être NORMAL ++
  – Ce qui n’élimine pas le diagnostic

• Autres résultats
  – Signes DIRECTS
  – Signes INDIRECTS
  – Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS
  – Signes NEGATIFS ++

Question d’IMAGERIE : plan de Réponse
1) TYPE d’imagerie

2) DESCRIPTION de l’imagerie
  -   Diagnostic Positif
  -   Diagnostic Etiologique
  -   Diagnostic de gravité – Complications
  -   Diagnostic Différentiel
  -   Diagnostic de Terrain

3) INTERPRETATION : Conclusion

1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM
• Organe : cérébral
• Coupe : axiale, frontale..
• Localisation : coupe passant par les ventricules
  latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines
  millimétriques (TDM tho)…
• Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale
• Acquisition :
   – TDM : avec ou sans injection de produit de
     contraste iodé
   – IRM : avec ou sans injection de chélate de
     gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…

1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard

•   Organe : genou
•   Coté: gauche
•   Incidence : Face, Profil, ¾…
•   Position : Extension, flexion, shuss..

2) DESCRIPTION
• Diagnostic positif : décrire les lésions
  seulement : pas d’interprétation ++

  – Radiographie : opacité / hyperclarté
  – Échographie : hyper/hyo-échogène
  – TDM : Hyper/hypo- densité
  – IRM : Hyper /hypo- signal
  – Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

Diagnostic positif
• Description simple
• Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
   – Vallée sylvienne
   – Citernes de la base du crâne
   – Sillons de la région frontale
• Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2
  ventricules latéraux
• Etendue
• Caractère récent
• Œdème cérébral réactionnel

Diagnostic de gravité
• Compliqué d’un œdème cérébral
• Effet de masse
• Compression des ventricules latéraux (cornes
  latérales comprimées de façon bilatérale)
• Effacement des sillons corticaux
• Compliquée d’une inondation ventriculaire
  bilatérale

• diagnostic différentiel : signes négatifs
• Autres structures normales
• Anévrysme non visualisé (très rarement)

• Diagnostic de Terrain (sujet âgé):
• Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge

CONCLUSION – INTERPRETATION
• À la fin seulement :
- imagerie en faveur d’une hémorragie sous
  arachnoidienne (ou hémorragie méningée)
  aigue, sévère , étendue, compliquée d’un
  œdème cérébral important et d’une
  hémorragie intraventriculaire bilatérale soit
  une hémorragie cérébroméningée grave

- compatible avec les signes cliniques de la
   patiente

Prescription d’une imagerie
•   Radiographie standard
•   Organe
•   Coté
•   Incidence : F, P, ¾, ..
•   En extension, en flexion…

• En l’absence de CI : grossesse..

Prescription d’une IRM
• (en urgence)
• Organe : IRM cérébrale
• Coupe axiale, sagittale..
• En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair…
   + séquence de diffusion avec cartographie ADC
   + séquence de perfusion avec injection de chélate de
  gadolinium
• Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral

• En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ;
  valve cardiaque mécanique, prothèse..)

Prescription d’un TDM

•   (en urgence)
•   TDM
•   Organe : TDM cérébral
•   Coupe sagittales et axiales,
•   Coupe centrée sur…

• Sans puis avec injection de PdC iodé
• En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère,
  diabète, allergie au PdC iodé

Quelle est votre Prise en Charge ?
• PEC diagnostique
• PEC thérapeutique
• Mesures associées

PEC Thérapeutique
• Hospitalisation
• Conditionnement
• Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur
  déclenchant ++)
• Traitement Symptomatique
• Traitement Curatif
• Traitement Complications
• Traitement Terrain, décompensation de tares
• Traitement Préventif
• Soins Associés
• Surveillance

Hospitalisation
• ( en urgence)
• Hospitalisation / Ambulatoire
• Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de
  réa…
• +/- triade
   – Urgence médico-chirurgicale
   – Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel
   – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
     traitement

• Arrêt des médicaments CI

Conditionnement
               NB: ne veut rien dire… seulement un tiroir.

1) Hospitalisation
2) Repos au lit
3) Position du patient : Trendlenbourg, membre
  surélevé…
4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)

5) Tuyaux
- VVP x 2
   - bon calibre, réhydratation, correction des troubles
     hydro-électrolytiques, PEC état de choc
- SNG
   - En aspiration douce, compensation des pertes
     volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de
     stress : IPP
- O2 – LVAS
   - +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥
     95%
- Sonde urinaire
   - SAD , CSP

6) Education, Information patient
7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de
  garde, chirurgien, radiologue, bloc…)
8) Prévention des complications du décubitus
  - MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de
  contention bilatéraux, anticoagulation
  préventive, Sce Plaq x 2/semaine)
  - Escarre : soins de nursing, renutrition,
  hydratation
  - ulcère de stress : IPP
  - Kiné : motrice, respi …

9) Surveillance REPETEE
Scope, monitoring cardiotensionnel continu,
  constantes /4 heures

Traitement symptomatique
• 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition,
  Réhydratation, Ré-équilibre des troubles
  hydroélectrolytiques
• Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche)
• Antispasmodiques, Antipyrétiques,
  Antiémétiques, Anxiolytiques,
  Anticonvulsivants…
• Relais traitements

Relais médicamenteux (PMZ)
• Arrêt ADO
   – Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte
   – Surveillance glycémie capillaire x 3/jour
   – Régime diabétique

• Arrêt AVK
   – Relai héparine IVSE
   – Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine
• ..

Traitement Curatif
• Traitement médical
• ou traitement chirurgical ++

  – Traitement non médicamenteux (en 1er!)
  – Traitement médicamenteux

Traitement médical médicamenteux

•   Classe du médicament, famille
•   Nom DCI +++
•   +/- nom Commercial ®
•   Voie d’administration
•   +/- posologie
•   Durée de ttt +++
•   Mesures associées au traitement

Angine érythémato-pultacée
             bactérienne
• Antibiothérapie
• ß- lactamine
• Pénicilline
            → Pénicilline A
• Amoxicilline (CLAMOXYL ®)
• 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir)
• Durée 6 jours

Traitement étiologique +++
• Facteur déclenchant
• Porte d’entrée

Prévention en infectieux
• Ttt préventif
• MDO DRASS
• Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène
• Ttt porte d’entrée
• Vaccins
• Prophylaxie de l’entourage
• Dépistage et traitement des partenaires - sujets
  contacts
• Rapports sexuels protégés
• Règles Hygiénodiététiques

Soins associés VIKINGS
• Vaccins
• Infectieux : Prévention
• Kinésithérapie
• Information, Education du patient
• Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique
• Gestion pluridisciplinaire
  Psychosocioprofessionnelle
• Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)

Gestion Multidisciplinaire
            Psycho-Socio-Professionnelle
• PSYCHO
   – Soutien psychologique du patient et de son entourage
   – Association de patients
• SOCIO
   – PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins
   – Ordonnance bizone de PEC à 100%
   – Aide à domicile
• PROFESSIONNEL
   – Arrêt de travail
   – Certificat CMI descriptif AT/MP
   – Adaptation du poste de travail (ergothérapie),
     reclassement professionnel, licenciement, invalidité)

Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS
• Education du patient, information, annonce du diagnostic,
  soutien du patient et de l’entourage
• Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants,
  liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants,
  pas d’automédication
• Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes
  de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT
• Carte + Carnet de suivi + Association de patients
• A vie le traitement : observance
• prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE
  PEC psycho-socio-professionnelle
• Surveillance : répétée, suivi à vie

Attention …
• Liste exhaustive : plan à avoir en tête

• Timing…
• 30 à 35 mots clés….

→ s’adapter à la question, mettre ce qui est
 demandé et pertinent !

Bloc opératoire
• Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue,
  bloc opératoire, plateau technique..
• Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA )
• Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2
  déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI)
• A jeûn
• Arrêt médicaments:
   – traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire,
     IEC
• Consultation d’anesthésie
• +/- Commande de sang EFS
• Information éclairée, consentement du patient

Réalisation hémocultures ALARMES
– Avant toute antibiothérapie, en urgence
– Lit du malade : Sur VVP
– Asepsie stricte
– Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h)
– au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C)
  ou lors des sueurs ou des frissons
– Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en
  milieu aérobie et anaérobie
– Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu
  de la suspicion diagnostique, demander examen
  direct, mise en culture et antibiogramme

Antibiothérapie : PS BABAR
Parentérale voie IV +/- relai PO
Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB
Bactéricide
Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou
  alors large spectre           Probabiliste puis Secondairement
  adapté à l’antibiogramme
Bonne pénétration tissulaire
Adaptée à :
- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)
- La fonction rénale
- L’antibiogramme
Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6
  hémocultures
                               Puis la molécule et la durée+++

Hypothèses face à la persistance de la fièvre :
1) Echec du traitement
    – Non observance
    – Patient immunodéprimé
    – Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux
       • Collection, abcès, Autre foyer
    – Absence d’éradication de la porte d’entrée
    – Echec de l’antibiothérapie : innefficace
       • Si l’ATBthérapie est probabiliste
           – Pari microbien inexact
           – Germe non sensible
       • Si l’ATBthérapie est documentée
           – Posologie insuffisante
           – Intéraction médicamenteuse
           – Mauvaise diffusion tissulaire

2) Erreur diagnostique
    – Infection non bactérienne
    – Fièvre non infectieuse
3) Complication fébrile propre à la maladie
    – Foyer secondaire : embole septique à distance
4) Complication iatrogène
    – MTEV post alitement : TVP, EP
    – Veinite, lymphangite
    – Allergie
    – Fièvre aux antibiotiques
    – Infection nosocomiale
        • Infection urinaire
        • Infection liée à un cathéter (VVC, VVP)
        • Pneumopathie

PEC de la douleur
A - Moyens non médicamenteux +++

• Repos au lit strict
• Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur)
• Immobilisation antalgique : attelle/ corset
• Cryothérapie : application locale de glace
• Kinésithérapie antalgique
• Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation,
  biofeedback
• Radiothérapie antalgique en cancéro palliative

B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale

• CO- ANTALGIQUES
Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam),
  Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID)

• ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier )
Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA
*palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os
         Espacer les prises d’au moins 6 heures
    Si insuffisant
*palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j
    per os
Si insuffisant
*palier 3 OMS : morphine per os

Réflexes morphiniques
 - en titration ++
  - doses adaptées selon résultat auto évaluation
    douleur /EVA
  -évaluation répétée
   - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation
    et les nausées, vomissements)
 - surveillance tolérance : fréq respi, conscience
  - surveillance efficacité : EVA
- si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur
    une ordonnance sécurisée

Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE
• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)
    notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
    cancéro)
• Certitude diagnostique
    Où- qui- quand – comment
Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité
Qui : - annonce par le médecin référent du patient
     - patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par
    lui même
Quand : - moment propice (le matin de préférence)
            - prendre le temps : une heure minimum
Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce :
    info orale et écrite dans le dossier du patient
laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre :
    prévoir une Cs proche
- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparément
Information du patient
Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution
   prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables,
   les séquelles psycho-socio-professionnelles,
laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif
Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot
   cancer)
adaptée au niveau de compréhension du patient,
en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et
   reformuler
avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des
   mécanismes de défense
Information de la famille seulement après accord du patient
Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude
   à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons
  légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le
  patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave
Soutien psychologique proposé : - au patient
   - à l’entourage
   - associations de patients
Evaluation de
   - la connaissance qu’a le patient de sa maladie
  - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas
  connaître le diagnostic.

Sites Web à consulter
• www.bmlweb.org (conférences de consensus et
   recommandations des sociétés savantes +++)
• site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la
   rédaction d’un cas clinique ECN :
http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/

• Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE
  www.confgrenoble.e-monsite.com
   – Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de
      l’année)
   – Liens utiles pour l’ECN
   – Documents des conférenciers de l’année

MERCI DE VOTRE
ATTENTION !