Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l'horizon de 2030 - Juillet 2018
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Contextualisation des
indicateurs et cibles
ODDs en lien avec la
santé maternelle et
néonatale à l’horizon
de 2030
Juillet 2018Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030
Table des matières
I-Introduction 6
II- Vision 9
III- Objectifs pour 2030 10
IV- Détermination des cibles pour 2030 10
IV.1- Méthodologie 10
•
Mortalité maternelle 10
•
Mortalité néonatale et mortalité des moins de 5 ans 12
•
Accouchement assisté par un personnel qualifié et couverture par au moins 4 consultations prénatales 13
•
Taux de fécondité des adolescentes 13
•
Transmission du VIH de la mère à l’enfant 13
IV.2- Valeurs des cibles 14
•
Mortalité maternelle : niveau national 14
•
Mortalité maternelle : niveau régional 17
•
Mortalité néonatale 20
•
Mortalité des enfants de moins de cinq ans 22
•
Autres indicateurs 24
•
Accouchement assisté par un personnel qualifié et couverture par au moins 4 consultations prénatales 24
•
Taux de fécondité des adolescentes 24
•
Prévalence contraceptive par les méthodes modernes et besoins satisfaits en contraception par les
méthodes modernes 24
•
Transmission du VIH de la mère à l’enfant 24
2V- Choix des interventions 25
V.1-Principes directeurs 26
V.2-Axes et paquets d’interventions 27
Axe 1/ Renforcer les soins autour de la naissance 27
Axe 2/ Renforcer le système de santé 28
Axe 3/ Atteindre chaque femme et chaque nouveau né et remédier aux inégalités dans l’accès aux
soins de qualité, de santé reproductive, de santé maternelle et du nouveau-né 30
Axe 4/ Lutter contre toutes les causes de morbidité et de mortalité maternelle, et néonatales
et des états d’incapacité connexes 31
Axe 5/ Améliorer les données pour la prise de décision et la redevabilité 32
VI- Conclusion 33
VII- Références 34
Annexes 37
Annexe 1 : Niveaux de mortalité maternelle prédits et estimés sur la base d’une réduction annuelle
moyenne de -3.96, et d’une réduction des deux tiers par rapport à 2010 37
Annexe 2 : Niveaux de mortalité néonatale prédits et estimés sur la base d’une réduction annuelle
moyenne de -3.88 38
Annexe 3 : Niveaux de mortalité des enfants de moins de cinq ans prédits et estimés sur la base d’une
réduction annuelle moyenne de -3,63 39
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 3Liste des tableaux
Tableau 1 : Tendance de la prévalence contraceptive par une méthode moderne en Tunisie 13
Tableau 2 : Niveau des réductions annuelles moyennes de la mortalité maternelle dans certains pays 15
Tableau 3 : Valeurs des cibles régionales de mortalité maternelle : réduction uniforme =-3.96 17
Tableau 4 : Valeurs des cibles régionales de mortalité maternelle : Application de 45 ème percentile (-4,52)
pour les régions du Grand Tunis, Nord Ouest , du Centre Ouest et du Sud Est 18
Tableau 5 : Valeurs des cibles régionales de mortalité maternelle : Application d’une réduction
uniforme des deux tiers par rapport à 2010 19
Tableau 6 : Niveau des réductions annuelles moyennes de la mortalité néonatale dans certains pays 21
Tableau 7 : Niveau des réductions annuelles moyennes de la mortalité des enfants de moins de
cinq ans dans certains pays 23
Liste des figures
Figure 1 : Tendance de la mortalité maternelle dans le monde 10
Figure 2 : Tendance de la mortalité néonatale dans le monde 11
Figure 3 : Tendance de la mortalité des moins de 5 ans dans le monde 12
Figure 4 : Prévalence contraceptive par les méthodes modernes : source MICS 4 : 2011-2012 13
Figure 5 : Modélisation de la tendance du niveau de mortalité maternelle en Tunisie 14
Figure 6 : Nombre de décès maternels identifiés dans les structures sanitaires publiques entre 2008 et 2017 15
Figure 7 : Niveaux de mortalité maternelle prédits et estimés sur la base d’une réduction annuelle
moyenne de -3.96, et d’une réduction des deux tiers par rapport à 2010 16
Figure 8 : Modélisation de la tendance de la mortalité néonatale 20
Figure 9 : Niveaux de mortalité néonatale prédits et estimés sur la base d’une réduction annuelle
moyenne de -3.88 22
Figure 10 : Modélisation de la tendance de la mortalité des moins de cinq ans 22
Figure 11 : Niveaux de mortalité des enfants de moins de cinq ans prédits et estimés sur la base
d’une réduction annuelle moyenne de -3,63 24
4Acronymes
DSSB Direction des Soins de Santé de Base
INS Institut National des Statistiques
IST Infections Sexuellement Transmissibles
MICS Multiple Indicator Cluster Survey
NN Nouveau-né
NV Naissance vivante
ODD Objectif de Développement Durable
OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS Organization Mondiale de la Santé
ONFP Office Nationale de la Famille et de la Population
ONG Organisation Non-Gouvernementale
ONU Organisation des Nations Unies
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PNPN Programme National de Périnatalité
PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA
PTME Prevention de la Transmission Mère-Enfant
SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SM Santé Maternelle
SMNN Santé Maternelle et Néonatale
SNN Santé Néonatale
SOU Services obstétricaux d’Urgence
SSDM Système de Surveillance des Décès Maternels
SSR Santé Sexuelle et Reproductive
TA Tension Artérielle
TMM Taux de Mortalité Maternelle
TMNN Taux de Mortalité Néonatale
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
USAID Agence des Etats-Unis pour le Développement International
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 5I- Introduction
Il est indéniable que dans le domaine de la santé maternelle et néonatale, des progrès notables ont été
enregistrées dans plusieurs pays du monde ; cependant on continue à enregistrer des taux relativement
élevés de décès maternels et néontals dans certains pays, en particulier à faible revenu. Selon les estimations
pour l’année 2015, dans le monde, on enregistre chaque jour 830 décès maternels1. En 2016, des millions
d’accouchements dans le monde n’étaient pas assistées par un personnel de soins qualifié2,3. Sachant que la
grande majorité des décès maternels et néonatals serait évitable, étant donné que les interventions médicales
nécessaires sont bien connues, Il est ainsi fortement recommandé d’améliorer l›accès des femmes à des soins
de qualité avant, pendant et après l’accouchement.
Depuis 2000, les niveaux de couverture de plusieurs interventions de santé reproductive, maternelle, néonatale
et infantile ont augmenté dans de nombreux pays à faible revenu et à revenu intermédiaire4,5,6. Cependant,
il est actuellement reconnu que les niveaux nationaux et leurs tendances peuvent masquer d›importantes
inégalités. C’est ainsi que si certains pays ont réussi à améliorer la couverture par les prestations de soins à
l’échelle nationale tout en réduisant les disparités entre les différents groupes socioéconomiques, l’ampleur
des inégalités est restée inchangée dans d’autres pays7.
Une couverture élevée et équitable contribuera à progresser vers les objectifs 3.1 sur la mortalité maternelle,
3.2 sur la survie du nouveau-né et de l’enfant.
Conscient de l’importance de cette couverture élevée et équitable, l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
et la Banque mondiale ont fixé le seuil de couverture par les services de soins essentiels à 80% pour toutes
les catégories des populations, indépendamment du revenu du ménage, du niveau de richesse, du lieu de
résidence ou du sexe8.
Les femmes et les enfants sont grandement affectés par les inégalités en matière d›accès aux soins et constituent
des groupes vulnérables et devraient bénéficier en priorité de la couverture sanitaire universelle (CU). Ceci est
d’autant faisable que le paquet de soins offert par la CU pour cette population comprend généralement un
ensemble restreint de soins préventifs et curatifs, peu coûteux, tout en assurant un continuum de soins avant,
pendant et après l’accouchement par un personnel de soins qualifié9.
1
Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division. Geneva:
World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ monitoring/maternal-mortality-2015/en/, accessed 23 March 2017).
2
WHO global database on maternal health indicators, 2017 update [online database]. Geneva: World Health Organization (http:// www.who.int/gho/maternal_
health/en/).
3
Countdown 2008 Equity Analysis Group. Mind the gap: equity and trends in coverage of maternal, newborn, and child health services in 54 Countdown countries.
Lancet 2008; 371: 1259–67.
4
WHO. Countdown to 2015. A decade of tracking progress for maternal, newborn and child survival: the 2015 Report. Geneva: World Health Organization, 2015.
5
Countdown 2008 Equity Analysis Group. Mind the gap: equity and trends in coverage of maternal, newborn, and child health services in 54 Countdown countries.
Lancet 2008; 371: 1259–67.
6
Walker N, Yenokyan G, Friberg IK, Bryce J. Patterns in coverage of maternal, newborn, and child health interventions: projections of neonatal and under-5
mortality to 2035. Lancet 2013; 382: 1029–38.
7
Victora CG, Barros AJD, Axelson H, et al. How changes in coverage affect equity in maternal and child health interventions in 35 Countdown to 2015 countries:
an analysis of national surveys. Lancet 2012; 380: 1149–56.
8
World Health Organisation, World Bank Group. Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels: framework, measures
and targets. Geneva: WHO; 2014.
9
Quick J, Jay J, Langer A. Improving women’s health through universal health coverage. PLoS Med. 2014;11:e1001580.
6Il faudra également cibler en priorité les populations les plus démunis ; car l’expérience a montré que ceux qui
ont le plus besoin de soins sont généralement les moins susceptibles d’en bénéficier 10,11 .
La Tunisie, et en dépit des acquis substantiels dans le domaine de la santé, en matière d’amélioration de l’état
de santé de la population, des ressources en infrastructure et en équipements et en ressources humaines, des
inégalités persistent entre les régions, entre les deux milieux urbain et rural et entre les catégories socio-
économiques.
Sur le plan épidémiologique, l’analyse des données disponibles montre que la Tunisie connaît une transition
démographique caractérisée par une diminution du taux de mortalité et de natalité associées à une augmentation
de l’espérance de vie, et épidémiologique marquée par une régression des maladies transmissibles,
carentielles, maternelles et périnatales et une augmentation de la fréquence des maladies chroniques non
transmissibles. Plusieurs maladies, telles que les maladies cardiovasculaires, certains cancers, les maladies
broncho-pulmonaires chroniques obstructives et le diabète, sont en augmentation en raison de changements
de nos modes de vie. La majorité des décès est causée par des maladies chroniques plutôt que des maladies
aiguës qui étaient la cause principale de décès il y a une quelques décennies. L’espérance de vie à la naissance
s’est améliorée au cours du temps grâce notamment à l’amélioration du niveau de vie de la population, de la
prévention et des soins curatifs, passant pour les deux sexes confondus de 72.5 en 1999 à 73.9 ans en 2012, à
74.8 en 2013, à 75.1 ans en 201512.
Le taux de mortalité infantile a été estimé à 16 pour 1000 naissances vivantes en 2012; celui de la mortalité
des moins de cinq ans (mortalité infanto juvénile) a été estimé par l’enquête MICS 4 à 19 décès pour 1000
naissances vivantes pour période 2007-2011, et celui de la mortalité néonatale à 12 pour 1000 naissances
vivantes, représentant les 2/3 de la mortalité infantile13.
Dans le domaine de l’infrastructure, on note l’existence d’ un réseau de centres de santé de base (CSB) bien
étoffé, composé de 2091 structures, répartis sur tout le territoire avec 2091 structures, avec une accessibilité
géographique et financière relativement satisfaisante. Ces CSB offrent des prestations intégrées (curatives,
préventives et promotionnelles) 14.
A côté de ce réseau de CSB, il existe 33 hôpitaux régionaux (HR) et 28 structures hospitalières universitaires
offrant des soins plus spécialisés. Le secteur privé accuse une croissance soutenue en termes de lits
d’hospitalisations dépassant 15% de l’offre. Il est nettement mieux doté que le secteur public15.
10
Tudor Hart J. The inverse care law. Lancet. 1971;297:405–12.
11
Victora C, Barros F, Huttley S, Teixeira A, Vaughan JP. Early childhood mortality in a Brazilian cohort: the roles of birthweight and socioeconomic status. Int
J Epidemiol. 1992;21:911–5.
12
Institut National de la Statistique. Santé en chiffres Tunis 2016. Tunis, INS, 2016:56p
13
/INS/ UNICEF. Suivi de la situation des enfants et des femmes Enquête par grappes à indicateurs multiples
2011 - 2012. Tunis, INS , 2012 :2120 p. http://www.social.tn/fileadmin/user1/doc/MICS4-Fr.pdf
14
Brahim Yazid, Pierre Blaise, Béchir Zouari & Vincent De Brouwere - Evaluation du Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires
en Tunisie - Rapport d’une mission auprès de la Direction des Soins de Santé de Base, organisée par l’UNICEF du 6 au 16 septembre 2004.
15
Béchir Zouari. - La santé et le système de santé en Tunisie : tendances passées, analyse de la situation actuelle et propositions pour le futur. - Novembre 2008
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 7Les dépenses totales de santé pour 2012-2013 s’élèvent à 5362,7 millions de dinars, soit 7,1% du PIB (2,4 fois
par rapport à 2005)16. Cependant, la contribution directe des ménages demeure élevée (37,5%). La contribution
de la CNAM et du ministère de la santé sont respectivement 34,9% et 26.3% [14].
Quant au coût supporté par l’Etat : la 1ère ligne, constituée des CSB et HC, consomme 26% des dépenses de la
santé avec 360,6 MTND en 2012 et 420,6 MTND en 2013 .
En matière de couverture par plusieurs prestations préventives, la couverture vaccinale par tous les antigènes
était estimée en 2012 à 86.4% chez les enfants âgés entre 18 et 29 ans; 85% des femmes enceintes ont bénéficié
de 4 visites prénatales ou plus, 98.5% des accouchements ont été assurés par un personnel qualifié assisté, la
couverture par les méthodes contraceptives modernes a été estimée en 2012 à 50% 17.
Les principales insuffisances sont relatives :
• Une disparité géographique interrégionale très marquée en rapport avec les deuxième et troisième lignes
de prestation de services, avec les 2/3 des spécialistes des deux secteurs public et privé, concentrés dans
les régions côtières. Les équipements lourds sont plus disponibles dans le secteur, avec la tendance de les
concentrer dans les zones déjà bien pourvues aggravant ainsi les disparités entre régions18. Les niveaux de
mortalité sont nettement plus élevés en milieu rural par rapport au milieu urbain. Les taux les plus élevés de
mortalité maternelle rapportés en 2008, ont été observés dans les régions du Nord-Ouest (67.0/100 000), du
Sud Est (56.8/100 000), du Centre Ouest (55.9/100 000) et du Grand Tunis (50.8/100 000) ; alors que le niveau
le plus bas a été observé dans la région du Nord Est (27.9/100 000). Les régressions du taux de mortalité les
plus marquées ont été observées dans les régions du Sud-Ouest (- 51.6/100 000) et du Centre Ouest (-49.8/100
000), très probablement en raison de la politique de ciblage mise en place dans cette dernière région. Le taux de
mortalité infantile enregistré en milieu rural était de 25 pour 1000, soit environ le double du taux enregistré en
milieu urbain (12 pour 1000).Le taux de mortalité infanto-juvénile était également plus élevé en milieu rural (26
pour mille) contre 15 pour mille en milieu urbain. Il en est de même pour la mortalité néo natale (7.6‰ en milieu
urbain contre 18.3‰ en milieu rural). Ces estimations traduisent les disparités sur les plans socioéconomiques
et d’accès aux soins de qualité entre les deux milieux.
• L’inadéquation des horaires des structures de soins de première ligne par rapport aux convenances des
utilisateurs. En plus, la grande majorité des CSB des zones rurales n’offre qu’une consultation médicale par
semaine, et dans la moitié des gouvernorats, la proportion de CSB offrant une consultation médicale 6 jours
par semaine est inférieure à 18% 19.
• L‘insuffisance de la qualité des prestations de soins (le service est rarement centré sur le patient et l›intimité
du malade n›est donc pas respectée), de la qualité technique des pratiques cliniques et thérapeutiques et de la
qualité relationnelle, toujours au niveau des CSB20. Une enquête récente de l’INS21 a montré que globalement
54% des citoyens ne sont pas satisfaits des prestations fournies par les CSB ; cette proportion atteint 79% dans
le Sud-ouest et 42% dans le Centre-est. Les raisons sont liées au manque de médicaments, aux délais d’attente
et à la non disponibilité du cadre médical. Au niveau des structures universitaires, les principales lacunes
touchent l’accueil, à la mauvaise gestion des rendez-vous et l’absence d’un parcours de soins clair.
• Une accessibilité financière en dessous des espérances, avec environ 20% de la population sans aucune
couverture sociale, une contribution directe des ménages aux dépenses de soins, relativement élevée (37,5%
en 2013)22.
16
Ministère de la Santé, Rapport sur les comptes de la santé en Tunisie durant la période 2012-2013.
17
http://www.who.int/countries/tun/fr/
18
Etat des lieux de la santé. Plan quinquenal 2016-2020.
19
Carte sanitaire 2011. Direction des études et de la planification, Ministère de la santé.
20
Brahim Yazid, Pierre Blaise, Béchir Zouari & Vincent De Brouwere - Evaluation du Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires
en Tunisie - Rapport d’une mission auprès de la Direction des Soins de Santé de Base, organisée par l’UNICEF du 6 au 16 septembre 2004.
21
Enquête nationale sur la perception par le citoyen, de la sécurité,des libertés et de la gouvernance locale en Tunisie. Institut National de la Statistique,
octobre 2015
22
Cadre pour la mise en œuvre d’une réforme du système de santé tunisien, OMS Juin 2015
8Il est ainsi fortement recommandé pour le système de santé tunisien de remédier à ces insuffisances et de
renforcer la stratégie de promotion de la santé de la femme et de l’enfant. C’est ainsi que ce domaine, et en
dépit des progrès enregistrés, le pays n’a pas atteint l’objectif de réduire de trois quarts le taux de mortalité
maternelle, entre 1990 et 2015, même si ce taux reste parmi les moins élevé de la région MENA.
Avec l’adoption des objectifs de développement durables, la Tunisie s’est engagée à contextualiser ces ODDs
et à les réaliser d’ici 2030. Même si l’OMD 3 n’a pu être réalisé dans le passé, le cadre des ODDs constitue une
nouvelle opportunité pour atteindre les résultats attendus à l’horizon de 2030.
Un ODD spécifique à la santé a été fixé, il s’agit de l’ODD 3 qui vise à « permettre à tous de vivre en bonne
santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge ». Cet ODD constitue un cadre d’intervention globale et
comprend des cibles globales. Contextualiser ces cibles aux réalités et priorités des pays permettra à ces pays
de développer leur propre cibles à l’horizon de 2030. Les résultats de ce travail serviront pour l’élaboration de
la revue de son plan de développement quinquennal 2016-2020, ainsi qu’à la conception de la nouvelle stratégie
de santé maternelle et néonatale 2019-2023, et des prochains plans de développement 2021-2025 et 2026-2030.
L’objectif du présent travail consiste à disposer d’une vision à l’horizon de 2030 sur la santé maternelle et
néonatale. Il s’agit d’opérer des choix rationnels des niveaux des indicateurs relatifs à la santé maternelle et
néonatale suivants en 2030, en prenant en compte la situation actuelle, et des stratégies de promotion de la
santé de la femme et du nouveau né à entreprendre et des cibles des objectifs de développement durable. Ces
indicateurs sont les suivants :
• Le taux de mortalité maternelle
• Le taux de mortalité néonatale
• Le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans
• La proportion d’accouchements assistés par du personnel de santé qualifié
• Le taux de prévalence contraceptive par des méthodes modernes
• Les besoins satisfaits en contraception par des méthodes modernes
• Le taux de natalité chez les adolescentes (15 à 19 ans) pour 1 000 adolescentes
• Les indicateurs en rapport avec la protection de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Une fois les cibles auront été choisies, une réflexion sur les moyens à mobiliser et les interventions à entreprendre
pour atteindre ces cibles, sera opérée.
II- Vision
Une situation en Tunisie où toutes les mères et tous les nouveau-nés reçoivent des soins de qualité tout au
long de la grossesse, de l’accouchement et au cours de la période postnatale, fondée sur les valeurs sociétales
d’équité et de justice sociale, ainsi que sur les principes de transparence, efficience, réactivité, et de redevabilité,
tout en assurant l’engagement de tous les intervenants du secteur de la santé et des autres acteurs, pour
maximiser à toutes les mère et à tous les nouveau-nés les chances de survie et d’un état de bien être.
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 9III- Objectifs pour 2030
1. Mettre fin à la mortalité maternelle évitable. Réduire le taux de mortalité maternelle de 44,8 pour 100 000
naissances vivantes en 2008 à 14.9 pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2030.
2. Mettre fin aux décès néonatals évitables: Réduire le taux de mortalité néonatale de 12 décès pour 1000
naissances vivantes en 2012 à 5 décès pour 1000 naissances vivantes d’ici 2030.
3. Mettre fin aux décès de moins de cinq ans évitables: Réduire le taux de mortalité de moins de cinq ans de
15.3 décès pour 1000 naissances vivantes en 2015 à 8.9 décès pour 1000 naissances vivantes d’ici 2030.
4. Eliminer la transmission du VIH de la mère à l’enfant.
IV- Détermination des cibles pour 2030
1- Méthodologie
Pour opérer le choix des cibles à atteindre en 2030, la démarche adoptée consiste à :
• Effectuer un état des lieux actuel de la situation de la femme et du nouveau né, et analyser la tendance des indicateurs à l’échelle
nationale (et régionale) à travers une revue des rapports disponibles qui ont été fournis par la Direction des Soins de Santé de Base
(DSSB) et le bureau à Tunis du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), ainsi que l’analyse des résultats de certaines
enquêtes, en particulier les enquêtes MICS2 2000, MICS 3 2006, et MICS4 2012.
• Réaliser une revue des données internationales à travers la consultation des bases de données de la Banque Mondiale, de l’OMS, de
l’UNICEF, et de l’ONUSIDA, ainsi que de la littérature internationale. Cette revue nous a permis d’identifier les pays qui ont enregistré
auparavant des niveaux proches de ceux enregistrés actuellement en Tunisie, de repérer l’année au cours de laquelle, le pays en
question avait enregistré ce niveau.
Mortalité maternelle
Dans une première étape, nous avons effectué une modélisation de la tendance du taux de mortalité maternelle,
en utilisant les résultats des enquêtes nationales menées en 1994 et 2008. Nous avons opté pour un modèle
exponentiel comme le montre cette courbe décrivant l’évolution du taux de mortalité maternelle dans le monde23.
23
WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, and the United Nations Population Division. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Geneva, World Health
Organization, 2015. https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT
10
-‐ Mortalité
maternelle
Dans
une
première
étape,
nous
avons
effectué
une
modélisation
de
la
tendance
du
taux
de
mortalité
maternelle,
en
utilisant
les
résultats
des
enquêtes
nationales
menées
en
1994
et
2008.
Nous
avons
opté
pour
un
modèle
exponentiel
comme
le
montre
cette
courbe
décrivant
l'évolution
du
taux
de
mortalité
maternelle
dans
le
monde23.
Figure
1
:
Tendance
de
la
mortalité
maternelle
dans
le
monde
Figure 1 : Tendance de la mortalité maternelle dans le monde
Cette
modélisation
nous
a
permis
d’effectuer
des
projections
du
taux
de
mortalité
maternelle
pour
les
années
futurs
jusqu’en
2030
sur
la
base
d’une
continuité
de
la
Cettestratégie
actuelle.
modélisation nous a
permis d’effectuer des projections du taux de mortalité maternelle pour les années
futurs
jusqu’en 2030 sur la base d’une continuité de la stratégie actuelle.
Dans
une
deuxième
étape,
nous
avons
sélectionné
des
pays
qui
ont
enregistré
à
un
Dans une deuxième étape, nous avons sélectionné des pays qui ont enregistré à un certain moment un niveau
certain
maternelle
de mortalité moment
proche
un
niveau
de celui de
observé
mortalité
maternelle
en Tunisie en 2008. proche
de
celui
Nous avons calculé observé
pour cesen
pays le taux
moyenTunisie
annuelen
de2réduction
008.
Nous
avons
average
(annual calculé
rate
pour
of creduction
es
pays
le
taux
m
(ARR)), oyen
qui annuel
est donné par de
laréduction
formule suivante :
(annual average rate of reduction (ARR)), qui est donné par la formule suivante :
ARR = ln(MMR_t1/MMR_t0) / (t1-t0) * 10024.
ARR = ln(MMR_t1/MMR_t0) / (t1-t0) * 10024.
Dans cette équation, «t1» est l’année cible (pour ces pays, il s’agit de l’année 2015- dernière année pour
laquelle
les
données
sont
disponibles)
et «t0» est l’année de référence (il s’agit de l’année au cours de laquelle
23
WHO, le niveau UNICEF, observé UNFPA, dans World Bank le pays Group, estand
proche de celui
the United observé
Nations enDivision.
Population TunisieTrends
en 2008).
in Maternal Mortality: 1990 to
2015. Geneva, World Health Organization, 2015. https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT
24
Dans une troisième étape, nous avons calculé la valeur médiane de l’ARR et les percentiles observés dans cette
WHO.
série Maternal
de cesMortality
pays; on-line progress
nous avons auhttps://srhr.org/mmr2030/index-test.html#mmr-advanced
calculator.
appliqué niveau national la valeur médiane de l’ARR pour estimer la cible pour
2030 et pour les années intermédiaires en application la formule suivante :
MMR_t1 = MMR_t0 * exp( ARR/100 * (t1-t0) ).
10
Ces valeurs ont été comparées aux niveaux obtenus au cours de la première étape pour voir dans quelles
mesures l’écart serait acceptable et la cible obtenue serait atteignable.
24
WHO. Maternal Mortality on-line progress calculator. https://srhr.org/mmr2030/index-test.html#mmr-advanced
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 11national
la
valeur
médiane
de
l'ARR
pour
estimer
la
cible
pour
2030
et
pour
les
années
intermédiaires
en
application
la
formule
suivante
:
MMR_t1
=
MMR_t0
*
exp(
ARR/100
*
(t1-‐t0)
).
Ces
valeurs
ont
été
comparées
aux
niveaux
obtenus
au
cours
de
la
première
étape
pour
voir
dans
quelles
mesures
l’écart
serait
acceptable
et
la
cible
obtenue
serait
atteignable.
-‐Mortalité Mortalité
néonatale
néonatale
etemortalité
t
mortalité
desdes
moins
moins
dde e
55
aans
ns
La démarche La
démarche
est
similaire
est similaire à
la
précédente,
à la précédente, sauf que sauf
pour que
la p our
la
pétape,
première remière
nous étape,
avonsnous
utilisé les données
figurant avons
utilisé
dans la base les
ddeonnées
données figurant
de la banquedans
la
base
de
données
de
la
banque
mondiale.
mondiale.
Le
modèle
exponentiel
a
été
également
utilisé
aussi
bien
pour
la
mortalité
néonatale,
Le modèle exponentiel
que
pour
a été
celle
des
également
moins
utilisé aussi bien pour la mortalité néonatale, que pour celle des moins
de
5
ans.
de 5 ans.
Figure
2:
Tendance
de
la
mortalité
néonatale
dans
le
monde
Figure 2 : Tendance de la mortalité néonatale dans le monde
11
Figure 3 : Tendance de la mortalité des moins de 5 ans dans le monde
Figure
3:
Tendance
de
la
mortalité
des
moins
de
5
ans
dans
le
monde
-‐ Accouchement
assisté
par
un
personnel
qualifié
et
couverture
par
au
moins
4
12 consultations
prénatales
L’enquête
MICS
4
a
mis
en
évidence
que
98.5%
des
accouchements
ont
été
assistés
par
un
personnel
qualifié
;
ainsi,
la
cible
pour
2030
serait
d’atteindre
100%.
Accouchement assisté par un personnel qualifié et couverture par au moins 4 consultations
prénatales
L’enquête MICS 4 a mis en évidence que 98.5% des accouchements ont été assistés par un personnel qualifié
; ainsi, la cible pour 2030 serait d’atteindre 100%.
La même cible a été appliquée pour la couverture par au moins 4 consultations prénatales, étant donné que
beaucoup de pays ont déjà atteint les 100%.
Taux de fécondité des adolescentes
Le taux de fécondité des adolescentes âgées de 15-19 ans était de 3/1000 en 2012. La cible pour 2030 serait de
rester à un niveau inférieur à 5/1000, étant donné que les taux les plus bas observés dans le monde se situent
dans cette fourchette.
Prévalence contraceptive par les méthodes modernes et besoins satisfaits en matière de
contraception par des méthodes modernes
La tendance de la prévalence contraceptive par les méthodes modernes en Tunisie est inconsistante et difficile
à modéliser. Il est à noter que la prévalence contraceptive par les méthodes modernes diminue avec le niveau
socioéconomique des femmes et avec leur niveau de scolarisation (figure 4).
54,7
Quintile du bien être
Second quintile
54,5
économique
Le plus pauvre
Moyen 48,9
Quatrième 47,3
Le plus riche 45,9
Primaire et 1 cycle
er
54,3
Education de la
Néant 51,1
femme
Secondaire et 2ème cycle enseignement 49,3
Supérieur 39,1
Figure 4: Prévalence contraceptive par les méthodes modernes : source MICS 4 : 2011-2012
Tableau 1 : Tendance de la prévalence contraceptive par une méthode moderne en Tunisie
Année Prévalence contraceptive par une méthode moderne
(%)
2000 56,7
2006 58,6
2012 50.0
Dans le monde, les prévalences les plus élevées se situent entre 75% (Uruguay -2004 ; Costa Rica 2009 etc.) et
80% (Portugal- 2006 ; Royaume Uni -2007) 25. En conséquence, et compte tenu des difficultés actuelles dans ce
domaine, il serait raisonnable de fixer la cible en Tunisie à 55% en 2030.
25
United Nations • Department of Economic and Social Affairs • Population Division. 2012 Update for the MDG Database: Contraceptive Prevalence. www.
unpopulation.org
Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030 13Concernant les besoins satisfaits en contraception par les méthodes modernes, le niveau de l’indicateur a été
estimé à 73.2% en 2012 13 dans le cadre de l’enquête MICS4. Dans le monde, les niveaux les plus bas se situent
entre 85 et 90% ; en conséquence, il serait raisonnable pour les raisons sus citées de fixer la cible à 77% en
2030.
Transmission du VIH de la mère à l’enfant
La protection de la transmission du VIH de la mère à l’enfant constitue une grand priorité de l’ONUSIDA, qui avait formulé en
2010 la demande de l’élimination quasi-totale (inférieure à 5%) de la transmission du virus de la mère à l’enfant
d’ici 2015 (par « élimination quasi-totale », on entend que la proportion d’enfants nés de mères séropositives et
infectés à la naissance soit inférieure à 5% 26.
En Tunisie, le plan stratégique national de la riposte au VIH/Sida et aux IST 2015-2018 s’était fixé comme
résultats attendus :
• Au moins 80% des femmes en âge de procréer accèdent aux services de la PTME.
• Au moins 80% des femmes enceintes fréquentant les formations sanitaires sont dépistées et connaissent leur statut.
• Au moins 90% des femmes enceintes séropositives reçoivent des ARV pour réduire le risque de transmission
de la mère à l’enfant d’ici fin 2018.
• Au moins 80% des enfants nés de mères séropositives suivies reçoivent des ARV pour réduire le risque
d’infection par le VIH d’ici fin 2018.
Actuellement, le pourcentage déclaré d’enfants ayant été nouvellement infectés par le VIH dans le cadre de
la transmission de la mère à l’enfant chez les femmes séropositives ayant accouché au cours des 12 derniers
mois est quasi nul ; Il est très plausible que ce pourcentage estimé (et non déclaré) sera quasi nul en 2030. On
pourrait aussi viser que 100% des femmes enceintes séropositives reçoivent des ARV pour réduire le risque de
transmission de la mère à l’enfant.
Niveau régional
Au niveau régional, nous disposons de données sur la mortalité maternelle, la couverture des accouchements
par un personnel qualifié, la couverture par au moins 4 consultations prénatales, la prévalence contraceptive
par une méthode moderne et le taux de fécondité des adolescentes âgées de 15-19 ans; cependant, il n’existe
peu d’estimations pour la mortalité néonatale et pour la mortalité des moins de 5 ans.
Ainsi, nous avons déterminé des cibles de la mortalité maternelle au niveau des grandes régions socio
économiques, en appliquant la valeur médiane de l’AAR aux régions ayant enregistré en 2008 un niveau de
mortalité maternelle inférieur à 50/100 000, et la valeur du 45ème percentile de l’AAR pour les autres régions.
2- Valeurs des cibles
Mortalité maternelle : niveau national
La modélisation de la tendance du niveau de mortalité maternelle en se basant sur les résultats des deux
enquêtes nationales menées en 1994 et 2008, en optant pour une allure exponentielle (figure 5), a abouti à
l’équation suivante : Taux de mortalité maternelle = 2,8223E+29*EXP(-0,0319*année).
26
UNICEF/ONUSIDA/OMS/UNFPA/UNESCO. Enfants et SIDA Cinquième bilan de la situation, 2010: 52p.
www.uniteforchildren.org
14-‐ Mortalité
maternelle
:
niveau
national
La
modélisation
de
la
tendance
du
niveau
de
mortalité
maternelle
en
se
basant
sur
les
résultats
des
deux
enquêtes
nationales
menées
en
1994
et
2008,
en
optant
pour
une
allure
exponentielle
(figure
5),
a
abouti
à
l’équation
suivante:
Taux
de
mortalité
maternelle
=
2,8223E+29*EXP(-‐0,0319*année)
MM = 2,8223E29*exp(-0,0319*x)
72
taux de mortalité maternelle (pour
70
100 000 naissances vivantes)
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Sur
la
base
de
ce
modèle
;
en
d'autres
termes,
si
les
efforts
de
lutte
contre
la
mortalité
Année
maternelle
se
maintiennent
au
mdeême
Figure 5 : Modélisation niveau,
la tendance le
taux
du niveau de
mmaternelle
de mortalité ortalité
enmTunisie
aternelle
serait
de
21.2/100
Figure
5:
0M
00
naissances
dve
ivantes
odélisation
en
2030.
la
tendance
du
niveau
de
mortalité
maternelle
en
Tunisie
Sur la base de ce modèle ; en d’autres termes, si les efforts de lutte contre la mortalité maternelle se
Pour
compléter
maintiennent au même cette
modélisation,
niveau, le taux de mortalité nous
amaternelle
vons
utilisé
les
données
de
surveillance
des
décès
14
serait de 21.2/100 000 naissances vivantes en
maternels
dans
les
structures
sanitaires
publiques
entre
2008
et
2017
(figure
6).
Comme
le
2030.
montre
cette
figure,
la
tendance
du
nombre
de
décès
maternels
présente
des
cassures
;
Pour compléter cette modélisation, nous avons utilisé les données de surveillance des décès maternels dans
c’est
les pourquoi,
structures nous
sanitaires avons
entre
publiques procédé
2008 et par
2017 un
lissage.
(figure Pour
le
6). Comme déterminer
montre cette
figure,
le
nombre
la tendance de
décès
du
maternels
nombre de décèstous
secteurs
maternels et
lieux
présente confondus
des cassures ; c’est dans
le
but
pourquoi, nous de
avons
calculer
procédé les
partaux
de
mortalité
un lissage. Pour
déterminer
maternelle,
le nombre
nous
de décès
maternels
avons
estimé
tous
que
secteurs et lieux
les
décès
confondus dans
maternels
dans leles
but de calculer lespubliques
structures
taux de
mortalité maternelle, nous avons estimé que les décès maternels dans les structures publiques représentent
représentent
environ
70%
du
total
des
décès
maternels
dans
le
pays.
Cette
modélisation
a
environ 70% du total des décès maternels dans le pays. Cette modélisation a abouti à des taux de mortalité
abouti
à
des
taux
de
mortalité
maternelle
de
15.2/100
000
naissances
vivantes
en
2030
et
maternelle de 15.2/100 000 naissances vivantes en 2030 et 20.6/100 000 en 2023 (figure 7).
20.6/100
000
en
2023
(figure
7)
80
idenbfiés
dans
les
structures
Nombre
de
décès
maternels
70
68
67
60
50
52
publqiues
46
48
41
43
42
40
39
30
20
10
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2017
Figure 6 : Nombre de décès maternels identifiés dans les structures sanitaires publiques entre 2008 et 2017.
Figure
6
:
Nombre
de
décès
maternels
identifiés
dans
les
structures
sanitaires
publiques
entre
2008
et
2017.
Le
tableau
2
résume
les
niveaux
des
réductions
annuelles
moyennes
de
la
mortalité
maternelle
dans
certains
pays
;
la
valeur
médiane
se
situe
à
-‐3,96.
Tableau
2:
Niveau
des
réductions
annuelles
moyennes
de
la
mortalité
maternelle
dans
certains
pays.
Taux de mortalité
maternelle (pour 100
pays Contextualisation desNV)
000 indicateurs et cibles ODDs
Année en lien avec la santé maternelle AAR
correspondante médiane 15
et néonatale à l’horizon de 2030
Arménie 45 2002 -4,521435884
Chili 48 1992 -3,391993728
Le tableau 2 résume les niveaux des réductions annuelles moyennes de la mortalité maternelle dans certains
pays ; la valeur médiane se situe à -3,96.
Tableau 2 : Niveau des réductions annuelles moyennes de la mortalité maternelle dans certains pays.
Pays Taux de mortalité maternelle Année AAR Médiane
(pour 100 000 NV) correspondante
Arménie 45 2002 -4,521435884
Chili 48 1992 -3,391993728
Cuba 49 1997 -1,268103622
Fédération de Russie 49 2003 -5,484229291
Kazakhstan 46 2004 -12,21577042 -3,96
Lettonie 48 1990 -2,228385982
Malaisie 48 2007 -2,27901946
Moldova 49 2000 -5,042173881
Tadjikistan 48 2003 -3,378875901
Turquie 48 2006 -12,20680321
Ukraine 49 1994 -3,398887942
En
appliquant
la
valeur
médiane
(-‐3.96)
comme
valeur
moyenne
de
la
réduction
annuelle
de
la
mortalité
maternelle,
le
taux
de
mortalité
maternelle
se
situerait
à
18.7/100
000
En appliquant la valeur
naissances
médiane
vivantes
(-3.96) taux
en
2030.Ce
comme
serait
valeur moyenne000
de
14.9/100
de nlaaissances
réductionvannuelle
ivantes
si
de la mortalité
applique
maternelle,
une
réduction
de
deux
tiers
de
la
mortalité
maternelle
par
rapport
à
2010
(figure
7,
Annexe
taux
le taux de mortalité maternelle se situerait à 18.7/100 000 naissances vivantes en 2030.Ce
serait de 14.9/100 000 naissances vivantes si applique une réduction de deux tiers de la mortalité maternelle
1).
à 2010 (figure 7, Annexe 1).
par rapport
80,0
taux
de
mortalité
maternelle
(pour
100
000
NV)
Mortalité
maternelle
70,0
projetée
(sur
la
bse
des
deux
enquêtes)
60,0
Mortalité
maternelle
50,0
projetée
(sur
la
base
des
données
de
surveillance
40,0
des
décès
maternels)
Mortalité
maternelle
30,0
esÄmée
(réducÄon
=-‐3,96)
20,0
10,0
Mortalité
maternelle
esÄmée
(réducÄon
de
deux
Äers
par
rapport
à
2010)
0,0
1994
1997
2000
2003
2006
2009
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
Figure 7 : Niveaux de mortalité maternelle prédits et estimés sur la base d’une réduction annuelle moyenne de -3.96,
Figure
7
:
Niveaux
de
mortalité
et d’une m aternelle
réduction prédits
des deux tiers paret
rapport
estimés
sur
la
base
d’une
réduction
à 2010
annuelle
moyenne
de
-‐3.96,
et
d’une
réduction
des
deux
tiers
par
rapport
à
2010
Mortalité
maternelle
:
niveau
régional
-‐
Le
tableau
3
résume
les
valeurs
des
cibles
régionales
de
mortalité
maternelle
au
niveau
des
16 grandes
régions
socioéconomiques,
sur
la
base
d'une
réduction
annuelle
moyenne
de
-‐3.96.
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