Dermite associée à l'incontinence - Une pathologie fréquente mais méconnue - Repères en Gériatrie
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LE POINT SUR
Dermite associée
à l’incontinence
Une pathologie fréquente mais méconnue
Dr Nathalie Faucher1, Sylvie Palmier2, Dr Sylvie Meaume3
L
a dermite associée à l’in- touche, quant à elle, 23 à 66 % des crus. La couche lipidique a un rôle
continence (DAI) est une pa- résidents et 50 % d’entre eux ont très important dans cette fonction
thologie fréquente liée à une une incontinence mixte. La préva- barrière. L’incontinence génère
exposition prolongée des régions lence de la DAI varie de 5,6 à 50 % une hyperhydratation du stra-
périnéales et anales aux urines et/ et son incidence de 3,4 à 25 % tum corneum avec un gonflement
ou aux selles. Elle fait partie d’un selon la population étudiée et le des cornéocytes. Ils se gorgent
groupe plus vaste d’affections cu- lieu. Les patients de réanimation d’eau entraînant une rupture de la
tanées en rapport avec un excès sont particulièrement touchés couche cornée. L’alcalinisation de
d’humidité, appelé « MASD » pour avec une prévalence de l’ordre de la peau au contact des urines et/ou
moisture associated skin damage, 50 à 80 % et un délai d’apparition des selles est due à une production
dont la dermite péristomiale, l’in- moyen de 4 jours alors que pour d’ammoniac secondaire à la trans-
tertrigo ou la dermite péri-ulcé- les patients hospitalisés le délai formation de l’urée par les uréases
reuse font partie. est de 14 jours en moyenne [3]. bactériennes. Les enzymes diges-
Gray et al. ont défini la DAI comme tives (lipases, protéases, uréases)
une inflammation de l’épiderme contenues dans les selles altèrent
accompagnée d’un érythème de PHYSIOPATHOLOGIE la barrière cutanée en détériorant
la peau avec ou sans érosion, pou- La peau est un organe protecteur le film lipidique et les membranes
vant aller jusqu’à la dénudation de et une zone d’échanges et d’inter- kératinocytaires. Plus les selles
la peau [1]. Il existe un vrai pro- face avec le monde environnant. sont liquides, plus l’agression est
blème de diagnostic de cette pa- De ce fait, elle est exposée à de forte. Lors d’une incontinence
thologie qui est parfois confondue multiples traumatismes externes mixte, urinaire et fécale, les ef-
avec des escarres de stade 1 ou 2 potentialisés par le vieillissement fets délétères sur la peau s’addi-
et sa prise en charge est souvent cutané. Elle assure une triple pro- tionnent. Cette macération poten-
non standardisée. tection : chimique, mécanique et tialise la fragilité cutanée, l’impact
biologique. Son pH normal se situe des forces de frottement sur la
entre 5,4 et 5,9 grâce en partie à peau et augmente le coefficient de
ÉPIDÉMIOLOGIE la flore bactérienne commensale. friction [5].
Beeckman et al. estiment que La fonction barrière est assurée
50 % des résidents de Nursing par l’épiderme et en particulier
Home sont incontinents urinaires par le stratum corneum (SC). Cette FACTEURS DE RISQUE
ainsi que 10 à 35 % des adultes à couche cornée est composée de DE DAI [6]
domicile [2]. L’incontinence fécale cornéocytes, riches en protéines, • Type d’incontinence :
arrangés en strates successives - incontinence fécale (selles
1. Gériatre, hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, (en “briques” ou en “tuiles”) et liés liquides/selles moulées),
Paris
2. Infirmière référente Plaies et Cicatrisation, CHU entre eux par une matrice lipidique - incontinence urinaire,
de Montpellier
3. Dermatologue-Gériatre, hôpital Rothschild, [4]. Cette organisation permet une - incontinence mixte (fécale et
APHP, Paris
cohésion et un effet protecteur ac- urinaire),
106 Repères en Gériatrie • mai 2017 • vol. 19 • numéro 155Dermite associée à l’incontinence
• fréquence des épisodes d’incon-
tinence,
• utilisation de protections occlu-
sives,
• altération de la peau (liée à l’âge,
au diabète, aux corticoïdes),
• troubles de la mobilité, immobi-
lité,
• troubles cognitifs,
• impossibilité d’assurer sa propre
hygiène, FIGURE 1 - DAI avec érosions. FIGURE 2 - DAI extensive avec hémorragie.
• dénutrition,
• médicaments (antibiotiques, im-
munosuppresseurs, corticoïdes),
• douleur,
• fièvre,
• soins d’hygiène agressifs et ré-
pétés.
CLINIQUE [Fig. 1-3]
L’aspect clinique caractéristique
FIGURE 3 - DAI extensive. FIGURE 4 - Surinfection mycotique.
est un érythème qui évolue vers
une dermite vernissée, rouge
parfois squameuse, localisée sur sensations de brûlures, de picote- DIAGNOSTIC
les convexités. En l’absence de ments, un prurit [5, 6]. DIFFÉRENTIEL DE LA DAI
traitement, la dermite est rapide- Les complications sont essentiel- Le principal diagnostic différentiel
ment extensive, avec destruction lement la surinfection mycotique est l’escarre et distinguer l’escarre
de l’épiderme mettant à nu un par Candida albicans. Elle survient de la DAI est parfois difficile (Tab. 2).
derme humide et suintant. Dans en quelques jours, se traduisant La DAI constitue un facteur de risque
les formes évoluées, il existe une par une éruption érythémateuse, d’escarre. Elle figure parmi les fac-
atteinte érosive, étendue parfois pustuleuse à bords émiettés [7] teurs de risque cités par l’HAS dans
hémorragique ou lichénifiée, pru- (Fig. 4). La surinfection bactérienne sa conférence de consensus de
rigineuse. Les lésions sont auto- est due aux germes de la flore cuta- 2001 [8]. C’est un item à part entière
entretenues et l’intensité de la DAI née et digestive : staphylocoques et de l’échelle de Braden. De plus, les
est fonction de l’irritant, de la durée entérobactéries. Les lésions sont deux sont parfois associées comme
et de la fréquence de l’exposition. vésiculo-pustuleuses. le montrent différentes études [9,
Les localisations initiales sont, chez 10] (Fig. 5).
l’homme, le scrotum et les fesses
et, chez la femme, les grandes OUTIL D’ÉVALUATION Le psoriasis vulgaire est non
lèvres et les fesses sans atteinte DE LA DAI prurigineux et se retrouve sur
des plis inguinaux. Elles peuvent Il existe différentes échelles les convexités, plus exposées
s’étendre à la partie inférieure de anglo-saxonnes pour évaluer le aux frottements. Les lésions sont
l’abdomen et aux faces antérieures risque de survenue ou la sévérité “émiettées” en périphérie avec
et postérieures des cuisses. En de la DAI. Leur utilisation en pra- une collerette desquamative.
cas de diarrhée, les lésions sont tique courante n’est pas recom- Le psoriasis inversé est localisé aux
d’abord péri-anales puis sacrococ- mandée par le groupe d’experts plis, mais peut s’étendre aux conve-
cygiennes et peuvent descendre sur [5]. Ils préconisent plutôt un outil xités. Il se retrouve en sous-mam-
la face postérieure des cuisses. Les de catégorisation de la sévérité de maire, en axillaire, en inguinal ou en
patients décrivent des douleurs, des la DAI (Tab. 1). ombilical. La peau est rouge rosée,
Repères en Gériatrie • mai 2017 • vol. 19 • numéro 155 107LE POINT SUR
TABLEAU 1 - OUTIL DE CATÉGORISATION DE LA SÉVÉRITÉ
DE LA DAI PAR LE GLOBAL IAD EXPERT PANEL [5].
Présentation Sévérité de la DAI Signes**
Absence de
La peau est normale
rougeur et peau
comparée au reste du
intacte (présentant
corps (aucun signe de DAI)
un risque)
FIGURE 5 - DAI et escarre. Catégorie 1 :
rouge, mais peau Érythème ± œdème
intacte (légère)
Mêmes signes que
Catégorie 2 : catégorie 1
rouge* avec ± vésicules/bulles/érosion
rupture de la peau de la peau
(modérée-sévère) ± dénudation de la peau
± infection cutanée
*Ou plus pâle, plus sombre, violet, rouge foncé ou jaune chez des patients dont les teintes de peau
FIGURE 6 - Psoriasis inversé des plis. sont plus sombres.
**Si le patient n’est pas incontinent, ce n’est pas une DAI.
vernissée, non prurigineuse avec
TABLEAU 2 - DISTINCTION ENTRE ESCARRES ET DAI [5].
parfois un aspect pustuleux. Des
biopsies sont parfois nécessaires Escarres DAI
pour confirmer le diagnostic (Fig. 6). Exposition à pression, Incontinence urinaire et/ou
Causes
L’eczéma de contact est plus friction, cisaillement fécale
rare et se traduit par des lésions Brûlure, démangeaisons,
Symptômes Douleur
érythémato-squameuses ou vési- picotements
culeuses. Le prurit est inconstant. En regard d’une Périnée, zone périgénitale,
Il est le plus souvent dû à l’appli- Localisation proéminence osseuse ou fesses, pli interfessier, bas du
cation de topiques allergisants : dispositif médical dos, haut des cuisses
antiseptiques, pommades ou Étendue/
Bien limité Diffus, mal limité, tacheté
crèmes diverses [7]. limites
Érythème blanchissant ou
De l’érythème persistant non à la vitropression, avec
Aspect/
PRISE EN CHARGE à la perte de substance ou sans perte de substance,
profondeur
DE LA DAI complète superficielle ou plus
importante
■■PRÉVENTION Surinfection fréquente
Autres Ostéite possible
Elle s’adresse aux patients incon- (candidose)
tinents à risque de DAI ou ayant
des antécédents de DAI. occasionnelle, potentialisée par des laxatifs, des antibiotiques, éva-
un médicament ou une pathologie cuation d’un fécalome, traitement
>>Gérer l’incontinence aiguë. Le traitement de la cause, d’une infection urinaire ou d’une
Le soignant doit savoir si cette s’il est possible, est important et infection à Clostridium difficile...
incontinence est permanente ou nécessite un avis médical : arrêt L’utilisation de changes complets
108 Repères en Gériatrie • mai 2017 • vol. 19 • numéro 155Dermite associée à l’incontinence
de qualité, absorbants, non irri- & Nephew ; Menalind®, Hartmann, ment antifongique imidazolé local
tants, est importante [11]. Ils sont etc.). par une crème en première inten-
à renouveler au moins 3 fois par - Des films protecteurs en lin- tion. Si la mycose est diffuse et
jour. La fréquence des changes gettes, en sprays ou en bâtonnets étendue, un traitement oral par
doit être augmentée en cas de à base de diméthicone : Cavilon™ fluconazole sera entrepris.
diarrhée. Chez l’homme, l’étui pé- film (3M), Secura™ film (Smith &
nien est une bonne alternative à la Nephew), Brava™ (Coloplast), Cu- >>Prise en charge de la douleur
protection. timed® Protect (BSN). L’évaluation de l’inconfort et des
Plusieurs études ont montré que douleurs du patient se fait avec
l’établissement d’un plan de soin ■■TRAITEMENT DE LA DAI des échelles spécifiques (EVS,
personnalisé avait un impact po- CONSTITUÉE EVA, ALGOplus...). Le médecin
sitif sur la survenue de la DAI [12]. proposera un traitement antal-
>>Gérer l’incontinence gique adapté au malade. Les soins
>>Nettoyer-laver : La pose d’une sonde urinaire ne locaux peuvent être réalisés sous
assurer l’hygiène locale doit pas être systématique, mais MEOPA.
Outre la toilette quotidienne, on réfléchie en fonction de la balance
préconise un lavage sans frotter, à bénéfice-risque. L’utilisation d’étui
l’eau et au savon s’il y a des selles, pénien et de changes performants CONCLUSION
à l’eau simple en cas d’urines. On est conseillée. La fréquence des Les lésions cutanées associées à
nettoie avec un savon neutre doux ou changes doit être augmentée. l’incontinence sont fréquentes. La
surgras ou des syndets (savon sans DAI dans sa forme modérée est à
savon). On rince bien pour ne pas >>Nettoyer-laver : distinguer de l’escarre et dans sa
laisser de résidus. Le séchage se assurer l’hygiène locale forme sévère comporte des plaies
fait par tamponnement. Il existe des Le soignant devra être très pré- difficiles à prendre en charge. La
lingettes de toilette pour soins péri- cautionneux et laver la peau et les DAI est source d’inconfort et de
néaux, “tout-en-un” qui traitent et lésions à l’eau et au savon doux ou douleurs chez les patients présen-
protègent la peau, sans rinçage [5]. surgras quand il y a des selles uni- tant une incontinence mixte le plus
quement. Sinon, lavez à l’eau simple. souvent. Elle suscite de plus en
>>Hydrater L’utilisation de produits spécifiques plus d’intérêt ces dernières années
L’application d’agents hydratants dont le pH est proche de celui de la et relève de protocoles de soins
(crèmes), sans produit allergisant, peau est également recommandée. qui doivent être standardisés. Les
permet l’hydratation de la couche traitements locaux à disposition
cornée et la restauration ou le >>Réparer/protéger permettent d’en assurer la pré-
maintien de la barrière lipidique. L’application de crèmes à base vention de façon efficace et écono-
de diméthicone, d’oxyde de zinc mique et sont associés à des soins
>>Protéger ou de dexpanthénol-vitamine B5 d’hygiène de qualité. Le traitement
L’application d’un protecteur cu- (Bepanthen®) permet à la fois un des DAI évoluées reste complexe et
tané permet d’isoler la peau des effet cicatrisant et un effet protec- s’appuie sur des réparateurs cuta-
irritants (urines et selles). Il existe teur contre les selles et les urines. nés et des pansements hydrocellu-
plusieurs types de produits sur le Devant des lésions érosives sévères laires siliconés. n
marché [5, 7, 13] : notamment des fesses, l’utilisation
- Des crèmes, parfois spécifiques de pansements type hydrocellulaire ✖✖N. Faucher déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
de l’incontinence, à appliquer en siliconé s’avère utile, même si la
couche mince. Elles sont à base de fixation n’est pas simple [5, 7, 14]. Mots-clés
diméthicone (Aldanex®, Mercure Dermite, Incontinence urinaire, Incon-
Innovation ; Cavilon™ crème, 3M), >>Traiter les mycoses tinence fécale, Incontinence mixte,
d’oxyde de zinc (Conveen Protact™, associées Diagnostic différentiel, Prévention,
Coloplast ; Secura™ crème, Smith Le médecin prescrira un traite- Traitement
Repères en Gériatrie • mai 2017 • vol. 19 • numéro 155 109LE POINT SUR
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