Embolisation prostatique: état de l'art - DR S NOVELLAS, RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL, INSTITUT ARNAULT TZANCK, SAINT LAURENT DU VAR
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1
Embolisation
prostatique: état
de l’art
DR S NOVELLAS, RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL, INSTITUT ARNAULT
TZANCK, SAINT LAURENT DU VAR
2
Généralités
La technique d’embolisation prostatique est en plein essor dans de
nombreux pays:
Historiquement pratiquée de manière ponctuelle pour hémostase avant 2010
dans des pathologies tumorales malignes vésicales ou prostatiques
Première publication pour le traitement d’un adénome en 2010
Depuis :
280 publications incluant cas clinique, séries, études rétrospectives, randomisées
230 publications dans les 4 dernières années
3 études randomisées contrôlées
Suivi concernant 2000 patients enrôlés dans plusieurs études
Suivi dans le temps est passé de 3.5 à 6 ans
Carnevale, CVIR 2010
Mac Williams, JVIR 2019
3
Généralités
Pourquoi ce succès?
Lié à la faible invasivité de la technique et son efficacité
Procédure ambulatoire, rarement compliquée
Lié au développement plus général de la radiologie interventionnelle
Compétences techniques des radiologues interventionnels
Capacité d’organisation au sein de structures de santé sur des actes programmés
Technique s’incluant parfaitement dans le virage ambulatoire
Lié aux faiblesses des techniques thérapeutiques usuelles
Effets secondaires des traitement médicamenteux
Inconvénient des techniques de résection
Prévalence de la pathologie dans la population masculine
Amélioration de l’information disponible pour le choix thérapeutique
Pathologie bénigne: le temps du choix est possible
Mac Williams, JVIR 2019
4
Objectifs pédagogiques
Décrire la pathologie adénomateuse:
Symptômes, moyens d’évaluations
Techniques thérapeutiques usuelles: médicamenteuses, endoscopiques,
chirurgicales
Mécanisme d’action de l’embolisation
Prise en charge d’un patient pour une embolisation
Bilan pré thérapeutique
Anatomie artérielle/variantes
Mode de prise en charge, équipements, techniques, matériels
Trucs et astuces
Effets secondaires, complications et leurs gestions
Succès technique et clinique, cibler les indications idéales
Moyens de promouvoir la technique
5
Hypertrophie bénigne de la prostate
Incidence:
40% des hommes de 60 à 69 ans
70% des hommes de plus de 69 ans
8 millions de cs aux Etats Unis en 2000
Symptômes obstructifs et irritatifs
Urgences mictionnelles, pollakiurie, dysurie, fuite urinaire, sensation de vessie
pleine
Retentissement sur la qualité de vie
Déplacement vie quotidienne
Asthénie chronique en cas de PK nocturne: prise de poids, accidentologie
Interrogatoire/ score clinique/examens paracliniques
Mirakhur, CARJ 2019
Mac Williams, JVIR 2019
Young, CVIR 2019
6
Hypertrophie bénigne
de la prostate
Score IPSS:
Score international largement utilisé
7 questions + 1 sur la qualité de vie
De 0 à 35
Pas de traitement en dessous de 8
N’est pas spécifique de l’HBP +++
Question 1, 3, 5 et 6: voiding score
(capacité à vider)
Question 2, 4 et 7: storage score
(capacité à stocker)
Rapport IPPS-V/IPSS-S
Permet d’apprécier la part prostatique
de la part vésicale sur les symptomes du
bas appareil urinaire
Score IIEF: évaluation sexualité
7
Hypertrophie bénigne de la prostate
Evaluation clinique:
Examen: TR, volume, régularité de
la prostate
Débimétrie:
Appréciation du débit max
Normal > 15 ml/s, vol 150 ml
Pathologique en dessous de 12
Echographie:
Volume prostatique
Nodule suspect?
Résidu post mictionnel +++
Vessie de lutte +++
PSA/ECBU
8 Bilan pré op: recommandation de l’AFU
9 Indications thérapeutiques?
10
Moyens médicamenteux
Règles hygiéno-diététiques
Modification horaires des diurétiques
Activité physique, éviction caféine et alcool
Traitement de la constipation
Éducation mictionnelle: miction sans poussée, retenue de la première envie
Moyens médicamenteux:
Première intention:
Alpha bloquant, +/- phytothérapie (alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, terazosine)
Risque d’hypotension (non sélectifs), œdème chevilles, éjaculation rétrograde
I5AR si prostate > 40 gr ou patients agés (inhibiteur 5 Alpha réductase: dutastéride, Finasteride)
Diminution libido, diminution érection
Seconde intention: Bi thérapie
Alpha bloquants et I5AR
Alpha bloquants et anticholinergique11
Moyens chirurgicaux
RTUP: la technique de référence dans la littérature
Efficace +++: amélioration score IPSS de 19 points en moyenne
Taux de retraitement varie de 5 à 15% sur 5 ans
Morbidiité:
Globale de l’ordre de 11%
Hémorrragie:
Taux de transfusion 3% (0 à 35% …): lié au volume prostatique, durée opératoire, infection pré op
TURP syndrome 1.5%:
confusion, nausées, vomissements du à une hyponatrémie de dilution par résorption du liquide d’irrigation
Infection urinaire de 4 à 20%
Rétention post op: 3 à 9% des cas
Incontinence post op jusqu’à 30% mais durable dans le temps (> 6 mois) dans 1.5 % des cas
Sténose urétrale, sténose col 2 à 9%
Dysfonction sexuelle:
90% éjaculation rétrograde
À priori pas de dysfonction érectile
Madersbacher, Europ urol 200512
Moyens chirurgicaux
Adénomectomie haute par voie haute
Autrefois le Gold standard
Durée opératoire de 40 à 70 min
Hospitalisation de 5 jours
Drainage vésical de 4 jours
Complications:
5 à 20% de transfusion
5 % de reprise
5 à 12% d’infections urinaires
Excellent résultat fonctionnel
Pas de réintervention
Dégradation score IIEF13
Moyens chirurgicaux alternatifs
Alternatives électriques
Vaporisation monopolaire
Résection ou vaporisation bipolaire
Alternatives laser
Vaporisation laser (KTP ou LBO)
Énucléation laser (HOLEP)
Technique délicate à apprendre
Nécessite un morcellateur
Alternatives thermiques
TUNA
Alternatives émergentes
Toxine botulique
UroLift14
Attitude chirurgicale: variable…
Etude réalisée par questionnaire chez 637 urologues européens
Sosnowski R et al, EAU 2013
Paramètres de choix:
Age, sexualité, co-morbidités
Volume de la prostate, trajet urétral
Expérience opérateur, disponibilité matériel
…15
Mécanisme d’action de l’embolisation
Rôle principal de réduction de volume induit par
l’ischémie post embolisation
Infarctus de la ZT possible
Jamais d’infarctus de la totalité du volume glandulaire
Dû à la collatéralité
Mécanisme principal à l’échelle histologique
Réduction des Récepteurs alpha 1 adrénergique
Entraine une relaxation des fibres musculaires lisses
Explique l’amélioration des symptômes après
embolisation
Bien avant la réduction de volume
Parfois même à volume conservé
Influence de la composition tissulaire:
Composante adénomateuse prédominante entraine
ue meilleure efficacité de l’embolisation
Young, CVIR 201916
Cas particulier
du lobe médian
Patient de 63 ans
1 3
ATCD de ‘NP’ pour tumeur papillaire
Récidive controlatérale traitée par RF
HBP 160 gr avec IPSS 23
Embolisation bilatérale 100-300
microns
Dysurie/hématurie persistante à deux
mois 2 4
Nécrose calcifiée du lobe médian
Irritative sur les parois vésicales
Traitement par résection endo
Moins bons résultats après
embolisation des lobes médians
Little, CVIR 201717
Bilan pré-thérapeutique
Identique à celui d’un bilan pré chirurgical
S’assurer de l’indication
Examen clinique, score IPSS, IIEF, débitmétrie
PSA, créat, ECBU, échographie vésico-prostatique
avec mesure du RPM
Angioscanner abdominopelvien +++
Fondamental surtout en début d’expérience
Permet une cartographié pré opératoire des artères
pelviennes
Dépiste des CI techniques formelles à une embolisation
Permet de réduire la durée opératoire, l’irradiation per
op
Dans l’idéal réalisé par le RI qui fera l’embolisation
Reconstruction 3D et VR
Permettent d’anticiper l’angulation favorable au
cathétérisme18
Bilan pré-thérapeutique
Tableau infectieux
chronique sur HBP
Prostatite à répétitions
Échographie: doute sur
une lésion centrale
AngioTDM
Abcès prostatique
Ne pas emboliser
Risque de sepsis majeur
ATB , avis infectieux
Drainage abcès19
Intérêt de
l’angioCT pré-op 1 3
Variante anatomique rare
AP gauche classique
AP droite
Nait de l’artère obturatrice
Qui nait de l’artère épigastrique
Qui nait de l’AFC
2 4
L’analyse du scanner pré-op permet
De ne pas méconnaitre cette artère
Jamais opacifiée par l’AII
Rarement par une aortographie
De choisir la voie d’abord adéquate
Gauche en l’ocurrence20
Limites de
1 3
l’angioCT pré-op
Ne permet pas d’apprécier
La collatéralité
La capacité de cathétérisme distal
AP gauche
Thrombose à l’origine
Collatérale musculaire issue de la glutéale
inférieure
Cathétérisme rétrograde d’un tronc
commun vésico-prostatique
2 4
Puis antérograde de l’AP
Embolisation satisfaisante
En dehors des occlusions proximales de
l’AII, ne pas CI une procédure
d’embolisation +++
Anticipation sur la voie d ‘abord, le choix
du matériel21
Anatomie artérielle prostatique
Fondamentale +++:
Apprécier:
Le nombre d’artères prostatiques Bilhim, Surg Radiol Anat 2011
Bilhim, JVIR 2012
Leur naissance
L’existence d’anastomoses artérielles
Points clefs:
1 artère unilatérale dans 50 à 72% des cas
Se divise en:
Une artère antéro latérale +++ (vascularise la glande
centrale)
Une artère postéro latérale (vascularise la glande
périphérique)
Si deux artères prostatiques sur un même côté:
L’artère antéro-latérale nait de manière plus proximale ou
avec une origine commune avec l’artère vésicale
L’artère postéro-latérlae nait plus distalement, souvent de la
pudentale interne22
Anatomie artérielle prostatique
Description sur étude cadavérique: 18 hommes, 36 hémi bassin
Garcia-Monaco JVIR 201323
Angio-anatomie artérielle prostatique
Les artères prostatiques ont en général:
Un trajet tortueux, sinueux
Rehaussement glandulaire central
Les artères vésicales
Trajet assez rectiligne
Rehaussement de type pariétal
Les artères rectales moyennes
Trajet parfois proche de celui de l’AP
Rehaussement du canal anal
Les anastomoses:
Présentes dans 60 % des cas
Art pudentales > AP controlat > Art rectales > art vésicales
Macro / micro anastomoses ou
Pré et post capsulaires24
1 2
Anatomie artérielle
prostatique
Pattern A:
Vascularisant uniquement la glande
prostatique 1 2
A1, A2, A3 selon la participation de
l’artère postéro latérale
Pattern B:
Communication avec l’artère honteuse
ou pudentale interne
Pattern C:
Communication avec l’artère rectale
moyenne
Amouyal JFR 2017
Amouyal CVIR 201825
Embolisation unilatérale: est elle
toujours un semi échec?
Embolisation unilatérale
Permet parfois de traiter
l’entièreté du volume
prostatique
Par des anastomoses intra
prostatiques
Souvent associée à une
sténose ostiale controlatérale
À une AP unique de chaque
côté26
Embolisation unilatérale: est elle
toujours un semi échec?
1 3
Embolisation unilatérale
Permet parfois de traiter l’entièreté
du volume prostatique
Par des anastomoses intra
prostatiques
2 427
Embolisation unilatérale: est elle
toujours un semi échec?2 3
1
Embolisation
unilatérale
Dissection initiale
gauche
Embolisation par
des anastomoses
intra prostatiques
Cathétérisme 4 5 6
transprostatique
Embolisation
controlatérale par
voie rétrograde28
Cas particulier: Sondage au long
court 1 3
Hypertrophie muqueuse vésicale
Responsable d’une hypervascularisation
Artérioles hypertrophiées
Responsable d’un encorbellement vasculaire
Autour de la sonde vésicale
Si doute CBCT
En angio, AP naissait plus bas du tronc
antérieur
2 4
Parenchymographie prostatique plus dense et
centrale
Sous la sonde vésicale
Taux de desondage à 90% dans la
littérature entre 2 jours et 3 mois après la
procédure
Pisco JVIR 201629
Cas particulier: anastomoses à
protéger
Série angiographique à analyser (à 1 3
répéter)
Complément par CBCT
Sténose ostiale
Tronc commun vésico-prostatique
Large anastomose vers le rectum et le
canal anal
Précapsulaire
Diamètre large
2 4
Rehaussement canal anal
Occlusion proximale par coils (2-3 mm)
Embolisation à flux lent par microparticules
Amouyal, CVIR 201630
Organisation embolisation
Consultation
Consentement éclairé
Hospitalisation:
Ambulatoire +++
Une nuit de surveillance en début d’expérience
Anesthésie
Locale +/- sédation +++
Générale
Prémédication
Prednisone 20 mg, la veille et pendant 5 jours
Oméprazole
Antibioprophylaxie pour certains
Sonde vésicale (+/-)
En début d’expérience: repérage du plancher vésical31
Embolisation: angiographie
Introducteur fémoral unilatéral, 5 Fr
Voies bilatérales exceptionnelles
Voie humérale ou radiale décrite
Réalisation d’un CBCT dans l’aorte
abdominale:
Repérage des artères prostatiques, leurs
ostiums
Choix de l’angle de scopie pour chaque côté
Évite les séries angiographiques à répétition
Perte de temps
Irradiation
Utilisation de contraste
Evite l’embolisation de territoires non désirés
Informations supplémentaires dans 60% des
cas par rapport à l’angio soustraite
En l’absence de CBCT: incidence classique
Angulation oblique homolatérale de 30 degrés
Angulation craniale de 10 degrés
Mouli, Semin Intervent radio 201932
Embolisation: cathétérisme
Addition de difficultés techniques:
L’athérosclérose est fréquente sur les
vaisseaux iliaques
Les tortuosités vasculaires sont aussi
fréquentes
Le degré d’athérome est corrélé à la taille
prostatique et aux symptômes
AP fait 1.6 mm en moyenne
Un angle aigu sur l’ostium est très fréquent
Renforcement du support de
cathétérisme par l’utilisation
d’introducteur long
Large choix de sondes possible: Haga, Prostate 2018
Vertébrale, RUC, Simmons, Cobra, Pig
tail…
Le but: arriver en 4 Fr dans le tronc
antérieur33
Embolisation: cathétérisme
1 3
Cathétérisme:
Utilisation d’introducteur long, souple, 5 Fr
Cook
Cathétérisme en 4 Fr dans le tronc
antérieur
Sonde vertébrale Cordis
Positionnement du cathéter en regard de
l’ostium de la PA 2 4
Poursuite au microcathéter
Progreat 2.0, MERIT MAESTRO, DIREXION
Micro guide: Terumo GT, Fathom,
Angiographie sélective dans l’AP +++34
Embolisation: cathétérisme
Angiographie dans l’AP:
1 2
fondamentale
Peut se faire à la seringue, à la main
À flux lent
Avec une seringue de 3 cc
Analyse du pattern de rehaussement
de la glande prostatique
Analyse de la collatéralité et des
anastomoses
A répéter au cours de l’embolisation
Ouverture d’anastomose
Difficultés à toujours évaluer le trajet des
particules pendant leur injection35
Embolisation: 1 2
cathétérisme
Angiographie dans l’AP:
fondamentale
HBP 160 gr
Dominance d’une AP sur l’autre36
Le temps de l’embolisation
Sur quel site de l’AP?
Proximale puis distale dans un second temps:
PERFECTED
Cathétérisme de l’artère prostatique
Injection de vasodilatateur
Embolisation jusqu’au End Point
300-500 Tris acryl microspheres
Poursuite de l’avancée du microcathéter
Complément d’embolisation des microvaisseaux
persistants
Mis en évidence au préalable par angiographie
Carnevale CVIR 201437
Le temps de l’embolisation
Avec quel matériel?
Nombreux types d ‘agents utilisés au
début de l’expérience
Particules de PVA
Curaspon
Microparticules
Coils proximaux
Consensus sur les microparticules
calibrées
Entre 300 et 500 microns
Résultats cliniques identiques:
80 % succès à 18 mois
Moins de complications mineures par
migration d’embols:
Dysurie +++
Torres, JVIR 201938
Le temps de l’embolisation
Dilution des particules
Avec 10 ml de contraste
Avec 7 ml de sérum physio
En ayant retiré le surnageant des particules
Injection:
À très faible débit
Par des seringues d’1 ml
Rinçage par sérum phy avec seringue de 1 puis 3 ml
‘pousser’ les particules dans la parenchyme prostatique
On recommence…
Le temps de l’embolisation est à respecter
En moyenne aussi long que le temps du cathétérisme39
Suites habituelles de l’embolisation
Symptomes irritatifs
Pollakiurie nocturne
Brulures urinaires mictionnelles
Pesanteur pelvienne, pas de réelle douleur
Rares hématuries ou rectorragies de faible volume (traces)
Hémospermie (abstinence d’une à deux semaines post emmbolisation)
Résolutifs entre 2 et 7 jours
Poursuite du traitement médical prostatique
Consultation à 1, 3 et 6 mois
Avec échographie vésico prostatique et mesure du RPM40
complications
Les complications graves sont rares
2 complications majeures ayant nécessité une intervention sur 630 Pisco, JVIR 2016
embolisations: taux de 0.3 %
Confirmé par deux méta-analyses
788 patients, taux de 0.4% Antunes, CVIR 2013
840 patients, taux de 0.1% Wang, World J urol 2016
Taux de complications
Deux fois moindre qu’après RTUP
RTUP Associé à des durées d’hospitalisation plus longues41
complications
Complications mineures
Rétention post embolisation
Rapportée dans 2 à 8% des cas
En général résolutif après sondage évacuateur transitoire d’une semaine
Infection urinaire (7% des cas)
Liée à une stagnation transitoire urinaire par défaut de vidange
Attention peut être masquée par la PK post embol transitoire
ECBU au moindre doute, traitement médical (discussion ATBprophylaxie)
Rectorragie, hémospermie, hématurie
Sur le plan sexuel:
Peu ou pas d’éjaculation rétrograde (42
Complications
Embolisation de territoires non désirés
Décrit dans les premières publications
Moins bonnes connaissances:
de l’anatomie artérielle
de l’existence des anastomoses
De la sémiologie angiographique
Utilisation de particules de faibles dimensions
100-300 microns
Particules de PVA (tailles variables)
Symptomes: douleurs +++, brulures mictionnelles
Prise en charge:
Antalgiques
Soins locaux
Antibiothérapie préventive
La résolution sans séquelle est la règle43
Performance de l’embolisation
3 études randomisées: effectifs réduits Gao, Radiology 2014
Carnevale, CVIR 2016
12 études prospectives, 5 rétrospectives Abt, BMJ 2018
6 méta-analyses Malling, Europ Radiol 2019
Feng, CVIR 2017
Succès technique très élevé Shim, J Uro 2017
Embolisation bilatérale de 75 à 100% Uflacker, JVIR 2017
Embolisation unilatérale de 95 à 100%44
Performances de l’embolisation
IPSS:
Étude rétrospective de Pisco (JVIR 2016)
Baisse de l’IPSS entre -13 et -17 points entre le suivi précoce et à 3 ans
À 1 an, entre 1 et 3 ans, entre 3 et 6.5 ans
UK-ROPE study: Ray, BJU Int 2019
Baisse de 11 points en moyenne à 1 an contre 15 pour la RTUP
Gao, Radiology 2014
Meilleur résultat de la RTUP à 1 et 3 mois mais sans différence à 6 mois et 1 an
Abt, BMJ 2018
Pas de différences entre PAE (-9.23 points) et RTUP (-10.77 points)45
Performances
Qualité de vie
Pisco et al, JVIR 2016
Baisse de 2 points en moyenne
UK ROPE:
Baisse de 2.6 points
Abt et al, BMJ 2019
Baisse de 2.33 versus 2.69 pour la RTUP
Débit urinaire:
Amélioration du débit max de 8 à 16 ml, en amélioration sur 2 ans
Volume prostatique
Diminution majeure de 30 à 50%, mais inconstante: critère mineur de
réussite, à relativiser
Amélioration du RPM46
Développement de l’activité: indications
Commencer par ‘rendre service’:
Patient en rétention chronique
Avec des co morbidités
Avec des traitements antiagrégants ou anticoagulants
Rétention post IDM stenté…
Service de gériatrie, service d’HAD
Prendre le temps de faire un bon bilan vasculaire pré-op par Angioscanner
Se méfier de la fonction rénale chez les patients âgés, déshydratés
Toxicité iode intraartérielle sur les glomérules >> iode intra veineux47
Développement de l’activité: indications
Accentuer ou établir une relation de travail et de confiance avec les
équipes urologiques
Souvent existante à travers les autres actes de RI:
Voies excrétrices: néphro, JJ
Tumeurs rénales; biopsie, RF, MO, cryoThérapie
Les équipes urologiques ont aussi souvent une volonté d’innovation
Urolift ‘contre’ la dominance de la RTUP avec ou sans laser
Développement de l’HIFU pour la prostate par les urologues s’apparente au
développement de la RF rénale
Techniques moins invasives non ou mal valorisées par la CCAM
La création d’un centre de référence du traitement de l’HBP bénéficie à tous
les patients et tous les thérapeutes
Les patients arrivant à la cs de RI ne sont pas tous de bon candidats pour
l’embolisation48
Développement de l’activité: organisation
Maximiser la courbe d’apprentissage:
Choisir les bons premiers patients
Patient peu athéromateux, peu tortueux
Prostate de plus de 80 gr
Prendre le temps nécessaire en salle de RI
3h d’intervention pour les premières embolisations
À 1h30 voir 1h après une quinzaine de cas
Travailler à deux RI
Discuter et analyser les images per procédures
Prendre du recul en cas de doute
Avoir du matériel en qualité et quantité suffisante
Pour après sélectionner les outils qui reviennent souvent49
Développement de l’activité: formation
Voyager …
Pr Pisco, Lisbonne 2014:
3 embolisations dans la journée
1 patient français!
Pr Sapoval, HEGP, 2015
G Amouyal, O Pellerin
A Rogopoulos
Collègue des débuts d’expérienceVous pouvez aussi lire
