CAS CLINIQUE INTERACTIF - Association Inter-Regionale de Médecine Aéronautique - 30 mai 2018 Dr BISCONTE - CEMPN Bordeaux Dr MONIN - CPEMPN ...
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Association Inter-Regionale de Médecine Aéronautique
Maintien des compétences en médecine aéronautique
CAS CLINIQUE INTERACTIF
30 mai 2018
Dr BISCONTE – CEMPN Bordeaux
Dr MONIN – CPEMPN Clamart
C’est l’histoire d’un pilote cla sse
2…
Georges
•né le 10 décembre 1958 - 59 ans
•Pilote classe 2 – 250 hdv
•Aéronautique:
– 25 hdv lors de la dernière année. Président de l’aéroclub.
– Vole souvent avec un ami mais réalise parfois des vols seul et un peu
de voltige
•Chef d’entreprise dans le bâtiment - Marié 2 enfants
! Et vous êtes son médecin agréé classe 2 !
Il se pose quelques questions sur les certificats
d’aptitude de certains pilotes de l’aéroclub
• Qu’en pensez vous?
Pilote Classe 2 de 26 ans
Pilote Classe 2 de 26 ans
Visite révisionnelle au 21 mars
Visite initiale au 21 mars 2018 2018
Date d’échéance de la dernière
visite le 31 mars 2018
31/03/2023
21/03/2023
31/03/2023
21/03/2023
Durée de validité:
Pilote Classe 2 de 39 ans Pilote Classe 2 de 49 ans
Date de naissance: 5 mai 1978 Date de naissance: 5 mai 1968
Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Visite révisionnelle au 21 mars 2018
Date d’échéance de la dernière visite le Date d’échéance de la dernière visite le
31 mars 2018 31 mars 2018
5/05/2020 5/05/2019
5/05/2020 31/03/2020
Durée de validité:
Si ce même Pilote Classe 2 Nouveau certificat ?
revient en visite 1 an plus tard -
50 ans
Date de naissance: 5 mai 1968
Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2020
5/05/2019 27/03/2021
31/03/2020
Durée de validité:
Si ce même Pilote Classe 2 Nouveau certificat ?
revient en visite 1 an plus tard -
50 ans
Date de naissance: 5 mai 1968
Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2020
5/05/2019 27/03/2021
31/03/2020
Durée de validité:
Pilote Classe 2 – 55 ans
TML 6 Mois
Date d’échéance de la dernière visite le OSL
1 avril 2018 SSL Même AME
SIC 6 mois
Date: 21/03/2018
21/09/2018
Dernier Certificat:
21/09/2018
TML 6 Mois
SIC 6 mois
OSL
SSL Même AME
1/04/2018
1/04/2018
Rappel règles de calcul
Classe 1
• 1 an av 40 ans
• Entre 40 et 60 ans Validité au jour J en cas de
• 6 mois si mono TPP renouvellement
• 1 an sinon
• + 60 ans: 6 mois
Classe 2: Règle des 45 jours: prorogation
• 5 ans avant 40 ans
• 2 ans entre 40 et 50 ans
• 1 an après Si visite expirée de plus de 5 ans:
examen d’admission mais juger
LAPL: sur les exigences de la prorogation
• 5 ans avant 40 ans
• 2 ans après 40 ans
PNC: 2 ans
Rappel des restrictions
Classe 1, 2 et LAPL : PNC :
Qui peut les imposer?
Qui peut les enlever ?
• Au passage, il jette un coup d’œil à son
certificat…
20/05/2018 20/05/2017
20/05/2019
! Doc, aurais-tu un créneau de visite disponible rapidement?Le jour de la visite
Le jour de la visite
Georges 10/12/1958
X
? 172 98 Marron Chauve 154 96 55
50 km en vélo hier SF: néant
Pas de tabac Depuis DV: RAS
TTT : néant
neg neg + negCoup d’œil sur l’examen ophtalmo
8 10
10
Analyse de la formule
8
10 10
-0,75 +0,25 90° +1
-1 + 0,5 120° + 0,75
10 9
Pourtant la réalisation de l’opticien correspond à :
OD: -0.50 (-0.25, 0°) add +1
?
OG: -0.5 (-0,5, 30°) add +0.75Coup d’œil sur l’examen ophtalmo
8 10
10
Analyse de la formule
8
10 10
Vision des couleurs
! Dyschromate
! VCL
+0,75
+0,5
+0,25
+ 0,5
90°
120°
+1
+ 0,75
!Pourquoi ne l’a-t-il pas
sur son ancien certificat ?
10 9Coup d’œil sur l’examen ophtalmo
8 10
10
Analyse de la formule
8
10 10
Vision des couleurs
+0,75 +0,25 90° +1
Restriction visuelle?
+0,5 + 0,5 120° + 0,75
10 9Coup d’œil sur l’examen ophtalmo
Pilote Classe 2 Pilote Classe 2
2 10 10
2 10 10
4 10 10
VDL VNL
OD et OG < 5/10
Si > Parinaud 2
Binoc < 7/10Quizzzzzz
Pilote classe 2 Pilote Classe 2
6 10 4 10
6 10 9 10
8 10 10 10
/ VDLCoup d’œil sur l’examen ophtalmo
8 10
10
Analyse de la formule
8
10 10
Vision des couleurs
+0,75 +0,25 90° +1
Restriction visuelle?
+0,5 + 0,5 120° + 0,75
10 9
VNLQu’est ce que c’est que cette BU?
neg neg + neg
• Probablement lié au sport
• S’aider de la densité
• Conduite à tenir:
– Recherche de SF
– ATCD néphrologique
– A recontrôler après hydratationChiffres tensionnels élevés en visite
TA=154/96mmHg
CAT?
•Recontrôler
•Vérifier les mesures précédentes
•Faire le point sur les FRCVDiagnostic de l’HTA • A contrôler : éviter sport, fatigue, tabac, café – Au cabinet : si 2 mesures > 140/90 – Auto-mesure (3*3) : si TA > 135/85 – MAPA : si TA > 130/80 SFHTA 2011
Autres FDRCV
• Poids= 98kg pour 172cm => IMC=33,1kg/m²
• Activité physique régulière
• Non fumeur
• Biologie récente (il y a 3 mois):
– Glycémie = 1,2 g/L
– LDLc = 1,8g/L, HDL = 0,5g/L, TG=1,8g/L
– PSA = 4,8ng/mL
Que penser de son bilan lipidique ?TA et risque cardio-vasculaire • À revoir avec: – bio de contrôle – MAPA • Décision d’aptitude en attendant ?
Electrocardiogramme
Faut-il en faire un?
Réglementaire :
– Classe 2: admission, 40 ans, 50 ans puis tous les 2 ans (IR)
– PNC: admission, 40 ans, 50 ans puis tous les 5 ans (AMC)
+ dès que la situation clinique l’exige !!!
! Oui x2!Electrocardiogramme
Extrasystolie Ventriculaire
« Rien, moins que rien »
Lenègre
« Pire cauchemard du cardiologue»
AntzelevitchExtrasystolie Ventriculaire : les textes?
Peu spécifique
- Classe 2:
– ESV isolées asymptomatiques sans autre
anomalie ! apte
– Sinon: Examen cardiovasculaire avant
concertation avec l’autorité
– PNC:
– Évaluée selon les meilleures pratiques
dans le domaine aéromédical.
L’aptitude dépendant de l’étiologie
! Démarche diagnostiqueExtrasystolie Ventriculaire
1 Au cabinet : contexte
-Caractère réellement asymptomatique ?
- palpitations, précordialgies
- Terrain à risque ?
- ATCD familiaux, FRCV
- Recherche d’une cause conjoncturelle
- Excitants, fatigue, médicament, toxique
- Trouble ionique, dysthyroidie, fièvre …
- Anomalie(s) à l’examen clinique ? (souffle, click…)Electrocardiogramme
Extrasystolie Ventriculaire
1 Au cabinet: analyse de l’ECG
Gravité
1 ou 2 /D2 long Nombre >2
isolée Répétition doublet triplet salve
monomorphe Morphologie polymorphe
long Couplage: R/T court
tr. repol, HVG,
normal ECG sous jacent
onde Q, Brugada
OrigineDérivation V1 Dérivation V6 Ventricule Droit Ventricule Gauche V1 Positif V6 Négatif
Dérivation V1 Dérivation V6 Ventricule Droit Ventricule Gauche V1 Négatif V6 positif
ECG: un doute sur l’intervalle QT ?
QT allongé
Eléments diagnostiques
Utilisation du calcul automatique mais peu sensible
Méthode de mesure « manuelle » +++Measurement of the QT interval
• Difficult sometimes impossible
• Variations between different leads
V3
1) Lead showing longest QT: V2-V3 +
++
2) If U waves! leads not showing U
waves (VR, VL +++)
420 ms
3) If doubt, end of QT= cross between
tangent of downslope of T and
isolectric line
AHA/ACC/HRS recommendations 2009QT allongé
Eléments diagnostiques
Utilisation du calcul automatique mais peu sensible
Méthode de mesure « manuelle » +++
Aspect du ST et de l’onde T
Méthode de calcul du QTc (Hodges +++)
Femme :QTc > 460 ms Hodges formula +++
Homme: QTc > 450 ms QTC = QT + 1.75 (heart rate – 60)
Sensibilisation de l’ECG par calcul mental +++ECG sous calcul
mentalQT allongé
Eléments diagnostiques
Utilisation du calcul automatique mais peu sensible
Méthode de mesure « manuelle » +++
Aspect du ST et de l’onde T
Méthode de calcul du QTc (Hodges +++)
Femme :QTc > 460 ms Hodges formula +++
Homme: QTc > 450 ms QTC = QT + 1.75 (heart rate – 60)
Sensibilisation de l’ECG par calcul mental +++
En cas de doute
! avis ECG dans un centre de référence
Impact pour la sécurité des vols
Risque de trouble du rythme +++
Influence des facteurs aéronautique:
Stress, accélération, HypoxiePose pub
Electrocardiogramme
Electrocardiogramme
• CAT pratique devant cet ECG?
– D2 long +++
– Complete la prise de sang avec ionogramme et
TSH
– Réévaluation après repos?
– Holter ECG des 24hVous réalisez un Holter ECG des 24h
Extrasystolie Ventriculaire
1 Au cabinet: Décision d’aptitude
" 1 ESV isolée
! suivi ECG simple
" Contexte particulier
! Décision temporaire, réévaluation à distance
" ESV isolées non rares
! Apte temporaire et Holter ECG des 24h
" Si symptomatique, critères de gravité, autres anomalies ECG,
arguments pour une pathologie cardiaque sous jacente
! inapte temporaire et explorations complémentairesExtrasystolie Ventriculaire
2 Explorations cardiologiques
# Holter ECG de 24 heures
Phénomènes répétitifs
Polymorphisme éventuel
Décompte
Répartition/24h
SI < 500 - 1000 ESV isolées/24h Si > 1000 ESV/24h
suivi simple # Echocardiographie
# ECG d’effort
# Avis cardiologiqueExtrasystolie Ventriculaire
2 Explorations cardiologiques
# Echocardiographie
Cardiopathie associée
orientée par l’origine des ESV
#ECG d’effort
Cardiopathie ischémique
Devenir à l’effort des ESV
# Avis cardiologique
Poursuite des explorations: (> 5000 -10 000/24h)
coroscan, Scintigraphie, IRM … + Suivi recommandéCoup d’œil sur l’épreuve d’effort
Critère de significativité
Exemple d’EE positive électriquement
Coup d’œil sur l’épreuve d’effort
Au terme de ce bilan, son cardiologue décide de
le traiter par une dose faible de Bétabloquant
! Discussion d’aptitudeExtrasystolie Ventriculaire
Place grandissante de l’IRM cardiaque
ESV d’origine VD
Examen de référence dans le
diagnostic de la DAVD
Myocardite
Forte sensibilité/ spécificité
CMH
CMD
Myocardite
Maladie de surcharge
! Sujet de communication à l’ASMA 2017Revient avec sa MAPA
CAT ?• Epworth
=> 7/24 chez notre patient• Au total: – HTA profil non dipper – Obésité – Ronchopathie – Pas de somnolence diurne excessive déclarée • CAT: – Explorations ?
Qui dépister ?
Terrain:
•Obésité : surcharge pondérale/obésité dans 60 % des SAS
•Pas de problème de poids dans 40 % des SAS (ORL?)
•HTA
– 30% chez hypertendu, 70 à 95% chez non dipper
– 60% si HTA et Sd métabolique
– 80% si HTA réfractaireSyndrome métabolique • Tour de taille > 94cm H, > 80 cm F + 2 sur 4 : – TA > 130/85 – TG > 1,5 g/L – Glycémie > 1,1 g/L – HDL < 0,4g/L H,
Qui dépister ?
• Symptomatologie nocturne :
– Rhonchopathie sonore, permanente, ancienne, aggravée au fil
du temps :
95% des apnéiques ronflent,
mais le taux de ronfleurs qui sont apnéiques est inconnu
– Sensations d’étouffement / suffocation
– Nycturie ≥ 2
– Céphalées matinales
– Sueurs nocturnes
– Eveils nocturnes
– Troubles de la libido
• Symptomatologie diurne :
– Fatigue avec sommeil non récupérateur
– Difficultés de concentration …Dépistage du SAS • Echelle d’Epworth : pathologique si >10/24 • Polygraphie ventilatoire – Débits aériens, mvts thoraco-abdo, oxymétrie, FC – Mesure IAH : patho si >5/h • Polysomnographie – Idem + EEG, EMG menton, Electro oculogramme – Référence, nécessaire si PPC Gravité selon IAH: léger 5-15, modéré 15-30, sévère >30
Gestion de l’aptitude
• Vous suspectez un SAS et prévoyez un enregistrement nocturne du
sommeil, quelle décision en attendant ?
Interrogatoire + Epworth
EpworthPolygraphie ventilatoire
• Polygraphie ventilatoire
SYNTHESE CLINIQUE :
Age : 60 ans Indice corporel : 31 Kg/m2 Nycturie : oui Somnolence diurne : non
Ronflements : oui Score d'Epworth : 7 Troubles de la libido : oui Vigilance réduite : non
Céphalées matinales : non HTA : oui
PARAMETRES ACQUIS :
Durée analysable de l'enregistrement : 6h40.
SATURATION :
118 épisodes de désaturation de plus de 3 %. L'index de désaturation est à 12 / heure
d'enregistrement. Saturation minimale : 79 %.
EVENEMENTS RESPIRATOIRES :
Les signaux de débit et pression sont de bonne qualité.
Absence d'apnée. 113 hypopnées (dont 92 hypopnées obstructives).
L'index d'apnée-hypopnée est à 18 / heure d'enregistrement.
56 épisodes de ronflement de plus de 10 secondes.
Au total : Syndrome d’apnée du sommeil modéré CAT ?SAOS : que disent les textes ?
Pour info • En cas de SAOS appareillé par PPC, que doit rapporter le pilote pour envisager l’aptitude ? – Relevé machine => IAH + observance – Tests de maintien d’éveil => somnolence – Analyses sanguines => FRCV – Épreuve d’effort => coronaropathie
Contrôle PSA • PSA= 5ng/mL • Quelle valeur donner à ce résultat ? • CAT ?
• PSA: VPP=30% (au delà de 4ng/mL)
Contrôle PSA • Revient après un délai raisonnable: • A vu urologue – Biopsies positives Gleason 3+4 – Prostatectomie : adénocarcinome pT2aN0M0 – Suivi semestriel chez urologue • Demande s’il peut reprendre les vols
Take home message • Vigilance sur les dates de validité • Vision: trigramme adapté • Toujours évaluer le risque CV global • ESV=démarche graduée et adaptée • SAOS: le rechercher, à concerter avec le pôle • Cancer= présentation au pôle médical
Merci de votre attention
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